Die IVF Zentren Prof. Zech sind die in Europa führende Gruppe von Privatkliniken, die sich das Ziel gesetzt haben, Wunscheltern mit allen zur

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1 Die IVF Zentren Prof. Zech sind die in Europa führende Gruppe von Privatkliniken, die sich das Ziel gesetzt haben, Wunscheltern mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln und unter strikter Beachtung der Gesundheit aller Beteiligten im ersten Therapiezyklus zu einem gesunden Kind zu verhelfen.

2 Inhalt Die menschliche Fortpflanzung 06 Der unerfüllte Kinderwunsch 08 Ursachen der Kinderlosigkeit 12 Behandlungsmethoden 14 Erfolg und Risiko Administratives Begriffserklärungen 32 Adressen Unser Team

3 In guten Händen... Die IVF Zentren Prof. Zech stellen sich vor: Leitung Univ. Prof. Dr. med. Herbert Zech Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe FMH Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie (CH) Spezialarzt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (D) Curriculum Vitae: Univ. Prof. Dr. med. Herbert Zech * Direktor und Gründer der IVF Zentren Prof. Zech * Professor an der Medizinischen Universität Innsbruck * Mitglied nationaler und internationaler Fachgesellschaften * Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie für die Funktionsperiode Oktober 2003 bis Oktober 2006, Ehrenpräsident seit 2007 * Spezialgebiet: Reproduktionsmedizin, Endokrinologie und Fertilitätstherapie 5

4 6 Die menschliche Fortpflanzung

5 KINDERWUSCH F ür die meisten Paare erfüllt sich der Wunsch nach einem Kind selbstverständlich. Etwa 20 % aller Ehen sind jedoch ungewollt kinderlos. Die Ursachen dafür verteilen sich zu 45 % auf die Frau und 40 % auf den Mann. In 10 % sind Störfaktoren bei beiden Partnern zu finden. Bei ca. 5 % kann die Ursache der Kinderlosigkeit auch nach gründlicher Durchuntersuchung beider Partner nicht gefunden werden (= idiopathische Sterilität). Die Basis einer Sterilitätsbehandlung muss eine intakte Partnerschaft sein. Unter Achtung der Würde des erwünschten Kindes, soll mit Hilfe anerkannter medizinischer Methoden das ersehnte Glück ermöglicht werden. ALLGEMEINES Im Eierstock der Frau reift normalerweise im Anschluss an die Regelblutung innerhalb von 2 Wochen in einem Eibläschen (= Follikel) eine Eizelle heran. Durch komplexe hormonelle Regulationsmechanismen kommt es schließlich zum Eisprung. Die reife und befruchtungsfähige Eizelle wird vom Eileiter aufgefangen und in die Gebärmutterhöhle transportiert. Die beim Geschlechtsverkehr in die Scheide abgegebenen Samenzellen wandern durch die Gebärmutter in die Eileiter und nur ein einziges Spermium befruchtet dort die Eizelle. Die befruchtete Eizelle, welche in Folge Embryo genannt wird, beginnt sich bereits im Eileiter zu teilen und der Embryo gelangt im Durchschnitt 4-5 Tage nach dem Eisprung in das Innere der Gebärmutter, wo er sich 5-6 Tage nach der Befruchtung einnistet. Schematische Darstellung der Befruchtungs- und Zellteilungsvorgänge im Eileiter 7

6 8 Der unerfüllte Kinderwunsch

7 WAS SIE TUN KÖNNEN W enn ein Paar beabsichtigt, mit medizinischer Hilfe Eltern zu werden, möge bitte bedenken, dass neben eventuell notwendigen Untersuchungen und Medikamenten, die verschrieben werden, zusätzlich selbst etwas getan werden kann, um das Entstehen und die weitere Entwicklung einer normalen Schwangerschaft zu unterstützen. ERNÄHRUNG Einen wichtigen Einfluss auf den normalen Hormonhaushalt hat der Stoffwechsel (Über-/ Untergewicht). Eine eiweiß- und vitaminreiche Kost ist empfehlenswerter als Fette und Kohlehydrate. Tierische Eiweiße finden sich vor allem in Michprodukten (besonders Magerquark), Fleisch, Fisch und Ei. Pflanzliche Eiweiße sind in grossen Mengen in Keimen/ Samen, Bohnen (z.b.: Soja), Vollkorngetreide, Hülsenfruchten (Erbsen, Linsen) und Gemüse (besonders Algen, Shitakepilze) enthalten. Vitaminreich ist Obst und Gemüse. Kohlehydrate (wie Brot, Mehlspeisen, Zucker, Mehl, Kartoffeln, usw.) sollten ebenso wie Fette (Schmalz, Öl, Butter) nur in mäßigen Mengen gegessen werden. Dies gilt besonders bei höherem Körpergewicht. Alkohol (gleichgültig, ob Bier, Wein, Most, Kognak, usw.) ist nur in kleinen Mengen vertretbar. Sofern eine Lebererkrankung besteht oder früher bestand, sollte auf Alkohol gänzlich verzichtet werden. NIKOTIN Es ist bekannt, dass sich Nikotin sowohl beim Mann, als auch bei der Frau äußerst negativ auf die Fortpflanzungsfähigkeit auswirkt. Zudem schädigt dieses Gift auch das sich entwickelnde Kind während der Schwangerschaft. Kinder von Raucherinnen sind in der Regel kleiner und nach der Geburt anfälliger für Erkrankungen. Die Frau kann sehr viel dazu beitragen ein gesundes Kind zu bekommen, wenn sie das Rauchen schon etwa 2-3 Monate vor einer Behandlung einstellt. Wissenschaftliche Untersuchungen haben ergeben, dass in einer Partnerschaft in welcher auch nur ein Partner raucht, die Chance, eine Schwangerschaft zu erzielen, bzw. diese ohne Probleme auszutragen, durch Nikotinkonsum deutlich reduziert ist! UMWELTGIFTE Die möglichen Folgen von diversen Toxinen in der Umwelt (z.b.: Dämpfe oder Strahlung am Arbeitsplatz, Plastik-Materialien uvm.) sind z.b. 1 Büro 2 Eizellen unter dem Mikroskop

