Fertilitätserhaltung ein wichtiger Aspekt in der modernen Onkologie von jungen Frauen und Männern

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1 Fertilitätserhaltung ein wichtiger Aspekt in der modernen Onkologie von jungen Frauen und Männern Dr. Cordula Schippert Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

2 Warum Fertilitätsprotektion? dank moderner Chemo- und Strahlentherapien überlebt ein hoher Prozentsatz der Patientinnen eine Tumorerkrankung. 70% der Paare wünschen sich später ein Kind. zytotoxische Therapie führen bei ca % der Patientinnen zu einer irreversiblen Schädigung der Ovarfunktion vielen Paaren bleibt daher später die Erfüllung des Kinderwunsches verwehrt. weiterhin besteht das Risiko, sehr früh in die Wechseljahr zu kommen und entsprechende Beschwerden zu entwickeln (Hitzewallungen, Osteoporose etc.)

3 Wirtschaftliche Aspekte der Innovation Fertilitätserhalt bei Chemo- und Strahlentherapie Anne Geddes

4 Unser Konzept Reproduktionsmediziner und -biologen von 64, überwiegend universitären Frauenkliniken haben sich zum Netzwerk FertiPROTEKT zusammengeschlossen, um flächendeckend fertilitätserhaltende Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapien anzubieten die Therapien werden mit Hilfe des Netzwerks optimiert und klinisch wie wissenschaftlich evaluiert die Behandlungen erfolgen interdisziplinär in enger Abstimmung mit den Onkologen aller Fachrichtungen

5 FertiPROTEKT Deutschsprachiges Netzwerk reproduktionsmedizinischer Zentren (ca. 64, überwiegend universitäre Zentren) Koordination: Prof. Dr. med. Michael von Wolff, Bern, CH Prof. Dr.rer. nat Markus Montag, Bonn

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7 Fertilitätsprotektion bei Männern

8 Fertilitätsprotektion bei Männern Kryokonservierung von Spermien (anschließend Insemination, IVF oder ICSI möglich) Schnell umsetzbar! Tel (IVF-Bereich) Kryokonservierung von Hodenmaterial (nur ICSI möglich)

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10 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

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12 Kosten Kryokonservierung Spermien Die Kryokonservierung von Spermien bzw. Hodengewebe werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen Aufbereitung und erste Konservierung: ca. 320,-, Lagerung von Spermien: ca ,- pro Jahr Urteil vom Bundesverwaltungsgericht vom (BVerwG 2. Senat, 2 C 11/06): die Aufbereitung und Konservierung (nicht die Lagerung) von Spermien bei einseitigen Hodenentfernung und Lymphonodektomie wegen eines Karzinoms müssen von der Krankenkasse übernommen werden. Dazu hieß es: Ist bei einer ärztlich gebotenen Operation mit hoher Wahrscheinlichkeit mit schweren und umkehrbaren Nebenwirkungen zu rechnen, so dienen auch solche Maßnahmen der Heilung und Linderung von Leiden bzw. dem Ausgleich einer durch die Behandlung erworbenen körperlichen Beeinträchtigung, die darauf gerichtet sind, diese Nebenwirkungen zu vermeiden oder bei Unvermeidlichkeit jedenfalls deren Folgen zu minimieren.

13 Fertilitätsprotektion bei Frauen

14 (nach Block 1952, Gougeon 1994) Chemo- Therapie oder Bestrahlung

15 Bestimmung der Eizell-Reserve: Anti-Müller-Hormon Labor Wagner / Stibbe

16 Welche Möglichkeiten der Fertilitätsprotektion stehen z.zt. zur Verfügung?

17 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

18 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

19 Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition * *

20 Fertilitätsprotektion durch Ovarialtransposition hohe Strahlenempfindlichkeit der Ovarien: Bestrahlung des Beckens ab ca. 10 Gray: hohes Risiko einer sekundären Amenorrhoe (Ausbleiben der Menstruation) sofortige Wechseljahre geringere Strahlendosen können erst später durch prämatures Ovarialversagen (vorzeitiges Auftreten der Wechseljahre) auffallen. Ovarien werden weit aus dem Strahlenfeld heraus luxiert, um auch eine Schädigung durch die Streustrahlung möglichst gering zu halten die Wirksamkeit ist belegt

21 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

22 Fertilitätsprotektion durch IVF/ICSI und Kryokonservierung befruchteter Eizellen FertiPROTEKT: modifizierter Stimulationsschemata, die nur noch ein Zeitfenster von 2-3 Wochen erfordern. Mögliche Indikation: Hodgkin-Lymphom oder Brustkrebs Aber: bei hormonabhängigen Karzinomen (Brustkrebs), muss die hormonelle Stimulation ausführlich diskutiert werden! Voraussetzung für In-vitro-Fertilisation (IVF): Partner muss vorhanden sein. Alternative: Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen

