Entwicklung und Evaluation eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements für multimorbide Patienten - PraCMan

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1 Entwicklung und Evaluation eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements für multimorbide Patienten - PraCMan Dr. med. Tobias Freund Fachtagung Multimorbidität AOK Bundesverband Berlin, 25. April 2012 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg

2 Überblick Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements für multimorbide Patienten Die Evaluationsstudie PraCMan 2

3 Entwicklung eines indikationsübergreifenden Hausarztpraxis-basierten Case Managements 1. Multi- vs. Komorbidität? 2. Setting? 3. Fallauswahl durch Arzt oder Risikoprädiktion? 4. Case Manager extern/intern? 5. Auswahl der Interventionselemente? 3

4 Entwicklungsprojekt Vergleichende Querschnittstudie in 10 HZV Praxen der AOK BaWü in Pforzheim/Karlsruhe - Routinedatenanalyse (z. T. retrospektiv) - Patientenbefragung - Arztbefragung Freund T, Wensing M, Mahler C, Gensichen J, Erler A, Beyer M, Gerlach FM, Szecsenyi J, Peters-Klimm F.Development of a primary care-based complex care management intervention for chronically ill patients at high risk for hospitalization: a study protocol. Implement Sci 2010; 5: 70 4

5 Entwicklungsprojekt 2 Fokusgruppen mit je 4 MFA aus insgesamt 7 Praxen (jeweils 90 min) 12 Einzelinterviews mit Hausärzten aus 10 Praxen (jeweils 90 min) 5

6 Multi- vs. Komorbidität? 6

7 Entwicklung eines Hausarztpraxis-basierten Case Managements Multi- vs. Komorbidität? Typ 2 Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz (bei KHK) unter den 10 häufigsten Ursachen für potentiell vermeidbare KH-Aufenthalte 2009 DMP für alle 3 Indikationen verfügbar Case Management Interventionen für alle drei Indikationen potentiell erfolgreich Indexerkrankungen + Komorbiditäten 7

8 Setting? 8

9 Charakteristika von Teilnehmern des Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV): 6026 Versicherte davon in QIII/ % HZV Teilnehmer HZV signifikant älter: 61 vs. 49 Jahre HZV signifikant höhere Krankheitslast: Charlson Index 1.55 vs.1.12 HZV signifikant mehr KH-Aufenthalte 07/08: 0.64 vs Freund T, Szecsenyi J, Ose D. Charakteristika von eingeschriebenen Versicherten eines flächendeckenden Vertrages zur Hausarztzentrierten Versorgung. Med Klinik 2010; 105: Projekt im Rahmen der HZV 9

10 Fallauswahl - Software vs. Arzt 10

11 Fallauswahl PM wählte Patienten mit signifikant höherer Krankheitslast (4.33 vs. 2.11) und signifikant häufigeren KH-Aufenthaltenin 07/08 (2.7 vs. 0.5) aus Patienten der Arztauswahl wiesen eine signifikant häufigere Teilnahme an DMP auf (81% vs. 56%) Unabhängig von PM und Arzt ausgewählte Patienten (n=33!): Hohe Krankheitslast, viele KH-Aufenthalte und hohe DMP Teilnahme Freund T, Mahler C, Erler A, Gensichen J, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. How to identify patients likely to benefit from care management programs? Am J Manag Care 2011; 17:

12 Motive für Fallauswahl durch Ärzte: Programmkriterien: Ein/Ausschlusskriterien, Risiko zukünftiger KH-Einweisungen, Patient kann Fragebogen ausfüllen Arztfaktoren: Sympathie/Antipathie, Patient bekannt Patientenfaktoren -> Care Sensitivity Tobias Freund, Michel Wensing, Stefan Geißler, Frank Peters-Klimm, Cornelia Mahler, Cynthia M. Boyd, Joachim Szecsenyi. Primary care physicians experiences with case finding for practice-based care management. Am J Man Care 2012;18(4) 12

13 13

14 Case Manager: Extern vs. intern? 14

15 Case Manager extern/intern? Hausarztpraxis-basiertes Case Management (Nutzung interner Ressourcen) scheint externem Case Management bei komplexen Patienten überlegen (Bodenheimer Robert Wood Johnson 2009) Niedrige Teilnahmeraten bei externem Case Management Hinweise auf höhere Teilnahmeraten aus nationalen Projekten Case Manager aus der Praxis 15

16 Auswahl der Interventionselemente 16

17 Multimorbidität bei LOH high Patienten LOH low n=4.520 LOH high n=1.506 P-Wert Alter MW (SD) 49,7 (19,4) 71,2 (15,3) <0,001 Weiblich n (%) (57) 906 (60) 0,06 Zahl chron. Erkrankungen n (%) 0 689(15) 6(0.4) <0, (18) 12(1) (67) 1.488(99) Freund T, Kunz CU, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Patterns of multimorbidity in primary care patients at high risk of future hospitalization. Popul Health Manag 2012 Feb 7 17

