Die Bewertung von erhöhten Troponin- Werten bei terminaler Niereninsuffizienz

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1 Die Bewertung von erhöhten Troponin- Werten bei terminaler Niereninsuffizienz Fallvorstellung Station 84 - Nephrologie Dr. med. Ferruh Artunc 1

2 Der Fall 61-jährige Dialysepatientin stellt sich mit linksthorakalen Schmerzen in der chirurgischen Ambulanz vor Z.n. mehrfacher Shuntrevision am li. Oberarm bei Aneursyma spurium sowie persistierender Schwellung Grunderkrankung: Seronegative rheumatoide Arthritis mit AA-Amyloidose Manifestationen: Renal, Dialysepflichtigkeit seit 2006 Intestinal, klinisch zunehmend wäßrige Diarrhoen Schilddrüse, Z.n. Strumektomie 2007 Zunehmende Verschlechterung des AZ und EZ Beginn einer intradialytischen parenteralen Ernährung

3 Röntgen Thorax

4 Labor Leukos 11300/µl, 88% Neutrophile, Hb 10,7 g/dl, Thrombos /µl CRP 3,1 mg/dl, Ges. eiweiss 5,2 g/dl, Albumin 2,5 g/dl Krea 3,2 mg/dl, Harnstoff 44 mg/dl Na 132 mm, K 3,5 mm, Ca 2,0 mm, Phosphat 0,9 mm TSH 237 mu/l, ft 4 10 pm (12-23), ft 3 1,5 pm (3,5-6,5) Kardiale Marker: BNP 786 ng/l CK 37 U/l (<180) Troponin I 0,33 µg/l (<0,1) => Verlegung in die Medizinische Klinik

5 EKG

6 Echokardiographie normal große Herzhöhlen keine höhergradigen Klappenvitien gute systolische LV-Funktion, kein Nachweis regionaler WBST konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit Myokardtexturvermehrung (Septumdicke 18mm) diastolische Relaxationsstörung

7 Verlauf Beschwerden spontan rückläufig CK im Verlauf: 35 U/l Troponin im Verlauf: 0,33 µg/l keine Koronarangiographie erfolgt

8 Wie ist eine geringe Troponin-Erhöhung bei Dialysepatienten zu werten?

9 Troponin bei Pat. mit Nierenerkrankung erste Berichte über Erhöhung der Troponin - Konzentration bei Dialysepatienten: In 46% erhöhte Troponin T-Konzentration In nur 1,5% Troponin I-Konzentration Problem der Kreuzreaktion des Trop.T-Test der 1. Generation mit Skelettmuskeltroponinen (Hafner et al., Clin Chem 1994;40:1790-1) mit einem Trop.T-Test der 2. Generation erhöhte Troponin T-Konzentration in 17% erhöhte Troponin I-Konzentration in 12% (Wayand et al., Clin Chem 2000;46; ) Endpunktstudien zwischen zeigten keine eindeutige prognostische Bedeutung der Troponin T-Erhöhung bei Dialysepatienten Allerdings meistens Single-center-Studien mit kleiner Kohortenzahl <100 (Apple et al., Am J Kidney Dis 1997;29: ; Mockel et al., Nephrol Dial Transpl 1999;14: ; Musso et al., Clin Biochem 1999; 32:125-30)

10 Troponin bei Pat. mit Nierenerkrankung -2- prospektive Studie an n = 773 chronischen HD-Patienten Medianes Alter 62 Jahre, 56% männlich, mediane Dialysedauer 1,6 J Follow-Up über 3 Jahre zu Beginn Messung der Troponin I und T-Konzentration (letzterer mit einem Test der 3. Generation) in 19% Erhöhung der Trop. T (>0,1µg/l), in 6% Erhöhung der Trop. I (>0,1µg/l) (Apple et al. Circ 2002; 106: )

11 Troponin bei Pat. mit Nierenerkrankung -3- Meta-Analyse von Khan et al. (Circ 2005; 112: ) erhöhte Troponin-Konzentration sind prädiktiv für eine erhöhte Mortalität bei Dialysepatienten Troponin T > 0,10 µg/l Troponin I > 0,10 µg/l

12 Troponin-Werte bei unseren eigenen Dialyse-Patienten (n=27) Bestimmung der Troponin I - und Troponin T - Konzentration (extern Labor Limbach, Heidelberg) 70 Anteil der Patienten, % Troponin I Troponin T Troponin I-Konzentration, µg/l 0,20 0,15 0,10 0,05 r = 0,69 0 < 0,01 0,03-0,10 > 0,10 Troponin-Konzentration, µg/l 0,00 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 Troponin T-Konzentration, µg/l

13 Wie erklärt sich diese geringe Troponin- Erhöhung bei Dialysepatienten?

14 Kardiovaskuläre Mortalität bei Dialyse-Patienten (Foley et al., Am J Kidney Dis 1998; 32:S112-9)

15 Todesursachen bei Dialysepatienten -1- Daten von der Quasi Niere, Bericht 2004/05

16 Todesursachen bei Dialysepatienten -2- Akute ischämische Ereignisse (ACS) weniger häufige Todesursache:

17 Ursachen für die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität -1- Mehrbelastung des Herzens durch Hypertonie, Gefäßsteifigkeit und Hypervolämie => LV Hypertrophie

18 Ursachen für die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität -2-83% aller HD-Patienten sind hypertensiv (MDRD-Studie, 1999)

19 Ursachen für die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität -3- Verkalkungen der Gefäße und Klappen

20 Ursachen für die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität -4- Verkalkungen der Koronarien können schon früh nachgewiesen werden (Goodman et al., NEJM 2000; 342: ) (Block et al., Kidney Int 2007; 71:438-41) und sagen das Gesamtüberleben voraus.

21 Kardiovaskuläre Risikofaktoren in nierenkranken Patienten

22 Kardiovaskuläres Risiko in Abhängigkeit von der GFR (Vanholder et al., Nephrol Dial Transpl 2005; 20: )

23 Der vorliegende Fall Diagnose: Kardiale Amyloidose im Rahmen der seronegativen Arthritis Zunahme der Septumdicke im Verlauf der letzten Jahre: 2006: 11 mm 2007: 13 mm 2008: 18 mm Troponin I-Konzentration 2006: 0,05 0,12 µg/l Zunehmende Amyloidose im Bereich des Gastrointestinaltrakts Diarrhoen Untersubstitution mit L-Thyroxin bei Resorptionsstörung Umstellung auf L-Thyroxin i.v.

24 Zusammenfassung Troponin-Werte sind bei Niereninsuffizienz verwertbar: Anstieg über der Zeit: akuter Myokardinfarkt Geringe Erhöhung ohne Anstieg: Urämische Kardiomyopathie Hochrisiko-Patient mit hoher kardiovaskulären Morbidität und Mortalität Aufgrund der höheren Sensititivität ist das Troponin T dem Troponin I in diesem Kollektiv überlegen

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