Moderator: Hein Hustinx

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1 Immunhämatologie Weiterbildungstag SVTM Interessante Fälle und praktische Fragen aus dem Alltag Moderator: Hein Hustinx Immunhämatologie Blutspendedienst SRK Bern Referenzlabor BSD SRK Schweiz Fragen SVTM

2 1. Stellungnahme SVTM zum Transfusionszwischenfall in Langenhalt im Mai 2009 (nicht als polemisches Traktandum, sondern in rationaler Art und Weise: Vorgaben Labor-EDV, juristische Fallgruben). Die Stellungnahme wird durch B. Mansouri erfolgen. Fragen SVTM

3 2. Präanalytik: Soll/muss man die Primärröhrchen dekantieren, d.h. das Plasma vom EC-Sediment trennen und so die verschiedenen Analysen durchführen, oder arbeitet man mit dem Primärröhrchen und versucht, mit der Pipette, EC aus dem Sediment für die EC- Suspension zu holen (durch das Plasma stechen). Das kommt ganz auf die Arbeitsweise an. Wenn mit einem Automaten gearbeitet wird, muss das Plasma nicht von den Ec s getrennt werden. Bei manuellen Techniken ist es zum Teil sinnvoller, wenn das Plasma getrennt wird (aber auch hier ist es möglich, mit nicht getrennten Proben zu arbeiten). Falls mit Serumproben gearbeitet wird, so muss das Serum natürlich immer von den Ec s getrennt werden. Fragen SVTM

4 3. Warum gibt es keine nationale Datenbank für Patienten/Spender mit positiven Antikörperstatus? Problem nicht nachweisbarer Antikörper vermindern. Da das Gesundheitswesen in der Schweiz nicht zentral geregelt ist, ist dies sehr schwierig einzuführen. (Achtung Datenschutz) Fragen SVTM

5 4. Warum werden doppelt bestimmte Blutgruppenkarten nicht von anderen Labors akzeptiert? Kosten reduzieren, nicht mehr so viele Blutgruppenkarten pro Patient und Spitalaufenthalt. Doppelt bestimmte Blutgruppenkarten können von anderen Labors akzeptiert werden. Es muss aber trotzdem zwingend vor jeder Transfusion eine Kontrolle der Blutgruppe erfolgen. Da laut Analysenliste der Taxpunktwert für eine ABD-Kontrolle identisch mit dem Taxpunktwert für eine komplette Blutgruppenbestimmung ist (warum auch immer), spielt es finanziell für den Patienten keine Rolle, welcher Test durchgeführt wird. Fragen SVTM

6 5 Wie lange sind alte Blutgruppen-Karten gültig? 10, 20, 30 Jahre, egal? Probleme wegen Antiseren, die früher benutzt wurden. Blutgruppenkarten sind unbegrenzt gültig. Da ja vor jeder Transfusion die Blutgruppe kontrolliert werden muss, würden diskrepante Ergebnisse dann auffallen (z.b neg/weak D) Fragen SVTM

7 6 Gemäss den Empfehlungen sind die Qualitätskontrollen (QC) für diverse Labors recht aufwendig und kostenintensiv. Kann man diese nicht reduzieren? Was für Konsequenzen hat es, wenn man die QC nur einmal wöchentlich machen würde? In Labors für klinische Chemie ist es selbstverständlich, täglich oder sogar bei jedem Run Kontrollen mitzuführen. Es sollte aus Sicherheitsgründen auch in der Immunhämatologie normal sein, täglich Kontrollen anzusetzen. Labors, welche nur sehr wenige immunhämatologische Analysen durchführen und für welche daher die täglichen Kontrollen belastend sind, sollten überlegen, ob es nicht besser wäre, diese Analysen extern durchführen zu lassen. Fragen SVTM

8 2.2. Qualitätskontrollen (QK) Interne Qualitätskontrollen (IQK) Die IQK müssen mindestens die folgenden Anforderungen erfüllen: Überprüfung der Testerythrozyten für die Serumgegenprobe der ABO-Bestimmung 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Die Kontrolle der Testerythrozyten erfolgt mit Seren/Plasma mit bekannten Anti-A- und Anti-B-Antikörpern. für den AKST 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Die Testzellen für den AKST sollen mit einem schwachen Anti-D (maximale Erfassungsgrenze 10 ng Anti-D/ml) [6] überprüft werden. Überprüfung der Testseren für die AB/D-Antigenbestimmung 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Die Kontrolle der Testseren erfolgt mit Erythrozyten mit bekannten AB/DAntigenen. für den Rh/K-Phänotyp (CcEe und K) 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Die Kontrolle der Testseren erfolgt mit Erythrozyten mit bekannten heterozygoten C, c, E, e und K-Antigenen. für die Bestimmung von weiteren Blutgruppenantigenen 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Eine positive, wenn möglich heterozygote und eine negative Kontrolle pro Antigen müssen mitgeführt werden. Fragen SVTM

