Unerfüllter. Kinderwunsch? L. Mettler. unter Mitwirkung von C.S. v. Kaisenberg A. Schmutzler. Universitäts-Frauenklinik.

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1 Kinderwunsch? Unerfüllter L. Mettler unter Mitwirkung von C.S. v. Kaisenberg A. Schmutzler Universitäts-Frauenklinik Kiel Patientenratgeber

2 Unerfüllter Kinderwunsch? Ein Patientenratgeber der Universitäts-Frauenklinik Kiel 2002 by Klinik für Gynäkologie und Gebursthilfe Michaelisstraße Kiel Grafik und Layout: Dipl.-Des. H.Ihms

3 1. Vorwort Die Veränderungen unserer Zeit haben es u.a. mit sich gebracht, daß heutzutage der Zugang zu Fachinformation auch für die sogenannten Laien sehr viel leichter geworden ist. Das Internet ermöglicht z.b., daß aktuellste Information auf jedem Punkt der Erde gleichermaßen und gleichzeitig abgerufen werden können, und dies ist ein neuer Aspekt der Chancengleichheit. Der Nachteil des Internets ist aber, daß wir in dem Informationsdschungel für Ratsuchende unübersichtliche Verhältnisse haben und auch viel Unsinn dort vertreten ist. Die Problematik qualitativ hochwertige Informationen von zweifelhaften Quellen zu unterscheiden ist noch nicht befriedigend gelöst. Daher werden nach meiner Auffassung sorgfältig erarbeitete Bücher weiterhin einen bedeutenden Stellenwert haben, insbesondere, wenn sie in gut verständlicher Sprache für Patientinnen aktuellste wissenschaftliche und klinische Erkenntnisse zusammenfassen. Ein solcher Patientenratgeber ist nun von Frau Prof. L. Mettler, stellvertretende Direktorin der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Kiel, verfaßt worden. Sehr systematisch werden angefangen von der Häufigkeit des unerfüllten Kinderwunsches über die Untersuchungen bei Mann und Frau die verschiedenen hormonellen, operativen und immunologischen Behandlungswege dargestellt, aber auch Kapitel zur vorgeburtlichen Diagnostik, zur Psyche und Unfruchtbarkeit und zu rechtlichen Aspekten kommen nicht zu kurz. Abgerundet wird das Buch von wichtigen Adressen der Berufsverbände, Zentren, Selbsthilfegruppen, etc. und einem erklärenden Glossar. Es ist spürbar, daß die Autorin hier auf eine langjährige Erfahrung an vorderster Front der Klinik und Wissenschaft in diesem Bereich zurückblicken kann. Das Buch ist nicht nur kompetent, sondern mit Herz geschrieben und man kann ihm daher nur eine große Verbreitung wünschen. Unerfüllter Kinderwunsch kann wie eine Krankheit empfunden werden, und in diesem Bereich ist wie in anderen ehrliche Aufklärung gefragt, wozu dieses Buch einen bedeutenden Beitrag liefert. Prof. Dr. med. Dr. h.c. W. Holzgreve Vorsteher UFK Basel Präsident der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin

4 Prof. Dr. med. L. Mettler ist stellvertretende Direktorin der Universitätsfrauenklinik Kiel. Sie beschäftigt sich seit über 30 Jahren mit Fragen und Problemen ungewollt kinderloser Paare, die in ihre Kinderwunsch-Sprechstunde kommen. Sie hat mehrere Bücher zu den Themen endokrine, immunologische und funktionellanatomische Sterilität geschrieben. Die Habilitationsschrift war über immunologische Sterilitätsursachen. Sie war Präsidentin deutscher und internationaler Gesellschaften zum Studium der Fertilität und Sterilität. Fünfzehn Jahre gab sie die Zeitschrift Fertilität und Sterilität, jetzt Reproduktionsmedizin, heraus. Sie arbeitete in Österreich, Südamerika, Israel und Australien. In Kiel leitet sie die Sektion Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endoskopie. Als Hochschullehrerin weist sie über 500 Publikationen auf. Lilo Mettler ist Mutter von 3 Söhnen und ist immer für ihre Patienten da. Dr. med. CS von Kaisenberg ist Assisstenzarzt an der Universitäts Frauenklinik Kiel. Sein Interesse ist die Feto-maternale Medizin, und in diesem Bereich absolvierte er eine umfangreiche Ausbildung. Er war bisher tätig an der Universitäts-Frauenklinik des Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, der Universitäts-Frauenklinik Hamburg-Eppendorf, am Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, Kings College, London, am Anatomischen Institut der Universität Freiburg und seit mehreren Jahren an der Universitätsfrauenklinik Kiel. Er promovierte mit dem Thema: Manual der fetalen Physiologie: Diagnostik und Standards (mit Referenzwerten für den klinischen Anwender). Sein besonderes Interesse ist die Verbindung von Ultraschall, Genetik, fetaler Physiologie, fetaler Pathologie, Kinderheilkunde und Kinderchirurgie. Er ist ein Wissenschaftler und Geburtshelfer von Leib und Seele, was Ausdruck in mehreren internationalen Veröffentlichungen fand.

5 Sie fragen: Warum bekommen wir kein Baby? Die Frage ist berechtigt, aber verlieren Sie nicht den Mut und und entdecken Sie, was an der Behandlung in Ihrem Fall noch fehlt, denn es liegt an Ihnen, sich darum zu kümmern. Das Leben birgt viele Möglichkeiten, wenn Sie die folgenden Grundvoraussetzungen beachten: gönnen Sie sich neben dem Beruf und der Familie Zeit für sich selbst, lernen Sie sich zu entspannen, achten Sie auf ausreichende Bewegung und eine gesunde Ernährung. Lesen Sie dieses Buch in Ruhe. Es erklärt Ihnen, welche Möglichkeiten die moderne Medizin bietet. Es werden Operationen, Hormonbehandlungen, künstliche Befruchtung und die Samenübertragung diskutiert. Auch die Mikroinjektion von Samenzellen in die Eizelle wurde verständlich beschrieben, da das Buch für Sie geschrieben worden ist. Sollten Sie dann schwanger geworden sein, weist das Buch Sie auf die Möglichkeiten einer gefahrlosen Diagnostik in der Frühschwangerschaft und im zweiten Trimenon hin. Nutzen Sie alle Möglichkeiten des dritten Jahrtausends. Kiel, den Prof. Dr. med. Lieselotte Mettler

