CME Zahnärztliche Fortbildung. Systemische Sklerodermie. springerzahnmedizin.de. Punkte sammeln auf...

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1 Humanmedizin kompakt 2013 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion B. Al-Nawas, Mainz I. Köttgen, Mainz-Weisenau Punkte sammeln auf... springerzahnmedizin.de Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als Abonnent des Online-Pakets von springerzahnmedizin.de zur Verfügung. Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 2 CME- Punkten zertifiziert nach den Leitsätzen der Bundeszahnärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH CME-Helpdesk cme@springer.com springerzahnmedizin.de CME Zahnärztliche Fortbildung N. Hunzelmann Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Klinikum der Universität zu Köln Systemische Sklerodermie Zusammenfassung Die systemische Sklerodermie (SSc) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die die Haut und im variablen Ausmaß innere Organe und das Skelettsystem betrifft. Das Vorhandensein eines Raynaud-Phänomens, der Nachweis antinukleärer Antikörper zusammen mit einer pathologischen Kapillarmikroskopie sind frühe Zeichen einer sich entwickelnden Erkrankung. Die häufigen klinischen Verlaufsformen sind die limitierte, die diffuse kutane Form und die sog. Überlappungssyndrome. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Fachgebieten der betroffenen Organe ist unerlässlich. Eine Verlaufsuntersuchung sollte mindestens jährlich durchgeführt werden, um rechtzeitig behandelbare Organkomplikationen wie die pulmonale arterielle Hypertonie zu erkennen. Neben einer gezielten, symptomorientierten Behandlung der Organbeteiligungen ist eine immunsuppressive Therapie in erster Linie der Behandlung fortschreitend entzündlicher Verlaufsformen vorbehalten. Schlüsselwörter Systemische Sklerose Haut Innere Organe Skelettsystem Systemische Therapie Dieser Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Hautarzt (2013) 64: Doi s x. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich. 1

2 Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie die Pathogenese der systemischen Sklerodermie, F kennen Sie das klinische Bild und den Krankheitsverlauf, F kennen Sie die therapeutischen Optionen und deren Einsatzmöglichkeiten, F wissen Sie um die Notwendigkeit regelmäßiger Verlaufskontrollen und können diese nach einem definierten Untersuchungsprotokoll veranlassen. Einleitung Der mittlere Erkrankungsbeginn liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr Die systemische Sklerodermie (systemische Sklerose, SSc) ist eine seltene Erkrankung mit einer Prävalenz von ca Patienten pro 1 Mio. Einwohner. Es sind vornehmlich Frauen mit einer Häufigkeit von 6 8:1 betroffen, und das mittlere Alter der betroffenen Patienten beträgt im Schnitt 55 Jahre [1]. Der mittlere Erkrankungsbeginn liegt bei der Mehrzahl der Patienten zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Selten können auch Kinder und Jugendliche von dieser Erkrankung betroffen werden. Trotz der Namensverwandtschaft mit der zirkumskripten Sklerodermie handelt es sich bei der SSc um eine Erkrankung sui generis. Die selten zu beobachtenden Fälle des gleichzeitigen Auftretens dieser Krankheitsbilder beruhen aller Wahrscheinlichkeit nach auf einer zufälligen Koinzidenz [1]. Pathogenese Es konnten über 50 genetische Risiko faktoren identifiziert werden Für den Krankheitsverlauf bestimmend ist die Beteiligung des vaskulären Systems und des Immunsystems Eine Ursache der Erkrankung konnte bisher nicht identifiziert werden. Allerdings konnten insbesondere in den letzten Jahren durch Fortschritte in der Sequenzierungstechnik und die Durchführung genomweiter Assoziationsstudien über 50 genetische Risikofaktoren identifiziert werden [2]. Hierzu zählen in erster Linie Gene der MHC-Region, verschiedene Zytokine, T- und B-Zell-assoziierte Gene sowie Moleküle der extrazellulären Matrix [3]. Diese genetischen Untersuchungen konnten auch eine Verwandtschaft der SSc mit dem systemischen Lupus erythematodes herausarbeiten, da sich neben gleichen Risikogenen bei beiden Erkrankungen eine Interferon-α-Signatur nachweisen lässt. Umweltfaktoren wie Silikate oder Chemikalien werden immer wieder als Auslöser der SSc diskutiert. In Einzelfällen wird auch das Auftreten der SSc als Paraneoplasie beobachtet. Bedingt durch die Seltenheit der Erkrankung ist es bisher jedoch nicht gelungen, klare Zusammenhänge zwischen einer Exposition gegenüber einer bestimmten Chemikalie und der SSc herzustellen. Für den Krankheitsverlauf der SSc bestimmend ist die Beteiligung des vaskulären Systems und des Immunsystems, die auf noch nicht geklärte Weise zu einer Aktivierung des Bindegewebes und der im Endstadium charakteristischen zellarmen Fibrose in den betroffenen Organen führen [4]. Systemic scleroderma Abstractt Systemic scleroderma is a chronic autoimmune disease affecting the skin, internal organs and the musculoskeletal system. The presence of Raynaud phenomenon, anti-nuclear antibodies and pathologic capillaroscopy are early signs of the disease. Limited cutaneous SSc, diffuse cutaneous SSc and SSc-overlap syndromes are the main clinical subtypes. Multidisciplinary care is mandatory. Followup examinations should be performed at least annually in order to recognize in a timely fashion treatable organ involvement such as pulmonary arterial hypertension. Besides symptomatic treatment of organ involvement, immunosuppressive therapy is indicated for a progressive inflammatory course. Keywords Systemic sclerosis Skin Internal organs Musculoskeletal system Systemic therapy 2 Humanmedizin kompakt 2013

