Ein 4-jähriges Mädchen mit juveniler idiopathischer Arthritis ohne Augenbeschwerden

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1 Ein 4-jähriges Mädchen mit juveniler idiopathischer ohne Augenbeschwerden Arnd Heiligenhaus 1,2, Carsten Heinz 1 1 Augenabteilung am St. Franziskus Hospital, Münster, Universität Duisburg-Essen; 2 Institut für Experimentelle Ophthalmologie, Universitätsklinikum Münster Eine exemplarische Krankengeschichte Ein 4-jähriges Mädchen wird dem Kinderarzt wegen einseitiger Knieschmerzen vorgestellt. Dieser stellt eine schmerzhafte Schwellung und Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes fest, stellt die Diagnose einer und überweist das Kind daraufhin an einen Kinderrheumatologen. Dieser bestätigt den klinischen Befund einer Gonarthritis. Zudem werden Entzündungen in einem Sprunggelenk und Fingergelenk klinisch und sonographisch nachgewiesen. Die Diagnose einer juvenilen idiopathischen (JIA) mit oligoartikulärem Verlauf wird gestellt. Im Serum lassen sich antinukleäre Antikörper (ANA) nachweisen, der Rheumafaktor (RF) und das HLA-B27- Antigen aber nicht. Eine Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum wird empfohlen. Bei Befragung der Eltern war bislang nie eine Rötung der Augen aufgefallen. Obschon in der kinderärztlichen Untersuchung mit der Taschenlampe beide Augen äußerlich blande und unauffällig erschienen, erfolgte eine Überweisung des Mädchens an einen Augenarzt zum Ausschluss einer Uveitis. In der augenärztlichen Untersuchung wird eine beidseitige Uveitis diagnostiziert. Beidseits beträgt der Visus nur 0,3, und spaltlampenmikroskopisch sind in der Vorderkammer viele Entzündungszellen (3+ in einer Skala von 0 4+) erkennbar und in jeweils einem Quadranten eine posteriore Synechie zwischen Linse und Iris (Abb. 1). Die Augendrucke sind entsprechend dem hohen Entzündungsgrad rechts auf 6 mmhg (normal 10 21) und links auf 5 mmhg reduziert (okuläre Hypotonie). Ophthalmoskopisch besteht beidseits ein entzündliches Ödem des Sehnervenkopfes (Papillenödem). Zusammengefasst besteht also eine beidseitige anteriore Uveitis, wie sie für eine JIA typisch ist. Diese ist hochaktiv und es sind bereits Komplikationen in Form von posterioren Synechien, okulärer Hypotonie und Papillenödem aufgetreten. Die Behandlung wird mit hochpotenten Kortikosteroiden (Prednisolonacetat 1 %) in einer stündlichen Augentropfengabe und Augensalbe zur Abb. 1: Uveitis bei juveniler idiopathischer. Typischer Spaltlampenbefund mit posterioren Synechien Nacht begonnen sowie mit zykloplegischen Augentropfen, um weitere Verklebungen zwischen Iris und Linse zu verhindern. Entsprechend dem klinischen Ansprechen wird die topische Steroiddosis dann innerhalb von 6 Wochen reduziert auf eine dreimalige Gabe täglich. Der Visus steigt beidseits auf 1,0 an, der Augendruck normalisiert sich wieder. Bei einer erneuten Spaltlampenkontrolle nach 2 Monaten wird ein schweres Uveitis rezidiv (Zellen 2+) in beiden Augen und neue Synechien nachgewiesen. Der Visus ist beidseits erneut auf 0,5 gesunken und der Augendruck wieder auf 7 mmhg vermindert. Die topische Steroiddosis wird erneut auf eine stündliche Tropfengabe gesteigert. Wegen des schweren Verlaufes wird das Mädchen nun in ein 180

