RKJE. vermittelt durch: 0 0. Stempel / Kontaktdaten. männlich weiblich. männlich weiblich 2. Person. Nationalität

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1 Aktionsantrag ab Antrag und Versicherungsbestätigung Auslandsreise-Krankenversicherung Tarif ARD RKJE bei der AG Fax-Antwort an: 0221/ / Bitte in Blockschrift ausfüllen RKJE Ich beantrage Versicherungsschutz nach Tarif ARD nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/RKJE (AVB-R ) 2008). Versicherungsschein-Nr.: Sie erhalten nach Antragseingang ein gesondertes zur Auslandsreise-Krankenversicherung Schreiben mit Ihrer Versicherungsschein-Nummer. bitte als Urkunde aufbewahren Dieser Antrag ist bereits die Bestätigung Ihres Versicherungsschutzes ab beantragtem Beginn zur Auslandsreise-Krankenversicherung bitte als Urkunde aufbewahren. vermittelt durch: 0 0 Stempel / Kontaktdaten NL ORGA-Nummer / VD BD AB Verm.-Nr. Antragsteller/ Versicherungsnehmer Herr Frau Name / Vollständige Anschrift Zu versichernde Personen Der Jahresbeitrag pro pro Person Person beträgt beträgt 10,009,12 Euro Euro bis Alter bis Alter 65, siehe 60, im siehe Anhang im Anhang Teil II der 8 AVB-R Absatz für 2 Tarif AVB-R ARD, für Abschnitt Tarif RKJE. B + C. 1. Person männlich weiblich 2. Person männlich weiblich 3. Person männlich weiblich 4. Person männlich weiblich Versicherungsbeginn (frühestens Absendetag) Vertragsdauer Das Versicherungsverhältnis wird für zwei Jahre fest geschlossen und verlängert Das Versicherungsverhältnis wird für ein Jahr fest geschlossen und verlängert sich sich jeweils jeweils um um ein ein weiteres weiteres Jahr, Jahr, wenn wenn es nicht es nicht einen drei Monat Monate vor Ablauf vor Ablauf schriftlich schriftlich gekündigt wird. wird. Widerrufliche Einzugsermächtigung Bankverbindung des Versicherungsnehmers: (Der Beitrag kann nur im Lastschrifteinzugsverfahren eingezogen werden) Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl (BLZ) Wichtig für An trag steller und zu ver sichernde Personen Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite des Antragsformulars. Diese beinhalten unter anderem auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenverarbeitung, sie werden wichtige Bestandteile des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Erklärungen und Hinweise zum Inhalt dieses Antrages. Sie können Ihre Willenserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angaben von Gründen widerrufen. Eine Erklärung in Textform, z. B. per Fax oder mit Angabe Ihres vollständigen Namens reicht aus. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die recht zeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist an die, Colonia Postfach Allee , in Offenbach, Köln, fvs@axa.de. fvs@axa.de, Fax: Fax: / 21/ zu zu richten. Sofern der beantragte Versicherungsbeginn vor dem Ablauf der Wider rufsfrist liegt, erklären Sie sich damit einverstanden, dass der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Im Falle des Widerrufs steht uns die anteilige Prämie für den Zeitraum vom Versicherungsbeginn bis zum Zugang Ihrer Widerrufserklärung bei uns zu. Eine etwaig darüber hinaus geleistete Prämie werden wir Ihnen erstatten. Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Versicherungsbestätigung Den oben genannten Personen wird wird Versicherungsschutz nach Tarif nach ARD Tarif nach RKJE Maßgabe nach Maßgabe der Allgemeinen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB-R Versicherungsbedingungen ) zur Verfügung gestellt. (AVB-RKJE Es gilt als ) Tag der Beitragszahlung zur Verfügung der gestellt. Tag des Es Fax-Einganges gilt als Tag der oder Beitragszahlung des Poststempels der des Tag Briefes, des Fax- mit dem Einganges der Antrag beim oder Versicherer des Poststempels eingeht. des Weiter Briefes, wird mit vorausgesetzt, dem der Antrag dass danach bei Versicherer die Abbuchung eingeht. des Beitrages Weiter wird vom vorausgesetzt, Konto des Versicherungsnehmers die erfolgreich Abbuchung durchgeführt des Beitrages werden vom konnte. Konto des Versicherungsnehmers erfolgreich durchgeführt werden konnte. dass danach, Köln (G. Schlösser) (E. Fuhr) (7.08) ARD Aktionsantrag RKJE

2 Wichtige Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) sowie Hinweise! Einwilligungserklärung I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z.b. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs.1 Nr.1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs.1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierin ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustandekommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustandekommt. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden: 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV-Winterthur-Gesellschaften zählen und die im Internet unter einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z.b. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse,, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Über mittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu ver sicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rück versicherern im Inund Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen/Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt (z.b. Dienstleister). Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienst leister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein an gemessenes Datenschutzniveau sicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzern eigener Datenbestände und durch Anfragen über den Verband der privaten Kranken versicherung e.v. Köln (PKV) an andere private Krankenversicherungsunternehmen. Da durch kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen; 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanz dienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA Gruppe und den für mich zustän digen Vermittler; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften / Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften / Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei (z.b. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unter nehmen der AXA Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. III. Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten Schweigepflichtentbindung Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Auch zur Bewertung unserer Leistungspflicht kann es erforderlich werden, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z.b. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder Liquidation). Um diese Prüfung und Bewertung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärung ab: a) Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflege personen und Bedienstete von Krankenhäusern, sons tigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Kranken kassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. ver sichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. b) Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst worden ist, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend, und zwar bis zum Ablauf von 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. c) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht die unter a) genannten Personen und Institute, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder an der Heilbehandlung beteiligt waren. d) Die Angehörigen des Versicherers und seiner Dienstleistungsgesellschaften befreie ich von ihrer Schweigepflicht insoweit, als Gesundheitsdaten an beratende Ärzte oder Gutachter weitergegeben werden. Wir werden Gesundheitsdaten nach den Absätzen a), b) und c) nur erheben, nachdem wir Sie darauf hingewiesen haben, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Auch können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn Sie in die einzelne Erhebung jeweils eingewilligt haben. Hierdurch bleibt aber die Verpflichtung, die für Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Leistungspflichtprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen, unberührt. Auch muss damit gerechnet werden, dass sich unsere Prüfung, ob und in welcher Höhe wir Leistungen zu erbringen haben, verzögert. Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b Ich willige ferner ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr.1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleister), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 8 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. An den PKV-Verband werden im Rahmen der Ziffer II. 6 keine Gesundheitsdaten weitergegeben. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. 7) dürfen Gesund heitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Ver tragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. IV. Erklärung für mitzuversichernde Personen Die vorstehenden Erklärungen gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Leistungserstattung Bitte schicken Sie Sie alle alle Unterlagen wie wie zum zum Beispiel Beispiel Rechnungen Rechnungen und Arztberichte und Arztberichte im Original im Original an:, AG, Leistungsabteilung, Bereich Spezialversicherungen, Köln, Telefon: Postfach , 02 21/ Offenbach, 09, Telefax: 02 21/ Telefon: 0 69 / , Telefax: 0 69 / Bitte geben Sie stets Ihre Versicherungsnummer an. Wenn Sie zunächst ihre gesetzliche Kasse in Anspruch nehmen, benötigen wir Rechnungskopien mit dem Erstattungsvermerk. 24-Stunden-Kundenservice Ein medizinisch notwendiger Rücktransport ins Heimatland ist erforderlich. Sie brauchen Hilfe und Unterstützung? Rufen Sie uns an wir organisieren alles für Sie. Unser Servicetelefon ist rund um die Uhr erreichbar wählen Sie: Landesvorwahl für Deutschland (in der Regel 0049) plus * / *9 Cent je angefangene Minute aus dem deutschen Festnetz, ggf. abw. Mobilfunktarif. Geltung Die in diesem Prospekt angegebenen Konditionen gelten nur für Anträge nach dem Colonia Allee 10 20, Köln, Postanschrift: Köln Internet: Sitz der Gesellschaft Köln. Handelsregister Köln HR B Nr Umsatzsteuer-Ident-Nr. DE Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Frank W. Keuper Vorstand: Gernot Schlösser, Vorsitzender; Jörg Arnold, Thomas Michels, Dr. Patrick Dahmen (stv.)