18 Auswahl der Interventionselemente: Depression und/oder Schmerzen Bestandteil in 80% der häufigsten Multimorbiditätsmuster bei Hochrisikopatienten Generische und krankheitsspezifische Inhalte kombinieren Telefonmonitoring ( geskriptet ) durch Medizinische Fachangestellte machbar und sicher (Freund et al. Z Evid Fort Q 2011) Assessment, individualisierte Planung und Monitoring als integrale Bestandteile 18

19 Welche Haltung haben hausärztliche Praxisteams gegenüber Case Management? CM als Teil hausärztlicher Tätigkeit Breite Akzeptanz Personalmangel (auch bei MFA!) als Barriere Freund T, Geißler S, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J. Case Management in der Hausarztpraxis - "Alter Wein in neuen Schläuchen"? Z Allg Med 2011; 87:

20 Das Versorgungsmodell PraCMan 20

21 Case Management Case Finding Assessment Monitoring Ziele definieren Intervention Planung (Freund BMC Health Serv Res 2010) 21

22 Case finding Statistische Risikoprädiktion für zukünftige KH-Aufenthalte (CSSG-AOK 0.8, Verisk Health) basierend auf Routinedaten der Krankenkasse: Alter, Geschlecht ambulante/stationäre Diagnosen Frühere Hospitalisierungen, Medikation etc. Screening der vorausgewählten Pat. durch den Arzt (z.b. Sprachbarriere, pall. Versorgungssituation) 22

24 Assessment Ausführliches Assessment durch MFA (ca min): Impfstatus, Medikamentenadhärenz Medikamentencheck Schmerz, Depressivität, Hilfebedarf bei Aktivitäten des täglichen Lebens Häusliche Situation 24

25 Assessment Präventiver Hausbesuch Sturzgefahr (min. 1 Sturz im vergangenen Jahr) Unklare häusliche Situation Immobilität 25

27 Zielvereinbarung und Planung CM Team (Arzt+MFA) planen gemeinsam mit Patient (und Angehörigen) geeignete Ziele und Maßnahmen für das Case Management: Informationsdefizite aufheben (individualisierte Patientenschulung) Selbstmonitoring (Tagebuch) Bewegung im Alltag Suchttherapie einleiten 27

29 Intervention Patiententagebuch: Befundmappe Symptomtagebuch Einfache Informationen zu Indexerkrankung(-en) und Schmerz, Depressivität Notfallpläne für Typ 2 DM, COPD, Herzinsuffizienz 29

31 Monitoring Telefonmonitoring durch die MFA: Notfälle/Dekompensationen erkennen Unterstützung beim Erreichen der Ziele 31

32 Monitoring Angepasste Frequenz: 1. Stufe (alle 6 Wochen): stabiler Pat.,Dekomp. in 6 Wo. nicht zu erwarten 2. Stufe (alle 3 Wochen): instabiler Pat., neigt zu Dekomp. 3. Stufe (Kontakt innerhalb einer Woche): hohes Risiko, Z.n. Hospitalisierung, Medikamentenwechsel 32

33 Monitoring Angepasste Inhalte: Eingangsmodul (Notfälle erkennen) [3 items] Indexmodule Diabetes [3 items] COPD [5 items] Herzinsuffizienz [4 items] Generisches Modul [15 items] 33

34 Ampelschema Gefahr sofort Arztkontakt Baldige Aktion: Termin innerhalb von 24 h/ Bericht Unauffällig 34

35 Evaluationskonzept 35

36 Studiendesign PraCMan Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D) 115 Praxen mit 132 Teams Intervention: Kontrolle: Hausarztzentrierte Versorgung + CM Hausarztzentrierte Versorgung Population: DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz 75. Perzentile KH-Aufnahmewahrscheinlichkeit Alter 18 Jahre Dauer: 12 Mon. Intervention + 12 Mon. Nachbeobachtung Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten (Freund et al. Trials 2011) [verlängert um 12 Mon.] 36

37 Sekundäre Endpunkte Mortalität Direkte und indirekte Kosten Lebensqualität (SF12 und EQ5D) Versorgungsqualität (PACIC) Gesundheitsverhalten (Rauchstatus, Bewegung) Therapieadhärenz (MARS) Klinische Parameter: DM Typ 2: HbA1c, Nüchternglukose, Hypoglykämien COPD: Dyspnoe, FEV1, Exacerbationen Herzinsuffizienz: NYHA Stadium, Dekompensationen 37

38 Ablauf 38

39 T. Freund, F. Peters Klimm, C. Mahler, J. Szecsenyi J. Gensichen A. Erler, M. Beyer, F.M. Gerlach gefördert von AOK Bundesverband AOK Baden Württemberg 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40