2 Tab. 1: Häufigkeit, Symptomatik und Komplikationen der anterioren Uveitis bei den Subgruppen der juvenilen idiopathischen Erkrankung Uveitisrisiko Symptomatik Komplikationen Oligoarthritis persistent Oligoarthritis extended RF-negative Polyarthritis Psoriasisarthritis Enthesitis-assoziierte RF-positive Polyarthritis %, oft bds. meist asymptomatisch %, oft bds. meist asymptomatisch 5 10 %, oft bds. meist asymptomatisch a) Beginn Kleinkindalter: bis 20 %, oft bds. b) Beginn Schulkindalter: 10 %, wechselseitig/bds. 10 %, wechselseitige Schübe a) meist asymptomatisch b) asymptomatisch/ symptomatisch symptomatisch sehr selten ø ø a) b) gelegentlich selten Systemische sehr selten ø ø Sonstige 10 %, oft bds. meist asymptomatisch Uveitiszentrum überweisen. Zumal auch die betroffenen Gelenke wieder eine aktive Entzündung aufweisen, wird dort in Übereinstimmung mit den betreuenden Kinderrheumatologen eine immunsuppressive Behandlung mit Methotrexat begonnen. Während der nachfolgenden 6 Monate ist ein gutes Ansprechen auf diese Therapie zu verzeichnen. Die Gelenke sind nun ohne Entzündungszeichen und die Augen reizfrei. Der Visus hat sich wieder erholt, der Augendruck normalisiert und es sind keine neuen Komplikationen hinzugekommen. Die topische Augentropfengabe kann auf eine zweimalige Gabe täglich reduziert werden. Im darauf folgenden Jahr treten aber auch unter der Methotrexattherapie wieder mehrere Uveitisschübe auf, die jeweils mit einer vorübergehend gesteigerten topischen Steroidgabe zur Ruhe kommen. Ein schweres Uveitisrezidiv in einem Auge (Zellen 3+) mit Auftreten einer neuen Synechie und dem Nachweis einer beginnenden Karataktbildung zwingt nun aber zu einer erneuten Therapieeskalation. Zwischenzeitig ist auch die wieder aufgeflammt und die Zahl der betroffenen Gelenke auf nunmehr 6 gestiegen. Aufgrund des schweren progredienten Verlaufes mit prognostischen Faktoren für einen weiteren Funktionsverlust entscheiden Kinderrheumatologe und Uveitiszentrum daraufhin, zusätzlich nun Adalimumab zu verwenden. Unter der kombinierten immunsuppressven Therapie mit Methotrexat und Adalimumab kommen die Gelenke und Augenbefunde in den nachfolgenden 4 Monaten zur Ruhe. Die topische Kortisongabe kann auf eine Erhaltungsdosis von einem Augentropfen täglich reduziert werden, was oft trotz systemischer Immunsuppression fortgesetzt werden muss. Die Kasuistik illustriert den typischen Verlauf einer beidseitigen anterioren Uveitis bei JIA-Kindern: 1. Das betroffene Auge mit Uveitis bleibt oft äußerlich unauffällig und weiß, Diagnose und Monitoring der Uveitis können insofern nur durch einen Augenarzt erfolgen. 2. Die Uveitis kann einen sehr schweren und therapierefraktären Verlauf mit Ausbildung sehgefährdender Komplikationen nehmen (Tab. 1) [1 4]. Die Kinder sollten immer vom Augenarzt und Kinderrheumatologen gemeinsam Tab. 2: Empfohlene augenärztliche Screeningintervalle von Patienten mit juveniler idiopathischer Oligoarthritis, seronegative Polyarthritis, Psoriasisarthritis, unklassifizierte Enthesitis-assoziierte seropositive Polyarthritis, systemische Patienten mit bereits diagnostizierter Uveitis (in Jahren) JIA-Subgruppe ANA Erkrankungsalter Krankheitsdauer (in Jahren) > > > 6 > > > 6 n. r. 12 n. r. n. r. n. r. 12 n. r. n. r. n. r. 12 Empfohlene Frequenz von Spaltlampenuntersuchungen (in Monaten) n. r. n. r. n. r. Entsprechend dem individuellen Uveitisverlauf n. r. = nicht relevant; 1 Aus klinischer Erfahrung scheinen 6-wöchentliche Intervalle im ersten Jahr vorteilhaft, obschon entsprechende Studien bislang fehlen. 182

