Wie gleich kann Gesundheit sein? Ethische und gerechtigkeitstheoretische Aspekte gesundheitlicher

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1 48 Originalarbeit Wie gleich kann Gesundheit sein? Ethische und gerechtigkeitstheoretische Aspekte gesundheitlicher Ungleichheiten Equity in Health? Health Inequalities, Ethics, and Theories of Distributive Justice Autor Institut A. M. Buyx Academic Scholar, The Harvard Program in Ethics and Health, Harvard Medical School, Boston, USA Schl ü sselw ö rter Ethik Publik Health gesundheitliche Ungleichheiten Gerechtigkeitstheorie Key words ethics public health health inequalities health inequities distributive justice Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Gesundheitswesen 2010; 72: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. med. A. M. Buyx, MA Academic Scholar The Harvard Program in Ethics and Health Harvard Medical School 651 Huntington Ave. FXB 6 th floor MA Boston Zusammenfassung Dass Gesundheit entlang des sozio- ö konomischen Gradienten stratifiziert ist, wird von kaum jemandem mehr bestritten. In allen entwickelten L ä ndern so auch in Deutschland gibt es Unterschiede im Gesundheitszustand, die eng mit sozio-ökonomischen Klassen oder Schichten korreliert sind. W ä hrend die empirische Datenlage zunehmend detailliert erforscht und interpretiert wird, erfolgt noch verh ä ltnism ä ß ig wenig Auseinandersetzung mit den normativen Fragen, die sich aus den sozial-korrelierten gesundheitlichen Ungleichheiten ergeben. Der vorliegende Beitrag wendet sich einigen dieser Fragen zu. Nach einer knappen Ü bersicht ü ber die empirischen Daten aus Sozialmedizin und Epidemiologie und verwandte Disziplinen im Folgenden vereinfachend als Public Health bezeichnet werden einige zentrale ethische Probleme und Fragestellungen beschrieben. Daran anschlie ß end werden erste gerechtigkeitstheoretische Antworten und L ö sungsans ä tze einer kritischen Analyse unterzogen. Im Ausblick finden sich Desiderate f ü r die zuk ü nftige Forschung in der noch jungen Disziplin Public Health-Ethik. Gesundheitliche Ungleichheiten die empirische Situation Je h ö her der sozio- ö konomische Status eines Menschen, desto besser seine Gesundheit. Mit diesem erstaunlich einfachen Credo l ä sst sich, im Gro ß en und Ganzen und f ü r unsere Zwecke ausreichend, die jahrzehntelange Forschung zusammenfassen, die sich mit den sozialen Determinanten von Gesundheit besch ä ftigt. (Aus der unü bersichtlichen Menge empirischer Arbeiten seien als Referenzen f ü r diesen Abschnitt nur einige genannt: international [1 11] ; einen guten Überblick über die deutsche Forschung bieten Abstract It is well-documented that the socio-economic status has an important influence on health. In all developed countries, health is closely correlated with income, education, and type of employment, as well as with several other social determinants. While data on this socio-economic health gradient have been available for decades, the moral questions surrounding social health inequalities have only recently been addressed within the field of public health ethics. The present article offers a brief overview of relevant data on social health inequalities and on some explanatory models from epidemiology, social medicine and related disciplines. The main part explores three influential normative accounts addressing the issue of health inequalities. Finally, an agenda for future work in the field of public health ethics and health inequalities is sketched, with particular attention to the German context. [12 15].) Von einigen wenigen Ausnahmen wie Asthma oder Erkrankungen des allergischen Formenkreises abgesehen, sind Menschen umso kr ä nker, je weniger Einkommen sie haben, je geringer ihre Bildung und je schlechter ihr beruflicher Status ist. (Einkommen, Bildung und berufliche Stellung werden oft im Konzept der Schicht, im englischsprachigen Raum auch Klasse, vereint [1, 16] ). Dieser Zusammenhang zeigt sich nicht, wie man annehmen k ö nnte, nur bei den unteren Schichten, sondern bis in die höchsten Stufen der sozio-ökonomischen Leiter. Auch in den h ö heren Sph ä ren ist jeder Schritt abw ä rts mit schlechterer Gesundheit verbunden.