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25 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

26 Schwangerschaftschancen Unbefruchtete Eizellen Vitrifikation ultraschnelles Einfrieren in flüssigem Stickstoff zur Vermeidung von Eiskristallen Spezialisten: Donnez, Pellecier (Eizellspenderinnen): %; realistisch: Einnistungspotential 6-8 % Befruchtete Eizellen (Pro-Nuklei-Stadien / Vorkernstadien vor der Zellteilung): BRD % (Deutsches IVF- Register)

27 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

28 IVM: In-vitro-Maturation Entnahme von unreifen Eizellen unter Vermeidung einer hoch dosierten Hormonstimulation und die anschließende Reifung der Eizellen im Reagenzglas / in vitro. Bislang nur in wenigen Zentren (u.a. Heidelberg und Lübeck) möglich Schwangerschaftsraten: noch keine validen Daten

29 Kosten Kryokonservierung Eizellen (inkl. Stimulation!) IVF/ICSI bei Indikation (z.b. Eileiterverschluss oder männliche Fertilitätseinschränkung): GMG: 3 Zyklen werde zu 50% übernommen (Ehe-Frau: J.;Ehe- Mann: J.) Eigenanteil Eine IVF zur Fertilitätsprotektion wird in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich? In der Regel von der Patientin selbst zu finanzieren: Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ca. 2000,- bis 3000,- Kryokonservierung befruchteter Eizellen (bei IVF/ICSI) bei ca. 2500,- bis 4500,-

30 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

31 Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Eierstocks- / Ovarialgewebe

32 Rück-Transplantation von Ovarialgewebe nach Abschluss der onkologischen Therapie Donnez et al., 2004, Lancet, 364:

33 Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe mit anderen Techniken kombinierbar (z.b. Hochluxierung der Ovarien) Entnahme von ca. ½ - 1 Ovar (über Bauchspiegelung) Re-Transplantation an eine gut zugängliche Körperregion, z. B. subkutan in den Unterarm oder in die Region des Ovars Kontamination des Ovarialgewebes durch Tumorzellen? Kryokonservierung von Ovarialgewebe befindet sich erst in der Entwicklung Gewebe nach Re-Transplantationen produziert Östrogene, weltweit ca. 12 Kinder nach einer Transplantation in die Region des Ovars geboren

34 Fertilitätsprotektion durch Kryokonservierung von Ovarialgewebe Qualitätssicherung: FertiPROTEKT-Zentren müssen seit 3/2010 ihre Einfriertechniken durch eine Transplantation von Ovargewebe auf immundefiziente Mäuse überprüfen. Hiermit wird gewährleistet, dass das Gewebe optimal konserviert wird. Leitung: Biologe PD Dr. M. Montag, Uni-Klinik Bonn Nicht empfehlenswert bei: Eierstocks-Krebs, Leukämien (Kontamination) Genetisch bedingter Brustkrebs (BRCA1/2-Mutation)

35 Kosten Kryokonservierung Ovargewebe inkl. Entnahme Die Eierstocksentnahme mit anschließender Kryokonservierung werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich Kosten für Bauchspiegelung, Narkose etc.: ca. 750 Konservierung von Ovarialgewebe: ca ,- pro Jahr Kosten für Re-Transplantation: ca. 1000

36 Modell zur Fertilitätsprotektion bei Frauen post-pubertär Becken- Bestrahlung: Ovarielle Transposition Chemo kann um 2 Wochen verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden Chemo kann nur kurz verschoben werden IVF/ICSI und Konservierung, dann GnRH In vitro Maturation, dann GnRH Konservierung von Ovarialgewebe, dann GnRH Mit Partner: Ohne Partner: Konservierung von fertil. Oozyten Konservierung von Oozyten

37 Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga: künstliche Wechseljahre die Eierstöcke werden vom Netz genommen und sollen so weniger verletzlich sein

38 Fertilitätsprotektion durch Gabe von GnRH-Analoga Gabe idealerweise 1-2 Wochen vor dem Beginn der Chemotherapie bis zum Abschluss Zu empfehlen: monatlich oder 3-monatlich zu applizierende Depotpräparate Nicht wirksam bei intensiver Chemotherapie Die Behandlungen zur Fertilitätsprotektion werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, Kostenübernahme im Einzelfall möglich Kosten: ca. 190 / Monat

39 Fertilitätsprotektion: eine interdisziplinäre Aufgabe Onkologen aller Fachrichtungen Pädiatrische Onkologen Gynäkologen Psychologen Reproduktionsmediziner Gynäkologische Endokrinologen Biologen Humangenetiker

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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