8 ein zu geringes Geburtsgewicht der Babys, Erbschäden und sogar erhöhte Krebsrisiken der Kinder. Auch spontane Fehlgeburten können die Folge sein. Untersuchungen haben ergeben, dass die Lungenkrebsrate bei Männern anstieg, deren Väter giftigen Dämpfen mit Chromverbindungen ausgesetzt waren, wie z.b. Schweißarbeiter. Deshalb sollten Paare vor der Konzeption so gut es geht versuchen, sich 90 Tage lang von Chemikalien und Strahlungen (z.b. am Arbeitsplatz) fern zu halten. Diese Zeit genügt für die Regeneration von gesunden Samen und Eizellen. Während der Schwangerschaft sollte ebenfalls darauf geachtet werden, dass man giftigen Umwelteinflüssen -so gut es geht- aus dem Wege geht. Warteraum GESCHLECHTS- VERKEHR Obwohl man es seit Jahrhunderten weiß, ist es doch eine wenig verbreitete Erkenntnis, dass im Durchschnitt etwa zweimal wöchentlich Geschlechtsverkehr sinnvoll ist, da diese Frequenz den biologischen Verhältnissen am ehesten Rechnung trägt. ( Zweimal die Woche gibt im Jahr 104, das schadet weder ihr noch mir. Zitat von Martin Luther) Die größte sexuelle Leistungsfähigkeit des Mannes besteht um das 21. und 24. Lebensjahr und nimmt zunächst bis zum 30. Lebensjahr nur 10

9 wenig (individuell sehr verschieden), dann jedoch stärker ab. Die Samenqualität kann beim Mann bis in das hohe Alter recht gut sein, nimmt jedoch natürlicherweise ab. Bei der Frau nimmt die fertile Phase bereits ab dem 35. Lebensjahr ab. Beginnend mit dem Lebensjahr wird es schon schwieriger, auf natürliche Weise ein Kind zu bekommen und diese Chancen sinken um das 45. Lebensjahr auf Promillewerte ab. Die Stellung beim Geschlechtsverkehr ist zunächst gleichgültig, solange ein völliges Eindringen des Gliedes in die Scheide möglich ist. Lediglich bei Lageveränderung der Gebärmutter, Rückwärtslagerung und Knickung (diesen Befund erfährt die Frau durch den Gynäkologen), kann bei Rückenlage das Eintauchen des Muttermundes nach dem Samenerguß in den Samensee fraglich sein. Dann sollte der Verkehr in Knie-, Ellenbogen-, Bauch- oder Seitenlage der Frau erfolgen. Da Urin und andere Flüssigkeiten ausgesprochen samenfeindlich sind, sollte der Mann direkt vor dem Samenerguss nicht urinieren und die Frau keine Scheidenspülung vor dem Verkehr vornehmen. VORBEUGEN VON MISS- BILDUNGEN Unter den angeborenen Mißbildungen ist eine offene Wirbelsäule (SPINA BIFIDA) die häufigste Fehlbildung. In der Gesamtbevölkerung sind etwa 4-5 Kinder pro 1000 Geburten davon betroffen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, spätestens vier Wochen vor Beginn einer Schwangerschaft mindestens 400 Mikrogramm Folsäure täglich zur normalen Nahrung zu ergänzen (z.b. Fertilovit F ) und in der Frühschwangerschaft damit fortzufahren, selbstverständlich nach vorhergehender Rücksprache mit dem Arzt. Damit kann das Auftreten dieser Missbildung um % reduziert werden. Auch andere Defekte wie Spaltbildungen im Gesicht, krankhafte Veränderungen im kardiovaskulären System, an den ableitenden Harnwegen und an den Extremitäten können durch Gabe von Folsäure häufig vorgebeugt werden. Besprechungszimmer Blick in die Sprechzimmer 11

10 12 Ursachen der Kinderlosigkeit

11 STÖRUNGEN BEI DER ENTSTEHUNG VON EIZELLE UND SAMENZELLE K inderlosigkeit kann ihre Ursache darin haben, dass entweder keine Eizelle oder nicht genügend Samenzellen heranreifen. Wenn sich keine Eizellen entwickeln, handelt es sich meist um Störungen im Zusammenspiel der verschiedenen hormonbildenden Drüsen (Hypothalamus, Hirnanhangdrüse, Eierstöcke, Schilddrüse, Nebennierenrinden, usw). Die Art dieser Erkrankung muss man zuerst durch Hormon-Untersuchungen herausfinden, um sie danach entsprechend zu behandeln. Das Vorhandensein von Samenzellen wird durch eine mikroskopische Untersuchung der Samenflüssigkeit nachgewiesen. Vor der Untersuchung sollte 3 bis 5 Tage lang kein Samenerguss stattfinden. Zur Befruchtung einer Eizelle sind viele Millionen beweglicher Samenzellen notwendig. Von diesen erreichen jedoch nur wenige die Eileiter. Die Eizelle muss im Eileiter von mehreren 100 Samenzellen umgeben sein, um befruchtet werden zu können. Wenn also zu wenig bewegliche Spermien vorhanden sind, kommt es zu keiner Befruchtung. Die Ursache dafür ist selten durch einen Hormonmangel allein begründet. Meist handelt es sich um Störungen im Hoden selbst, welche sich nicht so leicht behandeln lassen, oder z. B. Eireifungsprobleme bei der Frau. Zur Diagnostik sind spezielle Untersuchungen erforderlich. Mit Hilfe von bestimmten Medikamenten oder durch Hormongaben kann versucht werden, die Anzahl und die Qualität der beweglichen Samenzellen zu erhöhen (z.b. Fertilovit M ). Zurzeit sind allerdings Behandlungsmöglichkeiten bei degenerativen Hodenerkrankungen oder bei genetisch bedingten Störungen kaum gegeben. STÖRUNGEN BEI DER VEREINIGUNG VON EIZELLE UND SAMEN- ZELLE Wenn eine Eizelle herangereift ist und ausreichend bewegliche Samenzellen vorhanden sind, können vielerlei Faktoren die Vereinigung von Ei- und Samenzelle verhindern. Am häufigsten wird die Verschmelzung der Keimzellen durch krankhafte Veränderungen im Eileiter blockiert. Hierzu zählen Verklebungen nach Entzündungen, Verwachsungen zwischen Eileiter und Eierstock, gänzliches Fehlen der Eileiter nach Operationen, sowie der Eileiterverschluss nach erfolgter Sterilisation. In einzelnen Fällen können Samenzellen im Gebärmutterhalskanal durch immunologische Vorgänge unbeweglich werden. STÖRUNGEN NACH DER BEFRUCHTUNG Der frühe Embryo kann noch vor der Einnistung aufgrund ererbter oder spontan entstandener Entwicklungsfehler absterben. Ferner kommt es vor, dass die Gebärmutterschleimhaut für die Aufnahme des Embryos nicht ausreichend vorbereitet ist. Es gibt auch Fälle, in denen das immunologische Abwehrsystem der Mutter den Embryo als fremd erkennt und abstößt. Lassen sich weder beim Mann noch bei der Frau medizinische Gründe für eine Kinderlosigkeit finden, so spricht man von ungeklärter Sterilität. In solchen Fällen sollten auch psychosomatische Aspekte Beachtung finden, denn es ist möglich, dass seelische Komponenten bestimmte Körperfunktionen beeinträchtigen. Wenn dies zutrifft, ist es empfehlenswert, zunächst eine Aufklärung von psychotherapeutischer Seite her zu versuchen, um danach die richtigen Schritte zum Erfolg einzuleiten (siehe auch: psychologische Beratung) 13