2 Originalarbeit 49 Die schichtspezifische Stratifikation gilt zudem nicht nur f ü r die Lebenserwartung, sondern auch f ü r die meisten wichtigen anderen Indikatoren individueller und populationsbasierter Gesundheit: Ungleichheiten finden sich in der Morbidit ä t der weit ü berwiegenden Anzahl h ä ufiger akuter wie chronischer Erkrankungen (Krebs, kardio-vaskul ä re Krankheiten, Diabetes, Unf ä lle, psychiatrische Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates usw.), sowie in Bezug auf das Lebensalter, in dem chronische Erkrankungen eintreten, und hinsichtlich vielf ä ltiger Aspekte gesundheitsbezogener Lebensqualität (z. B. gesundheitsbezogene Einschr ä nkungen im Alltag). Zusammenfassend: Je weniger affluent ein Mensch ist, desto fr ü her stirbt er im Durchschnitt, desto h ä ufiger und fr ü her wird er (chronisch) krank und desto schlechter f ü hlt er sich. Gesundheitliche Ungleichheiten Erkl ä rungsans ä tze Wie lassen sich diese Ungleichheiten im Gesundheitszustand erkl ä ren? Was bedeutet es, dass Gesundheit (auch) sozial determiniert ist bzw. dass wir es mit sozial-bedingten gesundheitlichen Ungleichheiten zu tun haben? In den letzten Jahrzehnten haben vier Erkl ä rungsans ä tze zu den kausalen Ursachen gesundheitlicher Ungleichheiten im Folgenden sehr grob zusammengefasst das Feld dominiert ( [1, 9], Beiträge in [14] ): (1) Materielle Deprivation Diesem Ansatz zufolge erkl ä rt sich die schlechtere Gesundheit ä rmerer Menschen aus insgesamt schlechteren Lebensverh ä ltnissen und konkreten materiellen Entbehrungen wie Hunger, krankmachenden Wohnsituationen usw. ( weil Du arm bist, musst Du fr ü her sterben ). (2) Selektions- /Drift-Hypothese Hier werden a) soziale Krankheitsdetermination mit b) natürlichen gesundheitlichen Ungleichheiten erklärend verbunden: Wer aufgrund seiner genetischen Ausstattung eine h ö here Wahrscheinlichkeit hat, krank zu sein bzw. h ä ufig / chronisch krank ist, gleitet in der sozio- ö konomischen Stufenleiter nach unten. Es ergibt sich ein downward-drift bzw. eine negative Selektion nach Krankheit und Krankheitsrisiken kr änkere Menschen finden sich demzufolge h ä ufiger in den niedrigeren Schichten. In der Reihenfolge der Kausalit ä t folgt also der soziale Abstieg auf die Krankheit. (3) Verhalten / Kultur / Lebensstil Dieser Ansatz stellt besonders auf die Tatsache ab, dass sich auf den unteren Stufen der sozio- ö konomischen Leiter ungesundes Verhalten h ä uft, wie z. B. Rauchen, zu viel und zu schlechte Ern ä hrung, zu wenig Bewegung usw. Ein gesundheitssch ä dlicher Lebensstil der im Rahmen einer schichtspezifischen Verhaltens- Kultur die Lebenswelt von Individuen stark pr ä gen kann f ü hrt dazu, dass schlechter gestellte Menschen im Durchschnitt kr ä nker sind. Entsprechend wird in diesem Ansatz die Kausalit ä t von Verhalten f ü r den Gesundheitszustand betont. (4) Schicht /Klasse /Milieu In diesem Erkl ä rungsmodell wird vornehmlich auf die sozialen Strukturen hingewiesen, in denen Gesundheit und Krankheit entstehen bzw. existieren. Soziale Faktoren wie das Bildungsniveau oder der Grad an Kontrolle ü ber die eigene Lebensumwelt, die sich je nach Schicht / Milieu unterscheiden, werden als (weitgehend direkt) kausal krankheitsverursachend oder zumindest krankheits-beeinflussend angesehen. Materielle Entbehrungen spielen dabei eine weit geringere Rolle als die gesundheitlichen Effekte der sozialen Situation und Stellung im Vergleich zu anderen Klassen / Schichten (relative Deprivation). In der heutigen Debatte besteht weitgehend Einigkeit dar ü ber, dass die materielle Deprivation (1) und die Drift-Hypothese (2) als Erkl ä rung sozialer Determinanten der Gesundheit nicht ausreichen. Erstens ist das Ausma ß echter materieller Entbehrung in westlichen Wohlfahrtsstaaten insgesamt als gering einzusch ä tzen; und zweitens kann dieser Ansatz nicht erl ä utern, warum der Gesundheitsgradient auch im oberen Spektrum der sozio- ö konomischen Verteilung eine wichtige Rolle spielt, wo von materieller Deprivation nun ü berhaupt keine Rede sein kann. Hinsichtlich der Drift- / Selektionshypothese wiederum