Knieschwellung und jetzt? Andreas Krebs Rheumatologie u. Innere Medizin FMH Kloten / USZ

Transkript

1 Knieschwellung und jetzt? Andreas Krebs Rheumatologie u. Innere Medizin FMH Kloten / USZ

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3 Interaktive Fallvorstellung

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5 Herr R. A bisher gesunder 53-jähriger Personalberater Schmerzen und zeitweilige Schwellung des rechten Kniegelenkes seit 3 Monaten kein Trauma Vor 6 Wochen auswärts punktiert und Steroidinfiltration (Vd. a. Chondrokalzinose) klinisch: leichte Ueberwärmung und deutlich Erguss

6 Wie weiter?

7 Diagnostik Primär auf Grund von Anamnese und Klinik wahrscheinlichste Differentialdiagnose, erst dann gezielte Zusatzabklärungen

8 DD Gonarthritis Infekt Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose) Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert) Lyme-Arthritis Synovitis villonodularis Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose.

9 Gelenkschmerzen/Gelenkschwellung wichtige Fragen Mechanisch oder entzündlich? andere Gelenke?: Monartikulär? Oligoartikulär? (2-4 Gelenke) Polyartikulär? (5 und mehr Gelenke) Alter Begleitsymptome oder Befunde: Infektzeichen? Sehnen, Wirbelsäule, Haut, Schleimhäute, Augen, innere Organe etc.

10 Erguss? Ueberwärmung?

11 Wichtigste Frage bei geschwollenem Gelenk Entzündlich? (Arthritis) Nicht-entzündlich: (dh mechanisch bedingt, zb aktivierte Arthrose)

12 Punktion?

13 Kniegelenkspunktion Lagerung mit gestrecktem oder leicht flektiertem Knie, Muskulatur entspannt Einstich oberhalb und lateral der Patellaoberkante Stichrichtung horizontal bis leicht nach dorsal und distal in den Recessus suprapatellaris Mit 2. Hand Erguss aus dem Recessus medialis ausstreichen und Patella nach lateral schieben Kanüle: 22G x 1 ¼ (0.7 x 30mm) schwarz Dosis: 40mg Kenakort, 4ml Lidocain 1% P. Courtney et. Al / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009)

14 Punktatanalyse

15 Punktatanalyse Zellzahl (EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin- Röhrli) <200/mm³= normal >1000/mm³=Arthritis Arthrose meist um /mm³, bei aktivierter Arthrose eher mehr ab 500/mm³ an Arthritis denken

16 Punktatanalyse Kristalle (Nativröhrli mit 0,1ml Heparin). Kristallnachweis = Goldstandard für Diagnose; aber cave: Sensitivität der kommerziellen Labors oft enttäuschend. Kultur (evtl. Grampräparat) auf Bakterien (Nativröhrli, ev.portagerm)

17 Harnsäurekristalle

18 CPPD-Kristalle

19 Grampositive Kokken

20 Punktatanalyse Gelegentlich sinnvolle weitere Untersuchungen: PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Trophyrema whippeli, Mycobakterien, eubakterielle PCR) Unnötige Untersuchungen: LDH, Protein, Laktat, Glucose, ph Rheumafaktoren (können falsch pos.sein)

21 DD Gonarthritis Infekt Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose) Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert) Lyme-Arthritis Synovitis villonodularis Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose.

22 Spondylitis ankylosans Spondyloarthritiden Psoriasisarthritis SpA bei Darmentzündung Reaktive Arthritis (M. Reiter) Undifferenzierte SpA

23 Seronegative Spondarthropathien gemeinsame Merkmale Sakroileitis, Spondylarthritis, Spondylitis Periphere Arthritiden (asymmetrisch, untere Extremität) Enthesiopathien (v.a. Fuss, Fersen) Extraartikuläre Manifestationen (Haut, Schleimhäute, Augen, Urethritis, Herz) Rheumafaktor-negativ Assoziation mit HLA-B-27

24 Spondylarthropathie Tendon Bone Inflamm cells Enthesitis

25 Enthesitiden

26 M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)

27 Reaktive Arthritis (Reitersyndrom)

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29 Sinnvolles Labor BSR, CRP, Blutbild Evtl. Leberwerte, Kreatinin Borrelienserologie Rheumafaktoren, anti-ccp-ak, antinukleäre Antikörper Wenig hilfreich: Harnsäure Wertlos: andere Serologien