9 Überprüfung des IAT-Ergebnisses bei der Antigenbestimmung Zum Ausschluss von falsch positiven Reaktionen im indirekten Antihumanglobulintest (IAT) muss parallel dazu ein direkter Antihumanglobulintest (DAT) mit dem gleichen Testsystem angesetzt werden. Überprüfung der IAT/DAT-Technik (Röhrchenmethode) Jedes negative Resultat muss mit Coombs-Kontrolle -Reagenz kontrolliert werden. Überprüfung der Verträglichkeitsprobe (VP) 1x/Arbeitstag oder mindestens bei Durchführung, Es soll eine Kontrolle der VP mit RhD-positiven und RhD-negativen Spendererythrozyten und einem Serum mit bekannt schwachem Anti-D (maximale Erfassungsgrenze 10 ng Anti-D/ml) erfolgen. Überprüfung der molekulargenetischen Testmethoden Die Überprüfung findet je nach Testverfahren (CE-Kit oder In-House) statt. Überprüfung aller Techniken Falls Analysen mit mehreren Methoden/Techniken durchgeführt werden, soll jede einzeln kontrolliert werden Externe Qualitätskontrollen (EQK) Laboratorien, die immunhämatologische Arbeiten durchführen, sind verpflichtet, viermal jährlich an externen Qualitätskontrollen für Immunhämatologie eines anerkannten Ringversuchslaboratoriums (siehe QUALAB) teilzunehmen und dies für sämtliche Analysen, für die eine EQK verfügbar ist. Laboratorien, die molekulargenetische Untersuchungen durchführen, sind verpflichtet, zweimal jährlich an externen Qualitätskontrollen, sofern verfügbar, teilzunehmen Fragen SVTM

10 7 Müssen bei BG-Bestimmungen mit Automaten das Anti-A/B/D nicht mit zwei verschiedenen Seren gemacht werden? Die RhD-Bestimmung muss mit zwei verschiedenen Antiseren durchgeführt werden. Bei der A/B-Bestimmung genügt eine Bestimmung mit je einem Antiserum. Hier dient die Isoagglutinin- Bestimmung als Kontrolle. Fragen SVTM

11 8 Genügt es, wenn bei einem manuellen Ansatz der BG am nächsten Tag die Kollegin die Karten nochmals abliest/kontrolliert und die Resultate notiert? Nein, dies genügt nicht. Die Bestimmung muss unabhängig von der ersten wiederholt werden, um Fehlbestimmungen durch Probenverwechslungen zu vermeiden. Wenn die Karten nur zusätzlich von einer anderen Person abgelesen werden, so wird zwar die Korrektheit der Protokollierung überprüft, es ist jedoch immer noch nicht sicher, ob die Analyse aus dem richtigen Röhrchen durchgeführt wurde. Vorgabe Empfehlungen: ABO-/RhD Antigenbestimmung und Serumgegenprobe sollten von zwei verschiedenen Mitarbeitern durchgeführt werden. Falls die Bestimmung nur von einem Mitarbeiter durchgeführt wird, muss die Antigenbestimmung ein zweites Mal mit unterschiedlichen Reagenzien an der gleichen Probe kontrolliert werden. Fragen SVTM

12 9 Können die Bedside-Karten als 2. Reagenz für die zweit Bestimmung bei manueller BG-Bestimmung verwendet werden? Bedside-Karten sind dafür nicht geeignet. Bei vielen Bedside-Karten erfolgt nur eine A/B-Kontrolle. Für Bedside-Karten erfolgt keine interne Qualitätskontrolle. Der Bedside-Test wird auf der Station und nicht im Labor durchgeführt. Fragen SVTM

13 Frage 1: Gibt es eine Erklärung für das Auftreten einer Doppelpopulation bei der Isoagglutinin-Bestimmung. Blutgruppe: 0 pos, I Iso: A1 ++++, B Doppelpop.+++ oben und unten am Boden des Microtubes auch noch einige Ec (kleiner "Knopf") O Zelle negativ. Der Patient hatte keine vorgängige Transfusion. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 13