gilt, dass diese Mechanismen zwar unbestritten vorkommen, quantitativ aber viel zu wenig ins Gewicht fallen, um als Erkl ä rung des sozio- ö konomischen Gesundheitsgradienten zu dienen. Hinzu kommt, dass offenbar jene, die die Stufenleiter aufgrund von Krankheit herunter-driften, dennoch im Vergleich zu jenen, auf deren Stufe sie schlie ß lich landen, auf lange Sicht insgesamt gesundheitlich besser gestellt sind, weshalb einige Autoren der Drift-Hypothese jede Relevanz absprechen [9]. Den beiden verbleibenden Erkl ä rungsans ä tzen ist in der Entwicklung der Debatte jeweils Einseitigkeit vorgeworfen worden: Das Gesundheitsverhalten bzw. der Lebensstil von Menschen k ö nne nicht unabh ä ngig von ihrer Lebenswelt und den verschiedenen strukturellen, sozio- ö konomischen und schichtspezifischen Faktoren betrachtet werden; umgekehrt ignoriere eine rein auf der Ebene von Milieu oder Schicht als direkt kausal gesundheits-determinierenden Faktoren verbleibende Erkl ä - rung die Bedeutung des sozial stratifizierten Gesundheitsverhaltens. Aus dieser gegenseitigen Kritik hat sich die gegenw ä rtig vorherrschende Ansicht ergeben, dass sowohl Verhalten als auch Verh ä ltnisse die Gesundheit bedingen, und zwar in einem komplexen gegenseitigen Wechselspiel. Aktuelle Erkl ä rungsans ä tze nehmen daher sowohl Verhalten / Kultur /Lebenstil, als auch die schicht- / milieu-spezifischen Faktoren wie z. B. Einkommen oder Bildung als miteinander verwobene, kausal wirksame Einflussfaktoren / Determinanten des Gesundheitszustandes an (gesundheitsrelevante Mediatoren). Wie genau dabei welche Faktoren zu gewichten sind, ist nach wie vor Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung und Auseinandersetzung und kann hier nicht weiter untersucht werden (vgl. aber [9, 17 21] ). Fehlender Zwischenschritt? Schon auf der Ebene der Erkl ä rungsans ä tze des Gesundheitsgradienten ergeben sich viele ethische Fragestellungen. So hat etwa die Gewichtung der Rolle des Gesundheitsverhaltens, die auch innerhalb der beschriebenen umfassenden Ans ä tze differieren kann, Auswirkungen darauf, wem bzw. welchen Gegebenheiten die Verantwortung f ü r bestimmte Gesundheitszust ä nde am ehesten zugewiesen wird. Noch deutlicher augenf ä llig und f ü r unser Interesse entscheidender wird die ethische Dimension, wenn die Ebene der Erkl ä rung verlassen wird, und sich der n ä chste Schritt in der Pub lic Health-Diskussion anschlie ß t, n ämlich die Erarbeitung von Vorschl ä gen zum Ausgleich gesundheitlicher Ungleichheiten.

3 50 Originalarbeit In den meisten einschl ä gigen Publikationen zu gesundheitlichen Ungleichheiten findet sich ein Dreischritt, wie er auch, zumindest in den beiden ersten Aspekten, in diesem Artikel vorgef ü hrt wurde. Stellvertretend f ü r viele sei ein Zitat aus der Einleitung eines Bandes von A. Mielck betrachtet: Im Mittelpunkt des vorliegenden Buches stehen drei Fragen: 1. Wie gro ß sind die Unterschiede im Gesundheitszustand zwischen den sozialen Statusgruppen [ ]? 2. Wie lassen sich diese,gesundheitlichen Ungleichheiten erklären? 3. Wie k ö nnen die gesundheitlichen Ungleichheiten verringert werden? [13] : 11, Hervorhebungen der Verf. Diese Struktur empirischer Nachweis sozial-determinierter gesundheitlicher Ungleichheiten; Erkl ä rung dieser Ungleichheiten; Ans ä tze zur Verringerung / Vermeidung der Ungleichheiten findet sich ubiquit ä r in der Public Health-Literatur zum sozio- ö konomischen Gesundheitsgradienten. In ethischer Sicht ist dies bemerkenswert, scheint hier doch ein wichtiger Zwischenschritt zu fehlen: Aus der deskriptiven Tatsache eines empirisch nachweisbaren Befundes, der sich, wiederum auf der deskriptiven Ebene, erkl ä ren l ä sst, ergibt sich nicht automatisch das normative Gebot, die entsprechende Situation zu ver ä ndern. Daf ü r ist eine Begr ü ndung vonn ö ten, bzw. eine argumentative Analyse, die den normativen Schluss erlaubt, dass und warum die empirische Sachlage behoben werden sollte. Dass dieser Schritt der Begr ü ndung meist ausbleibt, erkl ä rt sich am ehesten disziplin ä r wie zunehmend bem ä ngelt wird, haben sich die normativen