6 2. Einführung Die biologische Voraussetzung für das Zustandekommen einer Schwangerschaft ist die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle. Dieses Ereignis, welches normalerweise nicht wahrgenommen wird, ist das Ergebnis eines Zusammenspiels verschiedenster Faktoren. Die Entstehung einer Schwangerschaft ist daher im Regelfall eher unwahrscheinlich. Selbst bei einem völlig gesunden jungen Paar beträgt die Wahrscheinlichkeit, bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr innerhalb eines Zyklus schwanger zu werden, nur etwa 20-25%. Bei den wenigsten Paaren entsteht eine Schwangerschaft innerhalb der ersten Monate des Kinderwunsches. Das Verständnis zur Fruchtbarkeit basiert auf der Anatomie der weiblichen und männlichen Geschlechtsorgane und deren Steuerungsmechanismen (Abb. 1). 2.1 So entsteht menschliches Leben Übergeordnete Steuerungssysteme des Monatszyklus der Frau, die in der Hirnrinde und dem Mittelhirn (Hypothalamus) lokalisiert sind, senden Freisetzungshormone oder Gonadotropinreleasing-Hormone (Gn-RH) als Signale an die Hirnanahangsdrüse (Hypophyse). Diese bildet daraufhin zwei weibliche Sexualhormone, das follikelstimulierende Hormon (FSH) und das luteinisierende Hormon (LH). Diese Hormone der Hirnanhangsdrüse haben während des Monatszyklus einen charakteristischen Verlauf mit Gipfeln in der Zyklusmitte. FSH fördert das Wachstum und die Entwicklung der Eizelle in den Eierstöcken (Abb. 2A). Alle vier Wochen reifen ein bis zwei Eizellen heran. Sie liegen in den Eizellbläschen (Follikeln) und werden durch die eierstockeigenen Hormone Östrogen und Progesteron (Abb. 2B) durch hypophysäre LH- und FSH-Stimulation gebildet. In der Zyklusmitte kommt es zum Einsprung (Ovulation), dann bildet sich der Gelbkörper (Corpus luteum) (Abb. 2C). Die Östrogene bewirken ein Anschwellen der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) (Abb. 2D) und die Verflüssigung des Sekrets im Gebärmutterhals, damit die Samenzellen in die Gebärmutterhöhle einwandern können. Nach dem Anstieg von LH und FSH platzt der reife Follikel, und als messbarer vegetativer Parameter steigt die Basaltemperatur an (Abb. 2E). Aus dem Rest des Follikels entsteht der Gelbkörper, das Corpus luteum. Nach dem Eisprung wird die Eizelle von dem trichterförmigen Ende des Eileiters (Fimbrientrichter) in den Eileiter aufgenommen (Abb. 3). Die Befruchtung muß dort innerhalb der ersten 10 Stunden nach dem Eisprung erfolgen, da die Eizelle sonst abstirbt. Im Idealfall durchdringt ein Spermium die Eihülle und die Erbanlage von Mutter und Vater verschmelzen. Bereits jetzt spricht man von einem Präembryo, nach 4-5 Tagen von einem Embryo. Dieser Embryo implantiert sich nach rotierender Wanderung durch den Eileiter in die Gebärmutterschleimhaut (Abb. 3). Die Botenstoffe, die von diesem Zeitpunkt an in den mütterlichen Organismus abgegeben werden, heißen unter anderem humanes Choriongonadotropin (hcg). Sie erhalten den Gelbkörper und übernehmen später die Unterstützung der Schwangerschaft, wenn sich der Mutterkuchen (Placenta) ausbildet. Findet keine Befruchtung statt oder nistet sich die befruchtete Eizelle nicht ein, bildet sich der Gelbkörper zurück, und die Gebärmutterschleimhaut wird durch die nächste Monatsblutung abgestoßen 4

7 Freisetzungshormon Zwischenhirn Hirnanhangsdrüse Östrogen Progesteron Testosteron FSH+LH Eileiter Gebärmutter Samenleiter Muttermund Eierstock Harnblase Samenblase Prostata Cowperdrüse Nebenhoden Scheide Hoden Abbildung 1: Übersicht über den männlichen und weiblichen hormonellen Steuerungsmechanismus durch das follikelstimulierende Hormon FSH und das luteotrope Hormon LH über die Rückkoppelung mit den weiblichen Hormonen Östrogen und Progesteron und dem männlichen Hormon Testosteron. Endoskopische Abklärung von Befunden im Bauchraum durch Laparoskopie, Hysteroskopie und Chromopertubation 5

8 Hormone der HirnanhangsdrŸse LH A FSH Hormone der Eierstšcke Progesteron B strogen Eierstock FollikulŠre Phase Ovulation Gelbkšrperphase C Endometrium D Basaltemperatur E Menstruation Eisprung Tage Abbildung 2: Schematische Darstellung des weiblichen Monatszyklus charakterisiert durch den Eisprung, in der Zyklusmitte: A) Zyklischer Verlauf der Hormone der Hirnanhangsdrüse: luteotropes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH); B) Verlauf der Eierstocksteroidhormone mit Progesteronanstieg nach und Östrogenanstieg vor dem Eisprung; C) Reifung der Eizelle: Eisprung und Gelbkörperphase; D) Endometrium in Proliferations- und Sekretionsphase; E) Verlauf der Basaltemperaturkurve; Die Eizelle springt, induziert durch den Progesteronanstieg. Dem folgt der Östrogenanstieg auf Stimulation der Gonadotropin-Releasing-Hormone über die Hormone der Hirnanhangsdrüse LH und FSH. 6

9 Einnistung des Embryo Embryo Befruchtung Eizelle Spermien Eierstock GebŠrmutterhals Scheide Abbildung 3: Schematische Darstellung des Eisprungs, der Befruchtung einer Eizelle im Fimbrientrichter des Eileiters mit rotierender Wanderung durch den Eileiter und Einnistung des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut. 2.2 Die Geschlechtsorgane der Frau und deren Steuerung Zu den Fortpflanzungsorganen der Frau zählen das sogenannte äußere Genitale, z.b. Schamlippen (Labia), Kitzler (Clitoris) und Scheide (Vagina), und das innere Genitale, z.b. Gebärmutter (Uterus), die Eileiter (Tuben) und die Eierstöcke (Ovarien). Im frontalen Querschnitt reicht die Gebärmutter mit dem Muttermund und dem Gebärmutterhals (Zervix), in die Scheide hinein. Die Zervix spielt auf dem Weg der Spermien und als Filter eine wichtige Rolle. Die Gebärmutter selbst ist ein wandelfähiges Organ, das im nicht schwangeren Zustand nur 7-8cm lang ist und etwa 50g wiegt. In der Schwangerschaft nimmt bis zur Geburt hin allein das Gewicht der Gebärmutter auf ca. 1,5kg zu. Die symmetrisch paarigen Eileiter stellen die Verbindung zwischen der Gebärmutter und den Eierstöcken dar. Sie sind primär ein einfacher Kanal, durch den Samen und Eizelle zueinander finden. In dieser dünnen Öffnung sind Flimmerhärchen fein angeordnet. Hier findet die Befruchtung selbst statt und die befruchtete Eizelle wird in den ersten vier Tagen in die Gebärmutter zurückgeleitet. Der gebärmutternahe Anfangsteil des Eileiters, der Isthmus, ist sehr schmal, mit einem inneren Durchmesser von maximal 1mm. Danach weitet sich der Eileiter zur Ampulle und mündet im Fimbrientrichter, welcher das Ende des 7