14 Übersicht: Isoagglutininbestimmung oder Serumgegenprobe L'épreuve de Simonin-Michon oder test Simonin ABO reverse typing oder reverse grouping Isoagglutinine entstehen erst innerhalb der ersten 6 Lebensmonate durch Kontakt mit Darmbakterien -> Kinder unter 3 (bis 6) Monaten haben keine Isoagglutinine (falls doch, übertragen von der Mutter)! Isoagglutinine sind normalerweise IgM-Antikörper, können jedoch auch als IgG-Antikörper vorhanden sein (z.b Mutter (O) / Kind (A) Inkompatibilität durch Anti-A Antikörper). HHU/11 Weiterbildung Wankdorf 14

15 Isoagglutinine sind sogenannte komplett reagierende Antikörper. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 15 15

16 In den meisten Empfehlungen ist die Bestimmung der Isoagglutinine mit A1-, B- und O-Testerythrozyten vorgeschrieben. Wir selber setzen immer auch zusätzlich A2-Testerythrozyten an. Blutgruppe / Antikörper Testery s A1 Testery s A2 Testery s B Testery s O A / Anti-B neg neg pos neg B / Anti-A pos pos neg neg O / Anti-A, B pos pos pos neg AB neg neg neg neg 16 HHU/

17 Für die Bestimmung der Isoagglutinine können verschiedene Methoden angewendet werden. Auf eine neutrale ID-Gel Karte werden Test-Erythrozyten und Serum des Patienten pipettiert (meistens mittels Automat) und 15 Min.bei RT inkubiert. Anschliessend zentrifugieren und ablesen. In einigen Referenz-Labors wird die Bestimmung mittels Röhrchentechnik durchgeführt. Dazu werden in ein Glasröhrchen Testerythrozyten und Serum manuell pipettiert. Das Gemisch wird 30 Minuten bei 30 oder 20 C inkubiert. Anschliessend zentrifugieren und ablesen. Bei Verdacht auf Vorliegen von Kälteantikörpern können die abgelesenen Röhrchen nochmals bei 4 C inkubiert werden. Bei unerwartet negativen Resultaten können auch Ansätze mit 4 Tropfen Serum angesetzt werden. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 17

18 Vor- und Nachteile: Die Isoagglutinin-Bestimmung mittels ID-Gel Methode ist eine gute und robuste Methode, sie ist jedoch bei natürlich vorkommenden Antikörpern etwas weniger empfindlich als die Röhrchenmethode. Speziell schwache Isoagglutinine können zu einem falsch negativen Resultat führen (meistens mit A2-Testerythrozyten). Auch für natürliche Antikörper wie P1, H, I und M ist die Methode weniger empfindlich und das ist wiederum sehr gut! HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 18

19 Röhrchenmethode N30 C HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 19

20 ID-Gel HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 20

21 Frage 2: Wann ist es sinnvoll einen positiven DAT zu eluieren? Welche Interpretation folgt daraus? Antwort aus den EMPFEHLUNGEN der SVTM und des BSD SRK für Fachpersonen, Laboratorien und medizinische Institutionen Neugeborene Bei Verdacht auf MHN muss ein DAT durchgeführt werden. Bei einem positiven DAT und Hämolysezeichen, soll eine Elution zur Identifizierung der beteiligten Alloantikörper durchgeführt werden. Zusätzlich wird ein AKST mit einer mütterlichen Blutprobe angesetzt. Falls kein Blut der Mutter zur Verfügung steht, kann ein AKST beim Neugeborenen durchgeführt werden. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 21

22 Antwort aus den EMPFEHLUNGEN der SVTM und des BSD SRK für Fachpersonen, Laboratorien und medizinische Institutionen Bei vorgängigen Transfusionen innerhalb der letzten 14 Tage wird zusätzlich ein polyspezifischer DAT angesetzt*. Bei einem positiven Resultat siehe 7.1.: Bei positivem DAT wird empfohlen, sich von einem spezialisierten Labor beraten zu lassen. Unsere Antwort: Da ein DAT ein Laborbefund ist, sollte die Entscheidung zu weiteren diagnostischen Bestimmungen vom Arzt getroffen werden. Falls ein DAT neu auftritt (nicht transfundiert), wäre es sinnvoll ab 2+ eine Spezifizierung (inkl. Elution) durchzuführen. Unterscheidung Elution positiv (Autoantikörper) oder Elution negativ ( Antibiotika ). * Cave: Falls der DAT vor Transfusion negativ war und nachher positiv (IgG, IgG+C3d oder nur C3d) muss eine Elution durchgeführt werden. Bei Boosterung eines Antikörpers kann der AKST noch negativ sein weil der Antikörper zuerst an die transfundierten Spendererythrozyten gebunden wird. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 22