Wissenschaften mit den empirischen Daten aus der Public Health-Forschung und deren ethischer Relevanz bisher zu wenig auseinandergesetzt [22, 23]. Jedenfalls gilt: auch wenn die argumentative L ü cke nachvollziehbar ist, bleibt, nicht nur angesichts der (gesundheits-)politischen Relevanz der Thematik das Desiderat der Begr ü ndung bestehen. Im Einzelnen: begr ü ndet werden sollten 1. der Ausgleich gesundheitlicher Ungleichheiten / die Herstellung von Gesundheitsgleichheit, 2. der Grad der angestrebten Gleichheit und 3. die inhaltlichen Aspekte der angestrebten Gleichheit. Die Fachdisziplin, die sich mit solchen Fragestellungen am meisten besch ä ftigt hat, ist die philosophische Gerechtigkeitstheorie. Im Folgenden wird dementsprechend gerechtigkeitstheoretisches Handwerkszeug eingesetzt, um drei Begr ü ndungsans ä tze f ü r den Ausgleich gesundheitlicher Ungleichheiten von Whitehead, Whitehead / Dahlgren und Daniels kritisch zu analysieren und verbleibende Fragen herauszuarbeiten (ohne jeden Anspruch auf Vollst ä ndigkeit). In Anlehnung an eine ber ü hmte Debatte der Gerechtigkeitstheorie werden dabei die drei Aspekte der notwendigen Begr ü ndung in zwei zentralen Fragen zusammen gefasst: 1. Why (health) equality? Warum sollten gesundheitliche Ungleichheiten ausgeglichen werden? 2. Equality of what? In welcher Hinsicht und wie stark soll Gleichheit der Gesundheit angestrebt werden? Welche gesundheitlichen Ungleichheiten sollen ausgeglichen werden? Gerechtigkeitstheoretische Ü berlegungen zum sozio- ö konomischen Gesundheitsgradienten drei Vorschl ä ge Gl ü cksegalitarismus: Margaret Whitehead (1991) Einer der ersten wirkmächtigen Beiträge argumentativer Begr ü ndung f ü r den Ausgleich von sozial determinierten gesundheitlichen Ungleichheiten stammt von Margaret Whitehead, die im Auftrag der WHO und im Rahmen der Health-for-All-Kampagne 1991 ein White Paper mit dem Titel The Concepts and Principles of Equity in Health verfasst hat [2]. Darin verzichtet sie weitgehend darauf, die erste Frage zu beantworten. Ihre Antwort auf die Abschnitts ü berschrift Why is equity in health so important? besteht in einer Aufz ä hlung /Beschreibung herrschender sozial determinierter gesundheitlicher Ungleichheiten und ist damit zirkul ä r: Gesundheitsgleichheit ist wichtig, weil es so viele Ungleichheiten gibt. Eine unabh ä ngige Begr ü ndung f ü r Gesundheitsgleichheit bleibt sie schuldig. Heuristisch wohlwollend kann rekonstruktiv allerdings wohl angenommen werden, dass als Begr ü ndung f ü r Gesundheitsgleichheit die Annahme der WHO im Hintergrund steht, nach der Gesundheit ein universales Menschenrecht darstellt und idealiter alle Menschen Anspruch auf Gesundheit haben (siehe zu dieser Begr ü ndung die Diskussion zu Whitehead / Dahlgren im folgenden Abschnitt). In Bezug auf die zweite Frage also wie weitgehend Gesundheitsgleichheit hergestellt und welche Ungleichheiten ausgeglichen werden sollen entwickelt Whitehead eine intuitiv zun ä chst sehr plausible Antwort: gesundheitliche Ungleichheiten, so ihr Vorschlag, sind immer dann ungerecht und m ü ssen ausgeglichen werden, wenn sie vermeidbar sind (also nicht von z. B. genetischen Unterschieden herr ü hren) und nicht selbst gew ä hlt sind (also nicht auf frei gew ä hltem Verhalten beruhen). Alle systematischen, sozial- und nicht verhaltensbedingten Ungleichheiten sollten daher durch staatliche Anstrengungen gemildert werden. Dieser Vorschlag entstammt, gerechtigkeitstheoretisch betrachtet, sogenanntem gl ü cks-egalitaristischem Denken. Der Gl ü cksegalitarismus, prominent von Autoren wie Richard Arneson, Gerald Cohen und, eingeschr ä nkt bzw. in abweichender Variante, Ronald Dworkin vertreten, ist eine egalitaristische (gleichheitsorientierte) Position, die weitgehende Anforderungen an den Ausgleich von Ungleichheiten stellt. Ausgenommen sind dabei eben solche Zust ä nde, die kausal auf frei gew ähltes Verhalten zur ü ckzuf ü hren sind und in die Verantwortlichkeit des Einzelnen fallen ( option luck ); sich also nicht Umst ä nden verdanken, auf die Individuen keinen Einfluss haben ( brute luck ). Ein wichtiger