12 14 Behandlungsmethoden

13 DIE IN VITRO FERTILISIERUNG (IVF) UND DER EMBRYO TRANSFER (ET) S eit 1978 besteht mit Hilfe der In vitro Fertilisierung und des anschließenden Embryo Transfers eine therapeutische Möglichkeit, einem kinderlosen Ehepaar auch bei verschlossenen Eileitern zu einem eigenen Kind zu verhelfen. Grundsätzlich versteht man unter In vitro Fertilisierung oder extrakorporaler Befruchtung die Vereinigung von Ei- und Samenzelle (= Fertilisierung) außerhalb des Mutterleibes. Dazu werden aus dem Eierstock die Eizellen entnommen und anschließend im Reagenzschälchen (= in vitro) mit dem Samen des Mannes zusammengebracht. Ein danach entstandener Embryo wird 1-6 Tage später in die Gebärmutter eingebracht (=Embryo Transfer). Bei Kinderlosigkeit, verursacht durch Erkrankungen des Ehemannes, sind mit der Injektion eines Samens direkt in die Eizelle, sehr gute Erfolge zu erwarten (siehe: Intracytoplasmische Spermieninjektion [ICSI / IMSI]). Die ungewollte Kinderlosigkeit ist ein die Intimsphäre einer Partnerschaft betreffendes Problem. Aus diesem Grund muss die Behandlung sehr persönlich und in einer vertrauten Atmosphäre durchgeführt werden. Das Paar sollte über alle Aspekte der Therapiemöglichkeiten ausführlich informiert sein. Nach Sichtung bereits vorhandener Befunde und einer gründlichen gynäkologischen Untersuchung, sowie einer Kontrolle des Samens wird ein Therapieplan erstellt. In einzelnen Fällen erweist es sich als günstig, wenn eine psychologische Beratung der In vitro Fertilisierung vorausgeht. Einzelheiten über Medikation stehen auf einem Therapieplan, welcher jedem Paar nach einer Vorbesprechung überreicht wird. Die Behandlung erfolgt individuell und wird der jeweiligen Situation angepasst. Um eine In vitro Fertilisierung erfolgreich durchzuführen, ist es von Vorteil, wenn mehrere Eizellen abpunktiert werden können. OP Untersuchungszimmer 15

14 1 1 3D Follikel sonographische mit eingeblendeter Darstellung von Führungslinie heranreifenden Follikeln 2 Schematische Darstellung einer Follikelpunktion 2 Die Aussicht auf ein gesundes Baby ist am größten, wenn ein bis maximal zwei Embryonen nach Blastozysten Selektion (siehe: Seite 25) in die Gebärmutter zurückverpflanzt werden. Bei Frauen über 40 Jahren und wiederholt negativen Versuchen, können ausnahmsweise auch drei Embryonen transferiert werden. Anzustreben ist grundsätzlich eine Schwangerschaft mit einem Kind. Damit schließlich eine Schwangerschaft nach Follikel Stimulation und Embryo Transfer entstehen kann, muss die Frau in vorgeschriebener und zuverlässiger Weise verschiedene Medikamente (= Therapiezyklus) in Tabletten und/oder Spritzenform bekommen. Bei der Einnahme von Medikamenten zur Follikel Stimulation (fast ausschliesslich in Spritzenform) kommt es zum Heranreifen mehrerer Eizellen im Eierstock (= Ovar). Der Zeitpunkt des Eisprungs (= Ovulation) kann ziemlich genau vorherberechnet werden. Dies ist wichtig, da die Eizellentnahme möglichst kurz vor der sonst natürlicherweise stattfindenden Ovulation erfolgen muss. Das Heranwachsen der Follikel wird ab einem bestimmten Zeitpunkt mittels Ultraschalluntersuchungen kontrolliert. Zusammen mit Hormon - Analysen kann damit der günstigste Moment zur Gewinnung reifer und befruchtungsfähiger Eizellen gefunden werden. Eine genaue Beschreibung der einzelnen Untersuchungen (Ultraschall - Kontrollen, Hormon - Bestimmungen, Blut - Abnahmen, usw.) und der verordneten Medikamente erhält jedes Paar in Form eines Merkblattes und eines Therapieplanes. FOLLIKELPUNKTION Das Absaugen der Eibläschen erfolgt heute fast ausschließlich durch die Scheide (= transvaginal) mit Hilfe modernster Ultraschalltechnik. Mit einer Vaginalsonde werden die Follikel dargestellt. Entlang einer eingeblendeten Führungslinie wird die Nadel unter Sicht durch die Scheide direkt in das Eibläschen eingeführt und die Follikelflüssigkeit mit der Eizelle abgesaugt. Dies geschieht in den meisten Fällen in einem leichten Schlafzustand (Sedoanalgesie) oder in Narkose. Manche Patientinnen wünschen auch keine Medikation. 16