3 Produktinformationsblatt zur privaten Krankenversicherung nach Tarif RKJE 1. Um welches Produkt handelt es sich? Bei dem Tarif RKJE handelt es sich um eine Auslandsreise-Krankenversicherung. 2. Welche Leistungen erhalten Sie? Die Auslandsreise-Krankenversicherung RKJE übernimmt bei allen unvorhergesehenen Krankheitsfällen die Kosten für die medizinisch notwendige ambulante oder stationäre Heilbehandlung zu 100%. Selbstverständlich sind Arznei-, Heil- und Verbandsmittel im Leistungspaket enthalten. Ebenfalls zu 100% werden die Kosten für schmerzstillende Zahnbehandlungen übernommen. Versichert sind innerhalb eines Versicherungsjahres alle Reisen von einer Dauer bis zu 62 Reisetagen. Ein besonderer Vorteil des Tarif RKJE: Auch die Kosten für einen medizinisch notwendigen Rücktransport werden bezahlt. Eine Überführung aus dem Ausland an den Heimatort in Deutschland wird bis zu ,00 Euro (weltweit) bezahlt. Der Tarif RKJE beinhaltet keine Leistungen für Zahnersatz oder kieferorthopädische Behandlungen. Die Einzelheiten zu den versicherten Leistungen können Sie auch den Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB-R/RKJE entnehmen. 3. Wie hoch ist die Prämie und wann ist sie zu zahlen? erfolgt oder bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten oder Unfallfolgen. Welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind können Sie im einzelnen in 5 AVB-R/RKJE nachlesen. 5. Was ist bei Vertragsabschluß zu beachten? Bei bzw. vor Vertragsschluss bestehen für Sie keine besonderen Verpflichtungen, deren Nichtbeachtung negative Folgen hätten. In diesem Zusammenhang bitten wir Sie lediglich den Antrag sorgfältig auszufüllen, damit es während der Vertragslaufzeit auf Grund ggfls. fehlerhaften Daten nicht zu Unannehmlichkeiten für Sie kommt. 6. Was ist während der Vertragslaufzeit zu beachten? Während der Laufzeit des Vertrages sind von Ihnen keine Obliegenheiten zu beachten außer nach Eintritt eines Versicherungsfalles. Die in diesem Fall zu beachtenden Obliegenheiten können Sie im Einzelnen 9 AVB-R/RKJE entnehmen. 7. Was ist zu beachten, wenn eine Versicherungsleistung gewünscht wird? Bitte übersenden Sie uns auf unsere Anforderung hin alle Informationen und Unterlagen, soweit diese für unsere Beurteilung erforderlich sind. Ebenso wichtig ist es, dass Sie uns alle Belege bezüglich des Versicherungsfalles bis spätestens zum Ablauf des dritten Monats nach Beendigung der Auslandsreise einreichen. Die Jahresprämie je versicherter Person beträgt für Der 9 AVB-R/RKJE enthält noch weitere von Ihnen zu beachtende Obliegenheiten nach dem Leistungsfall, deren Verletzung nach 10 AVB-R/RKJE 0-60 Jährige 9,12 EUR bis zur vollständigen Leistungsfreiheit des Versicherers führen können Jährige 17,28 EUR 71-Jährige und Ältere 33,60 EUR Die Erstprämie wird zum Versicherungsbeginn, die Folgeprämien werden 8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? jeweils zum 01. des Monats des Folgejahres fällig. Die Prämie wird jeweils für ein Jahr im voraus gezahlt. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem beantragten und im Versicherungsschein dokumentierten Zeitpunkt und mit Zahlung des Erstbeitrages. Wird die erste Prämie nicht oder verspätet gezahlt, kann die AXA Krankenversicherung AG solange, bis die Zahlung der Erstprämie erfolgt vom Vertrag Der Vertrag wird für ein Jahr fest geschlossen (Mindestvertragslaufzeit). Er zurücktreten und eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Wird der verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern er nicht zum bzw. nach Ablauf der Rücktritt erklärt so gilt der Versicherungsvertrag als nicht zustande gekommen Mindestvertragslaufzeit fristgerecht gekündigt wird. und es besteht kein Versicherungsschutz. Macht der Versicherer von seinem vorgenannten Rücktrittsrecht keinen 9. Wann können Sie Ihren Vertrag beenden? Gebrauch, so besteht gleichwohl bis zur Zahlung der Erstprämie kein Versicherungsschutz. Die Erteilung einer vollziehbaren