3 Tab. 1 ACR-Kriterien der systemischen Sklerodermie Diagnose ACR-Kriterien Hauptkriterium Proximale Dermatosklerose (proximal der Fingergelenke) Nebenkriterium Sklerodaktylie, Fingerspitzenulzera bzw. Verlust des Subkutangewebes der Fingerspitzen, beidseitige basale Lungenfibrose (mindestens 1 Haupt- oder 2 Nebenkriterien) ACR American College of Rheumatology. Krankheitsverlauf Große Patientenregister wie u. a. das europäische Register der Eustar-Arbeitsgruppe und das Register des Deutschen Netzwerkes für Systemische Sklerodermie (DNSS; haben wesentlich zu einem besseren Verständnis der Heterogenität der an SSc leidenden Patienten beigetragen [5]. Die Registerdaten zeigen übereinstimmend, dass die SSc bei der Mehrzahl der Patienten über viele Jahre schleichend fortschreitet. Nur bei einem relativ kleinen Anteil der Patienten kommt es innerhalb weniger Jahre zu dem ausgeprägten, schweren Krankheitsbild, wie es allen bekannt ist. Das initiale Symptom, das diese Erkrankung bei der Mehrzahl der Patienten aufweist, ist das sog. Raynaud- Phänomen. Es handelt sich bei den SSc-Patienten um ein sog. sekundäres Raynaud-Phänomen, das gekennzeichnet ist durch ein asymmetrisches Muster (d. h. nur einzelne Finger sind davon befallen) und mögliche weitere begleitende Phänomene wie digitale Ulzerationen, kapillarmikroskopische Veränderungen oder ein Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA). Sehr individuell kommt es dann zu einem Fortschreiten der Erkrankung zunächst mit Entwicklung von Ödemen an den Händen und Ausbildung der charakteristischen Fibrose. Die Beteiligung innerer Organe verläuft häufig parallel mit der an der Haut sichtbaren Fibrose. Allerdings zeigt die Erfahrung, dass dieser Zusammenhang bei vielen Patienten nur eingeschränkt hergestellt werden kann. Die SSc ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch Phasen wechselnder entzündlicher Aktivität, ähnlich des Verlaufs bei anderen Kollagenosen, gekennzeichnet ist. Für die Diagnostik und Therapie ist es daher von großer Bedeutung, die Zeichen der Krankheitsaktivität von den Zeichen eines bereits eingetretenen, jedoch zum Untersuchungszeitpunkt stationären Krankheitsschadens zu trennen. Die bei der SSc regelmäßig auftretenden zirkulierenden Antikörper werden als pathogenetisch nicht relevant angesehen. Sie charakterisieren aber den Phänotyp, sind genetisch determiniert, deuten auf bestimmte Organbeteiligungen bei solchen Patienten hin und haben somit prognostische Bedeutung. Die systemische Sklerodermie schreitet bei der Mehrzahl der Patienten über viele Jahre schleichend fort Das initiale Symptom ist das Raynaud-Phänomen Die systemische Sklerodermie ist eine chronisch entzündliche Erkrankung Zirkulierende Antikörper haben prognostische Bedeutung Klinisches Bild Trotz der Seltenheit der Erkrankung hat es sich als sinnvoll herausgestellt, eine weitere Unterteilung vorzunehmen, um unterschiedliche Muster des klinischen Verlaufs und der Organbeteiligung berücksichtigen zu können. Am längsten sind die ACR (American College of Rheumatology)-Kriterien bekannt (. Tab. 1). Diese Klassifikationskriterien aus dem Jahr 1980 beruhen auf einem Kollektiv von Patienten mit sehr ausgeprägter Erkrankung zu einer Zeit, als die Antikörperdiagnostik noch nicht Routine war. Diese Einteilung wurde weiterentwickelt von [6] (1988) und führte bis zur noch heute geltenden Unterteilung der Patienten in die Untergruppen limitierte und diffuse kutane Form der SSc (. Tab. 2). In der klinischen Praxis stellen sich jedoch Patienten in teilweise sehr frühen Krankheitsstadien vor und mit Symptomen anderer Kollagenosen, die mit diesen Klassifikationen nicht erfasst werden. Daher etabliert sich zunehmend eine Einteilung, die neben der limitierten und diffusen Form der SSc, die sog. Overlap-Syndrome und die undifferenzierte Form der SSc mit berücksichtigt. Limitierte Form der systemischen Sklerodermie Die limitierte Form der SSc (Akrosklerodermie, limited cutaneous systemic scleroderma ) ist mit einer Frequenz von bis zu 60% der Patienten die häufigste Unterform. Sie ist charakterisiert durch eine über Jahre langsam zunehmende Fibrose zunächst vor allem der Hände und meist weniger der Die limitierte Form der systemischen Sklerodermie ist mit bis zu 60% der Patienten die häufigste Unterform 3

4 Tab. 2 Limitierte Form Diffuse Form Kriterien der systemische Sklerodermie nach Le Roy Sklerose der Akren, Ausbreitung zentripetal nur bis zum Ellenbogen- (Knie)gelenk, Beteiligung der Gesichtshaut möglich, Raynaud-Phänomen meist seit mehreren Jahren (häufig ACA-positiv) Weitgehend identisch mit CREST-Syndrom (Kalzinose, Raynaud-Phänomen, Ösophagusmotilitätsstörung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien) Progressive systemische Sklerose, Sklerose, die über die Akren hinausgeht, Rumpfbeteiligung, Reihenfolge: Stamm, Gesicht, Akren; weniger als 1 Jahr bestehendes Raynaud-Phänomen (häufig Scl-70 positiv) ACA Antizentromer-Antikörper. Sehr häufig ist die gastrointestinale Beteiligung zunächst vor allem des Ösophagus Füße, die sich zentripetal bis unterhalb der Ellenbogen und Kniegelenke ausdehnt. Die Gesichtshaut kann ebenfalls betroffen sein. Vor Auftreten der Hautfibrose besteht meist schon über viele Jahre ein Raynaud-Phänomen. Frühzeitig können auch schon ANA nachgewiesen werden (s. auch undifferenzierte Form der SSc). Antizentromerantikörper können in bis zu 60% dieser Patienten nachgewiesen werden. Sehr häufig ist die gastrointestinale Beteiligung zunächst vor allem des Ösophagus. Im Verlauf zunehmend häufiger tritt eine pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) auf, die einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose quoad vitam hat. Das CREST-Syndrom (Calcinosis, Raynaud-Phenomenon, Esophageal dysfunction, Sclerodactily, Teleangiektasia) wird inzwischen der limitierten Form zugerechnet, ebenso wie die systemische Sklerodermie sine scleroderma. Diese Patienten zeigen zumeist nur eine