Blutgerinnungsstörungen in der Schwangerschaft

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Gynäkologe : DOI /s Online publiziert: 29. Oktober 2009 Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion D. Berg, Amberg T. Dimpfl, Kassel W. Janni, Düsseldorf N. Maass, Aachen O. Ortmann, Regensburg R. Kreienberg, Ulm T. Strowitzki, Heidelberg K. Vetter, Berlin CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fortbildungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriftenabonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Folgende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Begutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. W. Rath 1 F. Bergmann 2 1 Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Fakultät des Universitätsklinikum Aachen (RWTH), Aachen 2 MVZ wagnerstibbe für Laboratoriumsmedizin, Gynäkologie, Humangenetik und Pathologie GmbH, Hannover Blutgerinnungsstörungen in der Schwangerschaft Zusammenfassung Gerinnungsstörungen gehören zu den gefährlichsten Komplikationen in der Geburtshilfe. Die Verlust-(Verdünnungs-)koagulopathie bedingt durch massiven Blutverlust ist die häufigste Gerinnungsstörung, gefolgt von der disseminierten intravasalen Gerinnung bei verschiedenen geburtshilflichen Erkrankungen, erworbenen und chronischen Thrombozytopenien sowie dem Von-Willebrand-Syndrom. Zur Diagnose sind das Antizipieren von Risikofaktoren, die sorgfältige Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung sowie eine differenzierte Laboranalytik und Differenzialdiagnose unerlässlich. Dies sind die Voraussetzungen für eine zeitgerechte Behandlung der Gerinnungsstörung sowie für ein individuelles krankheitsbezogenes geburtshilfliches Management. Auf diese Weise können mütterliche Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt werden. Schlüsselwörter Gerinnungsstörungen Pathogenese Diagnostik Therapie Geburtshilfliches Management Coagulation disorders in pregnancy Abstract Coagulation disorders are among the most dangerous complications in obstetrics. Dilution coagulopathy caused by excessive bleeding is the most frequent coagulation problem, followed by disseminated intravascular coagulation in different obstetric diseases, acquired or chronic thrombocytopenia and von Willebrand disease. Accurate diagnosis requires anticipation of risk factors, careful assessment of the patient s history, physical examination and differentiated laboratory analysis. These are important preconditions for in time treatment of the coagulation disorder and for individualized disease-related obstetric management. Thus, maternal morbidity and mortality can be significantly reduced. Keywords Coagulation disorders Pathogenesis Diagnostics Treatment Obstetric management Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Der Gynäkologe

2 Gerinnungsstörungen und Blutungskomplikationen gehören zu den lebensbedrohlichen Komplikationen in der Geburtshilfe. Als derjenige, der die entscheidenden Weichen in der Akutversorgung dieser vital gefährdeten Schwangeren stellt und für das gesamte Behandlungskonzept verantwortlich ist, muss der Geburtshelfer Pathophysiologie, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie geburtshilflicher Hämostasestörungen beherrschen und deren Besonderheiten im Hinblick auf das geburtshilfliche Management umsetzen. In Verbindung mit einer engen interdisziplinären Kooperation trägt dies entscheidend zur Senkung der mütterlichen Morbidität und Mortalität bei. Eine Low-grade- Gerinnungsaktivierung ist während der Schwangerschaft physiologisch 7 Schwangerschaftsinduzierte Hämodilution Während der Schwangerschaft besteht eine Hyperkoagulabilität (erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes), bedingt durch [7]: F Anstieg der plasmatischen Gerinnungsfaktoren, insbesondere Fibrinogen, Faktor VIII/von-Willebrand-Faktor-Komplex, F Verminderung der Gerinnungsinhibitoren, vor allem ein Abfall des Protein S, F Verminderung der fibrinolytischen Aktivität (z. B. Verminderung des Plasminogen-Aktivators, Erhöhung der Plasminogen-Aktivator-Inhibitoren 1 und 2) sowie F Steigerung der Thrombozytenaggregabilität und -adhäsivität. Kompensiert wird diese Low-grade-Gerinnungsaktivierung durch die 7 schwangerschaftsinduzierte Hämodilution sowie durch eine Steigerung der Mikrozirkulation und der kapillären Perfusion. Akut erworbene Hämostasestörungen Hierzu gehören die Verlust-(Verdünnungs-) koagulopathie infolge massiven Blutverlusts sowie die disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) und Verbrauchskoagulopathie bei speziellen geburtshilflichen Pathologien. Verlust-(Verdünnungs-)koagulopathie 7 Peripartale Komplikationen Das Blutvolumen einer Schwangeren beträgt 8,5 9% ihres aktuellen Körpergewichts Gesunde Schwangere können bis zu 1,5 Liter Blutverlust ohne hämodynamische Instabilität tolerieren Sie ist die häufigste Ursache einer Gerinnungsstörung unter und nach der Geburt. Auslösend sind starke Blutverluste bei Aborten oder rupturierter Extrauteringravidität, selten bei Plazenta praevia, aber vor allem bei 7 peripartalen Komplikationen wie Uterusatonie, traumatischen Geburtsverletzungen und Plazentaimplantationsstörungen. Pathophysiologie: Infolge der Zunahme des Plasma- und Erythrozytenvolumens kommt es in der Schwangerschaft zu einer Steigerung des zirkulierenden Blutvolumens um 1,5 2 Liter. Das Blutvolumen einer Schwangeren beträgt 8,5 9% ihres aktuellen Körpergewichts. Gesunde Schwangere können daher einen Blutverlust bis zu 1,5 Litern ohne hämodynamische Instabilität tolerieren. Bei höherem Blutverlust kann dieser kompensierte mütterliche Zustand plötzlich und unerwartet in einen dekompensierten übergehen mit hämorrhagischem Schock und Koagulopathie, insbesondere bei rapidem Blutverlust innerhalb kurzer Zeit (z. B. Uterusatonie: Blutverlust von ml innerhalb von 10 Minuten möglich). Dabei führt die Substitution mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen sowie Erythrozytenkonzentraten zu einer Verdünnung mit Abfall der Konzentrationen aller Gerinnungsfaktoren und deren Aktivität. Klinisches Vorgehen und Diagnostik Folgendes ist zur Vermeidung eines Volumenmangelschocks und einer Koagulopathie notwendig [2]: F Antizipieren von Risikofaktoren 1 (z. B. Uterusatonie oder Plazentalösungs-/Implantationsstörungen in der vorangegangenen Schwangerschaft, Überdehnungszustände des Uterus, protrahierte Geburt, erworbene oder angeborene Gerinnungsstörungen); F bei Risikofaktoren oder Verdacht auf eine verstärkte Blutung: Blutverlust messen 1 (Cave: Der Blutverlust wird um 30 50% unterschätzt: unerkannter Blutverlust in Tüchern, Laken, auf dem Fußboden); 878 Der Gynäkologe