Einzugsermächtigung steht Sie haben die Möglichkeit Ihre Auslandsreisekrankheitskostenversicherung der Prämienzahlung gleich. erstmals zum Ablauf der Mindestvertragslaufzeit mit einer Frist von drei Monaten zu kündigen. Wird eine oder werden mehrere Folgeprämien nicht oder verspätet gezahlt kann dies nach Erhalt einer Mahnung in Textform mit Bestimmung einer Anschließend können Sie den Versicherungsvertrag ebenfalls mit einer Frist Zahlungsfrist durch die unter bestimmten von einem Monat jeweils zum Ende des Versicherungsjahres kündigen. Voraussetzungen zur Leistungsfreiheit des Versicherers hinsichtlich einzelner Versicherungsfälle bis hin zur Kündigung des Versicherungsvertrages durch Die Einzelheiten hierzu finden Sie in den Bedingungen, 2 AVB-R/RKJE. die mit endgültigem Verlust des Versicherungsschutzes führen. Die Einzelheiten zu den Voraussetzungen und Folgen des Zahlungsverzuges können Sie in den 37 und 38 des Versicherungsvertragsgesetzes und, Bitte beachten Sie, dass diese Informationen nicht abschließend soweit dies Auswirkungen auf den Beginn des Versicherungsschutzes hat, in sind, sondern nur einen ersten Überblick über das angebotene 3 AVB-R/RKJE nachlesen. Produkt verschaffen sollen. Inhalt und Umfang des Vertrages ergeben sich ausschließlich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Regelungen. 4. Können wir die Leistung einschränken oder ganz verweigern? Ihr Auslandsreise-Krankenversicherungsvertrag deckt grundsätzlich im tariflichen Umfang die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen während eines Auslandsaufenhaltes ab. Allerdings sind bestimmte Leistungen vom Versicherungsschutz nicht umfaßt. So besteht beispielsweise keine Leistungspflicht, wenn die Auslandsreise zum Zwecke der Heilbehandlung PIB RKJE 7.08

4 Vertragsinformationen zur privaten Krankenversicherung nach Tarif RKJE 1. Ihr Vertragspartner Sitz: Köln Handelsregister Köln Registernummer: HR B Nr Zuständiger Versicherungsvermittler Name und Kontaktdaten Ihres Versicherungsvertreters oder maklers entnehmen Sie bitte dem Antragsvordruck. Bitte beachten Sie, dass es sich bei einem Versicherungsmakler nicht um einen Vertreter der AXA Krankenversicherung AG handelt. 3. Ladungsfähige Anschrift Ihres Vertragspartners und dessen gesetzliche Vertreter Colonia Allee D Köln Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Frank W. Keuper; Vorstand: Gernot Schlösser, Vorsitzender; Jörg Arnold, Thomas Michels, Dr. Patrick Dahmen (stv.). 4. Hauptgeschäftstätigkeit Ihres Vertragspartners Unser Unternehmen betreibt ausschließlich die Kranken- und Pflegeversicherung. 5. Garantiefonds Zur Sicherung der Ansprüche von Versicherten ist die AXA Krankenversicherung AG Mitglied folgenden gesetzlichen Sicherungsfonds nach 124, 127 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Medicator AG Bayenthalgürtel Köln Telefon: , Telefax: Prämienzahlung Die Einmalprämie wird mit Abschluss des Versicherungsvertrages fällig und ist für die beantragte Laufzeit des Vertrages im voraus zu zahlen.. Zahlungsweg ist das Lastschrifteinzugsverfahren. 10. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen Die Gültigkeit der zur Verfügung gestellten Informationen ist nicht befristet. 11. Vertragsschluss Der Versicherungsvertrag kommt mit Unterzeichnung des Antrages zustande. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Antrag genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Vertrages und Erteilung einer vollziehbaren Einzugsermächtigung 12. Widerrufsrecht Die Angaben zu Ihrem Widerrufsrecht entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Hinweis im Antrag. 