Kritikpunkt am Gl ü cksegalitarismus trifft auch auf Whiteheads (implizit bleibende) Ü bertragung auf den Kontext gesundheitlicher Ungleichheiten zu: Es ist ausgesprochen schwierig, frei gewähltes Verhalten von solchem Verhalten zu unterscheiden, welches in signifikanter Weise durch nicht der Kontrolle des Individuums unterliegende Umst ä nde determiniert ist ein Problem, das in der Debatte um Eigenverantwortung von Patienten eine entscheidende Rolle spielt [24]. Gerade solche Ungleichheiten, auf die sich Whiteheads Vorschlag bezieht sozial korrelierte gesundheitliche Ungleichheiten sind, wie die Beschreibung schon aussagt, sozial zumindest mit-determiniert. Hier klare Grenzen zwischen frei gew ä hlten und

4 Originalarbeit 51 sozial-determinierten Zust ä nden zu ziehen setzt sich dem Vorwurf der Willk ü rlichkeit aus, wenn nicht zus ä tzliche Kriterien f ü r die Bestimmung der Freiheit von Verhalten entwickelt werden. Dies bleibt jedoch in Whiteheads Ansatz weitgehend aus. Ähnliches gilt für die Annahme, dass sich vermeidbare von unvermeidlichen gesundheitlichen Ungleichheiten abgrenzen lie ß en und dass systematische sozial-korrelierte Ungleichheiten in letztere Kategorie fallen. Was die Kausalit ä t der Zust ä nde anbelangt (also Vermeidbarkeit im pr ä ventiven Sinne ), so lässt die komplexe multifaktorielle Genese vieler Erkrankungen kein klares Urteil zu: Unvermeidliche genetische Faktoren wie z. B. bestimmte genetische Dispositionen interagieren mit vermeidbarem Verhalten oder mit vermeidbaren Umgebungsfaktoren und resultieren in Erkrankungszust ä nden. Wann und ob resultierende Ungleichheiten hinsichtlich ihrer Entstehung vermeidbar sind oder nicht, bedarf daher genauerer Analyse. Aber auch die Vermeidbarkeit im therapeutischen Sinn ist schwierig klar abzugrenzen: viele nat ü rliche Zust ä nde und resultierende Ungleichheiten sind heutzutage mit entsprechendem Aufwand zu behandeln / zu verbessern; die Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen oder in der biomedizinischen Forschung kann diese (Un-)Vermeidbarkeit dementsprechend verschieben. Vermeidbarkeit in diesem Sinne ist also alles andere als gegeben, sondern unterliegt bereits politischen Entscheidungen. Zusammenfassend hat Whiteheads Anleihe beim Gl ücksegalitarismus zwar viel intuitiven Appeal, teilt mit dieser Theorie jedoch wichtige Probleme und m ü sste hinsichtlich der zwei wesentlichen Kriterien (Verhalten und Vermeidbarkeit), die einen Ausgleich von Ungleichheiten begr ü nden sollen, pr ä zisiert werden. Rechtsbasierter Egalitarismus: Margaret Whitehead /Göran Dahlgren (2006) Whitehead hat ihren Ansatz weiter entwickelt und im Jahr 2006 gemeinsam mit ihrem Kollegen G ö ren Dahlgren wieder im Rahmen der WHO ein Konzept f ü r den Ausgleich sozialer gesundheitlicher Ungleichheiten vorgelegt [25]. In diesem Ansatz findet sich eine umfangreichere Begr ü ndung f ü r Gesundheitsgleichheit (Frage 1). Unter Bezugnahme auf die menschenrechtsbasierte Verfassung der WHO nehmen Whitehead und Dahlgren ein Recht auf ein H ö chstma ß an Gesundheit an (nach der weiten Gesundheitsdefinition der WHO: Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen k ö rperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die blo ß e Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen. ) [26]. Dieses komme als fundamentales Menschenrecht allen B ü rgern gleicherma ß en zu; deshalb m ü sse Gesundheitsgleichheit ein vorrangiges staatliches Ziel sein. Entsprechend fordern Whitehead und Dahlgren hinsichtlich Grad und Inhalt dieser Gleichheit (Frage 2) den Ausgleich aller systematischen, sozial entstandenen Ungleichheiten. Dabei werden, im Unterschied von Whiteheads fr ü herem Ansatz, alle Verhaltensbedingten Ungleichheiten generell zu den sozial bedingten Ungleichheiten gez ä hlt. Eine Differenzierung nach fairen und unfairen Ungleichheiten halten Whitehead und Dahlgren f ü r ü berfl ü ssig alle sozialen Ungleichheiten seien unfair (S. 4). Ob tats ä chlich ein Recht auf Gesundheit besteht und nicht nur eines auf Gesundheits versorgung oder Gesundheits schutz ist seit langem sehr umstritten. Diese