3 CME F rasche Diagnosestellung und Beseitigung der Blutungsursache 1 (medikamentös: Oxytocin, Prostaglandine z. B. Sulproston intravenös bei Uterusatonie; chirurgisch: bei traumatischen Geburtsverletzungen, Uterusruptur, Plazentaimplantationsstörungen, Uterotonika refraktäre Uterusatonie); F bei akutem Blutverlust >1 1,2 Liter: Kreuzprobe, Blutbild, Gerinnungslabor rechtzeitig Erythrozytenkonzentrate und gefrorenes Frischplasma bestellen! Fibrinogenkonzentrate und Antifibrinolytika (z. B. Tranexamsäure) im Kreißsaal bereithalten! Therapeutisch richtungweisend ist in jedem Fall die schnelle Beseitigung der Krankheitsursache. In. Tab. 1 sind die Grenzwerte für die Substitution von Erythrozyten, Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren bei akuter und anhaltender Blutung zusammengefasst [2]. Disseminierte intravasale Gerinnung, Verbrauchskoagulopathie Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) ist eine systemische 7 thrombohämorrhagische Komplikation in Verbindung mit gut definierten klinischen Situationen und dem laborchemischen Nachweis einer Aktivierung des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems, eines Verbrauches von Inhibitoren und eines Endorganschadens oder -versagens [3]. Zu lebensbedrohlichen Blutungen infolge DIG können führen F vorzeitige Plazentalösung, F Fruchtwasserembolie, F septische Zustände (Chorioamnionitis, Puerperalsepsis), F schwere hypertensive Schwangerschaftskomplikationen (Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom), F intrauteriner Fruchttod (Dead-fetus-Syndrom) und F ausgedehnte Gewebetraumatisierung. Tab. 1 Grenzwerte für die Substitution von Erythrozyten, Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren bei akuter und anhaltender Blutung Parameter Grenzwert Hämoglobin 7 8 g/dl Thrombozytenzahl <50 G/l Quick <40% aptt >1,5-fache Verlängerung des Normwertes Fibrinogen <1 g/l 7 Thrombohämorrhagische Komplikation Pathophysiologie: Initialzünder der systemischen Gerinnungsaktivierung sind vor allem F direkt: Einschwemmung von thromboplastischem Material in die mütterliche Zirkulation, z. B. Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalösung, F indirekt: Freisetzung von Gewebefaktor ( tissue factor ): z. B. Gewebetraumatisierung, Chorioamnionitis. Klinisch kommt es als Folge der systemischen Gerinnungsaktivierung (gesteigerte Thrombinaktivierung und Fibrinbildung Hyperkoagulabilität) zu einer Thrombosierung der 7 Mikrostrombahn durch die thrombininduzierte Bildung von Fibringerinnseln sowie zu einem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten (Thrombozytopenie) und von Inhibitoren (z. B. Antithrombin). Die gleichzeitig eingeleitete 7 plasmininduzierte Aktivierung des Fibrinolysesystems führt zum proteolytischen Abbau von Fibrin (Fibrinabbauprodukte z. B. Anstieg der D-Dimere) und von prokoagulatorischen Gerinnungsfaktoren (reaktive Fibrinolyse). Als Folge der Mikrothrombosierung treten oft rasch progredient funktionelle Beeinträchtigungen verschiedener Organsysteme auf, vor allem in Nieren (Oligurie oft erster Hinweis) und Lunge (Dyspnoe, Tachypnoe Pulsoxymetrie, Blutgasanalyse), Hämolyse und diffuse Blutungen. Cave: Der Übergang in eine hämorrhagische Diathese mit diffusen Blutungen als Ausdruck einer klinisch manifesten Verbrauchskoagulopathie kann sich bei foudroyanten Verläufen (z. B. schwere vorzeitige Lösung, ausgeprägtes 7 HELLP-Syndrom) innerhalb von Stunden vollziehen. Diagnostik: Sie gründet sich auf die Anamnese, die Art der Grunderkrankung, die klinischen Symptome sowie auf die Laborwerte. Bei klinischem Verdacht auf eine DIG sollte ein diagnostischer Stufenplan eingeleitet werden (. Tab. 2, [19]), begleitet von einer sorgfältigen klinischen Überwachung der Patientin (u. a. Blutungszeichen, Kreislaufüberwachung, stündliche Urinausscheidung, Pulsoxymetrie ggf. Blutgasanalyse). Zur Erfassung der Dynamik des Krankheitsverlaufs sind regelmäßige Kontrollen des Gerinnungsstatus in kurzen Intervallen (mindestens alle 4 Stunden) unerlässlich. Eine wichtige Bereicherung in der Akutdiagnostik stellt eine neue Bedside-Methode, die 7 Rotati onsthrombelastometrie(rotem ), dar mit der innerhalb von Minuten eine Differenzierung der Hämostasestörung (u. a. Faktoren-/Thrombozytenmangel, Hyperfibrinolyse) und deren gezielte 7 Mikrostrombahn 7 Plasmininduzierte Aktivierung Als Folge der Mikrothrombosierung treten oft rasch progredient funktionelle Beeinträchtigungen verschiedener Organsysteme auf 7 HELLP-Syndrom 7 Rotationsthrombelastometrie Der Gynäkologe

4 Tab. 2 Stufenplan zur Diagnostik der DIG und kritische Grenzwerte. (Mod. nach [19]) Kritische Werte Tendenz ohne Therapie Basisdiagnostik Prädisponierende Grunderkrankung Blutbild, evtl. Differenzialblutbild Haptoglobin, LDH (Hämolyse) Thrombozytenzahl (Cave: dynamischer Abfall!) < 100 G/l Quick-Wert < 50% Partielle Thromboplastinzeit > 1,5-fache Verlängerung Thrombinzeit > 21 s Fibrinogen < 1 g/l Antithrombin < 50% Spezielle Diagnostik D-Dimere * >600 ng/ml Fibrinmonomere (lösliches Fibrin) Erhöht *physiologischer Anstieg in der Schwangerschaft Therapie möglich ist [14]. Jede geburtshilfliche Abteilung sollte prüfen, ob innerhalb des Klinikums diese Methode einsatzbereit zur Verfügung steht. Therapie der Hämostasestörungen Wegweisend sind folgende Maßnahmen [2, 11]: 1. unverzügliche Beseitigung der Krankheitsursache (z. B. vorzeitige Plazentalösung, foudroyantes HELLP-Syndrom) durch Schwangerschaftsbeendigung; 2. adäquate Volumenzufuhr: 1 ml Blutverlust durch 3 ml kristalloide Lösungen ersetzen; 3. Die rechtzeitige Applikation von Erythrozytenkonzentraten und gefrorenem Frischplasma (GFP, ml/kg KG, Cave: bei exzessiver Zufuhr von GFP: Gefahr des Lungenödems, GFP muss aufgetaut werden: Dauer im Allgemeinen Minuten!); 4. falls GFP nicht bzw. nicht ausreichend verfügbar: Fibrinogenkonzentrate: 4 6 g Fibrinogenkonzentration auf 1,5 2 g/l einstellen; 5. bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse (z. B. Nachweis im ROTEM ): Tranexamsäure (z. B. Cyklokapron ): mg/kg KG intravenös; 6. Thrombozytentransfusion bei Thrombozytopenie <50 G/l und persistierendem Blutverlust mit Notwendigkeit für Erythrozytensubstitution; 7. kein Heparin geben während der Blutung oder bei erhöhter Blutungsgefahr; 8. nach Ausschöpfen aller chirurgischen und hämostaseologischen Maßnahmen: intravenöse Applikation von rekombinantem Faktor VIIa (z. B. Novoseven, Fa. NovoNordisk) in einer Dosierung von (120) µg/kg KG, evtl. Wiederholung nach 15 bis maximal 60 Minuten (beachte: off-label use ). Therapieerfolg in 75 90% der Fälle erkennbar an Blutungsstopp, -reduktion, keiner weiteren Notwendigkeit zu Bluttransfusionen, Erhalt des Uterus [17]. Nach Stabilisierung der Gerinnungssituation (Fibrinogen > 2 g/l, Thrombozyten > 100 G/l) ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin unerlässlich. Hämostaseprobleme bei speziellen Krankheitsbildern Während durch die Verbesserung der sonographischen Diagnostik schwere Formen der vorzeitigen Plazentalösung seltener geworden sind, bestehen heute Hämostaseprobleme vor allem bei schweren hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen wie dem foudroyant verlaufenden HELLP-Syndrom. Schwere Präeklampsie/HELLP-Syndrom Bei milder Präeklampsie besteht eine kompensierte subklinische DIG ohne apparente Mikrozirkulationsstörung; allerdings kann bei Persistenz des Circulus vitiosus aus endothelialer Dysfunktion und intravasaler Gerinnungsaktivierung dieses kompensierte Stadium fließend und für den Geburtshel- 880 Der Gynäkologe

5 CME vorzeitige Lösung Blutung nach außen retroplaz. Hämatom hämorrhagischer Schock mit Mikrozirkulationsstörungen DIG Verbrauchskoagulopathie Einschwemmung thromboplastischer Substanzen intravasale Gerinnungsaktivierung Fibrin Aktivierung der Fibrinolyse Defizite an Hämostasefaktoren Verlust -Koagulopathie (hohe Volumenzufuhr) (OP-bedingter Blutverlust) hämorrhagische Diathese Abb. 1 8 Disseminierte intravasale Gerinnung: pathophysiologische Mechanismen post partum: überschießende Hyperfibrinolyse (lokal, generalisiert) + offenes uterines Wundbett fer schwer erkennbar in einen dekompensierten Zustand mit Störung der Globalgerinnung und Multiorganversagen übergehen. Eine laborchemisch nachweisbare DIG entwickelt sich bei Präeklampsie in 1%, bei Eklampsie in 11% und beim HELLP-Syndrom in bis zu 21% der Fälle. Beim HELLP- Syndrom sind Veränderungen der Gerinnung häufiger und ausgeprägter als bei der schweren Präeklampsie, allerdings sind bei klinischer Diagnosestellung des HELLP-Syndroms die globalen Gerinnungsparameter nur in 10 42% der Fälle pathologisch verändert. Daher sind Kontrollen der Laborwerte in 6- bis 8-stündlichen Intervallen zu empfehlen. Cave: Die Hämostasestörung kann beim HELLP-Syndrom durch eine gleichzeitig auftretende vorzeitige Plazentalösung (Häufigkeit 9 16%) verstärkt oder ausgelöst werden. Koagulopathien können das Ausmaß 7 intrazerebraler Blutungen (häufigste Todesursache) verstärken! Vorzeitige Plazentalösung Das Ausmaß der Hämostasestörung hängt entscheidend vom Schweregrad der Ablösung (und gleichzeitig bestehendem intrauterinem Fruchttod) sowie von der Latenzzeit zwischen Diagnosestellung und Schwangerschaftsbeendigung ab. Dementsprechend liegt die Rate an Hämostasestörungen zwischen 0,5 und 20% [16]. Pathophysiologisch ist die Kombination aus Verlustkoagulopathie (durch Blutung nach außen und/oder das retroplazentare Hämatom) und Verbrauchskoagulopathie (durch DIG) richtungweisend (. Abb. 1). Cave: Oft unterschätzt wird eine meist postpartale auftretende 7 Hyperfibrinolyse ; wenn möglich, sollte zur Differenzierung der Hämostasestörung und zur zielgerechten Behandlung eine RO- TEM -Analyse durchgeführt werden [11]. Dead-fetus-Syndrom Es besteht eine 7 schleichend verlaufende Gerinnungsstörung mit einem Abfall der Fibrinogenkonzentration und einer Thrombozytopenie <100 G/l bei Retention des abgestorbenen Fetus. Eine Gerinnungsstörung ist heute allerdings durch die frühzeitige sonographische Diagnostik sehr selten. Sie tritt im Allgemeinen nur dann auf, wenn der abgestorbene Fet mehr als 5 Wochen in utero verbleibt. Da allerdings das Intervall zwischen dem Absterben des Kindes und dem Behandlungsbeginn oft unklar ist, sollte diagnostisch zum Ausschluss einer Hämostasestörung bei Aufnahme ein kompletter Gerinnungsstatus bestimmt werden. Septische Krankheitsbilder Zu den septischen Krankheitsbildern zählen vor allem die 7 Endomyometritis nach Sectio caesarea oder nach (komplizierter) vaginaler Entbindung, andere prä- oder peripartale operative Eingriffe, die septische Ovarialvenenthrombose, die antenatale Pyelonephritis, der septische Abort sowie die Chorioamnionitis. Mehr als 80% der Fälle mit Sepsis treten im Wochenbett auf und sind meist Folge einer Infektion des Uterus. Trigger der Hämostasestörung ist die durch Endoxin und Zytokine induzierte Expression von 7 tissue factor vor allem aus Monozyten/Makrophagen und Endothelzellen mit anschließender Aktivierung des Gerinnungssystems. Störungen der Hämostase treten in diesen Eine Veränderung der Globalparameter findet sich bei Diagnosestellung nur in 10 42%, daher sind häufige Laborkontrollen zu empfehlen Die Hämostasestörung kann beim HELLP-Syndrom durch eine gleichzeitige vorzeitige Plazentalösung verstärkt oder ausgelöst werden 7 Intrazerebrale Blutungen Das Ausmaß der Hämostasestörung hängt vom Schweregrad der Ablösung und der Zeit zwischen Diagnosestellung und Schwanger- schaftsbeendigung ab 7 Hyperfibrinolyse 7 Schleichend verlaufende Gerinnungsstörung 7 Endomyometritis 7 Tissue factor Der Gynäkologe