15 DIE BEFRUCHTUNG Noch während der Punktion wird untersucht, ob Eizellen in der Follikelflüssigkeit vorhanden sind. Bei Notwendigkeit kann das Eibläschen wiederholt mit einem Medium gespült werden, bis die Eizelle (= Oozyte) gefunden ist. Jede Eizelle wird kurz unter dem Stereomikroskop beurteilt, danach sofort in ein speziell vorbereitetes und beschriftetes Kulturschälchen gegeben und im Brutschrank inkubiert. Das vom Ehemann gewonnene Sperma erfährt im Labor eine gesonderte Behandlung und wird einige Stunden später mit den Eizellen zusammen gebracht (= Befruchtung oder Insemination) entweder in vitro (IVF = im Glasschälchen) oder mittels Injektion eines einzelnen Samens in die gewonnenen Eizellen (=ICSI/IMSI). 1 2 Die befruchteten Eizellen werden nun sich selbst überlassen. Nach 16 bis 18 Stunden wird eine erste Kontrolle unter dem Mikroskop vorgenommen, um festzustellen, wie viele Eizellen sich mit den Samen befruchten ließen (meistens mehr als 70% 1 Beurteilung im Labor 2 Entwicklung der Embryonen Tag 17

16 1 Veranschaulichung der ICSI-Technik 1 der gewonnenen Eizellen). Bis 1996 erfolgte die Einpflanzung der Embryonen in die Gebärmutter (=Transfer) üblicherweise 2 bis 3 Tage nach der Follikelpunktion im 4- bis 8-Zell- Stadium. Mit der Entwicklung neuer Medien und Techniken ist es möglich, Embryonen länger in Kultur zu halten, um anschließend am Tag 5 (selten am Tag 6) nach der Follikelpunktion 1 oder 2 Embryonen im Blastozysten - Stadium zu transferieren. Der Transfer von Embryonen wird heutzutage in unseren IVF Zentren fast ausschließlich im Blastozysten-Stadium praktiziert. ICSI / IMSI, TESE, TESA Durch wesentliche Fortschritte in der assistierten Reproduktionsmedizin kann man auch Paaren helfen, bei denen früher infolge sehr schlechter Samenbefunde praktisch keine Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie bestand. Die Intracytoplasmische Spermieninjektion (ICSI) hat sich dabei als weiterer Meilenstein in der Sterilitätstherapie seit 1992 etabliert. Mit Hilfe dieser Technik wird ein einzelnes Spermium direkt in die Eizelle injiziert, um damit eine Befruchtung zu erreichen (im Vergleich dazu werden beim Geschlechtsverkehr im Durchschnitt 200 Millionen Spermien freigesetzt). Befruchtungsraten von über 70 % aller Eizellen sind mit der ICSI auch bei Patienten mit extrem niedriger Spermien - Konzentration (weniger als Spermien im Gesamtejakulat) zu erreichen. Auch Patienten, bei denen primär keine beweglichen Spermien im Ejakulat zu sehen sind, kann mit dieser Methode geholfen werden. Eine Weiterentwicklung der ICSI-Methode ist die sogenannte Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection, auch IMSI genannt. Mit der herkömmlichen ICSI-Technik zur Befruchtung der Eizellen können Samen nur mit 400-facher Vergrößerung beurteilt werden, um den besten Samen zur Befruchtung auszuwählen (genau genommen ist das eine Selektion der besten Samen). Mit der neuen IMSI-Technik können nun die Samen noch viel besser beurteilt werden, da man diese mit einer fachen Vergrößerung betrachten kann. Wir arbeiten an unseren Zentren 18

17 fast ausschliesslich nur noch mit dem IMSI-Verfahren, da wir zeigen konnten, dass sogar bei Vorliegen eines normalen Samenbefundes, es Qualitätsunterschiede der Samen gibt, die man mit der ICSI-Technik nicht erfassen kann. Wenn durch z.b. Erkrankungen der ableitenden Samenwege überhaupt keine Spermien mehr im Samenerguss nachweisbar sind, kann man aus dem Hoden operativ direkt Samen entnehmen und diese für die ICSI / IMSI verwenden [Testicular Sperm Extraction (TESE) bzw. Testicular Sperm Aspiration (TESA)]. Schwangerschaftsraten in ähnlich hohen Prozentsätzen wie mit der klassischen In vitro Fertilisierung können mit diesen Techniken erzielt werden. POLARISATIONS- MIKROSKOPIE, ASSISTIERTES HATCHING Polarisationsmikroskopie Nicht-invasive Darstellung von Strukturen der Eizelle mittels computerassistierter Polarisations mikroskopie (Spindel Analyse) Darstellung der 3 Schichten der Eizell-Hülle (Zona Pellucida) Assistiertes Hatching Manchmal ist die Eizell-Hülle zu rigide, sodass der Embryo nicht schlüpfen kann. Mit einem Laser kann man ein kleines Loch in der Eizell-Hülle generieren, wodurch es dem Embryo erleichtert wird zu schlüpfen. 1 2 Sowohl die Polarisationsmikroskopie, das Assistierte Hatching, als auch diverse andere Technologien (z.b. ISME-T) ist speziellen Fällen relevant und wird deshalb individuell, je nach Befund, vom Arzt empfohlen. 1 ICSI - Detail 2 Biologin im Labor 19