3 Abb. 2: Algorithmus zur antientzündlichen Therapie der Uveitis bei juveniler idiopathischer. 185

4 betreut werden. Die Augenuntersuchung erfolgt durch den Augenarzt. Die weitere klinische Untersuchung sowie Labor- und bildgebende Diagnostik und das Monitoring unter der Immunsuppression erfolgt durch den Kinderrheumatologen. Kinder mit schwerem Uveitisverlauf sollten gemeinsam mit einem Uveitiszentrum behandelt werden. Diagnostik Das Uveitisscreening muss unmittelbar nach dem Nachweis einer beginnen und in angemessenen Intervallen fortgesetzt werden (Tab. 2) Die Untersuchungsintervalle orientieren sich am individuellen Risiko für das Auftreten der Uveitis und seiner sehgefährdenden Komplikationen. Wichtige Parameter sind JIA-Subgruppe, ANA-Positivität, Erkrankungsalter und Krankheitsdauer [5]. Die Diagnose einer Uveitis soll gestellt werden möglichst bevor irreversible Folgeschäden entstehen (Übersicht siehe Leitlinie AWMF-Register Nr ). Wesentliches für die Praxis... Die Uveitis, eine Entzündung der Gefäßhaut im Auge (Uvea), tritt bei etwa jedem fünften Patienten mit juveniler idiopathischer (JIA) auf. Das Uveitisrisiko ist in den verschiedenen Subgruppen der JIA unterschiedlich hoch. Meist führt die Uveitis zunächst zu keinen Beschwerden oder offensichtlichen Symptomen. Das Risiko von Folgekomplikationen (Katarakt, Glaukom) und von Visusminderung ist hoch. Das augenärztliche Uveitisscreening muss unmittelbar nach der Erstdiagnose einer beginnen und in angemessenen Intervallen fortgesetzt werden. Dem individuellen Verlauf entsprechend muss eine komplette Reizfreiheit erzielt werden, nicht selten auch mit Immunsuppressiva/Biologika. Therapie Die Behandlung muss individuell konzipiert werden. Sie orientiert sich an der Entzündungsaktivität der Uveitis, den Komplikationen und dem Risiko eines irreversiblen Sehverlustes. Der Verlauf der entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung ist zu berücksichtigen [6]. Jede aktive Uveitis muss behandelt werden. Topische Steroide gelten als initiale Therapie. Eine systemische Immunsuppression ist dann erforderlich, wenn mit topischen Steroiden innerhalb von 3 Monaten keine Reizfreiheit zu erzielen ist, neue Komplikationen auftreten, die Kortikosteroide in zu hoher Dosis gegeben werden 186

5 müssen oder medikamentenbedingte Nebenwirkungen auftreten (Abb. 2). Bei sehr hohem Entzündungsgrad muss die Behandlung früher intensiviert werden. Immunsuppressiva haben nicht nur einen steroidsparenden Effekt, sondern verbessern auch den langfristigen Uveitisverlauf. Methotrexat ist derzeit das Medikament der ersten Wahl. Sollte innerhalb von 4 Monaten keine Reizfreiheit erreicht werden, neue Komplikationen oder medikamentenbedingte unerwünschte Wirkungen auftreten, sollte ein weiteres Immunsuppressivum oder Biologikum nach heutigem Stand ein TNF-alpha-Inhibitor eingesetzt werden [6] (Übersicht siehe Leitlinie AWMF-Register Nr ). Literatur 1. Carvounis PE, Herman DC, Cha S, Burke JP (2006) Incidence and outcomes of uveitis in juvenile rheumatoid arthritis, a synthesis of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 244: Kotaniemi K, Kautiainen H, Karma A et al. (2001) Occurrence of uveitis in recently diagnosed juvenile chronic arthritis. A prospective study. Ophthalmology 108: Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, Dunn JP, Jabs DA (2007) Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: incidence of ocular complications and visual acuity loss. Am J Ophthalmol 143: Edelsten C, Lee V, Bentley CR, Kanski JJ, Graham EM (2002) An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br J Ophthalmol 86: Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, Heinz C, Minden K (2007) German Uveitis in Childhood Study Group. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology 46: Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C et al. (2012) Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int 32: Korrespondenzadresse Prof. Dr. Arnd Heiligenhaus Augenabteilung am St. Franziskus Hospital Hohenzollernring Münster Tel.: 02 51/ Fax: 02 51/

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