6 Fällen häufig schon in der Frühphase der Erkrankung auf, infolge gesteigerter Thrombozytenaggregation kommt es initial zum Thrombozytenabfall. 7 Anaphylaktoide Reaktionen Die Diagnose der FWE erfolgt klinisch und stützt sich auf den biphasischen Verlauf der Symptomatik Grundlegendes Therapieprinzip ist eine sofortige, koordinierte Zusammenarbeit mit Intensivmedizinern, Anästhesisten und Transfusionsmedizinern Fruchtwasserembolie Definition: Die Fruchtwasserembolie (FWE) ist eine seltene (Inzidenz: 1:8000 1:30.000), lebensbedrohliche Komplikation, verursacht durch den Übertritt von abnormem (z. B. mekoniumhaltigen) Fruchtwasser/-bestandteilen in die mütterliche Zirkulation. In der Folge kommt es zu 7 anaphylaktoiden Reaktionen und der Entwicklung einer DIG mit Koagulopathie. Die mütterliche Letalität liegt heute bei 22 61%, wobei bis zu 36% der Betroffenen die ersten zwei Stunden nach Eintritt der FWE nicht überleben. Die kindliche Mortalität wird bei antenataler FWE mit zwischen 21 und 40% angegeben [13]. Manifestation: Die FWE tritt meist in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Geburt auf (70% prä-/perinatal, 30% postpartal), in 10 20% der Fälle bei stehender Fruchtblase bzw. ohne nachweisbare Wehentätigkeit. Prädisponierende Faktoren sind u. a. eine gesteigerte Wehentätigkeit nach Blasensprung, die Gabe von Oxytocin oder Prostaglandinen, mekoniumhaltiges Fruchtwasser und die Uterusruptur. Pathophysiologie: Infolge der anaphylaktoiden Reaktion mit Freisetzung von Entzündungsmediatoren kommt es über einen Vasospasmus bzw. eine Vasokonstriktion der Lungengefäße und Obstruktion der pulmonalen Mikrozirkulation mit zumindest passagerer pulmonaler Hypertonie und akuter Rechtsherzbelastung zu einer kardiorespiratorischen Insuffizienz mit Abfall des Herzzeitvolumens und arterieller Hypotension [5]. Als auslösende Mechanismen der Hämostasestörung werden diskutiert: die prokoagulatorische Aktivität des Fruchtwassers ( tissue factor ), die Deportation von thromboplastinreichen Trophoblastzellen in die mütterliche Strombahn sowie die unter Wehen gesteigerte Produktion von Leukotrienen und Arachidonsäuremetaboliten und deren hämodynamische/prokoagulatorische Wirkungen. Klinik und Diagnostik: Die Diagnose FWE ist eine klinische Diagnose, die sich auf den biphasischen Verlauf der Symptomatik stützt. Das Fehlen thorakaler Schmerzen gilt dabei als differenzialdiagnostisches Kriterium in Abgrenzung zur Lungenembolie. Initialphase: F Dyspnoe und Tachypnoe, F Agitiertheit und Angstzustände sowie F Zyanose und Hypotension bis hin zum Atem-/Herzstillstand. Darüber hinaus treten neurologische Symptome (Grand-mal-Anfälle in 10 20%) auf und ein sekundäres, nichtkardiogenes Lungenödem (24 70%). Folgephase: Bei 30 45% der die Initialphase überlebenden Schwangeren tritt eine Koagulopathie innerhalb von 30 Minuten bis zu 9 Stunden auf, selten später. Das Spektrum der Hämostasestörungen reicht von einem leichten Abfall der Thrombozytenzahl und einem Konzentrationsanstieg der löslichen Fibrinmonomerkomplexe ohne klinisch relevante Koagulopathie bis hin zu schweren Verlaufsformen einer DIG mit postpartal überschießender Fibrin(ogen)olyse. Grundlegendes Prinzip der Therapie (. Abb. 2) ist eine sofortige und koordinierte Zusammenarbeit mit Intensivmedizinern, Anästhesisten und Transfusionsmedizinern mit diesen Zielen: Aufrechterhaltung der Oxygenierung, Herstellung eines normalen Blutdrucks und einer adäquaten Herzleistung, Korrektur einer etwaigen Koagulopathie und rechtzeitige Entbindung. Nach notfallmäßiger Versorgung der Mutter wird mehrheitlich empfohlen, unverzüglich die Entbindung vaginal (sofern möglich) oder durch Sectio caesarea durchzuführen, bei Herzstillstand durch notfallmäßige Schnittentbindung unter Reanimationsbedingungen [5]. Thrombozytopenien und hämorrhagische Diathesen Gestationsthrombozytopenie Sie tritt bei 4 8% aller Schwangeren auf und macht 75% der Thrombozytopenien in graviditate aus. Zumeist liegen die Thrombozytenzahlen zwischen G/l, nur in 10% der Fälle <100 G/l. Als 882 Der Gynäkologe

7 CME plötzlich kardiopulm. Insuffizienz/Zyanose/u.U. Herz-/Atemstillstand Koagulopathie an FWE denken: biphasischer Verlauf Logistik sofort Info an Anästhesie! Reanimationsbereitschaft herstellen zentraler Venenzugang (Vv. jugulares)* Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnung Dauerkatheter Info an Transfusionsmedizin Erykonz./GFP bereitstellen *Cave: kein ZVK in V. subclavia Hämothorax Überwachung Blutdruck/Puls EGK BGA/Pulsoxymetrie ZVD Urimeterkontrolle evtl. Rö-Thorax Blutbild/Gerinnung (evtl. ROTEM ) alle 15 30min 60min optimal: Pulmonaliskatheter zentrales Kreislaufmonitoring Therapie u.u. kardiopulmonale Reanimation Entbindung Frühintubation + Ventilation mit PEEP kontrollierte Volumengabe (E lyte, HAES) evtl. Dopamin: 3 7µg/kg KG/min Kortikosteroide i.v. alle 6h Erykonzentrate u. GFP Thrombozytenkonzentrate evtl. Antithrombinkonzentrate schwere postpartale Blutung überschießende Fibrinolyse/Hyperfibrinolyse: Tranexamsäure: 1g i.v. Abb. 2 8 Fruchtwasserembolie: Logistik, Überwachung und Therapie. (Mod. nach [15]) mögliche Ursachen werden die vermehrte Hämodilution und ein erhöhter Umsatz von Thrombozyten im dritten Trimenon diskutiert, eine Therapie ist im Allgemeinen nicht erforderlich [10]. Eine 7 Pseudothrombopenie (0,85 1,9% aller Thrombozytopenien) sollte durch parallele Bestimmung der Thrombozytenzahl im EDTA- und Zitratblut ausgeschlossen werden, ggf. ist die Beurteilung des Blutausstrichs mit dem Labor zu vereinbaren. 