10 Eileiters bildet. Im Gegensatz zum innen relativ glatten Isthmus ist die breite Ampulle mit labyrinthartigen Flimmerhärchen ausgestattet. Die Kontraktion der Eileiter kann durch Prostaglandine und Stoffe aus der Samenflüssigkeit angeregt werden. Im Eileiterende (Frimbrientrichter) treffen Eizelle und Samenzelle aufeinander, und dort findet die Befruchtung statt. Während die Samenzellen den Weg vom Muttermund durch die Gebärmutter bis in die Eileiter in etwa zwei Stunden zurücklegen, wandert die befruchtete Eizelle in rotierende Bewegungen vom Fimbrienende bis in die Gebärmutter in 3-4 Tagen und nistet sich dann erst in die Schleimhaut der Gebärmutterhöhle ein. Die Eierstöcke sind paarig angelegt. Sie sind die Keimdrüsen der Frau und schließen an die trichterförmigen Enden der Eileiter direkt an. In den Eierstöcken werden Östrogene und Progesteron produziert. Bei der Geburt eines Mädchens sind bis zu 2 Millionen Eizellen in ihren Eierstöcken angelegt. Zu Beginn der Geschlechtsreife im dreizehnten bis vierzehnten Lebensjahr sind nur noch bis zu 300 Eizellen für die monatlichen Eisprünge vorhanden. Zwischen der Pubertät und den Wechseljahren, am Ende des geschlechtsreifen Alters, hat die Frau also etwa Eizellen zur Verfügung, aus deren Vorrat monatlich eine heranreift. In der Regel wächst nur ein Follikel aus der reifenden Gruppe weiter und ist im Durchmesser etwa mm groß. In der Mitte des Menstruationszyklus platzt unter dem Einfluß der Hormone Luteotropin (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) dann die Eihülle des Follikels und eine Eizelle (Ovum) springt heraus und wandert in die Eileiter. Sind dann Samenzellen aus der Scheide durch die Gebärmutter und Eileiter hochgestiegen, kann es zu einer Befruchtung kommen. Da die Eizelle nur 8 bis 10 Stunden lebt, stirbt sie ab, wenn in dieser Zeit keine Befruchtung stattfindet. Im Follikel ist die Eizelle von ernährenden Granulosazellen und einer äußeren Thekazellschicht umgeben. Von etwa 10 Zellen nimmt die Zahl der Granulosazellen bis zum sprungreifen Follikel bis auf etwa 50 Millionen Zellen zu. Die Eizelle selbst wächst um das Vierfache bis auf µm. Die Schale des Eis bezeichnet man als Zona pellucida. Sie spielt bei der Spermienselektion eine große Rolle. Der präovulatorische Follikel kann bis zu 25mm groß werden. 2.3 Die Geschlechtsorgane des Mannes und deren Steuerung Zu den Geschlechtsorganen des Mannes zählen das Glied (Penis), der Hoden (Testis), die Nebenhoden (Epididymis) mit Samenbläschen und Samenleiter (Duktus deferens) sowie die Vorsteherdrüse (Prostata) (Abb. 1). In den Hoden werden die Spermien gebildet und reifen dort aus. Der Hoden ist auch die Quelle des männlichen Hormons Testosteron. Die menschlichen Hoden liegen außerhalb der Bauchhöhle im Hodensack. Sie bestehen aus einer Vielzahl von Hodenkanälchen (Tubuli seminiferi contorti), von denen jeder gesunde Mann etwa mit einer Gesamtlänge von insgesamt etwa 300m besitzt. Spermien in den verschiedensten Entwicklungsstadien bilden die Wand der Hodenkanälchen. Dazwischen befinden sich die Stützzellen (Sertoli-Zellen). Während ihrer Reifung wandern die Spermien von der Außenschicht der Hodenkanälchen zum Innenlumen und benutzen dabei die Sertoli-Zellen wie eine Strickleiter. Durch die Ductuli efferentes wandern die Spermien dann weiter in die Nebenhoden und werden dort gelagert. Die Spermiogenese ist ein Prozeß, der ab der Pubertät ständig abläuft. Bei einem gesunden Mann werden täglich 20 bis 100 Millionen Spermien produziert. Das reife Spermium hat einen speziellen Aufbau. Es besteht aus Kopf, Mittelstück und Schwanz (Abb. 4). 8

11 Schwanz MittelstŸck Kopf Akrosom Ringfasern Mitochondrien Kern Abbildung 4: Schematische Darstellung eines Spermatozoons wie im elektronmikroskopischen Bild gesehen. Das Erbgut der DNS liegt zusammengeballt im kompakten Kern, im Spermienkopf. Die Spermien sind 4-5 Mikrometer lang und abgeflacht. Die in den Nebenhoden gespeicherten Samenzellen werden bei der Ejakulation mit Sekreten von Prostata und Samenbläschen gemischt. Das Ejakulat enthält zu 95% Sekret und nur zu 5% Samenzellen. Die menschliche Samenzelle sieht ungefähr wie eine Kaulquappe aus. Die Spermatozoen wandern durch das gesamte weibliche Genitale zum Eileiterausgang. Die Befruchtung findet im Eileiter statt. Die Überlebensdauer der Spermien ist in der Regel über 48 Stunden möglich. Die Eizelle ist jedoch nur für 8-12 Stunden befruchtungsfähig. Die Spermatozoen werden auf den Weg zur Einzelle selektioniert. Letztlich gelangen von den etwa 200 Millionen gestarteten Samenzellen nur weniger als 1000 in den Eileiter. Die Umbauvorgänge an den Samenzellen während der Wanderung durch den weiblichen Genitaltrakt nennt man Kapazitation. Nach der Kapazitation dringt ein Spermium durch die Zona pellucida ein und fusioniert mit der Eizellenmembran (Akrosomenreaktion). In der Eizelle wird das väterliche Erbgut in einen Vorkern eingehüllt. Ist eine Samenzelle eingedrungen, wird die Zona pellucida und Eizellenmembran in der kortikalen Reaktion umgebaut, um ein weiteres Eindringen von Spermien in die Eizelle zu verhindern. Etwa 16 Stunden nach dem Eindringen des Spermiums in die Eizelle ist das mütterliche und väterliche Erbgut vereint. Es kommt zur Ausbildung der beiden Vorkerne (Abb. 24). Dabei entsteht aus den beiden einfachen Chromosomensätzen der Samen- und Eizelle wieder der normale doppelte Chromosomensatz, wie wir ihn in allen anderen Körperzellen finden. Der Embryo reift dann in den ersten 24 Stunden zum 2-Zellstadium und in den weiteren 24 Stunden zum 4 bis 8-Zellstadium heran (Abb. 25). Erst etwa an 3. Tag kommt es zum Ausbilden der Individualität des Embryos, frühestens am 4. Tag nach Befruchtung erreicht der Embryo die Gebärmutterhöhle, wo er sich auf dem Endometrium einnistet (Plazentation) (Abb. 3). Nach dem Anheften durchdringt der Embryo die Gebärmutterschleimhaut mit einem Teil des Keims (Trophoblastom). Er nimmt Anschluß an den mütterliche Blutkreislauf und dadurch nistet sich die Blastozyste letztlich ein. Am 12. Tag schließt sich die Gebärmutterschleimhaut über dem in die Wand eingedrungenen Embryo und die Implantation ist abgeschlossen. 9