18 1 EMBRYO TRANSFER Mit einem dünnen und biegsamen Katheter werden die Embryonen durch die Scheide und den Muttermund vorsichtig in die Gebärmutter eingespült. Nach dem Embryo Transfer bleibt die Patientin einige Minuten in Rückenlage liegen und kann anschließend nach Hause entlassen werden. Nach dem Embryo Transfer sollten sich die Embryonen in die Gebärmutter einnisten (implantieren). Man kann dies nicht aktiv unterstützen oder gar erzwingen, sondern höchstens versuchen, durch entsprechende Lebensweise diesen Vorgang nicht zu stören. Ungünstige Faktoren sind ein ungesunder Lebensstil wie etwa das Rauchen oder übermässiger Konsum von Alkohol. Ruckartige Bewegungen sind eher zu vermeiden (z.b. schnelles und schweres Heben von Lasten). 1 Untersuchungseinheit Die Einnahme von Medikamenten nach dem Transfer wird genauestens erklärt. Die Unterstützung der Funktion des Gelbkörpers mit Hormonen (Progesteron, Östrogene) sollte auf alle Fälle bis zum Schwangerschaftstest erfolgen. 20

19 Ist dieser positiv, sind die Medikamente nach Rücksprache mit dem Arzt weiterzunehmen. Bei einem negativen Schwangerschaftstest, 14 Tage nach dem Embryo Transfer, sind diese abzusetzen. Einzelheiten dazu werden beim Transfer mitgeteilt. Bei Unklarheiten kann jederzeit telefonisch Kontakt aufgenommen werden (siehe: Behandlungsvertrag, Therapieplan). Bei Auffälligkeiten, wie z.b. bei übermäßiger Zunahme des Bauchumfanges, Übelkeit, Kurzatmigkeit infolge einer Überstimulation, bei Fieber und anderen Unpässlichkeiten wird gebeten, dies dem behandelnden Arzt unbedingt mitzuteilen, in das Zentrum bzw. in ein Krankenhaus zu gehen oder den Arzt aufzusuchen, der die Überweisung zur künstlichen Befruchtung veranlasst hat. Sollten Anzeichen solcher Art, z. B. schon vor der Verabreichung von HCG (Pregnyl, Profasi, Pregnesin u.a.) nach dem Embryo Transfer aufgetreten sein, darf diese Injektion nicht verabreicht werden, da sie die Symptome noch verstärken würde. Vierzehn Tage nach der Follikel- Punktion ist frühestens eine Schwangerschaft positiv nachweisbar. Dazu muss das Blut (Serum) auf ß-HCG- Werte untersucht werden. Im Harn kann man diese ß-HCG-Werte erst etwa 16 Tage nach der Follikelpunktion diagnostizieren. Der Zeitpunkt des Schwangerschaftstests wird beim Schlussgespräch nach dem Transfer mitgeteilt. Selbst wenn eine Blutung eintreten sollte, ist es notwendig, diesen Schwangerschaftstest durchzuführen, da es vorkommen kann, dass trotzdem eine Schwangerschaft besteht, oder dass es sich um eine Einnistung im Eileiter (Eileiterschwangerschaft) handelt. Daher ist es äußerst wichtig, dass die Anweisungen bzw. Erklärungen genauestens befolgt werden. Für eine Information über das Ergebnis des Schwangerschaftstestes ist das behandelnde Team sehr dankbar! Natürlich sind wir auch glücklich, wenn wir über die Geburt Ihres Kindes erfahren und wie es Ihnen in der Schwangerschaft ergangen ist Labor-Dokumentation 2 Eizellen unter dem Stereomikroskop 21

20 22 Erfolg und Risiko

21 ALLGEMEINES Für den Erfolg all dieser Behandlungen kann keine Garantie übernommen werden. In einzelnen Fällen steuert der Organismus schon während des Heranwachsens der Eizellen mit seinen Hormonen dagegen, sodass die Therapie im selben Zyklus abgebrochen werden muss. Ebenso besteht die seltene Möglichkeit, dass bei der Punktion keine Eizellen gefunden werden. Auf den Vorgang der Befruchtung hat man gleichfalls keinen Einfluss. So kann es vorkommen, dass keine Vereinigung von Ei- und Samenzellen erfolgt. Das Einnisten des Embryos wird zwar medikamentös unterstützt, lässt sich aber nicht erzwingen. Die Erfolgsaussichten einer In vitro Fertilisierung / ICSI / IMSI sind individuell zu beurteilen. Bei normalen Hormon- und Samenbefunden liegen diese, verteilt über alle Patienten, an erfahrenen Zentren mit herkömmlichen Kulturtechniken (Tag 2 oder 3 nach der Follikelpunktion), zwischen 25 % bis 37 % pro erfolgter Follikel- Punktion. Unter Berücksichtigung spezieller Kriterien (Alter der Frau, Indikationsstellung zur Therapie und Kulturtechnik bis zum Blastozysten - Stadium) sind absolut unterschiedliche Erfolge zu erwarten. Die besten Aussichten auf eine intakte Schwangerschaft hat eine Frau unter 35 Jahren mit einer guten Reaktion auf die Follikel - Stimulation (mehr als 10 Eizellen pro Follikel-Punktion) und Transfer von Embryonen im Blastozysten - Stadium (positive Schwangerschaftstests liegen in diesen Fällen zwischen 70 % und 80 %). Schwieriger wird die Situation mit zunehmendem Alter der Frau. Nach dem 40. Lebensjahr sind auch bei optimaler Vorbereitung und guter Follikel Stimulation die Aussichten auf eine Schwangerschaft reduziert. Ab dem 44. Lebensjahr sinkt die Schwangerschaftsrate auf 5 % und darunter ab! Bitte merken: Je schwieriger die Ausgangslage (Alter, Low-Responderin, etc.), desto wichtiger ist der Einsatz aller der bisher beschriebenen Techniken und Tricks, um dennoch erfolgreich zu sein (Blastozysten-Selektion, IMSI, ISME-T, etc.). Medien zur Kultur 23