7 Pseudothrombopenie Autoimmunthrombozytopenie Definition: Die Autoimmunthrombozytopenie (immun-thrombozytopenische Purpura, ITP) ist eine isolierte Thrombozytopenie ohne klinisch apparente Begleiterkrankungen oder andere Ursachen (z. B. Medikamente, HIV), die etwa 3% aller Thrombozytopenien in der Schwangerschaft ausmacht. Die ITP ist gekennzeichnet durch gebundene IgG-Autoantikörper gegen Glykoproteine der Thrombozytenmembran.Von der akuten Form, getriggert durch virale Infektionen, sind hauptsächlich Kinder betroffen. Erstmanifestationen in der Schwangerschaft sind eher selten, die Inzidenz beträgt 1 5: Schwangere. Klinik: Es imponieren 7 petechiale Blutungen der Haut und der Schleimhäute, intrauterine und postpartale Blutungskomplikationen sind selten. Diagnostik: Sie umfasst [10]: F die ausführliche Anamnese 1 (Thrombozytopenie vor der Schwangerschaft?, Blutungsanamnese, Voroperationen, Blutungen nach Zahnbehandlungen, Hypermenorrhö), F die körperliche Untersuchung 1 (Milz, Leber und Lymphknoten nicht vergrößert tastbar) sowie F die Laboranalytik 1 (vor allem Gerinnungsstatus und Differenzialblutbild, Bestimmung von Antiphospholipid- Antikörpern). Bis auf eine Thrombozytopenie sind Blutbild- und Gerinnungsparameter im Allgemeinen im Normbereich. Im Serum der Mutter lassen sich in bis zu 90% der Fälle 7 plättchenassoziierte Immunglobuline (PAIgG) nachweisen. Ein positiver Nachweis von gebundenen Thrombozyten-Antikörpern kann die Diagnose ITP unterstützen, ein negativer Test schließt sie aber nicht aus. Derzeit existiert kein geeigneter Test, um eine ITP eindeutig zu beweisen, die ITP ist immer eine Ausschlussdiagnose! Therapie [10]: F Schwangere mit Thrombozytenzahlen >50 G/l weisen weder in der Schwangerschaft noch unter der vaginalen Geburt ein signifikant erhöhtes Blutungsrisiko auf, eine Behandlung ist daher nicht erforderlich. F Für eine Sectio caesarea und eine Spinalanästhesie sind Thrombozytenzahlen >50 G/l erforderlich, für die Epi-/Periduralanästhesie >80 G/l [20]. Die ITP ist gekennzeichnet durch IgG- Autoantikörper gegen Glykoproteine der Thrombozytenmembran 7 Petechiale Blutungen 7 Plättchenassoziierte Immunglobuline (PAIgG) Es gibt keinen Test, um eine ITP zu beweisen, die ITP ist immer eine Ausschlussdiagnose Der Gynäkologe

8 F Eine Behandlungsindikation besteht bei einer Thrombozytopenie <10 G/l (Gefahr von Spontanblutungen) unabhängig vom Schwangerschaftsalter sowie bei Schwangeren im II. und III. Trimenon mit Thrombozytenzahlen zwischen 10 G/l und 30 G/l. Nach aktuellen Empfehlungen ist eine Behandlungsindikation ante partum bei klinischen Blutungszeichen oder Thrombozytenzahlen <30 G/l bis 50 G/l gegeben. Äquieffektiv und Methoden der ersten Wahl sind [3, 10]: F Die Gabe von Glukokortikoiden z. B. Prednison/Prednisolon 1 2 mg/kg KG/Tag über 2 3 Wochen, Ansprechen der Therapie innerhalb von 3 7 Tagen, bei Erreichen einer Thrombozytenzahl von G/l Reduktion der Glukokortikoiddosis um 10 20%/Woche bis zu etwa 10 mg/ Tag als Erhaltungsdosis. Glukokortikoide sind besonders dann zu empfehlen, wenn kurzfristig eine Erhöhung der Thrombozytenzahl erreicht werden muss (z. B. peripartal, vor einem operativen Eingriff/Regionalanästhesie oder bei erhöhter Blutungsgefahr). F Alternativ steht die wesentlich teurere Applikation von Immunglobulinen zur Verfügung: Dosis 400 mg/kg KG/Tag über 5 Tage oder 1 g/kg KG über 8 Stunden für 2 Tage. F Akuttherapie bei gefährlicher Blutung oder nicht aufschiebbarer Operationsvorbereitung: Gabe von Methylprednisolon i.v. 1 g in Kombination mit Immunglobulin oder Azathioprin. Geburtshilfliches Vorgehen [10]: F Bei mütterlicher Thrombozytenzahl >50 G/l kann die vaginale Geburt angestrebt werden, eine notwendige Sectio caesarea ist auch in diesen Fällen möglich. F IgG-Plättchen-Antikörper werden diaplazentar auf das Kind übertragen: Eine neonatale Thrombozytopenie <50 G/l findet sich bei 10 25% der Neugeborenen, eine schwere Thrombozytopenie <20 G/l bei <5% (Blutungen beim Kind dann 25 50%). Die mütterliche Thrombozytenzahl korreliert nicht mit einer möglichen Thrombozytopenie des Kindes. Weder eine Nabelschnurpunktion noch die Blutuntersuchung von der fetalen Kopfschwarte unter der Geburt sind geeignete Methoden zur Bestimmung der fetalen Thrombozytenzahl. F Eine Sectio caesarea ist nur aus geburtshilflicher Indikation indiziert, nicht aber aufgrund der ITP per se. F Unmittelbar nach der Geburt sollte eine Bestimmung der Thrombozyten aus dem Nabelschnurblut erfolgen (Cave: neonatale Hirnblutung). F Auf eine optimale Uteruskontraktion post partum ist zu achten. F Es besteht kein Stillverbot! Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura Eine Schwangerschaft scheint prädisponierend für eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 7 Von-Willebrand-Faktor- Multimere 7 Metalloproteinase ADAMTS 13 Definition: Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Moschkowitz-Syndrom) ist eine seltene, thrombotische Mikroangiopathie auf dem Boden eines Endothelschadens, die grundsätzlich alle Organsysteme betreffen kann, mit überwiegend Von-Willebrand-Faktor enthaltenden hyalinen Thromben in der Mikrozirkulation [4]. Die TTP ist differenzialdiagnostisch oft schwer vom HELLP- Syndrom abzugrenzen. Die Inzidenz der TTP in der Schwangerschaft ist mit 10 25% so hoch, dass die Schwangerschaft allein ein prädisponierender Faktor für die Erkrankung zu sein scheint. Die mütterliche Letalität wird in Abhängigkeit vom Einsatz der Plasmapherese/-transfusion mit 18 24%, die Fehl- und Totgeburtenrate mit 30 80% angegeben. Pathophysiologie: Ausgelöst durch eine Endothelschädigung werden ultragroße, supranormale 7 Von-Willebrand-Faktor-Multimere in die Zirkulation freigesetzt, die die Aggregation von Thrombozyten an Stellen mit hohen Scherkräften (Arteriolen, Kapillaren) auslösen. Die fehlende Spaltung dieser supranormalen Multimere durch einen angeborenen und erworbenen Mangel an spaltender Protease (7 Metalloproteinase ADAMTS 13) ist für die Erkrankung ursächlich (genetische Beratung bei Verdacht auf hereditäre Form). Klinik und Diagnostik: Als klassische klinische Symptome der TTP gelten neben der schweren Coombs-negativen mikroangiopathisch-hämolytischen Anämie ( Fragmentozyten/Schistozyten im peripheren Blutausstrich) Thrombozytopenie, Fieber (bei 60% der Patientinnen), neurologische Symptome wie Krämpfe oder passagere Hemiparesen sowie Nierenfunktionsstörungen, wobei sich allerdings alle 5 Symptome nur bei 40% der Patientinnen nachweisen lassen, die Trias Anämie, Throm- 884 Der Gynäkologe