13. Laufzeit des Vertrages Die Angaben zur Laufzeit des Vertrages entnehmen Sie bitte 2 Absatz 1 der Tarifbedingungen des Tarifes RKJE. 14. Beendigung des Vertrages Die Angaben zur Beendigung des Vertrages und zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen entnehmen Sie bitte 2 Absatz 1 der Tarifbedingungen des Tarifes RKJE. 15. Anwendbares Recht und Gerichtsstand Auf den Vertrag findet deutsches Recht Anwendung. Den Gerichtsstand entnehmen Sie bitte 13 AVB-R/RKJE. 6. Rechtliche Grundlagen für Ihren Versicherungsvertrag sowie dessen wesentliche Merkmale Inhalt und Umfang der Versicherungsleistungen entnehmen Sie bitte den beigefügten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB-R/RKJE) des Tarifes RKJE. Im Anhang zu den AVB-R/RKJE finden Sie auch einen Abdruck der wichtigsten für das Versicherungsverhältnis geltenden gesetzlichen Regelungen. Unsere Leistungen erbringen wir unverzüglich nach Abschluss der zur Feststellung unserer Leistungspflicht erforderlichen Prüfung. 7. Prämie Die zu zahlende Prämie entnehmen Sie bitte 8 der beigefügten Tarifbedingungen des Tarifes RKJE. 8. Zusätzlich anfallende Kosten Zusätzliche Kostern oder Gebühren sind nicht vertraglich vereinbart. 16. Vertragssprache Vertragssprache ist Deutsch. Alle erforderlichen Informationen werden in deutscher Sprache erteilt. 17. Beschwerdestellen Für Beschwerden stehen Ihnen neben dem Vorstand der AXA Krankenversicherung AG außergerichtlich folgende Stellen zur Verfügung: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstr. 13, Berlin, Telefon: 01802/ (6 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz; abw. bei Mobilfunk) Telefax: 030/ Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin), Graurheindorfer Str. 108, Bonn, Die Möglichkeit den Rechtsweg zu beschreiten bleibt hiervon unberührt. 18. Aufsichtsbehörde Zuständige Aufsichtsbehörde für unser Unternehmen ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsausfsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn, VI RKJE 7.08

5 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise-Krankenversicherung RKJE Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Im Rahmen dieser Auslands-Reisekrankenversicherung bieten wir Ihnen außerhalb der Bundesrepublik Deutschland (Ausland) weltweiten Versicherungsschutz für die im Ausland medizinisch notwendig werdende unaufschiebbare Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen und anderer im Vertrag genannte Ereignisse (Versicherungsfall). Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungen nicht mehr erforderlich sind. Als Versicherungsfall gelten auch Schwangerschaftskomplikationen, Fehlgeburt und Tod. Wird eine stationäre Behandlung notwendig, können Sie anstelle des Ersatzes von Aufwendungen die Zahlung von Krankenhaustagegeld wählen, 4 (2a). (2) Versicherungsfähig sind Personen mit ständigem Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland, die sich nicht fortdauernd auf Reisen befinden. (3) Sie und jede versicherte Person haben Versicherungsschutz ab Grenzübertritt ins Ausland. Versicherungsschutz besteht für alle Auslandsreisen mit einer Dauer von nicht mehr als 62 Tagen. Bei einem darüber hinausgehenden Auslandsaufenthalt haben Sie Versicherungsschutz nur für die ersten 62 Tage der Reise. (4) Damit wir unsere Leistungspflicht prüfen können, sind Sie im Leistungsfall auf Anforderung verpflichtet, uns Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise nachzuweisen. 2 Dauer und Abschluss des Versicherungsvertrages (1) Der Versicherungsvertrag wird zunächst für die Dauer eines Jahres abgeschlossen und verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht von Ihnen oder uns zum Ende des Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat schriftlich gekündigt wird. (2) Der Versicherungsvertrag kommt mit der Aushändigung des Versicherungsscheines zustande. 3 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Unabhängig vom Zeitpunkt des Vertragsschlusses haben Sie Versicherungsschutz für eine Auslandsreise frühestens mit dem Tag des Eingangs des Antrages und der Einzugsermächtigung beim Versicherer, jedoch nicht vor Grenzüberschreitung ins Ausland. Kann der erste Beitrag trotz erteilter Einzugsermächtigung nicht eingezogen werden, entfällt der Versicherungsschutz rückwirkend. (2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, sind wir nicht leistungspflichtig. 