vorwiegend juristische Fachdebatte kann hier nicht dargestellt werden. Es sei nur soviel gesagt: Sowohl der verfassungsrechtliche Anspruch auf Gesundheit im deutschen Recht, als auch der menschenrechtsbasierte Anspruch bei der WHO, im Sozialpakt der UN oder in der Europ ä ischen Sozialcharta werden immer relativ zum individuellen Gesundheitspotenzial formuliert. Ferner sind die Anspr üche vorwiegend nicht ergebnis-orientiert, sondern beziehen sich meist auf den Zugang zu Gesundheitsversorgung; die WHO unterstreicht explizit The right to health does not mean the right to be healthy ( [27] : 1). Somit scheint aus den rechtsbasierten Ans ä tzen eher das Gebot ableitbar, m ö glichst sicher zu stellen, dass alle Menschen so gesund wie m ö glich sind bzw. ein bestimmtes ausreichendes Ma ß an Gesundheit haben, nicht aber, dass alle die gleiche Gesundheit haben bzw. dass es keine gesundheitlichen Ungleichheiten geben darf. Ü ber Rechte lassen sich Anspr ü che an den gleichen Zugang zu medizinischen Leistungen oder an die gleiche Qualit ä t der Behandlung gut begr ü nden. Inhaltlich bestimmte Gesundheitsgleichheit hingegen ist daraus weitaus schwieriger abzuleiten, insbesondere wenn sie sich auf einen so weiten und expansiven Gesundheitsbegriff wie den der WHO bezieht. Hier besteht noch Forschungsbedarf. Mit ihrer breiten inhaltlichen Bestimmung zu kompensierender Ungleichheiten umgehen Whitehead und Dahlgren das Problem der Differenzierung nach dem Verhalten gel ö st ist es damit nat ü rlich nicht. Au ß erdem ergeben sich aus dem Vorschlag Konsequenzen, die nicht ausgef ü hrt oder diskutiert werden, die aber dennoch kritisches Augenmerk verdienen. Zum einen werden wiederum nat ü rliche Ungleichheiten als unvermeidbar angesehen. Diese Annahme ist, wie oben erw ä hnt, undifferenziert. Sie k ö nnte zudem zu einer Benachteilung von nat ü rlichen Ungleichheiten und entsprechend zu geringeren Anspr ü chen Betroffener f ü hren (etwa Menschen mit genetischen Erkrankungen, welche, ggf. mit Forschungsanstrengungen, zumindest auf der therapeutischen Ebene auf Dauer vermeidbar werden k ö nnten). Ferner wird nicht konsequent ausbuchstabiert, wie dem weitgehenden Anspruch an Gesundheitsgleichheit auf der praktischen Ebene entsprochen werden k ö nnte. Die Vorschl ä ge hier bleiben,symptomatisch und programmatisch: insbesondere wird ein bed ü rfnis-orientierter, barriere-freier Zugang zu medizinischen Leistungen gefordert, sowie levelling up, also besondere Priorit ä t f ü r die Schlechtestgestellten. Es wird nicht ausreichend ausgef ü hrt, dass, wenn soziale Gesundheitsgleichheit das Ziel ist, ein kausales Vorgehen notwendig wäre nämlich der Ausgleich des sozio- ö konomischen Gradienten und eine massive Beeinflussung auf der Verhaltensebene. Wie oben dargestellt, sind diese Faktoren weit wichtiger f ü r relative Gesundheitszustände als medizinische Leistungen. Faire Chancengleichheit: Norman Daniels (2008) Einer der am besten ausgearbeiteten Ans ä tze zu sozialen Ungleichheiten in der Gesundheit stammt von Norman Daniels, der insbesondere in seinem Buch Just Health einen älteren gerechtigkeitstheoretischen Entwurf weiter entwickelt [28]. In seinem fr ü heren Ansatz [29] hatte Daniels unter Berufung auf das Rawlsianische Prinzip der fairen Chancengleichheit [30] den Anspruch aller Individuen einer Gesellschaft begr ü ndet, ü ber eine normale Bandbreite an Chancen / M ö glichkeiten (und damit Lebenspl ä nen) zu verf ü gen. In Kombination mit einem funktionsorientierten Krankheitsbegriff begr ü ndet sich daraus der Anspruch aller B ü rger auf Institutionen der Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft denn die normale Bandbreite an Lebenspl ä nen steht nur Individuen offen, deren Funktionsf ä higkeit nicht durch Krankheit oder Behinderung eingeschr ä nkt ist. Um Chancengleichheit zu sichern, m ü ssen also allen Individuen Institutionen der Gesundheitsversorgung zur Verf ü gung stehen. Diese sorgen daf ü r, dass eine durch Krankheit eingeschr ä nkte Funktionsf ä higkeit so behoben bzw. kompensiert wird, dass die