9 CME Tab. 3 Differenzialdiagnose der thrombotischen Mikroangiopathien und anderer Erkrankungen mit Thrombozytopenien. (Mod. nach [6]) Parameter TTP ITP HUS APS HELLP SLE Akute Schwangerschaftsfettleber Thrombozytopenie Antikörper! (+) Sekundär Hämolyse (+) Leberenzyme (+) (+) Hypertonie Sekundär Sekundär ++ (Kann fehlen) Sekundär Proteinurie + ++ Sekundär +++ (Kann fehlen) ++ Entzündungszeichen ++ (Fieber) + (Fieber) +++ (Fieber) +++ Nierenbeteiligung Möglich +, Selten Sekundär Zentrale Symptome +++ Sekundär Initial Andere Kriterien Defizienz an AD- AMTS und 2. Trimenon Häufig postpartal Antiphospholipid- Antikörper-Thrombosen, Aborte 3. Trimenon, postpartal Antinukleäre Antikörper bei >90% Anamnese Sekundäre Gerinnungsstörung bozytopenie und neurologische Symptome bei etwa 75%. Richtungweisend sind Thrombozytopenie und Coombs-negative hämolytische Anämie [4]. Die TTP ist eine klinische Diagnose. Die Bestimmung der Aktivität der Von-Willebrand-spaltenden Protease (ADAMTS 13) bzw. der Antikörper gegen dieselbe ist nur in wenigen Laboren verfügbar und zeitaufwendig. Differenzialdiagnostik: Sie ist besonders im dritten Trimenon und im Wochenbett schwierig, da bei den meisten Patientinnen die Thrombozytopenie das einzige Symptom ist.diese differenzialdiagnostischen Probleme beziehen sich vor allem auf die Abgrenzung zum HELLP-Syndrom und zu anderen seltenen Schwangerschaftskomplikationen (. Tab. 3, [6]), zu denken ist auch an das Coombsnegative Evans-Syndrom und die schwere Sepsis. Beim hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) handelt es sich ebenfalls um eine mikroangiopathisch-hämolytische Anämie mit Thrombozytopenie, hier steht allerdings das akute Nierenversagen im Vordergrund (Therapie wie bei TTP). Therapie: In jedem Verdachtsfall ist eine interdisziplinäre Kooperation mit einem Hämatologen unabdingbar.die initiale Therapie der Wahl ist der tägliche 7 Plasmaaustausch mit anfangs ml/kg KG in den ersten 3 Tagen, dann ml/kg KG. Steht eine Plasmapherese nicht zur Verfügung, wird die Gabe von gefrorenem Frischplasma 30 ml/kg KG unter Intensivüberwachung und Volumenkontrolle empfohlen [4].Cave: Thrombozytentransfusionen sind kontraindiziert! Die Plasmaaustauschtherapie hat zu einer drastischen Senkung der mütterlichen Letalität geführt! Die TTP ist eine klinische Diagnose. Bei den meisten Patientinnen ist die Thrombozytopenie das einzige Symptom Bei jedem Verdacht auf TTP ist eine Kooperation mit einem Hämatologen unabdingbar 7 Plasmaaustausch Thrombozytentransfusionen sind kontraindiziert Medikamenteninduzierte Thrombopathien Zahlreiche Medikamente haben Einfluss auf die Thrombozytenfunktion, ohne dass es zu relevanten Blutungskomplikationen kommt (wichtig: Erhebung der Medikamentenanamnese). Von klinischer Bedeutung in der Schwangerschaft ist die prophylaktische orale Medikation mit niedrig dosiertem ASS ( mg/tag), die über eine Hemmung der Zyklooxigenase-1-Isoform eine Thrombozytopathie verursachen kann. Die ASS-Wirkung ist irreversibel. Es kommt nach Absetzen des Medikaments durch den 7 Thrombozyten-Turnover (7 10 Tage) zu einer raschen Normalisierung der Plättchenfunktion.Bei gesundem Knochenmark werden aber innerhalb von 3 Tagen mehr als 30% der irreversibel gestörten Thrombozyten ersetzt. Bei normaler Thrombozytenzahl genügt dies, um in Verbindung mit der schwangerschaftsinduzierten Aktivierung der Gerinnung die Hämostase weitgehend zu normalisieren [8]. Vor einem geplanten operativen Eingriff (z. B. elektive Sectio) oder einer Spinalanästhesie sollte sicherheitshalber ASS mindestens eine Woche vorher abgesetzt werden. Im Fall einer nicht aufschiebbaren Sectio und kurzfristigerer ASS-Einnahme (<7 Tage) ist der Eingriff durchführbar, ebenso eine Spinalanästhesie, eine adäquate postoperative Überwachung vorausgesetzt. Nicht als Prophylaxe, sondern in Fällen verstärkter Blutungen nach ASS steht 7 Desmopressin als therapeutische Option zur Verfügung.Die ASS-Wirkung kann mittels der Thrombozytenaggregationsmessung (z. B. Methode nach Born) verlässlich analysiert werden, weniger empfindlich bzw. störanfälliger mit der sogenannten In-vitro-Blutungszeit mit dem PFA (Platelet Function Analyzer) 100. Aktuellen Metaanalysen zufolge führt prophylaktisches Low-dose-ASS (Präeklampsie) zu keiner Erhöhung der Rate an vorzeitigen Plazentalösungen sowie an antepartalen und postpartalen Blutungskomplikationen[1]. Nach Absetzen von ASS kommt es zu einer raschen Normalisierung der Plättchenfunktion 7 Thrombozyten-Turnover 7 Desmopressin Der Gynäkologe

10 Tab. 4 Einteilung des Von-Willebrand-Syndroms. (Mod. nach [18]) 1 Partieller quantitativer Mangel an vwf (Häufigkeit: 54 75%) 2 Qualitativ veränderter vwf 2A Fehlen der großen und intermediären vwf-multimeren und reduzierte vwf-abhängigige Thrombozytenadhäsion 2B Fehlen der großen vwf-multimere, milde Thrombopenie durch vermehrte Bindung an GP Ib der Thrombozyten 2 M Qualitative Variante mit verminderter Thrombozytenadhäsion 2 N Qualitative Variante mit verminderter FVIII:c-Bindung 3 Völliges Fehlen des vwf vwf Von-Willebrand-Faktor; GP Ib Glykoprotein Ib. 7 Niedermolekulare Heparine (NMH) Gerinnungsstörungen und Blutungskomplikationen können bei fehlerhafter Dosierung von UFH auftreten 7 Endothelzellen 7 Megakaryozyten In Schwangerschaft kommt es zu einem Anstieg des vwf/faktor-viii- Komplexes Von klinischer Relevanz sind Blutungen in den ersten 8 bis 10 Tagen post partum Die Gabe von 7 niedermolekularen Heparinen (NMH) zur Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft ist ausweislich der bisher größten retrospektiven Studie nur mit einer Rate an Blutungen in 1,98% und an Thrombozytopenien in 0,11% der Fälle belastet [9], die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) wurde unter NMH nicht berichtet. Gerinnungsstörungen und Blutungskomplikationen können aber infolge fehlerhafter Dosierung (z. B. versehentliche Überdosierung bei intravenöser Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) über Perfusor peripartal) auftreten (eigene Erfahrungen). Von-Willebrand-Syndrom Definition: Das Von-Willebrand-Syndrom (vws) ist eine autosomal-dominant (seltener rezessiv) vererbte Erkrankung mit verschiedenen Subtypen entsprechend der quantitativen und/oder qualitativen Verminderung des Von-Willebrand-Faktors (vwf). Es ist die häufigste angeborene Gerinnungsstörung mit einer Prävalenz (Labordiagnostik) von etwa 1%, klinisch relevante Blutungskomplikationen manifestieren sich aber nur bei 1:3000 1: aller Betroffenen [18]. Pathogenese: Der vwf, synthetisiert