geringfügige Fibrose, haben jedoch ein Raynaud-Phänomen, weisen häufig Zentromerantikörper auf und haben eine charakteristische Organbeteiligung, d. h. eine PAH und/oder typische gastrointestinale Veränderungen. Bei diesen Patienten wird häufig die Diagnose SSc erst im Rahmen der Abklärung z. B. einer symptomatisch gewordenen PAH gestellt. Diffuse Form der systemischen Sklerodermie Die diffuse systemische Sklerodermie ist die meist schneller und schwerer verlaufende Variante In über der Hälfte der Patienten lassen sich Scl-70-Autoantikörper nachweisen Die diffuse systemische Sklerodermie ( diffuse cutaneous systemic scleroderma ) ist die meist schneller und schwerer verlaufende Variante (ca. 30% der Patienten; [5]). Die Hautverhärtung geht über die Ellenbogen hinaus und kann auch in der Reihenfolge Stamm, Gesicht, Akren auftreten. Im Gegensatz zur limitierten Form vergehen meist nur 1 bis 2 Jahre nach Beginn des Raynaud-Phänomens bis zu den ersten Zeichen einer beginnenden Fibrose. In über der Hälfte der Patienten lassen sich Scl-70-Autoantikörper nachweisen. Mit dieser Form sind auch die seltener nachzuweisenden RNA-Polymeraseantikörper vergesellschaftet. Sie gehen mit einem deutlich erhöhten Risiko des Auftretens einer renalen Krise einher. Sklerodermie-Überlappungssyndrom Patienten mit Overlap-Syndrom zeigen neben Hauptsymptomen Symptome einer weiteren nichtorganspezifischen Autoimmunerkrankung Diese Patienten (Overlap-Syndrom) zeigen neben Hauptsymptomen der SSc (Akrosklerose, digitale Ulzerationen, beidseitige basale Lungenfibrose) Symptome einer weiteren nichtorganspezifischen Autoimmunerkrankung bzw. ein Hauptsymptom einer solchen Erkrankung (wie Myositis, Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom oder rheumatoide Arthritis). Meist sind bei diesen Patienten Anti körper gegen U1-RNP oder PM-Scl nachzuweisen bzw. finden sich Rheumafaktoren oder CCP (cyclisches citrulliniertes Peptid)-Antikörper. Undifferenzierte Form einer systemischen Sklerodermie Inzwischen werden Patienten schon relativ früh im Krankheitsverlauf gesehen, ohne im Einzelfall bereits sichere Zeichen einer SSc entwickelt zu haben, die eine Diagnose nach den Kriterien der oben genannten Formen ermöglichen [ca. 10% der Patienten im Register des DNSS (Deutschen Netz werkes für Systemische Sklerodermie)]. Diese Patienten weisen z. B. ein Raynaud-Phänomen auf sowie zusätzlich für eine SSc typische kapillarmikroskopische Veränderungen, ödematöse Schwellungen der Finger und Hände ( puffy hands. Abb. 1), SSc-assoziierte Antikörper (s. unten). Viele, aber nicht alle dieser Patienten entwickeln im Verlauf eine der oben genannten Formen [7]. 4 Humanmedizin kompakt 2013

5 Abb. 1 8 Puffy hands Abb. 2 7 Krallenhand Gesicht: rehand: refinger: reua: reoa: Abdomen: reos: reus: refuss: lihand: lifinger: lioa: liua: Thorax: lios: lius: lifuss: Abb. 3 9 Score zur Quantifizierung der Hautfibrose, sog. modified Rodnan-Skin-Score (mrss). 17 Regionen = Gesicht, vordere Brust, Abdomen, Oberarme, Unterarme, Hände, Finger, Oberschenkel, Unterschenkel, Füße. Score 0 3 pro Region Reichweite = 0 51 (0 = normale, 1 = schwache, 2 = mäßige, 3 = schwere Hautverdickung, Sklerose) Hautbeteiligung Das Raynaud-Phänomen ist ein charakteristisches Frühsymptom der Erkrankung, das bei mehr als 90% der betroffenen Patienten auftritt und meist den weiteren Organmanifestationen vorausgeht. Die typische Abfolge der 3 Stadien von schmerzhafter Ischämie (weiß), lokaler Zyanose (blau) und arterieller Hyperämie (rot; sog. Trikolore-Phänomen) ist nicht immer komplett vorhanden. Die Füße sind nicht so häufig betroffen. Hilfreich zum sicheren Nachweis eines Raynaud-Phänomens kann eine Kälteprovokation sein. Eine Abgrenzung vom sehr viel häufigeren primären Raynaud-Phänomen ohne begleitende Grunderkrankung bieten die Klinik mit einer asymmetrischen Beteiligung einzelner Finger und der Nachweis von ANA. Die Kapillarmikroskopie gehört inzwischen zu den etablierten Untersuchungsverfahren und zeigt in frühen Phasen der Erkrankung Kapillarektasien bis hin zu Megakapillaren, während im fortgeschrittenen Stadium avaskuläre Areale dominieren [8]. Nach dem Raynaud-Phänomen entwickelt sich eine ödematöse, teigige Schwellung der Finger und Hände, die den Faustschluss zunehmend einschränkt. Die Füße sind seltener betroffen. Im Verlauf wird die Haut zunehmend straffer, verdickt sich und lässt sich nicht mehr in Falten abheben. Es entstehen zunehmend Beugekontrakturen, und die Beweglichkeit wird eingeschränkt (. Abb. 2). Bei Patienten mit einem PmScl-Antikörper-positiven Überlappungssyndrom entwickeln sich an ein Handekzem erinnernde Hyperkeratosen als sog. mechanics hands. Für die Quantifizierung des Krankheitsverlaufs ist der sog. modifizierte Rodnan-Skin-Score (mrss), immer noch der am besten validierte Parameter. Er zeigt eine relativ gute Korrelation mit der Organbeteiligung, insbesondere der Lunge (. Abb. 3). Digitale Ulzerationen sind ein charakteristisches Symptom, das im Verlauf bei ca. zwei Drittel der Patienten auftritt. Klinisch zeigen sich an den Fingerspitzen erodierte Substanzdefekte (. Abb. 4; sog. Rattenbissnekrosen). Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, Scl-70-Antikörper, eine diffuse Form der SSc und eine PAH [9]. Pathophysiologisch zu trennen sind wahrscheinlich die über den Gelenken durch Atrophie und Hypoxie entstehenden Ulzerationen. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass überdurchschnittlich häufig auch eine begleitende Makroangiopathie besteht [10]. Das Raynaud-Phänomen tritt bei mehr als 90% der betroffenen Patienten auf Die Kapillarmikroskopie gehört zu den etablierten Untersuchungsverfahren Nach dem Raynaud-Phänomen entwickelt sich eine ödematöse, teigige Schwellung der Finger und Hände Digitale Ulzerationen sind ein charakteristisches Symptom 5