4Umfang der Leistungspflicht Sie erhalten 100%ige Erstattung der nachfolgend genannten Aufwendungen. (1) Bei ambulanter Heilbehandlung für: a) Sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen von Ärzten, die nach dem im Aufenthaltsland geltenden Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind, inkl. Transport des Versicherten oder Wegegelder des Arztes für die Entfernung bis zum nächsterreichbaren geeigneten Arzt. b) Arznei- und Verbandmittel, die aufgrund ärztlicher Verordnung aus einer offiziell zugelassenen Abgabestelle (Apotheke) bezogen werden. Nicht erstattet werden Lifestyle-Produkte, wie z.b. Potenz-, Haarwuchs-, Gewichtsreduktionspräparate, Nähr- und Stärkungsmittel oder kosmetische Präparate. Diese gelten selbst dann nicht als Arzneimittel, wenn sie ärztlich verordnet wurden. c) Folgende Heilmittel: ärztlich verordnete Bäder, Massagen, medizinische Packungen, Inhalationen, Heil-/Krankengymnastik, Bestrahlungen und andere Anwendungen elektrischen Stroms. d) Die medizinisch notwendigen Gehstützen und Liegeschalen in einfacher Ausführung. (2) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung für: a) Sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen inkl. Unterkunft und Verpflegung in einem im Aufenthaltsland anerkannten Krankenhaus. Anstelle des Kostenersatzes für die stationäre Behandlung können Sie auch die Zahlung eines Krankenhaustagegeldes von 30,00 EUR pro Tag wählen. b) Medizinisch notwendige Transporte zum und vom nächstgelegenen, aus medizinischer Sicht geeigneten Krankenhaus. c) Medizinisch notwendige Rücktransporte aus dem Ausland zu einem geeigneten Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland. Voraussetzung hierfür ist, dass Gefahr für Leib oder Leben der versicherten Person besteht, im Aufenthaltsland eine ausreichende medizinische Versorgung nicht gewährleistet ist und der Rücktransport deshalb von dem behandelnden Arzt im Ausland angeordnet wird oder vorher von uns oder einer von uns beauftragten Stelle genehmigt worden ist. Darüber hinaus erstatten wir bei einem medizinisch notwendigen Rücktransport die für eine Begleitperson entstehenden Kosten, wenn für diese zum Zeitpunkt des Rücktransportes bei uns ebenfalls Versicherungsschutz für Rücktransport besteht. (3) Bei zahnärztlicher Heilbehandlung für: Schmerzstillende Zahnbehandlung, einschließlich notwendiger Füllungen in einfacher Ausführung sowie die Reparatur von Prothesen. Hierzu zählen nicht die Aufwendungen für die Neufertigung von Zahnersatz und Zahnkronen. (4) Überführungs- und Bestattungskosten im Todesfall: a) Verstirbt eine versicherte Person im Ausland, übernehmen wir die Kosten für eine Überführung an den Heimatort in Deutschland bis zu einem Betrag von ,00 EUR. b) Anstelle der Überführung übernehmen wir die erforderlichen Kosten einer Beerdigung oder einer Feuerbestattung am Sterbeort bis maximal 5.000,00. 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht für: a) Heilbehandlungen, die entweder der alleinige Grund oder einer der Gründe für die Auslandsreise waren; b) Heilbehandlungen, von denen bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mussten, es sei denn, die Auslandsreise wurde ausschließlich wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades der versicherten Person unternommen; c) Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an inneren Unruhen verursacht sind; d) auf Vorsatz oder Sucht beruhende Krankheiten oder Unfälle einschließlich deren Folgen; e) Entbindung und Schwangerschaftsabbruch; Wir leisten aber in jedem Fall für die medizinisch notwendige Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen und Fehlgeburten; f) Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen; g) ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, soweit es sich nachweislich nicht um eine Behandlung nach 5 (1) f) handelt; h) wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel; es sei denn, die Methode oder die Anwendung des Arzneimittels wird im Aufenthaltsland an wissenschaftlichen Hochschulen gelehrt oder in öffentlichen Krankenhäusern üblicherweise praktiziert, i) Behandlungen durch Ehegatten, Eltern, Kinder oder Lebenspartner; nachgewiesene Sachkosten werden im vereinbarten Umfang erstattet; j) psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung; k) durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Behandlung oder Unterbringung. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß, so wird die Erstattung auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt. Das gleiche gilt bei der Anwendung von Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die im Aufenthaltsland weder an wissenschaftlichen Hochschulen gelehrt, noch in dort öffentlichen Krankenhäusern üblicherweise praktiziert werden. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Wir erbringen unsere Leistung nach Vorlage der erforderlichen Originalbelege und sind berechtigt, Zahlungsnachweise zu verlangen. Die Originalbele- (AVB-R/RKJE 7.08)

6 ge werden unser Eigentum. Wurden die Originalbelege einer anderen Institution zur Erstattung vorgelegt, so genügen Zweitschriften oder Kopien der jeweiligen Rechnung, wenn darauf die Höhe der Erstattung mit einem Original-Erstattungsstempel vermerkt ist. Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Alle Belege müssen Namen und Adresse des Ausstellers sowie den vollständigen Namen und der behandelten Person enthalten; ferner die vollständige Krankheitsbezeichnung und die erfolgten Behandlungsmaßnahmen mit den jeweiligen Behandlungsdaten. Zur Erstattung von Kosten für Arznei- und Verbandmittel benötigen wir auch die entsprechende Arztrechnung. Voraussetzung für die Erstattung von Heilmittelrechnungen ist die Vorlage der Verordnung. Wünschen Sie anstatt Erstattung der Kosten für eine stationäre Behandlung ein Krankenhaustagegeld, benötigen wir eine Bescheinigung des Krankenhauses, aus der der vollständige Name der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung sowie Beginn und Ende der stationären Behandlung ersichtlich ist. Für die Erstattung von Rücktransportkosten ist neben den Belegen über die Kosten des Rücktransportes die ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit erforderlich, wenn wir nicht zuvor die Übernahme der Kosten zugesagt haben. Überführungsund Bestattungskosten belegen Sie bitte durch entsprechende Rechnungen, die amtliche Sterbeurkunde und die ärztliche Bescheinigung zur Todesursache. (2) Die geforderten Nachweise müssen uns spätestens 6 Monate nach beendeter Heilbehandlung bzw. nach Beendigung der Reise, dem Rücktransport, der Überführung oder Bestattung vorliegen. Sehen Sie hierzu auch 9 (3). (3) Benennen Sie eine versicherte Person widerruflich oder unwiderruflich als empfangsberechtigt für deren Versicherungsleistung, leisten wir an diese Person. Ihre Erklärung muss in Textform erfolgen. Andernfalls können nur Sie als Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Ist der Rechnungsbetrag in ausländischer Währung ausgewiesen, so erstatten wir in Euro. Maßgeblich ist der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank zum Zeitpunkt des Eingangs der Belege bei uns. Es sei denn Sie weisen uns mit Bankbeleg nach, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. (5) Wünschen Sie eine Überweisung von Versicherungsleistungen in Staaten außerhalb der Bundesrepublik Deutschland oder mittels besonderer Überweisungsformen, werden wir die hierfür entstehenden Kosten von der Leistung abziehen. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können Sie ohne unsere Zustimmung weder abtreten, noch verpfänden. 