22 1 BLASTOZYSTEN Allgemeines Wie auf allen Gebieten der Medizin, so gilt auch in der Reproduktionsmedizin als oberstes Prinzip: Primum non nocere (= zuerst nicht schaden)! Eine der Hauptgefahren der assistierten Reproduktionsmedizin ist die Mehrlingsschwangerschaft. Ein wesentlicher Aspekt, um mit der In vitro Fertilisierung hohe Schwangerschaftsraten zu erzielen, ist die Selektion von Blastozysten am Tag 5. 2 Hier beispielhaft ein Vergleich zur Fortpflanzung ohne IVF/ ICSI ( normal eintretende Schwangerschaft ): 1 OP 2 3D-Ultraschallbild Bei einer Frau im idealen Fortpflanzungsalter zwischen 25 und 30 Jahren, haben insgesamt nur etwa 3 Eizellen von durchschnittlich 12 Eizellen, die eine Frau mit regelmäßigem Zyklus pro Jahr produziert (jeden Monat einen Eisprung = 12x Eisprung in einem Jahr), die Potenz, sich nach Befruchtung zu einem Kind zu entwickeln. Ein bis zwei weitere Eizellen können zwar zu einer Schwangerschaft führen, enden jedoch in einem Abort. Theoretisch können sich fast alle 12 Eizellen (also auch jene, die nicht zu einer Schwangerschaft führen) bis zum Tag 3 weiter entwickeln, auch wenn diese nie ein Spermium gese- 24

23 hen haben. Man nennt das Parthenogenese, (z.b. durch elektrischen Impuls oder einen anderen Stimulus auslösbar). Erst anschließend merken die Eizellen, dass das Spermium fehlt. Die 1-2 Eizellen, die zur Schwangerschaft führen können, haben meist einen chromosomalen Defekt. Mit Zugewinn von Chromosomen kommt es zu Trisomien (21, 13, 16, und 18). Verluste von Chromosomen (Monosomien), die ebenfalls auftreten können, führen normalerweise nicht zu einem positiven Schwangerschafts Test. Solche Chromosomenstörungen kann man sowohl durch die mit der Preimplantation-Genetic-Diagnosis (PGD oder auf Deutsch PID), als auch mittels Untersuchung der Polkörperchen bei der Eizelle feststellen. Chromosomenstörungen nehmen mit den Lebensjahren zu, da die Eizellen altern; vergleichbar mit einem Gummi, der nach Jahren brüchig wird und leicht reißt, wenn er früher extremen Umweltfaktoren ausgesetzt war (z.b.: Licht häufige Temperaturschwankungen etc. Beim Menschen vergleichbar das Rauchen, exzessives Leben, hormonelle Störungen etc.). Jedes Chromosom ist an so einem Gummi fixiert und wenn dieser reißt, bleiben ein oder mehrere Chromosomen in der Eizelle zurück (Trisomien). Beim Verlust von Chromosomen kommt es zur Monosomie. Manchmal sind auch mehrere Chromosome betroffen, je nachdem, wie viele Gummis reißen und in welche Richtung der Gummi hinspickt. Man muss auch anmerken, dass die Eizellen mit Chromosomenstörungen in den meisten Fällen nicht zur Schwangerschaft führen (negativer Schwangerschafts - Test), da mehrere Chromosomenstörungen gleichzeitig auftreten können oder Monosomien bestehen. Ausgenommen sind lebensfähige Chromosomenstörungen, wie die Trisomie 21, 13 od 18, die mit zunehmendem Alter vermehrt vorkommen. Aber auch hier erblicken nur die wenigsten Kinder das Licht der Welt. Die meisten Schwangerschaften enden in einem Früh - Abort zwischen der Schwangerschaftswoche, meistens jedoch schon früher, etwa um die 4-6 Schwangerschaftswoche (Abort-Rate >98%). Somit können wir auch unter den besten Voraussetzungen nie eine 100%ige Schwangerschaft garantieren, sondern nur versuchen, die Embryonen, die die höchste Potenz zeigen, sich zum Kind zu entwickeln, zu selektieren. Dies ist nur möglich mit der Beobachtung der Embryonen-Entwicklung bis zum Tag 5 (Blastozystenstadium), seltener am Tag 6 (länger kann kein Embryo in Kultur belassen werden, da er die Gebärmutter benötigt). Wie schon erwähnt, können sich Eizellen, die nie 1 Embryo im frühen Blastozyten- Stadium: Tag 5 (oben); Embryo im expandierten Blastozysten-Stadium: Tag 5 (Mitte); Schlüpfender (hatchender) Blastozyst: Tag 6 (unten); 1 25

24 1 durch ein Spermium befruchtet wurden, bis zum Tag 3 weiterentwickeln. Das Genom vom Samen wird erst stufenweise ab dem Tag 3 dazugeschaltet und beginnt erst dann an der Entwicklung des Embryos zu partizipieren (= Late Paternal Effect ). Eizellen ohne Samen können am Tag 3 genauso schön aussehen, wie die mit Samen befruchteten Eizellen. Am Tag 5, dem Blastozysten Stadium, sind diese nicht mehr vorhanden, da sie sich ohne Samen nicht mehr weiter entwickeln können. Wenige Ausnahmen sind bei chromosomalen Störungen, die Trisomie 21, 13 und 18. Wir können bei z.b. durchschnittlich 12 gewonnenen Eizellen mit Hilfe der IVF / ICSI / IMSI bei jungen Frauen eine Schwangerschaftsrate von 80% erreichen. Die Abortrate liegt bei etwa 5-10%, was einer Baby-Take- Home Rate von 70-75% entspricht (~ also 3 von 12 Eizellen, die zu einem gesunden Kind führen können wie Anfangs erläutert). Da sich eine 20%-30%ige Mehrlingsschwangerschaft mit zwei transferierten Blastozysten ergeben kann, die Schwangerschaftsrate im Allgemeinen jedoch nicht signifikant erhöht wird (maximal 5-7%), empfehlen wir in unseren Zentren in 26