12 3. Sterilität und Infertilität Wenn bei Kinderwunsch eine Schwangerschaft nach mindestens 12 Monaten ausbleibt, spricht man von ungewollter Kinderlosigkeit. Medizinisch unterscheiden wir die weibliche Sterilität, die nicht zustandegekommenen Gametenvereinigung, und die Infertilität, wobei eine Schwangerschaft zustandekommt, aber mit einer Fehlgeburt endet. Unter primärer Sterilität versteht man die nicht zustandegekommene Gametenvereinigung, unter primärer Infertilität den Fall, daß es bereits einmal zu einer Befruchtung bzw. Schwangerschaft, aber nicht zu einem ausgetragenen Kind gekommen ist. Sekundäre Sterilität ist, wenn nach einer eingetretenen Schwangerschaft keine weiteren Schwangerschaften mehr eintreten. Unter sekundärer Infertilität versteht man eine Situation, bei der ein oder mehrere Kinder ausgetragen werden konnten, jedoch nun nur noch Aborte auftreten. Bei habitueller Abortneigung kommt es bei bestehendem Kinderwunsch nacheinander zu drei oder mehr Aborten vor der 16. Schwangerschaftswoche, ohne daß in dieser Partnerschaft ein lebendes Kind geboren wurde. Hauptsächlich spielen anatomische, hormonelle, genetische, psychosoziale und immunologische Aspekte eine Rolle. Immunologisch bedingte Aborte machen etwa 50% aller habituellen Aborte aus. Da normalerweise eine mütterliche immunologische Toleranz gegenüber dem Fetus ausgebildet wird, kann bei dieser Form der Abortneigung ein Fehler in der Entwicklung der Immuntoleranz gegenüber dem Feten vorliegen. Der Fetus ist immunologisch ein semiallogenes Transplantat, da er zur Hälfte aus mütterlichem genetischen Material und zur Hälfte fremdes genetisches Material vom Vater besteht. Als anatomische Ursachen für Aborte wurden Anomalien des Uteruscavums beschrieben, u.a. Polypen, Myome, Uterussepten, ein Uterus bicornis oder Verwachsungen nach wiederholten Ausschabungen. Meist kommt es in der Frühschwangerschaft zum Abort. Hormonelle Ursachen sind vor allem in der Corpus luteum Insuffizienz während der frühen Einnistungsphase der befruchteten Eizelle zu suchen. Sie äußern sich durch eine Schmierblutung, durch einen nicht zeitgerechten verzögerten Anstieg der Östrogene und durch einen Abfall des ß-hCGs. Genetische Ursachen sind vor allem chromosomale Störungen, die zu keinem lebensfähigen Kind führen. Meist treten diese sporadisch auf und der Hauptrisikofaktor hierfür ist das Alter der Mutter. In einigen Fällen jedoch liegt eine genetische Veränderung der Eltern vor, die vererbbar ist und die lebensfähige Nachkommen nicht ermöglicht. Dies äußert sich in einem Absterben der Schwangerschaft (missed abortion). Psychosoziale Faktoren für Aborte sind ein Leben der Mutter in einer für den frühen Embryo ungeeigneten Umwelt als Alkoholikerin, starke Raucherin oder als unterernährte Mutter, die dem Kind keine adäquate Ernährung bieten kann. Schwangerschaften bei HIV-infizierten, sehr kranken Müttern, können ebenfalls zu Aborten führen. Therapeutisch bietet sich bei anatomischen Veränderungen eine entsprechende operative Sanierung an. Bei genitalen Fehlbildungen ist häufig ebenfalls eine operative Korrektur möglich, z.b. die Entfernung einer uterinen Scheidewand. Bei Zervixinsuffizienz kann eine Umschlingung des Halses der Gebärmutter (Cerclage) durchgeführt werden, die, falls es dennoch zum Abort kommt, in einer folgenden Schwangerschaft präventiv bereits in der 6. bis 8. Schwangerschaftswoche angelegt werden kann. Bei Extremformen der Zervixinsuffizienz kann ein operativer Verschluß der Gebärmutter durchgeführt werden. Genetische Veränderunge der Eltern, die zu einem Abort führen, können nicht therapiert werden. In sehr seltenen Fällen wird 10

13 einem Paar von einer erneuten Schwangerschaft abgeraten. Allerdings kommt heute für eine Reihe von Erkrankungen bzw. bei bestimmten Genkonstellationen eine Präimplantationsdiagnostik in Frage. Hierbei kann bereits vor dem Eintreten einer Schwangerschaft ein nicht erkrankter Keim gefunden werden, der anschließend in die Gebärmutter übertragen wird. Für bereits eingetretene Schwangerschaften stehen heute nicht-invasive und invasive diagnostische Möglichkeiten (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) zur Verfügung. Eine psychosoziale Therapie ist technisch wahrscheinlich am einfachsten durchführbar. Viele therapeutische Wege wurden in der Vergangenheit beschritten, um eine Immuntherapie vorzunehmen. Meist beruhte dies auf dem Konzept einer fehlenden immunologischen Reaktion der Mutter vor der Schwangerschaft. In der Schwangerschaft trat dann jedoch eine immunologische Reaktion der Mutter auf, die dann zu einem Abort führte. Hierfür wurden ähnliche HLA-Antigenen bei Vater und Mutter verantwortlich gemacht. Therapeutisch wurden Leukozyten von nicht verwandten Drittspendern oder isolierte Lymphozyten des Partners eingesetzt, die vor dem Entstehen einer Schwangerschaft übertragen werden. Die Gabe von Immunglobulin wurde in Analogie zu Impfungen als passive Immuntherapie empfohlen. Eine weitere immuntherapeutische Möglichkeit besteht im Einsatz von dem Präparat Leukonorm, das aus einer Vielzahl von biologisch aktiven Ribonukleopeptiden besteht. Der Wirkungsmechansimus ist jdeoch noch weitgehend unbekannt. Infertilität, also Aborte in der Frühschwangerschaft, sind häufig behandelbar. Schwieriger ist die Behandlung im zweiten Drittel der Schwangerschaft. Bei zu Plazentainsuffizienz führenden mütterlichen Antikörpern kamen gerinnungshemmende Substanzen wie Aspirin oder Heparin erfolgreich zum Einsatz. 4. Warum bekommen wir kein Baby? Die Menschheit vermehrt sich seit der Neuzeit exponentiell. Es ist vorauszusehen, daß die Erde überbevölkert wird. Nahezu sechs Milliarden Menschen leben, erfreuen und bekämpfen sich heute auf unserem Erdball. Dennoch bleiben manche Paare mit Kinderwunsch ohne dessen Erfüllung. Selbst bei einem vollkommen gesunden Paar liegt die Wahrscheinlichkeit, bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr innerhalb eines Zyklus schwanger zu werden, nur bei 20-30%. In diesem Größenbereich liegen auch die Schwangerschaftsraten für Behandlungsversuche mit künstlicher Befruchtung; denn erfolgreicher als die Natur ist auch die moderne Medizin bisher noch nicht. Das bedeutet von vorne herein, daß bei Kinderwunsch mehrere Behandlungszyklen notwendig werden können. Natürlich hängt die Wahrscheinlichkeit der Erfüllung des Kinderwunsches auch von dem Schweregrad der Fruchtbarkeitsstörung sowie vom Alter der Frau und des Mannes ab. Bei behandlungsfähigen Hormonstörungen, mit oder ohne leichte Einschränkungen der männlichen Fruchtbarkeit, kann bei etwa 80% der Paare eine Schwangerschaft erzielt werden. Ist wegen eines Verschlusses der Eileiter oder einer schweren Form der männlichen Unfruchtbarkeit eine In-vitro-Fertilisation oder Embryo-Transfer, also eine außerkörperliche Befruchtung oder Übertragung des entstandenen Embryos, notwendig, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft innerhalb von vier Behandlungszyklen bei etwa 50-60%. Nach operativer Korrektur von Störungen der Eileiterdurchgängigkeit kann in 30-40% eine Schwangerschaft erzielt werden. 11

14 5. Häufigkeit des unerfüllten Kinderwunsches Die Weltgesundheitsorganisation schätzt weltweit die Zahl ungewollt kinderloser Paare auf 80 bis 100 Millionen. In Deutschland ergaben Erhebungen einen Prozentsatz von 10-15% (Mettler et al., 1978). In anderen Industrienationen finden sich vergleichbare Angaben: in England 3-16%, in Finnland 10,4%, in Frankreich 3-5% und in den USA 8,4-10%. 6. Junge oder Mädchen? Das Geschlecht des Kindes wird zum Zeitpunkt der Befruchtung festgelegt. Es hängt von der Vereinigung der Gameten X oder Y vom Vater mit den Gameten X der Mutter ab. Eine Vereinigung der XX-Chromosomen ergibt das weibliche Geschlecht und der XY-Chromosomen das männliche Geschlecht (Abb. 5). Die Keimzellen, Samenzellen und Eizelle tragen nur jeweils einen halben Chromosomensatz mit 22 normalen Chromosomen (Autosomen) und 1 Geschlechtschromosom (Gonosom). Selbst modernste Selektionsmechanismen können nicht vollständig das neu entstehende Geschlecht bestimmen. Halbwahrheiten zur Erzeugung eines Mädchen oder eines Jungen werden oft zitiert. Sie treffen das Geschlecht des gewünschten Kindes jedoch nur selten. Bei Mädchen glaubt man, daß X-determinierende Samenzellen stärker, langlebiger und langsamer sind. Daher erfolgt bei Geschlechtsverkehr einige Tage vor dem Eisprung, wenn die Frau keinen Orgasmus hat, wenn das Ejakulat nicht tief in die Scheide eindringt, oder wenn der Mann ein heißes Bad vor dem Geschlechtsverkehr genommen hat, eher die Zeugung eines Mädchens. Die Erzeugung eines Jungen resultiert angeblich eher aus den kleineren und schwächeren Samenzellen, beim Geschlechtsverkehr am Tag des Eisprungs oder kurz davor, bei Orgasmus der Frau beim Geschlechtsverkehr, beim tiefen Eindringen des Ejakulats in die Scheide und bei Enthaltsamkeit des Mannes einige Tage vor dem Geschlechtsverkehr. Medizinische Selektionsmechanismen schließen die Wanderung der Samenzellen im elektrischen Feld, die Selektion nach Y-Chromosomen und die Selektion mit einem Y-spezifischen Antigen ein. Auch diese Mechanismen bewirken keine 100%ige Geschlechtsselektion. Eine Auftrennung der Spermien kann dadurch erreicht werden, daß die Y-Spermien Eiweißfraktionen unterschiedlicher Konzentration schneller durchlaufen als die X-Spermien (Dichtegradienten-Technik). y + x = x + x = Abbildung 5: Chromosomensatz der Eizellen XX und der Samenzellen XY. Die Vereinigung der Chromosomen ergibt das weibliche Geschlecht mit XX und d as männliche Geschlecht mit XY. 12