6 Abb. 4 8 Digitale Ulzeration Abb. 5 8 Kalzinose im Bereich des Daumengrundgelenks Kalzinose Subkutane Kalkablagerungen werden bei bis zu 25% der Patienten aller Unterformen beobachtet Das Gesicht ist neben den Handinnenflächen die typische Lokalisation Subkutane Kalkablagerungen sind nicht selten und werden bei bis zu 25% der Patienten aller Unterformen beobachtet. Sie treten am häufigsten an den Akren auf (. Abb. 5) und können Schwierigkeiten in der Differenzialdiagnose zu digitalen Ulzerationen bereiten, wenn sie oberflächlich erodieren. Teleangiektasien Teleangiektasien sind ein Symptom, das vor allem nach längeren Krankheitsverläufen zunehmend zu beobachten ist. Das Gesicht ist neben den Handinnenflächen die typische Lokalisation. Auch im Gastrointestinaltrakt treten Gefäßerweiterungen auf, die im Einzelfall die Ursache für ungeklärte Anämien sein können. Gelenk-, Muskelbeteiligung Charakteristisch sind die an den Finger- und Zehenendgliedern entstehenden, radiologisch nachweisbaren Osteolysen Eine Myositis ist häufig ein Zeichen für ein Überlappungssyndrom Häufig werden Arthralgien angegeben (25 50%), seltener besteht eine Synovitis. Ein typisches klinisches Zeichen für einen schweren Verlauf ist eine Tendovaginitis, die bei Bewegung als tastbares Sehnenreiben vor allem im Bereich größerer Gelenke zu palpieren ist. Eine radiologisch fassbare Arthritis wird bei ca. 5% der Patienten beobachtet und ist mit dem Nachweis von CCP-Antikörpern oder Rheumafaktoren assoziiert. Charakteristisch sind die besonders an den Finger- und Zehenendgliedern entstehenden, radiologisch nachweisbaren Osteolysen. Schwächegefühl, Myalgien sowie histologisch, enzymchemisch und elektromyographisch nachweisbare Myositis kommen als Zeichen einer Muskelbeteiligung ebenfalls nicht selten vor. Eine Myositis ist häufig ein Zeichen für ein Überlappungssyndrom. Diagnostisch werden die Bestimmung muskelspezifischer Antikörper und die Durchführung eines MRT und ggf. einer Muskelbiopsie empfohlen. Sekundär kann sich als Endzustand unter der sklerosierten Haut und bei fixierten Gelenken eine ausgeprägte Muskelatrophie entwickeln. Kauorgan Die durch die Fibrose eingeschränkte Mundöffnung ist ein unterschätztes Problem für viele Patienten. Die eingeschränkte Zahnhygiene gemeinsam mit der Sicca-Symptomatik (Ro/La-Antikörper) führt zu erhöhten Kariesraten, Zahnfleischschwund und Zahnausfall. Wegen der Mikrostomie kann die Zahnbehandlung sehr erschwert sein und bedarf der Betreuung durch einen erfahrenen Zahnarzt oder Kieferchirurgen [11]. 6 Humanmedizin kompakt 2013

7 Gastrointestinaltrakt Im Verlauf der Erkrankung ist der Verdauungstrakt früher oder später bei fast allen Patienten involviert. Am häufigsten ist der Ösophagus betroffen mit den charakteristischen Symptomen des Reflux und der Dysphagie. Die wichtigste Basisuntersuchung ist die Ösophagogastroskopie, um das Ausmaß der Refluxschädigung (Gefahr des Barrett-Ösophagus) bestimmen und Differenzialdiagnosen ausschließen zu können. Weitere Untersuchungsverfahren sind die Manometrie, der Breischluck und die Szintigraphie. Auch im Dünn- und Dickdarm finden sich in wechselndem Ausmaß atonische Erweiterungen, Konstriktionen und Dyskinesien. Als Symptome können Diarrhö sowie Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus auftreten. Ein sehr belastendes Spätsymptom ist eine anorektale Inkontinenz. Am häufigsten ist der Ösophagus betroffen mit den Symptomen des Reflux und der Dysphagie Lungenfibrose Das Ausmaß der Lungenfibrose ist neben der PAH und der Herzbeteiligung von entscheidender prognostischer Bedeutung. Das Ausmaß der Dyspnoe sollte anhand der NYHA (New York Heart Association)-Kriterien erfasst werden. Für die Primärdiagnostik wird, wenn möglich, die Durchführung einer High-Resolution-Computertomographie (HR-CT) empfohlen. Weiterhin sollte initial eine Bodyplethysmographie inklusive Bestimmung der Diffusionskapazität (korrigiert) durchgeführt und mindestens im jährlichen Abstand wiederholt werden (s. auch Verlaufsuntersuchungen). Das Ausmaß der Lungenfibrose ist neben der pulmonalen arteriellen Hypertonie und der Herzbeteiligung von prognostischer Bedeutung Pulmonale arterielle Hypertonie Die PAH ist eine sehr ernste Spätkomplikation, nicht nur bei Patienten mit einer limitierten Form, die im Verlauf der Erkrankung bei bis zu 25% der Patienten beobachtet wird. Die Mortalität dieser Organbeteiligung ist immer noch hoch. Eine Echokardiographie mit Messung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks gehört daher zu den Basisuntersuchungen und sollte mindestens jährlich wiederholt werden. Bei einem grenzwertigen Befund [systolischer pulmonalarterieller Blutdruck (spap) >35 mmhg] wird eine Verlaufskontrolle in 3 Monaten empfohlen und insbesondere bei weiteren Beschwerden wie Belastungsluftnot, Schwindel, eine Vorstellung in einem PAH-Zentrum für die weiterführende Diagnostik (u. a. Rechtsherzkatheter). Die Bestimmung von NT-pro-BNP im Serum wird zunehmend als zusätzlicher Screeningparameter empfohlen. Die pulmonale arterielle Hypertonie ist eine sehr ernste Spätkomplikation Herz Es stellt sich eine diffuse interstitielle Myokardfibrose ein, die zunächst zu einer diastolischen Relaxationsstörung und dann u. a. zu einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion führt. Die Herzbeteiligung kann sich aber auch sekundär als Folge einer Lungenfibrose (Cor pulmonale), der Gefäßveränderungen, des Hochdrucks oder aus einer Kombination der verschiedenen Pathomechanismen ergeben. Perikarditiden kommen vor. Im Verlauf werden zunehmend Rhythmusstörungen wie paroxysmale Tachykardien, partieller oder kompletter Herzblock, Vorhofflimmern etc. beobachtet, die mittels Holter-Monitoring abgeklärt werden müssen. Auch aufwendige Untersuchungen [z. B. Magnetresonanztomographie (NMR)] können zur genauen Einordnung der Symptomatik notwendig werden. Niere Das erste klinische Zeichen einer Nierenbeteiligung ist meist eine Proteinurie. Der Nachweis einer Proteinurie ist mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert. Die renale Krise tritt vornehmlich in den ersten 5 Jahren nach Krankheitsbeginn auf. Die Häufigkeit dieser schweren Komplikation hat allerdings in den letzten Jahren deutlich abgenommen (ca. 2% nach DNSS-Daten). Es entwickelt sich akut eine schwere maligne Hypertonie, begleitet von einem zunehmenden Nierenversagen. Selten wird auch eine sog. normotensive renale Krise beobachtet. Risikofaktoren sind insbesondere der Nachweis von RNA-Polymeraseantikörpern und die Einnahme von Kortisondosen über 15 mg/tag [12]. Erstes klinisches Zeichen einer Nierenbeteiligung ist meist eine Proteinurie 7