7 Ende des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz für eine Auslandsreise endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit dem Ablauf des Versicherungsvertrages und vor dessen Ablauf mit Beendigung des Auslandsaufenthaltes. Er endet zudem mit dem Ablauf des 62igsten Tages eines Auslandsaufenthaltes. (2) Der Versicherungsschutz verlängert sich bei nachgewiesener Transportunfähigkeit über den 62igsten Tag hinaus, bis zu dem Zeitpunkt, zu dem die Rückreise ohne Gefährdung der Gesundheit angetreten werden kann bzw. der sich unmittelbar anschließende Rücktransport beendet ist. Ihre Pflichten als Versicherungsnehmer 8 Beitragszahlung (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und kann nur im Wege einer vollziehbaren Einzugsermächtigung gezahlt werden. Der Beitrag wird am 1.Tag des jeweiligen Versicherungsjahres fällig und im Rahmen der von Ihnen zu erteilenden Einzugsermächtigung von Ihrem Konto abgebucht. (2) Der zu zahlende Beitrag richtet sich nach dem erreichten Alter. Als erreichtes Alter gilt die Differenz zwischen dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsjahr beginnt, und dem Geburtsjahr. Wird zu Beginn eines neuen Versicherungsjahres die nächsthöhere Altersgruppe erreicht, ist ab diesem Zeitpunkt der Beitrag dieser Altersgruppe zu zahlen. Der Beitrag beträgt pro Versicherungsjahr nach Tarif RKJE pro versicherter Person für das Alter 9,12 EUR 0-60 Jährige 17,28 EUR Jährige 33,60 EUR 71-Jährige und Ältere im Falle der Geltendmachung von Leistungen verpflichtet, sich durch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (2) Wir sind berechtigt, in allen Fällen, in denen Sie Leistungen geltend machen, Informationen von Ihren Ärzten einzuholen. Insoweit sind Sie und jede versicherte Person verpflichtet, die Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu entbinden oder die erforderlichen ärztlichen Informationen eigenständig einzuholen und uns zu überlassen. (3) Die geforderten Nachweise sind uns innerhalb von 6 Monaten nach beendeter Heilbehandlung bzw. nach Beendigung der Reise, dem Rücktransport, der Überführung oder Bestattung einzureichen. 10 Folgen der Verletzung von Mitwirkungspflichten Wenn Sie oder eine versicherte Person eine der in den 1 (4), 6 (1) und (2) sowie 9 (1) - (3) beschriebenen Mitwirkungspflichten vorsätzlich verletzen, sind wir von der Verpflichtung zur Leistung frei. Beruht die Verletzung auf grober Fahrlässigkeit, können wir unsere Leistung entsprechend der Schwere des Verschuldens herabsetzen. Außer bei arglistiger Verletzung bleiben wir zur Leistung insoweit verpflichtet, als die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles noch Einfluss auf die Feststellung oder den Umfang der von uns zu erbringenden Leistungen gehabt hat. 11 Aufrechnung Sie können gegenüber unseren Ansprüchen nur aufrechnen, soweit Ihre Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig feststeht. Sonstige Bestimmungen 12 Willenserklärungen und Anzeigen Ihre Willenserklärungen und Informationen erwarten wir in schriftlicher Form. 13 Verjährung und Gerichtsstand (1) Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren in drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem die Leistung fällig geworden ist. (2) Klagen gegen uns können bei dem für unseren Geschäftssitz zuständigen Gericht oder bei dem Gericht des Ortes geltend gemacht werden, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben. Wir können Forderungen aus dem Versicherungsverhältnis bei dem Gericht des Ortes geltend machen, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben. (3) Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. (4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. 14 Notrufservice Wir verfügen über einen 24-Stunden-Notrufservice. Dort können Fragen zum Leistungsumfang vor, während und nach der Reise geklärt werden. Benötigen Sie oder eine versicherte Person einen Rücktransport, empfehlen wir, sich wegen der Kostenübernahme und Organisation mit dem Notrufservice in Verbindung zu setzen. Notruftelefon: Vorwahl für Deutschland (in der Regel) (0049) (0) 9841 / Gültig ab Mitwirkungspflichten (1) Sie und jede andere versicherte Person sind verpflichtet, uns auf Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht erforderlich ist. Jede versicherte Person ist (AVB-R/RKJE 7.08)