15 7. Ursachen der Kinderlosigkeit bei Mann und Frau 7.1. Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten der Frau Da die Befruchtung im Fimbrientrichter des Eileiters stattfindet, ist eine normale Wanderung der Spermatozoen nach der Ejakulation in die Scheide durch den Zervikalkanal, den Uterus und die Tuben Voraussetzung für jegliche Befruchtung. Störungen dieser Passage finden sich bei vielen Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. Grundsätzlich unterscheiden wir sechs Gründe, die die normale Passage von Spermatozoen beeinträchtigen können: 1). Zervikalkanalstenosen, 2). Eileiterverschlüsse innerhalb der Gebärmutter, 3). proximale Eileiterverschlüsse, 4). periphere Eileiterverschlüsse, 5). Eileiterverschluß nach Sterilisatio und 6). Endometriose mit Eileiterpassagestörungen Zervikalstenosen Bei Eintritt der Samenzellen in den Muttermundskanal finden sich in den Krypten als Folge von Entzündungen gelegentlich narbige Verengungen, die mechanische Hindernisse für die Passage von Spermatozoen darstellen können. Eine einfache Dilatation in Vollnarkose kann diese Problematikt beheben. (Abb. 6) verengte Zervix Abbildung 6: Verengter Gebärmutterhalskanal als Wanderungspassage für die Spermatozoen Scheide 13

16 7.1.2 Eileiterverschlüsse innerhalb der Gebärmutter Bei Verwachsungen, Verklebungen und Faltenbildung der Gebärmutterschleimhaut, bei Myomen, Polypen oder Septumbildung können die Wanderung der Samenzellen in die Eileiter gestört sein. Die aus der Gebärmutterhöhle entspringenden Eileiter sind in ihrem Abgangsteil sehr eng mit einem Durchmesser unter 0,2mm. Sie lassen sich jedoch bei der Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) gut darstellen. Außerdem können sie selektiv sondiert und erweitert werden. Polypen, Myome und Septa in der Gebärmutterhöhle werden mechanisch mit der Elektroschlinge entfernt (Abb. 7). GebŠrmutterhšhle Polyp Myom Abbildung 7: Hindernisse einer Befruchtung können in der Gebärmutterhöhle Polypen, Myome, Faltenbildung, auch als Septum bezeichnet, sein. 14

17 7.1.3 Proximale Eileiterverschlüsse Sind die Eileiter beim Abgang oder knapp nach dem Abgang aus der Gebärmutterhöhle verschlossen, kann dies verschiedene Gründe haben. Eine Endosalpingitis-Nodosa bei Endometriose kann die Tuben verschließen. Der Tubenverschluß kann auch Folge einer Entzündung, z.b. durch Chlamydien, sein. Solche Verschlüsse können mechanisch, nach Abschwellung der Schleimhaut durch Medikamente, oder durch Herausschneiden des verschlossenen Teils als End-zu-End-Anastomose laparoskopisch oder durch Bauchschnitt therapiert werden. (Abb. 8) verklebter Eileiter durchtrennter Eileiter Abbildung 8: Verklebter oder verschlossener Eileiter und durchtrennter Eileiter nach Sterilisatio verklebte Fimbrien Abbildung 9: Periphere Eileiterverschluß 15

18 7.1.4 Periphere Eileiterverschlüsse Am Ende der fingerartigen Enden der Eileiter (Fimbrientrichter) entstehen Eileiterverschlüsse am ehesten als Entzündungsfolge. Mit der aufsteigenden Chromosalpingoskopie wird versucht, druckgesteuert Blaulösung durch die Eileiter in die Gebärmutterhöhle zu blasen. Bei Nachweis eines Eileiterverschlußes kann dieser mit Hilfe einer Bauchspiegelung (Laparoskopie/ Pelviskopie) in vielen Fällen durch Inzision und Umkrempeln des Fimbrientrichters durch eine endständige Salpingostomie therapiert werden. Bei nur verklebten Fimbrien führen wir eine Fimbriolyse oder Fimbrioplastik durch. (Abb. 9) Eileiterverschluß nach Sterilisatio Obwohl die Eileiterkoagulation mit oder ohne Durchtrennung, die Eileiterligatur oder das Anbringen von Clips und Ringen mit dem Ziel einer endgültigen Sterilisatio durchgeführt werden, sind Refertilisierungsmaßnahmen durch eine End-zu-End-Anastomose bei der Frau möglich. Mit 60-80%igen Erfolgsraten können End-zu-End-Anastomosen durch Bauchspiegelung oder Bauchschnitt durchgeführt werden (Mettler et al., 2000). (Abb. 8) Endometriose mit Eileiterpassagestörungen Das Auftreten von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter ist die häufigste gynäkologische Erkrankung der Frau und findet sich bei Sterilitätspatientinnen in bis zu 60%. Die Ursache der Endometriose ist am ehesten eine Verschleppung von Gebärmutterschleimhaut während der Menstruation. Die Ursache wird aber auch in einer Veränderung, einer Metaplasie des Bauchfells, unter bestimmten Konditionen gefunden. Endometriose tritt im reproduktiven Alter auf und kann sich äußern durch Blutungen in die Eileiter, in die Bauchhöhle, in die Eierstöcke als sogenannte Schokoladenzysten und bewirkt oft ein mechanisches Hindernis zur Eizellaufnahme. Zusätzlich verursacht sie bei 40-50% der Frauen auch Beschwerden zum Regelzeitpunkt, beim Verkehr und kann chronische Unterbauchbeschwerden erzeugen. Die sogenannte tiefe Douglas sche Endometriose, auch als rektovaginale Endometriose bekannt, hat den Darm und die Scheide befallen. Sie erzeugt erhebliche Beschwerden und muß operativ therapiert werden (Abb. 10). 7.2 Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten des Mannes Darunter verstehen wir Störungen des Transports der Samenzelle. Die Anlage der Samenleiter kann fehlen. Viele Transportstörungen der Samen sind jedoch funktionell bedingt. Es kann dann zu einer Ejakulation in die Blase kommen (retrograde Ejakulation). Als weitere Ursache kommen Nervenschädigungen bei Zuckerkrankheit oder durch Einnahme von Psychopharmaka und entzündliche Verschlüsse vor. Nach einer sterilisations-bedingten Durchtrennung der Samenleiter (Vasektomie) kann eine Wiederzusammenfügung (Vasostomie) zur Wiederfruchtbarmachung (Refertilisierung) durchgeführt werden. 16