23 Frage 3: Es geht um die Wahl des Untersuchungsmaterials für ein Type & Screen: AKST aus Serum und Blutgruppenbestimmung und DAT aus EDTA? Es würden also Untersuchungen aus 2 verschiedenen Röhrchen aus der gleichen Blutentnahme gemacht. Machen Sie das auch so? Bis jetzt haben wir alles (BG, AKST, DAT) aus einem Röhrchen, entweder aus dem Nativröhrchen (Serum und Blutkuchen) oder aus dem EDTA-Röhrchen (Plasma und Ec-Sediment), gemacht. Nun ist die Frage aufgekommen, ob nicht optimalerweise der AKST aus Serum und BG/DAT aus EDTA-Ec-Sediment gemacht werden sollten. Für mich war es bis jetzt immer eine zusätzliche Sicherheit zur "Richtigkeit" der Patientenprobe, wenn ich zum bestimmten AKST Resultat auch noch der Nachweis seiner BG/BG-Kontrolle sah. Was raten Sie? Idealfall: ASKT und Isoagglutinin-Bestimmung aus dem Serum, BG/Rhesus und DAT aus dem EDTA-Blut; wenn man doch lieber nur aus einem Röhrchen arbeitet, empfehlen wir das EDTA-Röhrchen zu brauchen. Für eine erhöhte Sicherheit ist es sowieso besser, wenn die Blutgruppe aus 2 verschiedenen unabhängigen Blutproben bestimmt wird. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 23

24 Frage 4: Haben Sie schon T&S aus kapillär entnommenen Li-Heparin- Röhrchen gemacht? (Es bräuchte ja sehr viele davon) Antwort: Nach Packungsbeilage der Firma Bio-Rad sollte nur EDTAoder Nativ-Blut (für den DAT auch Citratblut) verwendet werden. Frage 5: Frage zu Aderlass-Therapie: Ist der entnommene Beutel in speziellen Fällen ( welchen?) als Spenderblut brauchbar? HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 24

25 Argumente gegen die Zulassung als regulärer Blutspender aufgrund Komplikationen, die per se schon eine Kontraindikation zur Blutspende darstellen, wie z.b. Hepatopathie, Myokardiopathie oder Diabetes Hoher Prävalenz reaktiver Hepatitisserologien Gehäufter Yersinia enterocolitica -Bakteriämien (kontaminierte Blutspenden!) Eines Hepcidindefizits (potentielle antimikrobielle Funktion!) Einer oxidativen Toxizität des hohen freien Plasmaeisens Eines sekundären persönlichen Nutzens (Freiwilligkeit!) Unvereinbarkeit mit gewissen Spenderkriterien (z.b. Intervalle) HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 25

26 Argumente für die Zulassung als regulärer Blutspender aufgrund Eines nicht erhöhten Spenderisikos asymptomatischer Betroffener, die ansonsten die Spendekriterien erfüllen Keines erhöhten Infektionsrisikos (Neuere Studien!) Vergleichbarer Qualität der Erythrozytenkonzentrate Freiwilligkeit der Entnahmeart (Blutspende oder therapeutischer Aderlass!) Eines fehlenden finanziellen Anreizes (Kein Zugewinn - Blutspenden ist unentgeltlich!) Fehlender Hinweise auf eine erhöhte Kontaminationsrate der Produkte durch Übernahme oder Nicht-Übernahme der Kosten eines therapeutischen Aderlasses durch die Krankenkassen 26

27 Hämochromatose: Vorgehen nach Vorschriften BSD SRK Akzeptieren, falls lediglich genetische Veranlagung ohne Eisenüberladung (mit normalem Spendeintervall). Akzeptieren, falls genetische Veranlagung mit Diagnose einer Hämochromatose, aber ohne relevante Organbeteiligung (ausgenommen Arthropathie). Status nach Aderlassbehandlung möglich. Ferritin nicht erhöht. Normale Spendeintervalle. Ausschluss, falls Organschaden (ausgenommen Arthropathie) und Aderlassbehandlung. 27