8 Patienten sollten mindestens 1-mal jährlich gründlich klinisch untersucht werden Verlaufsuntersuchungen Jeder Patient sollte, abhängig vom klinischen Verlauf, mindestens 1-mal jährlich gründlich klinisch untersucht werden, um das Fortschreiten der Erkrankung beurteilen zu können [13]. Zusätzlich sollten ein EKG, eine Lungenfunktionsprüfung, eine Echokardiographie (rechtes Herz!) durchgeführt und eine Proteinurie ausgeschlossen werden. Laboruntersuchungen Histopathologie Infobox 1 Differenzialdiagnosen der systemischen Sklerodermie F Sklerodermiforme Genodermatosen (z. B. Progerie, Morbus Werner) F Scleroedema adultorum Buschke F Scleroderma amyloidosum F Scleroedema diabeticorum F Skleromyxödem F Porphyria cutanea tarda F Eosinophilie Fasziitis F Pansklerotische Morphaea F Graft versus Host disease (GvHD) F Acrodermatitis chronica atrophicans F Eosinophilie-Myalgie-Syndrome F Nephrogene systemische Fibrose Das histologische Substrat der Hautveränderungen bei SSc ist in der Frühphase gekennzeichnet durch im Bereich der retikulären Dermis gelegene dichte perivaskuläre und periadnexielle entzündliche Infiltrate, die je nach Ausprägung auch auf die Subkutis übergreifen können. In der Spätphase zeigt sich eine zellarme Fibrose mit deutlicher Rarefizierung der Hautadnexe. Die ekkrinen Schweißdrüsen sind atroph und von neu gebildetem Kollagen eingemauert. Sie liegen aufgrund einer Verdickung des Koriums und der Einbeziehung des subkutanen Fettgewebes höher in der Dermis. Histologisch kann eine systemische Sklerodermie von einer zirkumskripten Sklerodermie nicht differenziert werden. Entzündungsparameter Sie sind vornehmlich in den entzündlichen Krankheitsschüben nachweisbar. Hierzu zählen Erhöhung der BSG bzw. CRP, Hypergammaglobulinämie, Thrombozytose und Komplementverminderung. Autoantikörper Antinukleäre Autoantikörper sind bei Patienten mit systemischer Sklerodermie in über 90% nachweisbar ANA sind bei Patienten mit SSc in über 90% nachweisbar. Die Höhe des Titers gibt keinen Hinweis auf die Krankheitsschwere und zeigt keine Korrelation zur klinischen Aktivität. Untersuchungen am Patientengut des DNSS konnten zeigen, dass 5 Autoantigene über 85% der spezifischen Autoantikörperantwort repräsentieren (. Tab. 3, [14]). Bei bis zu einem Drittel der Patienten werden auch andere Antikörper wie Anti-Ro (SSA) und/ oder -La (SSB), Rheumafaktoren oder CCP-Antikörper nachgewiesen. Der Nachweis von anti-mitochondrialen Antikörpern (M2) weist auf eine mögliche assoziierte primäre biliäre Zirrhose hin. Differenzialdiagnose Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der SSc sind in. Infobox 1 zusammengestellt. Wichtige diagnostische Maßnahmen sind die Entnahme einer Histologie unter Mitnahme der Faszie (z. B. für die Diagnose von Ablagerungsdermatosen bzw. nephrogener systemischer Fibrose), Borrelienserologie, Schilddrüsendiagnostik, Ausschluss eines Diabetes mellitus sowie eine Paraprotein- und Porphyrindiagnostik [15]. Therapie Es sollte eine enge Zusammenarbeit mit den Spezialgebieten der betroffenen Organe angestrebt werden Wie für die Diagnostik sollte auch für die Therapie eine enge Zusammenarbeit mit den Spezialgebieten der betroffenen Organe angestrebt werden, um den Patienten eine zeitgemäße und fachlich hoch stehende Versorgung anbieten zu können. Die Grundlage der Therapie dieser Patienten ist in erster Linie die symptomatische Behandlung der betroffenen Organsysteme. Kontrollierte Studien liegen leider nur für wenige Einzelaspekte der Erkrankung vor [16]. 8 Humanmedizin kompakt 2013

9 Tab. 3 Häufigkeit wichtiger Autoantikörper bei Patienten mit systemischer Sklerodermie Häufigkeit (%) Bemerkungen ANA positiv Ca Screeningparameter Anti-Zentromer 35 Limitierte Form der SSc, PAH Anti-Scl Diffuse Form der SSc, DU Risiko für Lungenfibrose, Anti-PM-Scl 5 Überlappungssyndrom Myositis Anti-U1-RNP 5 Überlappungssyndrom Anti-RNA-Polymerase 4 Risiko für renale Krise ANA antinukleäre Antikörper, SSc systemische Sklerodermie, PAH pulmonale arterielle Hypertonie, DU digitale Ulzeration. Bereits eingetretene, nichtreversible Organschäden sind, so weit wie möglich, von fortschreitenden Organschäden infolge einer aktiven Grunderkrankung zu trennen. Es ist von Vorteil, eine kontinuierliche Zusammenarbeit mit Kollegen aufzubauen, die Erfahrung in der Diagnostik und Therapie dieser Patienten aufweisen, da in jedem Fachgebiet immer wieder besondere klinische Situationen z. B. durch die eingeschränkte Mundöffnung für die Lungenfunktion oder Gastroskopie entstehen. Während bisher für keinen basistherapeutischen Ansatz ein sicherer krankheitsbeeinflussender Effekt gezeigt werden konnte, liegt für die symptomatische Therapie verschiedener Organbeteiligungen eine Reihe von wirksamen Therapiemöglichkeiten vor [16, 17]. Allen Therapieansätzen ist gemeinsam, dass sie Teilaspekte der für die Pathophysiologie entscheidenden Faktoren, d. h. der vaskulären Beteiligung, der Entzündung und