19 Abbildung 10: Seitliche Ansicht des weibliches Genitale mit Darstellung der möglichen Lokalisationen von Endometrioseherden. Es kommen folgende Lokalisationen in Frage: 1) Schamlippenbereich 2) Septum-, Rektovaginal- und Portiobereich 3) Douglas-Raum 4) Darmendometriose 5) Ovarendometriose= Endometriom/Tubenendometriose 6) Adenomyosis uteri/endometriose im Bereich der Muskulatur der Gebärmutter 7) Blasenendometriose 8) Endometriose im kleinen Becken 9) Endometriose an peripheren Lokalisationen: am Nabel, an peripher liegenden Darmanteilen z.b. Lunge und anderen Hohlorganen. 17

20 7.3 Hormonelle Störungen Störungen der Eizellreifung Hormonelle Fehlfunktionen können zu Störungen der Eizellreifung und zum Ausbleiben des Eisprungs sowie zu einer mangelhaften Gelbkörperbildung führen (Abb. 11). Der Eisprung steht in der Mitte des geschlechtsreifen Lebens der Frau. Zusätzlich werden parakrine und autokrine durch des Ovars selbst hervorgerufene Störungen des Eisprunges diskutiert. Bei schwerwiegenden Störungen der Eizellreifung hat die Frau keine Regel (Amenorrhoe). Manchmal kommt die Regel zu selten (Oligomenorrhoe) oder zu häufig (Polymenorrhoe). Gelegentlich ist die Regelblutung zu stark (Hypermenorrhoe) oder zu schwach (Hypomenorrhoe), es können auch Zwischenblutungen auftreten (Metrorrhagien). Die Regulation des Eisprungs basiert auf einem negativen Rückkoppelungsmechanismus. Die wichtigsten Hormone, die den Eisprung steuern, sind das follikelstimulierende Hormon (FSH), das luteotrope-hormon (LH), die Östrogene und das Progesteron. Zusätzliche Hormone, die die Eizellreifung beeinflussen können, sind die Gonadotropin-Releasing-Hormone und die Hormone der Schilddrüse und der Nebennierenrinde. Daher können diese Hormone mit bestimmt werden. Die Störung der Eizellreifung ist für die Patientin nicht immer bemerkbar, sie wird oft erst durch serielle Hormonanalysen aus dem Blut erkannt. Erhöhte Werte an männlichen Hormonen (Androgene) sind oft verbunden mit Eierstockzysten. Das sogenannte Syndrom der polyzystischen Ovarien zeigt eine erhöhte FSH/LH-Ratio, eventuell einen erhöhten Prolaktinwert und eine Insulinresistenz. Auch starkes Über- oder Untergewicht sowie große Gewichtsveränderungen in kurzer Zeit, Tumore, Medikamente und Streß können das hormonelle Gleichgewicht stören. Mittelhirn pulsfšrmige AusschŸttung von GnRH gestšrt Hirn- anhangdrÿse FSH LH Eierstock ( strogen sinkt) kein Eisprung kein Zyklus Abbildung 11: Hormoneller Regelkreis mit Impulsen von Mittelhirn über die Hirnanhangsdrüse-Hypophyse zum Eierstock (hier gestörter Regelkreis) Gelbkörperschwäche (Lutealinsuffizienz) Dabei kommt es zwar zum Heranreifen eines Eizellbläschens und zum Eisprung, der Gelbkörper ist aber nicht mehr in der Lage, ausreichend Progesteron zur Unterstützung der Einnistung der befruchteten Eizelle zu bilden. Die Folge ist eine Verschleppung der Einnistungsmöglichkeiten, da eine geeignete Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut ausbleibt. Der Follikel wandelt sich nach dem Eisprung nicht zu einem ausreichend Gelbkörperhormon bildenden Organ um. Die klinischen Zeichen sind eine ausbleibende Erhöhung der Basaltemperatur, Zwischenblutungen, präemenstruelle Beschwerden sowie kurze Zyklen. 18

21 7.3.3 Erhöhte männliche Sexualhormone (hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz) Hierfür gibt es vielfältige Ursachen, nur selten ist jedoch ein hormonbildender Tumor, der männliche Sexualhormone sezerniert, die Ursache. Meist werden in den Nebennieren und im Fettgewebe zu viele männliche Sexualhormone gebildet. Auch das sogenannte Syndrom der polyzystischen Ovarien zeichnet sich durch erhöhte männliche Hormone aus. Der Eisprung bleibt aus, es kann sogar zu einem Stillstand der Regelblutung kommen. Im Extremfall finden sich zusätzlich vermehrte männliche Behaarung und Übergewicht. Dieses Syndrom wurde erstmalig von Stein-Leventhal beschrieben und trägt seither seinen Namen. Sehr charakteristisch zeigen sich bei der vaginalen Ultraschalluntersuchung polyzystische Ovarien mit einer verdickten Kapsel (Abb. 12AA). Im laparoskopischen Bild wird dies dann bestätigt (Abb. 12B). Ist auch LH bei den Patienten erhöht, kommt es zu einer vermehrten Androgenbildung. A B Abbildung 12: Originales Ultraschallbild und pelviskopischer Situs bei polyzystischem Ovarsyndrom: A) Vaginalsonographisches Bild des Ovars B) Laparoskopischer Situs nach Ovarstichelung Verringerte Gonadotropine (hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz) Eine besondere Art der Eisprungstörung ist die hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz. Dabei werden zu wenig Hormone von der Hirnanhangsdrüse gebildet, und es resultiert häufig eine Amenorrhoe. Die Störung kann auch in einer mangelnden Ausschüttung von Gn-RH des Hypothalamushormons liegen. Wenn LH und FSH niedrig sind, kann im Eierstock kein Östrogen gebildet werden. Der Zyklus liegt also brach. Diese Störung ist häufig jedoch behandelbar. Bei einer hypergonadotropen Ovarialinsuffizienz ist eine Therapie schwierig, da meist eine fehlende Stimulierbarkeit der Ovarien zu finden ist, wie sie physiologisch nach der Menopause auftritt. 19

22 7.3.5 Prolaktinämie Prolaktin wird in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gebildet und dient der Steuerung der Milchbildung nach der Geburt. Eine Erhöhung des Prolaktinspiegels kann durch gutartige kleine Tumore der Hirnanhangsdrüse bedingt sein. Klinische Zeichen wie Milchfluß sind eher selten. Faktoren, die eine Prolaktinbildung verursachen können, sind Alkohol, Unterzuckerung, Streßsituationen, psychische Erkrankungen und die Einnahme bestimmter Medikamente. 7.4 Ursachen beim Mann Störungen der Samenzellreifung und der Spermiogenese führen zu einer Oligozoospermie (<20 Millionen Spermien/pro ml Ejakulat). Liegt die Samenzelldichte unter 1 Million, so spricht man von einer Kryptozoospermie. Solche Störungen können beim Mann im Bereich des Hypothalamus, in einer Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse oder in einer überschießenden Prolaktinbildung zu finden sein. Ursachen sind Medikamenteneinnahme, übermäßiger Nikotin- oder Alkoholgenuß sowie Umweltschadstoffe. Bei Sonderfällen von eingeschränkter Spermienbildung finden sich gar keine Spermatozoen (Azoospermie). Das Ejakulat bietet sich als Untersuchungsmöglichkeit aller Störungen der Spermiogenese an. Leider findet man in vielen Fällen keine Ursache der eingeschränkten Spermienbeweglichkeit, pathologischer Formen oder eines niedrigen Fructosespiegels. 7.5 Immunologische Ursachen Bei Mann und Frau kann es zur Autoantikörperbildung kommen. Dabei entstehen beim Mann Antikörper gegen die eigenen Samenzellen und bei der Frau gegen die eigenen Eizellen. Sie bewirken eine Unbeweglichkeit der Keimzellen. Tritt bei der Frau eine Antikörperbildung gegen die Samenzellen des Mannes ein, so verklumpen die Samenzellen beim Eintritt in die Scheide und in den Zervikalkanal. Tritt beim Mann eine Antikörperbildung gegen die Eizelle der Frau ein, kommt es bei Berühren der Eizelle mit den Samenzellen zum Verklumpen der Samenzellen. Eine Befruchtung kann nicht stattfinden. Antikörper im Zervikalsekret bzw. im Ejakulat des Mannes bzw. auch im Serum von Mann und Frau erklären diesen Zustand und ermöglichen eine Erkennung der Situation mit der entsprechenden späteren Behandlung. Grundsätzlich fragt man sich, warum es überhaupt zu einer Einpflanzung eines Keimes bei der Frau kommt und nicht zu einer Abstoßungsreaktion gegen das fremde genetische Material. Warum kommt es dabei nicht immer zu einer Abstoßung, also zu einer Fehlgeburt? Der Körper entwickelt Schutzmechanismen, die man als schützende Antikörper bezeichnet. Fehlen einer Frau diese schützenden Antikörper wird sie immer wieder den Keimling als Fremdkörper abstoßen. Solche immunologischen Reaktionen lassen sich aus dem Serum der Mutter bzw. des Vaters erkennen und entsprechend in vielen Fällen behandeln. 20