5 52 Originalarbeit Betreffenden wieder eine vern ü nftige Menge an Lebenspl ä nen umsetzen k ö nnen. Neuerdings hat Daniels dieses Konzept um die sozialen Determinanten von Krankheit erweitert. Die Argumentation lautet wie folgt: Sozio- ö konomische Ungleichheiten haben direkten kausalen Einfluss auf die Gesundheit von Menschen. Auch jene, die keinerlei armutsbedingten, krankheitsf ö r- dernden Faktoren ausgesetzt sind, erleiden dennoch, intrapsychisch, durch den direkten Vergleich mit den jeweils Bessergestellten und die im Vergleich schw ä chere Kontrolle ü ber Lebensund Arbeitsbedingungen Sch ä den an ihrem Selbstbewusstsein und ihrer Stressverarbeitung. Ü ber intermedi ä re Faktoren (psychosoziale und psychosomatische Mechanismen wie etwa humorale Stresseffekte, schlechteres Gesundheitsverhalten usw.) f ü hrt dies zu Ungleichheiten in der Gesundheit ein Vorgang, der relative Deprivation genannt wird ( [28, 9] s. auch Abschnitt 2). Diese Determinanten der Gesundheit aber k ö nnen nicht durch den Zugang zu Institutionen der Gesundheitsversorgung behoben werden, sondern m ü ssen auf der Ebene der zugrunde liegenden, sozio- ö konomischen Ungleichheiten angegangen werden. Gesundheitliche Ungleichheiten sind Daniels zufolge ein Indikator einer ungerechten Gesellschaft; umgekehrt führt eine egalit ä re Gesellschaft aufgrund der geringeren relativen Deprivation zu ausgeglichener Gesundheit ( In short, social justice is good for our health ( [28] : 18)). Wenn wir also in einer Gesellschaft leben m ö chten, die ihren Mitgliedern Chancengleichheit bietet, dann m ü ssen wir daf ü r sorgen, dass Gesundheitsgleichheit herrscht, und zwar durch einen Ausgleich der zugrunde liegenden sozio- ö konomischen Ungleichheiten. In einer eleganten Kombination der Antworten auf unsere Fragen 1 und 2 schl ä gt Daniels daher die Abflachung des sozio-ökonomischen Gradienten vor, wodurch sich zugleich der entsprechende Gesundheitsgradient verringert im Gegensatz zu Whitehead und Dahlgren ein konsequentes,,kausales Vorgehen. Wer die Idee der Chancengleichheit als gerechtigkeitstheoretisches Grundprinzip einer modernen Gesellschaft einleuchtend findet, wird sich schwer tun, Daniels Ansatz zu kritisieren, zumindest auf der Ebene der Begr ü ndung eines Ausgleichs von sozialen Ungleichheiten. Anders als unter- bzw. unbestimmte Rechtskonstrukte bietet die Theorie ein gut ausgearbeitetes argumentatives Fundament und genug Spezifizierung auf den Kontext der Gesundheit und Gesundheitsversorgung. Auf der Umsetzungsebene hingegen ergeben sich durchaus Anl ä sse f ü r Kritik: Daniels Vorschlag zu folgen hie ß e eine signifikante Umverteilung von Ressourcen vorzunehmen, die zugleich erhebliche Umstrukturierungen in unserer Gesellschaft erfordern würde. Eine Abflachung des sozio- ö konomischen Gradienten w ü rde z. B. etablierte Verteilungskriterien in der Gesellschaft wie Verdienst oder Erbschaft au ß er Kraft setzen (zugleich nat ü r- lich aber auch viele ungerechte Verteilungseffekte ausgleichen). Dies erfordert zus ätzliche Begründungsarbeit. Angesichts begrenzter Ressourcen in modernen Gesellschaften w ü rden vermutlich zudem Konkurrenzsituationen zwischen verschiedenen Verteilungsebenen (sozial- vs. individual-perspektivisch), sozialpolitischen Bereichen und auch innerhalb des Gesundheitswesens entstehen: Mehr Ressourcen f ü r eine Abflachung sozioö konomischer Unterschiede k ö nnte z. B. weniger Geld f ü r High- Tech-Medizin bedeuten, um nur einen m ö glichen Priorit ä tenkonflikt zu nennen. Und in der Tat gibt es bereits erste, an Daniels angelehnte Vorschl ä ge, angesichts der empirischen Erkenntnisse der Public Health-Forschung doch auf ein staatliches Medizinsystem zu verzichten und die Ressourcen lieber in soziale Ma ß - nahmen und allgemeine Gesundheitsvorsorge zu investieren [31]. Dadurch aber w ü rde die Sicherungs- und Rettungsfunktion unseres Medizinsystems verloren gehen, die einen wichtigen Beitrag zur sozialen Stabilit ä t darstellt; zudem ignoriert dieser Vorschlag jegliche individuelle Bed ü rfnisse an medizinische Versorgung. Auch wenn Daniels Begr ü ndung f ü r den Ausgleich von sozialen gesundheitlichen