28 Frage 6: Uns würde es interessieren, wie andere Spitäler es handhaben, wenn wegen Doppelpopulation aufgrund eines Blutgruppenwechsel keine spitalinterne Blutgruppenbestimmung mehr möglich ist (z.b. wenn der Patient aus einem anderen Spital verlegt wurde). Werden bei weiterem Transfusionbedarf externe Blutgruppenausweise akzeptiert oder werden O negativ-ek transfundiert? Frage ans Publikum: a) Wir transfundieren nach dem Blutgruppenausweis b) Wir transfundieren O RhD negativ (es braucht 2 gültige Bestimmungen) HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 28

29 Voraussetzung falls Ja: nur wenn die externe Blutgruppenbestimmung eine Doppelbestimmung war und die Isoagglutinine Bestimmung jetzt eindeutig zur vorherigen Blutgruppe passt. Vorteilhaft wäre es, wenn die Transfusionsgeschichte bekannt wäre. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 29

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31 Frage 7 Bei einem Patienten mit einer starken Blutung erhielt das Labor die Blutprobe für die Blutgruppenbestimmung erst nachdem dem Patienten ca. 6 Ek 0 negativ transfundiert worden waren. Bei der Blutgruppenbestimmung gab es eine Doppelpopulation mit der Blutgruppe A und 0, die Isoagglutinine waren nur im Röhrchen nachweisbar. Der Rhesus war eindeutig negativ. Der Antikörperstatus war negativ Für mich ist es klar, dass dies rechtlich keine vollständige Blutgruppenbestimmung ist und ich hätte weiterhin 0 negativ transfundiert. Die diensthabende Laborantin war nicht sicher und sie erhielt vom Labor des BSD SRK Bern die Auskunft, man könne auch auf A negativ umstellen. In der Nacht wurden dem Patienten keine weiteren EKs mehr transfundiert. Am darauffolgenden Morgen entschied ich trotzdem bei 0 negativ zu bleiben, falls weitere Konserven benötigt würden. Im Laufe des Morgens blutete der Patient erneut und wir mussten neue Konserven bestellen. Da die Reserven an 0 negativ knapp waren, erhielten wir vom BSD SRK nicht die gewünschte Anzahl an Blutkonserven und den Vorschlag, man solle auf 0 positiv wechseln. Auf meine Frage, was jetzt besser wäre 0 positiv oder A negativ zu transfundieren, hiess es rechtlich sei es absolut korrekt nicht auf A negativ zu wechseln und dafür dem Patienten 0 positiv zu transfundieren. Nun frage ich mich aber, ob es in solchen Fällen nicht besser wäre, trotzdem A negativ zu transfundieren, als das Risiko einzugehen, dass der Patient später ein Anti-D macht. Im oben beschriebenen Fall war das Mischblut sehr ausgeprägt, also ein abgeschwächtes A nicht erkennbar. HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 31

32 Frage 7: Frage ans Publikum: Was transfundieren? a) A negativ b) O negativ (falls genügend EK s vorhanden) HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 32

33 Antwort: Falls die Vorgeschichte des Patienten bekannt und eindeutig ist (der Patient hat vorher keine Transfusionen erhalten, ist nicht transplantiert, ) und wir genau wissen, was dem Patienten transfundiert wurde (nur O RhD negative EK), ist anzunehmen, dass die nachweisbaren A Erythrozyten vom Patienten stammen und daher ist Antwort a) in unseren Augen vertretbar. Trotzdem ist Antwort b) auch nicht falsch, insbesondere wenn die Vorgeschichte nicht bekannt ist! (weil wir keine korrekt bestimmte Blutgruppe haben). Es gibt bei diesen Fällen keine eindeutig richtigen Antworten. Jeder Fall muss einzeln beurteilt werden! Cave: falls Zeit ausreicht, PCR Bestimmung. Dieser fall unterstreicht die Wichtigkeit der BE vor Transfusion HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 33

34 Nächste Weiterbildung! Weiterbildungstagung Immunhämatologie und Transfusionsmedizin SVTM Freitag, 13. Januar 2012 in Bern Cours de formation continue en immunohématologie et en médecine transfusionnelle del ASMTVendredi, 13 Janvier 2012 à Berne HHU/2011 Weiterbildung Wankdorf 34