30 Herr R. A. 1960: Labor BSR 26 mm/h CRP 15 mg/l Blutbild und Chemie normal ANA, anti-ccp, RF negativ Borrelienserologie: ELISA IgM +, IgG + Westernblot: IgG +, IgM -

31 Herr R. A. 1960: Punktat 40 ml trüber Erguss Keine Kristalle Borrelien-PCR negativ

32 Wie weiter?

33 Herr R. A Chondrokalzinose? oder was sonst?...

34 Chondrokalzinose? Prävalenz zunehmend mit Alter Unter 50 J. selten, bzw dann oft sekundäre oder familiäre Form

35 Herr R. A Chondrokalzinose? Oder was sonst? Nochmalige Anamnese: vor Jahren Nochmalige Anamnese: vor Jahren einmal diskrete Psoriasis..

36 Psoriasis gelegentlich sehr diskret gezielt suchen!

37 Psoriasis-Arthropathie? Therapie?

38 Therapie der nicht-infektiösen Monarthritis Intraartikuläre Steroidinfiltration (Yttrium- Synoviorthese) (Synovektomie)

39 Herr R. A Monate später wieder deutliche Synovitis.. Erneute Steroidinfiltration und Durchführung einer Yttrium- Synoviorthese Aber..nach 4 Monaten wieder Synovitis

40 Wie weiter?

41 Herr R. A Nochmalige Erguss-Diagnostik: Zellzahl: Keine Kristalle Borrelien-PCR: positiv

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43 Lyme-Arthritis i.d.r. Monarthritis (allenfalls Oligoarthritis) eines grossen Gelenkes (fast immer Kniegelenk) Synovitis und grossvolumiger Erguss!

44 Lyme-Arthritis Zuverlässigste Diagnose: direkter Erregernachweis im Punktat (PCR) oder Synoviabiopsie (Sensitivität 73%) Cave unnötige bzw verwirrende Borrelienserologie!! (nur bei passender Klinik beachte teils hohe Durchseuchung bei Arthritis va hilfreich wenn negativ!)

45 Herr R. A Doxycyclin 2x100 mg für 4 Wochen Synovitis persistiert. Was jetzt? Auch bei korrekter antibiotischer Behandlung einer Lymearthritis oft nur langsame Besserung, kann 2-3 Monate dauern

46 Take home message Arthritisdiagnostik: Anamnese und Untersuchung Wegleitend: Gelenksbefallsmuster und extraartikuläre Symptome/Befunde Immer Gelenkspunktatanalyse

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48 Nachtrag: aktivierte Arthrose

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51 Intraartikuläre Behandlungen Steroidinfiltration sinnvoll bei aktivierter Arthrose (Erguss), gleichzeitiger degenerativer Meniskusläsion oder Chondrokalzinose? bei trockener Arthrose Bei korrekter Infiltration minimales Infekt- Risiko Auch bei wiederholten Infiltrationen keine Knorpelschäden nachgewiesen Faustregel: nicht mehr als 3-4 x pro Jahr

52 Intraartikuläre Behandlungen Viscosupplementation: D.h. intraartikuläre Infiltration mit Hyaluronsäure (zb Synvisc, Osténil, Suplasyn, Synovial etc.) Studienmässig mit eher schwacher Evidenz günstige Wirkung belegt Problem: rel. teuer, nicht kassenpflichtig Erfahrung: sehr variables Ansprechen Fazit: mit Patient individuell besprechen

53 Topische Therapien V.a. bei periartikulärer Schmerzquelle (Bänder, Ligamente) sinnvoll Salben, Gel; am besten belegt Okklusivpflaster Periartikuläre Steroidinfiltration

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55 Therapieresistente Schmerzen......so weit fortgeschrittene Arthrose, dass TP indiziert?...zusätzliche degenerative Meniskusläsion? (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen abwarten, ggf. Steroide i.a.)...osteonekrose?(am häufigsten medialer Femurkondylus, meist ältere adipöse Frauen mit medialer Gonarthrose)...Ermüdungsfraktur/-fissur? (am häufigsten Tibiplateau)

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