23 8. Die menschliche Fortpflanzung Sterilität und nun? Ein Paar erzählt dem Frauenarzt bzw. dem Andrologen, daß es sich ein Kind wünscht und es nicht klappt. In den Industrienationen bleiben etwa 15% aller Paare ungewollt kinderlos. Bereits in der Bibel liest man viele Geschichten zum Thema der Kinderlosigkeit, und an der Problematik hat sich bis heute nichts geändert. Wenn es innerhalb von zwei Jahren trotz ungeschütztem und geplantem Geschlechtsverkehr nicht zu einer Schwangerschaft kommt, spricht man von Sterilität. Wenn sich das Paar wirklich darüber klar geworden ist, daß es nicht klappt, fragt es, was getan werden kann. Sterilität ist keine bösartige Erkrankung. Sie ist der nicht erfüllte Wunsch nach einem Kind und kann heutzutage gut ärztlich behandelt werden. Wenn Liebe nach Zeitplan oder gar Insemination zum Zeitpunkt des Eisprungs nicht zur Befruchtung führt, dann beginnt die eigentliche ärztliche Abklärung und Beratung des Paares sowie die Therapie mit bestimmten Behandlungskonzepten. 9. Untersuchung der Frau durch den Frauenarzt 9.1 Das gemeinsame Gespräch mit dem Arzt Meist sind es die Hausärzte, die zunächst konsultiert werden, und die Paare dann gezielt zu einem darauf spezialisierten Frauenarzt oder an ein reproduktionsmedizinischen Zentrum verweisen. Oft kann der niedergelassene Frauenarzt bereits helfen und verweist erst dann, falls er nicht erfolgreich über ein Vierteljahr behandelt hat, an ein spezielles Zentrum. Das erste Gespräch findet in der Regel mit dem Paar gemeinsam statt, um herauszufinden, ob von beiden Seiten Kinderwunsch besteht und um von beiden Seiten gleich die richtigen Informationen sammeln zu können. Oft sucht die Frau zunächst den Spezialisten auf, da der Mann in dieser Hinsicht etwas schüchterner ist. Die erste Bestandsaufnahme beim Frauenarzt bei einer Sterilitätsbehandlung umfaßt ein ausführliches Gespräch mit Einbeziehung der bereits stattgefundenen Voruntersuchungen, wie der Basaltemperaturkurven, Ultraschalluntersuchungen in der Zyklusmitte, Erfassung des Corpus-Luteum-Befundes und Blutentnahmen in der ersten und zweiten Zyklusphase. Frühere Operationsberichte, Hormonuntersuchungen, ein Spermiogramm des Ehemannes und alle die Gesundheit betreffenden Befunde runden das Bild ab. Zur Überprüfung der Eileiterfunktion ist die Pelviskopie mit Chromopertubation und Hysteroskopie die Methode der Wahl. Die Vorgeschichte und die erste gynäkologische Untersuchung ist von großer Wichtigkeit. Wir fragen die Patientin deshalb nach: Dauer des Kinderwunsches; Alter und Zahl der bereits geborenen Kinder; Zahl der Fehlgeburten; Größe, Gewicht, Bodymass-Index; erste Regel (Menarche), Zykluslänge, Dauer der Regelblutung, Blutungsstörungen, Ausfluß, schmerzhafte Perioden, letze Regel, Schwangerschaften, Empfängnisverhütung, Schmerzen beim Verkehr; Nikotin-, Alkohol- und Medikamenteneinnahme. Wichtig ist außerdem die Aussage des Paares zur Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs, zum Zeitpunkt der Eheschließung und zur gegenseitigen Sympathie. 21

24 9.2 Die körperliche Untersuchung Die gynäkologische Untersuchung umfaßt die Inspektion und Tastuntersuchung der Geschlechstorgane (Genitale), die Ultraschalluntersuchung sowie eine Blutentnahme zur Erfassung des Hormonstatus zu bestimmten Zeitpunkten des Zyklus. Gleichzeitig wird eine Krebsvorsorgeuntersuchung des Muttermundes und ein Abtasten der Brust durchgeführt Diagnostik von Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhlenpassage Zur Beurteilung der Spinnbarkeit des Zervikalsekretes wird der Zervikalschleim auf einen Objektträger aufgetragen und nach verschiedenen Kriterien beurteilt. Der Zervix-Score mit 10 Punkten nach Mettler ergibt sich bei einem absolut durchlässigen Zervixschleim. Dabei wird Farbe, Konsistenz, Größe des Zervikalkanals, das Burning-Phänomen und die Ziehbarkeit des Zervixschleims beurteilt werden. Beim Burning-Phänomen ergibt der auf einem Objektträger ausgezogene Zervixschleim nach Trocknung eine Farbtonänderung von braun über weiß nach braun. Zum Eisprung ist die Farbe weiß. Dann ergeben sich zwei Punkte. Für die andere 4 Phänomene gibt es auch maximal 2 Punkte. Daraus ergibt sich zur Ovulation ein maximaler Zervix-Score von 10 Punkten. Der Postcoital-Test untersucht Spermatozoen einige Stunden nach dem Verkehr im Zervikalschleim. Hysteroskopisch kann durch den Zervikalkanal in die Gebärmutter hinein gesehen und eine Darstellung der Eileiterabgänge (Tubenostien) vorgenommen werden Diagnostik von Eileiterstenosen und Verschlüssen In 15-30% aller Fälle liegt die Ursache der Kinderlosigkeit an verschlossenen Eileitern. Die Diagnostik wird durch eine Hysterosalpingographie oder besser durch eine Laparoskopie/ Pelviskopie mit Chromopertubation durchgeführt. Die Hysterosalpingographie ist ein radiologisches Abbildungsverfahren, bei dem die Passage durch das Genitale mit einem Kontrastmittel sichtbar gemacht wird. Diese Röntgendarstellung der Eileiterdurchgägngigkeit war früher ein Standardverfahren. Sie wird heutzutage nur noch in Spezialfällen speziell zur Erfassung von Eileiterstenosen und deren operativen Korrekturmöglichkeiten angewandt. Die Beckenund Bauchspiegelung (Pelviskopie und Laparoskopie) mit Chromopertubation und Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) ermöglichen einen umfassenden Überblick über das innere Genitale von der Bauchhöhle und der Scheide aus (Abb. 13). Bei fehlendem Verdacht auf schwerwiegende pathologische Befunde kann die Mikroendoskopie durchgeführt werden, wobei mit einem Endoskop von 3mm Durchmesser die Bauchhöhle betrachtet wird und mit feinen Instrumenten gleicher Größe die Manipulation der inneren Genitalorgane vorgenommen wird. Zweit- und Dritteinstiche erfolgen möglichst im Schamhaarbereich. Häufig führen wir die Laparoskopie mit Einstich im Nabelbereich mit einem 10mm Trokar durch. Im Schamhaarbereich können dann weitere zwei 5mm Trokare mit Instrumenten zur Bewegung eingeführt werden. Zunächst erfolgt die Beurteilung der Eileiter mit direkter Therapie von Verklebung der Fimbrientrichter oder Verschlüssen der Eileiter. Mit dieser Methode können Eierstöcke und Eileiter in ihrem Verhältnis eingesehen werden, Myome und Fibrome entfernt werden, und der Douglas sche Raum hinter der Gebärmutter beurteilt werden. 22