der Fibrose, betreffen. Für die symptomatische Therapie verschiedener Organbeteiligungen liegen wirksame Therapiemöglichkeiten vor Raynaud-Phänomen Die Behandlung des Raynaud-Phänomens ist ein wichtiger Bestandteil der Frühtherapie dieser Erkrankung. Neben allgemeinen Maßnahmen wie einer Nikotinkarenz, dem Meiden von β-blockern wird allgemein die Gabe von Kalziumantagonisten empfohlen. Die Dosierung sollte möglichst einschleichend erfolgen z. B. mit Nifedipin oder einem Medikament mit längerer Halbwertszeit wie Amlodipin, da die Patienten überwiegend einen niedrigen Blutdruck haben. Aus kontrollierten Studien gibt es auch gute Hinweise auf eine Wirksamkeit von PDE-5-Inhibitoren, wie z. B. Sildenafil, Vardenafil. Während diese Präparate inzwischen für die Therapie der PAH zugelassen sind, existiert noch keine Zulassung für das Raynaud-Phänomen. Schwere Verlaufsformen des Raynaud-Phänomens können auch unter stationären Bedingungen mit Prostazyklinanaloga behandelt werden [18]. Paraffinbäder, die nach einer kurzen Schulung von den Patienten eigenständig angewendet werden können, sind eine wichtige, begleitende physikalische Maßnahme. Digitale Ulzerationen Für die initiale Behandlung der sehr schmerzhaften digitalen Ulzerationen wird die unter stationären Bedingungen durchzuführende intravenöse Gabe von Prostazyklinanaloga, wie z. B. Ilomedin (0,5 2 ng/kg/min für 6 8 h/tag) empfohlen. Nach DRG ( Diagnosis related Group ) beträgt die mittlere Verweildauer derzeit 8 Tage. Hier sind eine langsame Steigerung der Dosis und die in vielen Fällen bestehende Einnahme anderer vasoaktiver Substanzen, wie z. B. Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer etc., zu beachten. Sollten im Verlauf weitere digitale Ulzerationen auftreten, so besteht die Möglichkeit das Auftreten neuer Ulzerationen mit der Gabe des Endothelinantagonisten Bosentan (Tracleer ; Dosierung 2-mal 62,5 bis 2-mal 125 mg/tag) zu verhindern. Eine beschleunigte Abheilung digitaler Ulzerationen konnte für dieses Präparat bisher nicht gezeigt werden [19]. Gelenk-, Muskelbeteiligung Myalgien und Arthralgien sind häufige Beschwerden von SSc-Patienten. Sie können das Auftreten einer sekundären Fibromyalgie begünstigen. Seltener sind manifeste Myositiden oder Arthritiden. Die Behandlung von Myositiden mit deutlicher CK (Kreatinkinase)-Erhöhung sollte in üblicher Weise mit Kortikosteroiden und einer begleitenden Basistherapie, wie z. B. Methotrexat oder Azathioprin, in Absprache mit dem rheumatologischen Kollegen durchgeführt werden. Die Steroiddosis sollte jedoch möglichst schnell an eine Dosis von 15 mg/tag herangeführt werden. Daten aus dem DNSS 9

10 Eine begleitende physikalische Therapie ist wichtig deuten darauf hin, dass die Myositis im Gegensatz zur Fibrose zumeist gut zu behandeln ist. Bei geringgradigen Synovitiden oder Arthritiden kann Chloroquin eingesetzt werden. Bei ca. 5% der Patienten entwickelt sich auch eine radiologisch nachweisbare Arthritis, häufig mit Nachweis von CCP- Antikörpern, die einer entsprechenden rheumatologischen Therapie bedarf. Eine begleitende physikalische Therapie auch Lymphdrainage ist ein wichtiger Beitrag, um der Entwicklung von Kontrakturen vorzubeugen und insgesamt möglichst lange die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Gastrointestinale Beteiligung Die Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts äußert sich häufig in Beschwerden einer Refluxösophagitis. Hier ist die konsequente Gabe von Protonpumpenhemmern auch in höheren Dosierungen (bis 80 mg/tag) durchzuführen. Begleitende Maßnahmen stellen die Erhöhung des Bettkopf endes, Rauchverbot und die Einnahme von kleineren Mahlzeiten dar. Prokinetische Präparate wie Metoclopramid oder Domperidon können hilfreich sein. Im Bereich des unteren Gastrointestinaltrakts stellen Diarrhöen, Obstipation und eine Inkontinenz durch Befall der Schließmuskelmuskulatur typische Probleme dar. Bei Nachweis einer bakteriellen Überwucherung kann eine antibiotische Therapie zur Behandlung der Durchfälle sinnvoll sein. Lungenbeteiligung Bei Zeichen für eine deutliche Aktivität der Grunderkrankung sollte in Absprache mit den Pulmonologen immunsuppressiv behandelt werden Die Lungenbeteiligung ist per se keine Behandlungsindikation. Finden sich allerdings Zeichen für eine deutliche Aktivität der Grunderkrankung, wie z. B. eine entzündliche Alveolitis bzw. fortschreitende interstitielle Fibrose, so sollte in enger Absprache mit den Pulmonologen immunsuppressiv in erster Linie mit Cyclophosphamid (möglichst als i.v.-stoßtherapie mg/kg alle 4 Wochen) zunächst für 6 Zyklen und in zweiter Linie mit Mycophenolat-Mofetil (bis 2 g/tag) behandelt werden. Zu neueren Präparaten, die für die Therapie der idiopathischen Lungenfibrose zugelassen sind, liegen noch keine Erfahrungen vor. Pulmonale arterielle Hypertonie Eine frühzeitige Diagnostik und Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie ist essenziell Die 5-Jahres-Überlebensrate einer unbehandelten PAH liegt bei ca. 30%. Eine frühzeitige Diagnostik und Therapie dieser Organbeteiligung ist daher essenziell. Inzwischen stehen mehrere Präparate und Therapieprinzipien für die Behandlung der PAH zur Verfügung, die an spezialisierten Zentren auch in Kombination angewandt werden und zu einer deutlichen Verlängerung der Lebenserwartung der betroffenen Patienten geführt haben. Zugelassen sind u. a. Prostaglandine inhalativ, die Gruppe der Endothelinrezeptorantagonisten, wie z. B. Bosentan, Ambrisentan, und die Phosphodiesterase-5-Inhibitoren wie Sildenafil oder Tadalafil. Neue Daten sprechen auch für eine mögliche Wirksamkeit von Tyrosinkinaseantagonisten, wie z. B. Imatinib. Die Behandlung sollte hier in Zusammenarbeit mit einem in der Therapie der PAH erfahrenen Pulmonologen/Kardiologen erfolgen. Nierenbeteiligung