in 7 Endothelzellen und 7 Megakaryozyten, hat drei wichtige Funktionen für die Hämostase: Er vermittelt die Interaktion der Thrombozyten durch Bindung an den GPIb-Rezeptor (Glykoprotein-Ib-Rezeptor) der Thrombozyten, bindet an freiliegende Kollagenstrukturen der defekten Gefäßwand und ist Trägerprotein für Faktor VIII:c im Plasma; hierdurch wird der vorzeitige proteolytische Abbau von F VIII:c vermieden.die verschiedenen Subtypen des vws (. Tab. 4) erklären sich durch die unterschiedlichen genetischen Defekte. Da es in der Schwangerschaft zu einem Anstieg des vwf/ Faktor-VIII-Komplexes kommt, sind Blutungen insbesondere beim Subtyp 1 selten. Klinik und Diagnostik: Für die klinische Diagnose richtungweisend ist die typische Blutungsanamnese seit der Kindheit: Hypermenorrhöen und Menorrhagien (10 25%), Epistaxis, erhöhte Hämatomneigung, posttraumatische (-operative) Hämorrhagien (z. B. nach Zahnextraktion, nach der Geburt), Schleimhautblutungen (z. B. Zahnfleischbluten). Durch einen gezielten Fragenkatalog zur Blutungsanamnese können Frauen mit Hämostasestörungen und insbesondere mit Von-Willebrand- Syndrom frühzeitig (schon vor der Schwangerschaft) identifiziert werden. Von klinischer Relevanz sind Blutungen in den ersten 8 bis 10 Tagen post partum (starker Abfall des vwf/faktor-viii-komplexes) ohne geburtshilfliche Ursache, die die ersten Zeichen eines vws sein können. Der diagnostische Stufenplan umfasst: F orientierende Diagnostik 1 bei entsprechender Anamnese mit Bestimmung der PTT und Thrombozytenzahl (Cave: die Blutungszeit ist bei einer Sensitivität von nur 50% nicht mehr zu empfehlen), F erweiterte Untersuchungen 1 vwf-antigen, Ristocetin-Kofaktor-Aktivität und/oder Kollagenbindungsaktivität sowie F spezielle Tests, 1 die in Zusammenarbeit mit einem Hämostaseologen durchgeführt werden sollten. Therapie [12]: F Schwangere, die zu Geburtsbeginn einen Wert für den vwf/fviii-komplex von >50% aufweisen und asymptomatisch sind, bedürfen keiner Therapie (mehrheitlich Typ 1). 886 Der Gynäkologe

11 CME F Bei geringerer Aktivität (<50%) sollte eine Substitution bei Geburtsbeginn bzw. vor einem Kaiserschnitt durchgeführt werden (bis mindestens 3 5 Tage nach der Geburt). Medikament der ersten Wahl (außer bei den Subtypen 2 und 3) ist Desmopressin (z. B. Minirin ) in einer Dosierung von 0,3 0,4 µg/kg KG über 30 Minuten: Es stimuliert die Freisetzung von endogenem vwf aus Endothelzellen. F Bei Versagen dieser Therapie oder bei Vorliegen der Subtypen 2 und 3: Gabe von vwf/faktor- VIII-Konzentraten (z. B. Haemate HS, CSL Behring, IE/kg KG) in absteigender Dosierung bis 8 12 Tage post partum. Geburtshilfliche Besonderheiten: Die Sectio caesarea hat im Vergleich zur vaginalen Geburt keine Vorteile, allerdings sollten protrahierte Geburtsverläufe und schwierige vaginal-operative Entbindungen vermieden werden, bei Faktorenaktivität >50% ist eine Regionalanästhesie problemlos möglich. (Cave: bei den Subtypen 2 und 3 nur, wenn ausreichend substituiert wurde). Eine aktive Leitung der Nachgeburtsperiode ist zu empfehlen. Protrahierte Geburtsverläufe und schwierige vaginal-operative Entbindungen sollten vermieden werden Korrespondenzadressen Univ.-Prof. Dr. W. H. Rath Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Fakultät des Universitätsklinikum Aachen (RWTH) Wendlingweg 2, Aachen wrath@ukaachen.de Dr. Frauke Bergmann MVZ wagnerstibbe für Laboratoriumsmedizin, Gynäkologie, Humangenetik und Pathologie GmbH Georgstraße 50, Hannover frauke.bergmann@amedes-group.com Interessenkonflikt. Die korrespondierenden Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA on behalf of the PA- RIS Collaborative Group (2007) Antiplatelet agents for prevention of preeclampsia: a metaanalysis of individual date. Lancet 369: AWMF-Leitlinie 015/063 (2008) Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen Bick RL, Frenkel EP, Baher WF, Sarode R (2006) Hematological complications in obstetrics, pregnancy, and gynecology. Cambridge Unit, Cambridge New York Melbourne 4. Budde U, Schneppenheim R (2008) Thrombotische-thrombozytopenische Purpura. Pädiat Prax 72: Clark SL, Hankins GD, Dudley DA et al (1995) Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 172: Faridi A, Rath W (1996) Differenzialdiagnose des HELLP-Syndroms. Z Geburtsh Neonatol 200: Franchini M (2006) Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 95: Gogarten W, van Aken H, Büttner J et al (2007) Rückenmarksnahe Regionalanästhesie und Thromboembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 48: Greer JA, Nelson-Pierce C (2005) Low-molecular-weight heparins for thrombophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy a systemic review of safety and efficacy. Blood 106: Hiller E, Matzdorf A, Fischer JT (2005) Thrombozytopenien. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. http// cmsdata/file/file129pdf 11. Hofer S, Heindl B, Meister FC et al (2008) Blutungen während Schwangerschaft und Geburt, schwangerschaftsbedingte hämostaseologische Veränderungen Therapieempfehlungen. Gynäkologe 42: Lee CA, Chi C, Pavord SR et al (2006) The obstetric and gynaecological management of women with inherited bleeding disorders-review with guidelines produced by a task force of UK Haemophilia Centre Doctors Organization. Haemophilia 12: Perozzi KJ, Englert NC (2004) Amniotic fluid embolism an obstetric emergency. Crit Care Nurse 24: Pfanner G, Kilgert K (2006) Geburtshilfliche Blutungskomplikationen. Hämostaseologie 26(suppl. 1): Rath W (2006) Gerinnungsstörungen in der Geburtshilfe. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg) Die Geburtshilfe, 3. Aufl. Springer, S Rath W, Heilmann L (1999) Vorzeitige Plazentalösung. In: Rath W, Heilmann L (Hrsg) Gerinnungsstörungen in Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme, Stuttgart New York 17. Rath W, Schierbrock S, Heilmann L (2006) Rekombinanter Faktor VIIa eine neue vielversprechende Option zur Behandlung schwerer postpartaler Blutungskomplikationen. Geburtsh Frauenheilk 66: Sadler JE, Budde U, Eikenboom CJ et al (2006) Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the subcommittee on von-willebrand factor. J Thromb Haemost 4: Seifried E (1995) Disseminierte intravasale Gerinnung Diagnostik und Therapie in der klinischen Praxis. Haemostaseologie 15: Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres wissenschaftlichen Beirats (2009) Querschnittsleitlinien. Zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 4. überarb Aufl. Dtsch Ärzteverlag, Köln Der Gynäkologe