25 Laparoskop Hysteroskop Bauchhšhle GebŠrmutterhšhle Abbildung 13: Endoskopische Abklärung von Befunden im Bauchraum durch Laparoskopie, Hysteroskopie und Chromopertubation Endometrioseherde werden koaguliert, Endometriosezysten könne aus den Ovarien ausgeschält werden. Die Komplikationsrate dieser Eingriffe beträgt weniger als 1%. Die einfache Chromopertubation zeigt beim Austritt der Blaulösung aus den Fimbrientrichtern die Durchgängigkeit der Eileiter an. Bei verschlossenen Eileitern kann eine endständige Salpingostomie durch Bauchspiegelung zur Therapie durchgeführt werden. Mit der Hysterosalpingo-Kontrastsonographie wird Kontrastmittel unter Ultraschallsicht durch die Tuben eingeblasen. Das in die freie Bauchhöhle gelangende Kontrastmittel läßt sich jedoch nicht mit Sicherheit immer gut diagnostizieren. Die Tubo- oder Fallopposkopie ergibt die Möglichkeit, transuterin die inneren Falten der Eileiter einzusehen. Dabei kommen Optiken mit weniger als 1mm im Durchmesser zum Einsatz. Die Bildqualität der Fallopposkopie ist allerdings noch nicht ausreichend, um als Routinemethode empfohlen zu werden. Die Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) erlaubt, das Innere der Gebärmutter unter CO 2 Gasdilatation oder unter Flüssigkeitsdilatation darzustellen (Abb. 13). Als Erweiterungmedium wird druckgesteuert NaCl (39 C) eingepumpt. Im Falle einer elektrochirurgischen Resektion eines Septums, Myoms oder Polypen muß mit einem den elektrischen Strom nicht leitenden Medium wie Purisole oder einer Glucoselösung gearbeitet werden. Die transvaginale Hydrolaparoskopie (THL), auch als Fertiloskopie bezeichnet, ist ein modernes diagnostisches Verfahren, welches auf der alten Coelioskopie und Tubaloskopie basiert und ein elegantes in Lokalanästhesie durchführbares Verfahren der Kombination von Hydrolaparoskopie, Chromopertubation, Hysteroskopie und Tubaloskopie darstellt. Heute hat sich die Bauchspieglung mit Hysteroskopie und Chromopertubation als Methode der Wahl etabliert, um Anomalien der Eileiter und Gebärmutterhöhle diagnostizieren zu können. 23

26 9.2.3.Diagnostik von hormonellen Störungen Um festzustellen, ob eine Anomalie des weiblichen Hormonhaushaltes vorliegt, wird zunächst ermittelt, ob ein normaler Eisprung stattfindet, ob der Eisprung gestört oder unregelmäßig abläuft oder ob eine Schwangerschaft möglich ist. Außerdem wird die Gelbkörperphase überprüft. Dabei ist die Untersuchung der Patientin über einige Tage des Zyklus nötig. Eine Ultraschalluntersuchung wird mit Hormonbestimmungen kombiniert. Durch Blutentnahmen wird gleichzeitig neben der Basishormonanalyse auch die Überprüfung der Schilddrüsenfunktion und der Androgene durchgeführt. Ein angestiegener Progesteronspiegel über 10 ng/ml nach dem 20. Zyklustag sichert einen Eisprung. Schon eine leichte Überproduktion von männlichen Sexualhormonen (Testosteron) stört den hormonellen Regelkreis der Frau. Die sogenannte hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz muß für jede Frau mit Zyklusstörungen ausgeschlossen werden. Als Zeichen für überhöhte männliche Hormone kann man eine vermehrte Behaarung, Akne, unreine Haut, männliche Proportionen, Seborrhö und eine tiefe Stimmlage beobachten. Durch die hormonelle Diagnostik werden die Hormone Testosteron und ein Ausscheidungsprodukt des Testerons Dehydroepiandrostendion (DHEAS) bestimmt. Testosteron wird in der Nebenniere und im Eierstock, gebildet. DHEAS wird dagegen ganz überwiegend in der Nebennierenrinde (NNR) produziert. Zur Überprüfung einer gestörten DHEAS-Produktion wird der sogenannte Dexamethason-Hemmtest durchgeführt. Es wird Kortison in niedriger Dosierung über einige Tage appliziert. Läßt sich die DHEAS Produktion mit Kortison nicht fast völlig unterdrücken, muß von einer Nebennierenrindenstörung ausgegangen werden. Zum Ausschluß einer NNR-Testosteronproduktion ließt sich der ACTH-Test einsetzen. Nach intravenöser Gabe des hypophysären Hormons ACTH wied in Abständen von 1-2 Stunden der Kortisonspiegel im Blut gemessen. Er wird zur Abgrenzung des polyzystischen Ovarsyndroms (PCO-Syndroms) eingesetzt. Patientinnen mit PCO-Syndrom sind häufig übergewichtig, sie besitzen keinen Eisprung und es finden sich polyzystische Ovarien. Es werden LH, FSH und die männlichen Hormone, Testosteron und DHEAS bestimmt. Diese Ergebnisse bestimmen die weitere Behandlung. Die Bestimmung des Hormons 17-Hydroxyprogesteron dient der Abgrenzung des PCO-Syndroms von seltenen enzymatischen Störungen der Nebenniere, die man als adrenogenitales Syndrom (AGS) bezeichnet. Prolaktin wird zur Abgrenzung einer Hyperprolaktinämie bestimmt. Häufig geht diese ovarielle Störung mit einer Zuckerstoffwechselstörung einher oder bewirkt später Diabetes. Bei der hypogonadotrophen Ovarialinsuffizienz ist Oligo- oder Amenorrhoe vorhanden und alle Zeichen eines Östrogenmangels. LH und FSH sind niedrig. Die Patientinnen leiden unter Schwitzen, Hitzewallungen und trockener Scheide, Nervosität, Schlafstörungen, Libidoverlust und Amenorrhoe. Bei der hypogonadotrophen Ovarialinsuffizienz sind LH und FSH auch bei einer jüngeren Frau bereits erhöht. Diese Erhöhung der Ausschüttung von Gonadotropinen aus der Hirnanhangsdrüse spiegelt die Bemühung wieder, durch eine ausgeprägte Stimulation der Ovarien eine normale Funktion zu erreichen. Besonders Unterfunktionen der Schilddrüse können die Fertilität beeinflussen, hierzu werden T3, T4 sowie TSH im Blut bestimmt. Eine Unterfunktion der Schilddrüse kann mit TSH stimuliert werden. Sperma-Antikörper aus dem Serum von Mann und Frau geben Aufschlüsse über immunologische Sterilitätsursachen. In dem ersten eingehenden Gespräch wird auch immer versucht, dem hilfesuchenden Paar wenn gewünscht eine psychosomatische Beratung zu vermitteln. 24

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