Ungleichheiten konsistent ist, so sind auf der Ebene der praktischen Umsetzungen enorme Herausforderungen und ggf. betr ä chtliche Opportunit ätskosten anzunehmen, denen zuk ü nftig begegnet werden muss. Ausblick Es war das Ziel dieses Beitrages, die gerechtigkeitstheoretische Dimension der modernen Public-Health-Forschung und -Ergebnisse aufzuzeigen. Bei aller Kritik an den vorgestellten Ans ä tzen es zeigt sich, dass es verschiedene interessante gerechtigkeitstheoretische Wege gibt, den Ausgleich von gesundheitlichen Ungleichheiten begr ü ndet zu fordern. Diese gilt es weiter zu entwickeln und anzuwenden. Im Folgenden werden kurz einige offene Fragen und Forschungsdesiderata aufgef ü hrt, die in Zukunft weitere Aufmerksamkeit erfordern, wenn der sozio- ö konomische Gesundheitsgradient wohlbegr ü ndet angegangen werden soll. Daniels Anwendung der fairen Chancengleichheit ist hinsichtlich der Begr ü ndung von Gesundheitsgleichheit besonders konsistent und in den westlichen Sozialstaaten sicher anschlussf ä hig. Es w ä re dennoch von einigem Interesse, zu untersuchen, wie ein solches Modell mit rechtsbasierten Ans ä tzen verbunden werden k ö nnte (Daniels selbst entwickelt einige Ü berlegungen zur Kombination mit Menschenrechtsans ä tzen ( [28], Kap. 12). Ferner ist weitere Arbeit zur Interdependenz von Gesundheits- Verhalten und sozialen Strukturen und der jeweiligen Bedeutung beider Elemente vonn ö ten dieser Aspekt kommt in Daniels Modell zu kurz. Als weiterer fundamentaler Punkt w ä re zu ü berlegen, ob die gegenw ä rtig vorherrschende relative Betrachtungsweise nicht zun ä chst um ein Schwellenkonzept erg ä nzt werden sollte; also ob es nicht zun ä chst sinnvoll w ä re, einen bestimmten absoluten Standard der Gesundheit f ü r alle anzustreben, und relative Unterschiede erst dann verst ä rkt anzugehen, wenn alle Menschen diesen Standard erreicht haben. Diese (alles andere als neue) Fragestellung k ö nnte von einem R ü ckgriff auf die Egalitarismus /Non-Egalitarismus-Debatte profitieren (überblicksartig: [32, 33] ). Hinsichtlich des Grades und der inhaltlichen Bestimmung von Gesundheitsgleichheit ist noch viel Arbeit in der Auswahl / Bestimmung der jeweiligen Gruppen / Populationen oder Gesundheits-Indizes zu leisten, die jeweils miteinander verglichen werden [34]. Dazu geh ö ren auch Ü berlegungen, wie mit unvermeidbaren (genetischen, geschlechtsbasierten, lokalen usw.) Ungleichheiten in Relation zu sozial-determinierten Ungleichheiten gerecht umgegangen werden soll etwa mit solchen Gruppen, die von einem Ausgleich des sozio- ö konomischen Gesundheitsgradienten nicht sonderlich profitieren, sondern eher befürchten müssten, dass ihrer Versorgung Ressourcen entzogen w ü rden. Nicht nur an dieser Stelle ergeben sich m ö gliche Konkurrenzsituationen um knappe Ressourcen, die die Priorit ä tensetzung im Gesundheitswesen erschweren und eine sorgf ältige Betrachtung verlangen [35]. Die Frage, wie viele Ressourcen f ü r die Vermeidung von Ungleichheiten eingesetzt werden sollen, die dann z. B. in der Akutmedizin fehlen k ö nnten, geh ö rt sicher

6 Originalarbeit 53 zu den komplexesten Herausforderungen, denen sich modernen Gesundheitssysteme ausgesetzt sehen. Dabei spielt nicht nur die Abwägung Rettung statistischer vs. individueller Leben eine Rolle; auch Effizienz ü berlegungen m ü ssen ber ü cksichtigt und der jeweilig gew ä hlte zeitliche Horizont sollte begr ündet werden. Hinweis Die Arbeit an diesem Artikel erfolgte im Rahmen eines DF6- Stipendiums (BU 2450/1-1) und eines Stipendiums durch Innovative Medizinische Forschung (IMF BU ). Literatur 1 Black D, Morris JN, Smith C et al. Inequalities in Health: The Black Report; The Health Divide. London: Penguin Group ; Whitehead M. The Concepts and Principles of Equity and Health. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen ; Pappas G, Queen S, Hadden W et al. The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960, NEJM 1993 ; 329 : Davey-Smith G, Shipley MJ, Rose G. Magnitude and causes of socioeconomic differentials in mortality. 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