12 CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Die Hämostase in der normalen Schwangerschaft ist gekennzeichnet durch eine Hämokonzentration. Erhöhung der fibrinolytischen Aktivität. Hyperkoagulabilität. signifikante Erhöhung von Protein S. unveränderte Thrombozytenfunktion. Für die Verlust-(Verdünnungs-) koagulopathie trifft folgende Aussage zu: Sie kommt durch die Einschwemmung von Gewebefaktor ( tissue factor ) zustande. Ihr Auftreten korreliert nicht mit dem Blutverlust. Die laborchemische Diagnose ergibt sich aus dem Differenzialblutbild. Der Blutverlust z. B. bei Uterusatonie wird häufig überschätzt. Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Beseitigung der Blutungsursache. Der pathophysiologische Ablauf der disseminierten intravasalen Gerinnung ist charakterisiert durch initial hohen Blutverlust. eine systemische Gerinnungsaktivierung mit Thrombosierung der Mikrostrombahn. eine reaktive Verminderung der Fibrinolyse. eine gesteigerte Bildung von Gerinnungsinhibitoren (z. B. Antithrombin). eine Steigerung der Perfusion der Niere. Folgende Untersuchung ist zur laborchemischen Diagnose einer Gerinnungsstörung besonders wichtig: Bestimmung der Leukozyten. Messung der Transaminasen. Bestimmung der Blutgase. Bestimmung des Fibrinogens und der Thrombozyten. Bestimmung von Kreatinin und Harnsäure. Zur Therapie der Hämostasestörung sollte unverzüglich folgende Maßnahme durchgeführt werden: Applikation von gefrorenem Frischplasma, ggf. Fibrinogenkonzentraten. hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden. initiale Gabe von rekombinantem Faktor VIIa. Verabreichung von Thrombozytenkonzentraten bei Unterschreitung einer Thrombozytenzahl von 100 G/l. möglichst rasche Applikation von Heparin. Welche Aussage zu den folgenden Erkrankungen trifft zu? Eine disseminierte intravasale Gerinnung ist bei Präeklampsie häufiger als beim HELLP-Syndrom. Bei schwerer Präeklampsie muss in über 20% der Fälle mit einer klinisch relevanten Gerinnungsstörung gerechnet werden. Das Ausmaß der Hämostasestörung bei vorzeitiger Plazentalösung hängt vor allem vom Schweregrad der Ablösung ab. Eine oft postpartal auftretende Hyperfibrinolyse bei vorzeitiger Plazentalösung ist auch mit modernen Methoden nicht zu diagnostizieren. Septische Komplikationen mit Entwicklung einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIG) treten fast immer vor der Geburt auf. Häufiges Symptom einer Fruchtwasserembolie ist/sind... rechtsseitige Oberbauchschmerzen. starker Thoraxschmerz mit Hustenreiz. petechiale Einblutungen der Haut. Zyanose und Hypotension. tonisch-klonische Krämpfe und Koma. Eine 27-jährige Erstgebärende weist petechiale Blutungen der Haut und Schleimhautblutungen auf. Welche Maßnahme ergreifen Sie? Sonographie von Leber und Milz. Sie führen eine Knochenmarkpunktion durch. Sie fragen nach Blutungen anlässlich von Voroperationen oder Zahnbehandlungen und veranlassen Blutbild und Gerinnungsstatus. Sie applizieren Thrombozytenkonzentrate. Sie führen eine Nabelschnurpunktion durch, da sie gleichzeitig eine kindliche Thrombozytopenie befürchten. Die Therapie der Wahl bei thrombotischthrombozytopenischer Purpura ist die sofortige Gabe von Thrombozytenkonzentraten. Plasmapherese/ Plasmaaustauschtherapie. intravenöse Applikation von gefrorenem Frischplasma. intravenöse Gabe von Antifibrinolytika (z. B. Tranexamsäure). Gabe von Glukokortikoiden in absteigender Dosierung. Bei einer 32-jährigen Schwangeren treten eine Woche nach der Geburt starke vaginale Blutungen auf, ohne dass eine geburtshilfliche Ursache erkennbar ist. Die Patientin hat keine anderen Beschwerden. Aus der Anamnese sind Hypermenorrhöen und Menorrhagien unklarer Genese bekannt. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Disseminierte intravasale Gerinnung infolge eines infizierten Uterus. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 888 Der Gynäkologe

13 Springer Medizin Verlag GmbH Tiergartenstr. 17 D Heidelberg Handelsregistersitz: Amtsgericht Mannheim HRB Geschäftsführer: Derk Haank, Martin Mos, Dr. Ulrich Vest, Dr. Thomas Thiekötter, Dr. Esther Wieland, Stephan Kröck, Harm van Maanen, Dr. Jens Härtel CME Heparininduzierte Blutung, da die Patientin post partum wegen Varikosis niedermolekulare Heparine erhält. Thrombotischthrombozytopenische Purpura. Autoimmun- Thrombozytopenie. Von-Willebrand-Syndrom. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Ärzte Newsletter abonnieren Warten Sie nicht länger auf den Postboten. Bestellen Sie jetzt Ihren kostenlosen Online-Fachnewsletter! Zusammengestellt von der Redaktion der Springer Fachzeitschriften und Bücher erhalten Sie monatlich aktuelle CME-Beiträge, News, Podcasts, Hörbeiträge und vieles mehr aus der ganzen Welt der Medizin direkt in Ihr -Postfach Fotos: M / photos.com Warten Sie nicht länger auf den Postboten! Bestellen Sie jetzt Ihren kostenlosen Online-Fachnewsletter Jeden Monat neu: Spannende Beiträge, News, Podcasts, Hörbeiträge, CME-Fortbildungseinheiten und mehr Name, Vorname Adresse o Klinik Bestellen Sie jetzt unter CME.springer.de / Newsletter Ihren Fachnewsletter: F CME.springer.de Aktuell F Springer Update Gynäkologie F Springer Update Innere Medizin F Springer Update Orthopädie / Unfallchirurgie o Ja, ich möchte folgende(n) kostenlose(n) Online-Fachnewsletter abonnieren: o Gynäkologie Bei Fragen hilft Ihnen unser Helpdesk gerne weiter: CME@springer.com o Orthopädie/Unfallchirurgie o Innere Medizin o CME.springer.de/aktuell Bestellen Sie schnell und bequem online unter: CME.springer.de/newsletter CME.springer.de / Newsletter o Praxis Oder einsenden an: Springer Verlag GmbH Marketing Medizin Tiergartenstraße Heidelberg Faxnummer: / Marketing.Medizin@springer.com K Der Gynäkologe

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