25 solchen Fällen einen elektiven Single Embryo Transfer (eset). Ingesamt muss angemerkt werden, dass sich die Chance auf eine Schwangerschaft nicht wesentlich erhöht, wenn man mehr als 2 Blastozysten zurückgibt, jedoch das Risiko für Mehrlinge signifikant ansteigt. Der Eintritt einer Schwangerschaft hängt nicht nur von der Anzahl gewonnener Eizellen ab, sondern auch von deren Qualität. Es gibt Frauen, die nur wenige Eizellen produzieren, jedoch die meisten davon zur Blastozyste werden können (z.b. wie bei 12 gewonnenen Eizellen). Das gleiche gilt im umgekehrten Sinne für Frauen, die Eizellen produzieren, aber trotzdem nicht mehr Blastozysten entstehen. Erst durch die Blstozystenselektion kann man das erkennen und beurteilen. Daher wird die Blastozystenselektion aller befruchteten Eizellen empfohlen! Ein weiterer Vorteil der Blastozysten Selektion ist die bessere Synchronisierung zwischen Gebärmutter und Embryonalentwicklung. Beim Transfer von Embryonen am Tag 2, bzw. Tag 3 nach der Follikelpunktion ist dies im Vergleich zur Natur 2-3 Tage zu früh! Je schwieriger die Ausgangssituation ist, desto wichtiger ist ein schonungsvoller und optimaler Umgang mit den Samen, Eizellen und Embryonen. Gerade bei Frauen über dem Lebensjahr, bei denen die Eizellen eine verminderte Ausstattung von Energieträgern aufweisen und eine Zunahme von genetischen Defekten festzustellen ist, sind die Reproduktionsmediziner ganz besonders gefordert, ihr BESTES zu geben. In unseren Zentren werden über 90 % aller Kulturen bis zum Blastozysten - Stadium durchgeführt. Die Tatsache, dass es vorkommen kann, dass sich keine Embryonen bis zum Blastozysten - Stadium entwickeln und ein Embryo - Transfer nicht erfolgen kann, erübrigt einen unnötigen Transfer. Die Belastung durch falsche Hoffnungen kann deutlich reduziert werden, da ohne Blastozysten - Entwicklung eine Schwangerschaft nicht möglich ist! Durch gesetzliche Vorgaben ist diese Blastozysten - Selektion in Deutschland, in der Schweiz und in Italien leider nicht möglich. 2 Zu bedenken ist auch, dass die Kontraktilität der Gebärmutter-Muskulatur 5 Tage nach dem Eisprung deutlich geringer ist, als am Tag 2 oder Tag 3, und damit die Ausstoßung der transferierten Embryonen (z.b. auch in die Eileiter) reduziert ist. 1 Linke Seite: IVF-Labor 2 Kultur-Schälchen 27

26 1 RISIKEN FÜR DEN EMBRYO RISIKEN FÜR DIE FRAU 1 Kultur-Röhrchen 1 Kultur-Röhrchen 2 2 Embryo Embryo in der Schwangerschaftswoche 2 Da auf Ei- und Samenzellen, sowie auf die Verschmelzung der Kerne kein Einfluss genommen wird und damit jegliche Manipulation am Erbgut unterbleibt, ist eine Schädigung oder Missbildung des Kindes nicht zu erwarten. Dies ist durch weltweite Erfahrung belegt. Es kann allerdings nicht ausgeschlossen werden, dass nicht bekannte Erbkrankheiten der Eltern möglicherweise auf das Kind übertragen werden. Das ist aber ein Risiko, welches alle Eltern bei jeder Schwangerschaft zu tragen haben. Die Belastungen und die gesundheitlichen Folgen für die Patientin sollen so gering wie möglich gehalten werden. Komplikationen können jedoch, wie bei jedem anderen Eingriff auch, auftreten. Nicht auszuschließen sind jene, welche im Zusammenhang mit jeder Schwangerschaft auftreten können (z. B. Fehlgeburt, vorzeitige Wehentätigkeit usw.). In dieser Hinsicht unterscheidet sich eine Schwangerschaft nach IVF in keiner Weise von einer spontan eingetretenen Schwangerschaft. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Mehrlingsschwangerschaft eintritt, erhöht. Bei einem Transfer von 2 Embryonen im Blastozysten - Stadium komtt es in ca. 25 % bis 30 % zu einer Zwillingsschwangerschaft. In seltenen Fällen, in denen sich ein Embryo zusätzlich noch teilt (eineiiger Zwilling) kann auch nach dem Transfer von nur 2 Embryonen eine Drillingsschwangerschaft resultierten. 28

27 1 Theoretisch ist auch die Gefahr einer Bauchhöhlen- bzw. Eileiterschwangerschaft nach einem Embryo Transfer gegeben. Unter normalen Bedingungen, wenn eine Schwangerschaft ohne ärztliche Hilfe eintritt, liegt die Häufigkeit einer Eileiterschwangerschaft etwa bei 2 %. Nach einem Embryo Transfer befindet sich dieses Risiko bei noch vorhandenen Eileiteranteilen ebenfalls bei 2 %. In unserer Statistik mit Transfer nach Blastozysten-Selektion, liegt diese Gefahr bei 0,5 % (verminderte Kontraktilität der Gebärmutter-Muskulatur). Die typische Komplikation einer Hormon-Behandlung ist die sogenannte Überstimulation. Darunter versteht man die Größenzunahme der Eierstöcke mit Zystenbildung und Druckgefühl im Unterbauch. In seltenen Fällen und da vor allem bei eingetretener Schwangerschaft, können sich die Symptome verstärken und ein kurzfristiger Krankenhausaufenthalt erforderlich sein. Die Überstimulation bildet sich wieder von selbst zurück Frühschwangerschaft Einlingsschwangerschaft mit in der Dottersack 6. Woche 2D / 3D 2 2 Embryo Zwillingsschwangerschaft 2D / 3D 29