Eine seltene (nach den Daten des DNSS bei ca. 2% der Patienten), in der Regel akut auftretende Organbeteiligung ist die renale Krise. Hier sollten direkt hoch dosiert ACE-Inhibitoren eingesetzt werden. Ziel sollte eine schnelle Senkung der häufig massiv erhöhten Blutdruckwerte sein. Abhängig vom Verlauf der renalen Krise sollte auch frühzeitig der Einsatz zusätzlicher gefäßerweiternder Möglichkeiten diskutiert werden. Psychosoziale Situation Neuere Untersuchungen belegen die nachvollziehbare massive Einschränkung der Lebensqualität, resultierend auch in erhöhten Depressivitätsscores dieser Patienten. Die häufig eingeschränkte Sexuali tät durch die Beteiligung der Genitalregion bei Frauen (Sicca-Symptomatik) und die erektile Dysfunktion bei Männern sollte hinsichtlich der vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten angemessen besprochen werden. 10 Humanmedizin kompakt 2013

11 Immunsuppression und antifibrotische Therapie Die SSc ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, sodass die Gabe immunsuppressiver Medikamente naheliegt. Dennoch sollte die Verordnung dieser Medikamente genau erwogen werden, da nur sehr eingeschränkte Daten zu ihrer Wirksamkeit vorliegen [17]. Eine klare Indikation für den Einsatz von Kortikosteroiden besteht bei akut entzündlicher Beteiligung der Gelenke, Muskeln und auch der Lunge im Sinne einer Alveolitis. Eine Dosis von >15 mg Prednisonäquivalenten sollte jedoch nur in begründeten Einzelfällen, wie z. B. vorübergehend bei einer ausgeprägten Myositis, überschritten werden. Es gibt gute Evidenzen, dass bei höheren Dosierungen das Risiko des Auftretens einer renalen Krise deutlich erhöht wird [12]. Hinsichtlich der Wirksamkeit von Basistherapeutika konnte in den bisher durchgeführten Studien jedoch nur für Cyclophosphamid eine eingeschränkte, vorübergehende Wirksamkeit vor allem auf die Hautfibrose und Lungenfibrose gezeigt werden [20]. Der Einsatz sollte vor allem bei Patienten mit einem schnell fortschreitenden Verlauf und Zeichen der fortschreitenden Fibrose frühzeitig diskutiert werden. In der Regel wird die monatliche i.v.-gabe in einer Dosis von ca mg/kg alle 4 Wochen empfohlen. Die zusätzliche Gabe von Mesna zum Blasenschutz ist fakultativ. Für Methotrexat konnte in einer von 2 Doppelblindstudien eine schwache Wirksamkeit für die Hautfibrose gezeigt werden. Dieses Medikament sollte daher vor allem als kortisonsparendes Prinzip in der Behandlung von begleitenden Arthritiden oder Myositiden bei Overlap-Syndromen in Betracht gezogen werden. Inwieweit eine Stammzelltransplantation bei Patienten mit einem rapid progressiven Verlauf Vorteile aufweist, werden in Kürze zu veröffentlichende Daten einer Vergleichsstudie zwischen Cyclophosphamid und Stammzelltransplantation der Astis-Trial-Gruppe zeigen. Eine klare Indikation für den Einsatz von Kortikosteroiden besteht bei akut entzündlicher Beteiligung der Gelenke, Muskeln und der Lunge Lichttherapie Neuere Arbeiten zeigen eine gute Wirksamkeit von UV-Licht im langwelligen Bereich (UVA1; nm) bei der Behandlung von Hautsklerosen. Die Angaben zur klinischen Wirksamkeit der UVA1- und PUVA-Phototherapie bei der SSc beruhen auf Einzelfallberichten und Kohortenstudien. Die verwendete UVA1-Dosis variiert dabei zwischen 30 und 80 J/cm 2. An einzelnen Zentren kommt auch die Photopherese zur Anwendung, allerdings fehlen auch hier gesicherte Daten im Sinne kontrollierter Studien zur Wirksamkeit. Farbstoff- oder KTP-Laser sind gute Optionen für die Behandlung der immer wieder von den Patienten als sehr störend und stigmatisierend wahrgenommenen Teleangiektasien. Fazit für die Praxis F Die SSc ist eine Multisystemerkrankung, die einer engen Zusammenarbeit mit den Fachdisziplinen der betroffenen Organe bedarf, d. h. in erster Linie Gastroenterologie, Pulmologie, Kardiologie, Nephrologie und Rheumatologie. F Nach Diagnosestellung sollte zumindest jährlich eine Verlaufskontrolle mit einem definierten Untersuchungsprotokoll durchgeführt werden. F Die Therapie der Erkrankung ist in erster Linie organ- und symptomorientiert. F Der Einsatz immunsuppressiver Medikamente sollte von Zeichen einer Krankheitsaktivität abhängig gemacht werden. Die Gabe von Kortikosteroiden sollte dabei zurückhaltend und vor allem bei Zeichen einer Synovitis, Myositis oder Alveolitis erfolgen. F Begleitend sollte eine physikalische Therapie durchgeführt werden, um der Entwicklung von Kontrakturen vorzubeugen. 11

12 Korrespondenzadresse Prof. Dr. N. Hunzelmann Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Klinikum der Universität zu Köln, Köln Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Vortragshonorare von Actelion, Roche, Pfizer, Bayer. Literatur 1. Hunzelmann N, Genth E, Krieg T et al (2008) The registry of the German Network for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsets and patterns of organ involvement. Rheumatology (Oxford) 47: Radstake TR, Gorlova O, Rueda B et al (2010) Genome-wide association study of systemic sclerosis identifies CD247 as a new susceptibility locus. Nat Genet 42: Martin JE, Bossini-Castillo L, Martin J (2012) Unraveling the genetic component of systemic sclerosis. Hum Genet 131: Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T (2009) Scleroderma. N Engl J Med 360: Walker UA, Tyndall A, Czirjak L et al (2007) Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research Group database. Ann Rheum Dis 66(6): LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R et al (1988) Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 15: Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ et al (2008) Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud s phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum 58(12): Avouac J, Fransen J, Walker UA et al (2011) Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann Rheum Dis 70(3): Sunderkötter C, Herrgott I, Brückner C et al (2009) Comparison of patients with and without digital ulcers in systemic sclerosis: detection of possible risk factors. Br J Dermatol 160: Frerix M, Stegbauer J, Dragun D et al (2012) Ulnar artery occlusion is predictive of digital ulcers in SSc: a duplex sonography study. Rheumatology (Oxford) 51(4): Alantar A, Cabane J, Hachulla E et al (2011) Recommendations for the care of oral involvement in patients with systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 63(8): Shanmugam VK, Steen VD (2012) Renal disease in scleroderma: an update on evalution, risk stratification, pathogenesis and management. Curr Opin Rheumatol 24: Hunzelmann N, Genth E, Krieg T et al (2008) Organ-specific diagnosis in patients with systemic sclerosis: recommendations of the German Network for Systemic Sclerosis (DNSS). Z Rheumatol 67: Mierau R, Moinzadeh P, Riemekasten G et al (2011) Frequency of diseaseassociated and other nuclear autoantibodies in patients of the German Network for Systemic Scleroderma: correlation with characteristic clinical features. Arthritis Rheum Ther 13(5):R Fabri M, Hunzelmann N (2007) Differentialdiagnose der Sklerodermie und Pseudosklerodermie. JDDG 5: Kowal Bielecka O, Landewé R, Avouac J et al (2009) EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EU- LAR Scleroderma Trials and Research Group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 68: Walker KM, Pope J (2012) Treatment of systemic sclerosis complications: what to use when first-line treatment fails-a consensus of systemic sclerosis experts. Semin Arthritis Rheum 42(1): Sunderkötter C, Riemekasten G (2006) Raynaud-Phänomen in der Dermatologie. Teil 2: Therapie. Hautarzt 57: Riemekasten G, Hoffmann U, Sunderkötter C et al (2012) Management of digital ulcers in patients with systemic sclerosis. Dtsch Med Wochenschr 137(1 2): Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ et al (2006) Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 354: Humanmedizin kompakt 2013

13 springerzahnmedizin.de CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: Teilnahme nur online unter: springerzahnmedizin.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich.?es? stellt sich ein Patient mit Raynaud- Phänomen und negativen ANA vor. Wie häufig werden ANA bei Patienten mit SSc nachgewiesen? 30% 30 50% 50 70% 70 80% >90%?Welche? Organmanifestation tritt am häufigsten bei der SSc auf? Herzbeteiligung Nierenbeteiligung Beteiligung der Leber Gastrointestinale Beteiligung Beteiligung des Nervensystems?Ein? Patient ohne Raynaud-Phänomen und fehlendem Nachweis von ANA stellt sich mit einer zunehmenden Hautverdickung vor allem der Extremitäten vor. Welche Differenzialdiagnose kommt nicht in Betracht? Skleromyxödem Nephrogen systemische Fibrose Scleroderma amyloidosum Eosinophile Fasziitis Lupus erythematodes?ein? Patient mit einer seit mehreren Jahren bekannten Diagnose einer SSc stellt sich zur Verlaufskontrolle vor. Welche jährliche Untersuchung ist für Patienten mit systemischer Sklerodermie nicht regelhaft indiziert? EKG HR-CT Eiweißausscheidung (Urin) Echokardiographie Lungenfunktion?Bei? der pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH) trifft folgende Angabe zur Diagnostik zu: Das Belastungs-EKG ist der Spiroergometrie überlegen. NT-pro-BNP ist kein Marker einer Herzinsuffizienz. Die Echokardiographie hat eine hohe Spezifität. Die Echokardiographie mit Messung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks gehört zu den Basisuntersuchungen. Die PAH geht mit einer CK-Erhöhung einher.?welcher? Antikörper spricht am ehesten für ein Overlap-Syndrom mit Arthritis? Zentromer-Antikörper Rheumafaktoren, CCP-Antikörper Fibrillarin-Antikörper Scl-70-Antikörper RNA-Polymerase-Antikörper?Die? Behandlung des Raynaud-Phänomens besteht nicht in Nikotinkarenz. Gabe von Ca2+-Antagonisten. Meiden von β-blockern. Gabe eines Endothelinantagonisten. Tragen von Handschuhen.?Welche? Aussage zur Therapie der SSc trifft nicht zu? Eine renale Krise sollte hoch dosiert mit ACE-Hemmern behandelt werden. Bosentan wird sowohl für die Behandlung der PAH als auch zur Rezidivprophylaxe digitaler Ulzera eingesetzt. Glukokortikoide gelten als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der systemischen Sklerodermie. Zur Behandlung der aktiven Alveolitis bzw. Lungenfibrose ist Cyclophosphamid ein Mittel der ersten Wahl. Ilomedin i.v. gilt als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung aktiver digitaler Ulzera.?Welche? Aussage zu den klinischen Unterformen der SSc trifft nicht zu? Die SSc geht häufig aus einer zirkumskripten Sklerodermie hervor. Die häufigsten Formen der SSc stellen die limitierte und diffuse Variante dar. Die diffuse Sklerodermie geht meist mit Scl-70-Antikörpern einher und verläuft oft schneller als die limitierte Sklerodermie. Die limitierte Sklerodermie ist meist mit Zentromer-Antikörpern assoziiert. Das CREST-Syndrom kann als Variante der limitierten Form betrachtet werden.?welche? Aussage zur klinischen Diagnostik einer systemischen Sklerodermie trifft nicht zu? Die Kapillarmikroskopie ist eine wesentliche Untersuchung in der Diagnostik früher Formen der systemischen Sklerodermie. Frauen sind von dieser Erkrankung deutlich häufiger betroffen als Männer. Puffy hands sind ein Frühsymptom der SSc. Das Röntgen der Hände dient u. a. dem Nachweis einer Kalzinose und/oder einer begleitenden Arthritis. Der Breischluck ist der Ösophagogastroskopie vorzuziehen. Den genauen Teilnahmeschluss erfahren Sie unter springerzahnmedizin.de. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen. D CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen unter springerzahnmedizin.de 13

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