28 Administratives 30 ANMELDUNG UND KONTAKTAUFNAHME Damit eine Behandlung der Kinderlosigkeit erfolgreich durchgeführt werden kann, ist es von größter Wichtigkeit, eine genaue Diagnose zu erstellen, und/ oder diese vom behandelnden Arzt mitgeteilt zu bekommen. Im Zentrum werden im Normalfall nur weiterführende Spezialuntersuchungen als Vorbereitung für die In vitro Fertilisierung durchgeführt. Direktiven sind wir aufgefordert, dass die Analyse vom Blut nur in speziell von uns zertifizierten Laboratorien erfolgen darf (eine Liste der von uns zertifizierten Labors finden Sie auf unserer Homepage). Wichtig Einige Untersuchungen sollten vor Beginn der eigentlichen Therapie vorliegen und idealerweise bereits bei der Erstbesprechung bekannt sein. (siehe: Befunde der Frau bzw. Befunde des Mannes...) Folgende Patientendaten werden benötigt: Befunde der Frau Um unnötige Kosten und einen Zeitverlust durch Mehrfachbestimmungen von Laborbefunden und Untersuchungen zu ersparen, sollte vor einer definitiven Terminvereinbarung bzw. Therapieplanung die Zusendung von Befunden durch das Paar, den Facharzt oder Hausarzt an das Zentrum erfolgen. Durch die EUbisherige Diagnose der Sterilitätsursache (evtl. Operationsbefunde, Form und Größe der Gebärmutter, Hormonbefunde, etc.) Blutgruppe, Rhesusfaktor HBs-Ag (Hepatitis B) Anti-HBc (Hepatitis B) Anti-HCV (Hepatitis C) Anti-HIV-1, 2 (HIV 1 und 2)

29 Röteln-Titer. Falls daraus ersichtlich ist, dass kein ausreichender Immunschutz gegen Röteln besteht, kann eine Impfung und eine erneute Kontrolle 3 Monate später erfolgen, eine Therapie darf frühestens 3 Monate nach einer Impfung begonnen werden! Toxoplasmose-Titer Hormone: Prolaktin, TSH, LH, FSH, Östrogen, Progesteron, freies Testosteron, DHEAS Karyogramm bei familiärer Belastung Befunde des Mannes Samenbefund Blutgruppe, Rhesusfaktor HBs-Ag (Hepatitis B) Anti-HBc (Hepatitis B) Anti-HCV (Hepatitis C) Anti-HIV-1, 2 (HIV 1 und 2) Karyogramm bei familiärer Belastung Die Durchführung des Karyogramms erfolgt an Lymphozyten des peripheren Blutes. Dafür benötigt das Labor 5-10 ml Heparin-Blut, das auf keinen Fall gerinnen darf (keine EDTA-Röhrchen verwenden!). Sofort per Express einschicken. Für DNA-Untersuchungen werden ml EDTA-Blut benötigt (Heparin-Blut eignet sich schlecht). Versand per Express zu Wochenbeginn. Blutröhrchen und Versandmaterial stellen genetische Institute auf Anfrage zur Verfügung. Nähere Information dazu erhalten Sie über unsere Zentren. Selbsthilfegruppen Informationen über Selbsthilfegruppen erhalten Sie gerne auf Anfrage. 31

30 Begriffserklärungen AH (Assisted Hatching) Eröffnung der äußeren Hülle der Eizelle (Zona Pellucida) mit Hilfe von feinsten Glaspipetten, der Laser Technik oder chemisch. ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection): Injektion eines einzelnen Spermiums in das Zytoplasma (Inneres der Zelle = Eiweiß ). PID (Prä Implantations - Diagnose): Genetische Untersuchung des Embryos vor dessen Transfer in die Gebärmutter. Blastozyste Embryo 4-6 Tage nach der Befruchtung. Eizellspende Verwendung von Eizellen einer anderen Frau zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. IMSI (Intracytoplasmic Morphological Selected Sperm Injection) Hochauflösende Darstellung der Samen ( fache Vergrößerung), dadurch wird eine viel bessere Selektion des optimalen Samens für die Befruchtung der Eizelle möglich. office@ivf-institut.cz Homepage: Samenspende Verwendung eines fremden Samens zur Befruchtung office@ivf-institut.cz Homepage: Follikel - Stimulation Durch Hormongaben wird das Heranwachsen mehrerer Eizellen gefördert. Insemination Bei ungenügender Samen-Produktion bzw. deren verminderter Beweglichkeit, wird mit Hilfe spezieller Labortechniken der Samen konzentriert und zum Zeitpunkt des Eisprunges in die Gebärmutter, bzw. nach der Follikelpunktion, in das Kulturschälchen gebracht. ISME-T Implantation Support Medium Transfer TESA (Testicular Sperm Aspiration) Feinnadel-Aspiration von Gewebestückchen aus dem Hoden mit anschließender Isolierung von Samenzellen im Labor. TESE (Testicular Sperm Extraction) Chirurgische Entnahme eines kleinen Gewebestückes aus dem Hoden mit anschließender Isolierung von Samenzellen im Labor.

31 Adressen Österreich / Bregenz IVF Zentren Prof. Zech - Bregenz Römerstrasse Bregenz Österreich Tel: zech@ivf.at Österreich / Salzburg IVF Zentren Prof. Zech - Salzburg Innsbrucker Bundesstr Salzburg Österreich Tel: office@salzburg.ivf.at Schweiz / Niederuzwil IVF Zentren Prof. Zech - Niederuzwil Bahnhofstrasse 123a 9244 Niederuzwil Schweiz Tel: zech@fivet-ivf.ch Italien / Meran IVF Zentren Prof. Zech - Meran Mühlgraben Meran Italien Tel: zech@fivet-ivf.it Tschechische Republik / Pilsen IVF Zentren Prof. Zech - Pilsen B. Smetany Pilsen Tschechische Republik Tel: office@ivf-institut.cz Tschechische Republik / Karlsbad IVF Zentren Prof. Zech - Karlsbad Belehradska Karlovy Vary Tschechische Republik Tel: office@ivf-karlsbad.cz Deutschland / Köln IVF Zentren Prof. Zech - Köln Josef-Haubrich-Hof Köln Deutschland Tel: office@koeln.kinderwunsch-ivf.de Deutschland / Ottobrunn bei München Kinderwunsch-Informationszentrum (KID) Ottostraße Ottobrunn Deutschland Tel: office@kinderwunsch-ivf.de 33

32 34 Unser Team stellt sich vor...

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34 Kids Party B e r e i t s Dr. H. Zech in den Jahren 1992, 1997, 2002 und 2007 eine große Kids Party für seine Schützlinge. v i e 36