Ostseeklinik Damp GmbH. Qualitätsbericht. gemäß 137 SGBV.

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1 Ostseeklinik Damp GmbH Qualitätsbericht gemäß 137 SGBV

2 Inhaltsverzeichnis qinhaltsverzeichnis Vorwort Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? A-1.5 Anzahl der Planbetten im abgelaufenen Kalenderjahr nach 108/109 SGBV A-1-6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten A-1.7 A Fachabteilungen A-1.7 B Die Top-30 DRG s des Gesamtkrankenhauses A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? A-1.9 Welche ambulante Behandlungsmöglichkeiten bestehen? A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft? A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung A Therapeutische Möglichkeiten B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten B-1.1 Anästhesieabteilung/Intensivmedizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.1 Gefäßchirurgische Abteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s der Fachabteilung B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung B-1.1 Neurochirurgische Abteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s der Fachabteilung B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis (Fortsetzung) B-1.1 Innere Abteilung/Rheumatologie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s der Fachabteilung B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1-1 Neurologische Abteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s der Fachabteilung B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1.1 Orthopädische Abteilung B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum B-1.3 Besondere Schwerpunkte B-1.4 Weitere Leistungsangebote B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s der Fachabteilung B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr B-2.2 TOP-3 der ambulanten Operationen der Orthopädie B-2.2 TOP-3 der ambulanten Operationen der Gefäßchirurgie B-2.2 TOP-3 der ambulanten Operationen der Neurochirurgie B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGBV C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGBV) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGBV C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGBV Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis (Fortsetzung) Systemteil D Qualitätspolitik Einleitung Krankenhausdarstellung Organigramm der Ostseeklinik Leitlinien E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Grundlage krankenhausinternes Qualitätsmanagement, Managementansatz, Combi-Audit E-2 Qualitätsmanagement Bewertungen E-2.1 Patientenbefragungen E-2.2 Umweltaudit, Vereinfachte Umwelterklärung E-2.3 Validierung Dampfsterilisatoren E-3 Ergebnisse externe Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum F.1 Fortbildungsmaßnahmen F.1.1 Ärztekongresse/-symposien F.1.2 Schulungsveranstaltungen/innerbetriebliche Fortbildung im Jahre F.2 Standards aus den Bereichen Pflege und Hygiene F.2.1 Pflegestandardgruppe F.2.2 Hygienestandards F.3 Benchmarking Projekte F.3.1 Anästhesie F.3.2 Hygiene Infektionserfassung KISS seit F.3.3 Energetisches Benchmarking F.4 Modellprojekte F.4.1 Integrierte Versorgung F.4.2 Jahresmitarbeitergespräche F.4.3 Pilotprojekt Klinische Behandlungspfade (Clinical Pathways) G Weitergehende Informationen Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

5 Vorwort qvorwort Gemäß der aktualisierten Fassung des 137e des Fünften Sozialgesetzbuches sind Krankenhäuser ab August 2005 verpflichtet, einen Qualitätsbericht abzugeben. Der Berichtszeitraum für den ersten dieser Qualitätsberichte ist das Kalenderjahr Die Verfasser haben in dem hier vorliegenden Qualitätsbericht einzelne Segmente der vielfältigen qualitätssichernden Aktivitäten ausgewählt und für die Leserschaft komprimiert und möglichst frei von Fachtermini aufgearbeitet. Qualitätsmanagement ist Bestandteil der Leistungserbringung in der Ostseeklinik Damp. Die Patientenorientierung steht im Mittelpunkt der Optimierung. Durch die laufende Überprüfung unserer Qualität der Patientenversorgung wollen wir uns ständig verbessern. Deshalb ist die Ostseeklinik Damp in Zusammenarbeit mit den Kliniken der Unternehmensgruppe DAMP dabei, die zahlreichen Aktivitäten in einem Gesamtprojekt für ein umfassendes Qualitätsmanagement zusammenzufassen und weiterzuentwickeln. Diese Aufgabe kann aber nur dann erfolgreich bewältigt werden, wenn die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen an der Verfolgung dieses Zieles mitwirken. Deshalb gilt unser Dank insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unseres Hauses, die durch ihr hohes Engagement zu der sehr guten qualitätsbezogenen Krankenversorgung beitragen. 5 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

6 Basisteil: A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Ostseeklinik Damp Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ , Fax: 04352/ ostseeklinik@damp.de Internet: A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK-Nr A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Ostseeklinik Damp GmbH A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im ges. Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtjahres) 377 Betten A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr 2004 behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

7 Basisteil: A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel Zahl Zahl Hauptabt. (HA) Poliklinik/ nach der stationäre oder Ambulanz 301 SGBV Name der Klinik Betten Fälle Belegabt. (BA) ja/nein 0100 Innere Medizin HA nein 1700 Neurochirurgie HA nein 1800 Gefäßchirurgie HA nein 2300 Orthopädie HA nein 2800 Neurologie HA nein 3600 Intensivmedizin 8 HA nein A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG s (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 I03 Eingriffe am Hüftgelenk und Ersatz des Hüftgelenkes I04 Ersatz des Kniegelenks und Knieprothesenwechsel 811 (Ersatz des Kniegelenks und Reimplantation am Kniegelenk) 3 I18 Gelenkspiegelungen 724 (andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm) 4 I10 Eingriffe an der Wirbelsäule I69 Knochenkrankheiten und spezielle Gelenkerkrankungen (Arthropathien) I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen im Wirbelsäulenbereich I20 Eingriffe am Fuß I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes (Kollagenosen) I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk B68 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems (z.b. Multiple Sklerose) 278 und durch das Gehirn verursachte Störungen der Koordination von Bewegungsabläufen (zerebrale Ataxie) 11 I71 Muskel- oder Sehnenerkrankungen (z.b. Rheuma) F20 Unterbindung und Entfernen (Stripping) von Venen I09 Versteifung von Wirbelkörpern (Wirbelkörperfusion) B71 Erkrankungen an Hirnnerven und den am Rande liegendenden 166 (peripheren) Nerven 15 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

8 Basisteil: A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG s (Fortsetzung) Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 16 I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk I13 Eingriffe an Oberarm (Humerus), Wadenbein (Tibia), Schienbein (Fibula) 100 und Sprunggelenk 18 I73 Nachbehandlung bei Erkrankungen des Bindegewebes F08 Große wiederherstellende (rekonstruktive) Gefäßeingriffe 68 ohne Herz-Lungen-Maschine 20 I24 Gelenkspiegelung (Arthroskopie) einschließlich Gewebeprobe (Biopsie) B67 Frühzeitige verschleißbedingte (degenerative) Erkrankungen des 48 Nervensystems bei Morbus Parkinson 22 I72 Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln B04 Eingriffe an außerhalb des Schädels gelegenen (extrakraniellen) Gefäßen B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung I23 Lokale Ausschneidung (Exzision) und Materialentfernung 39 (Osteosynthesematerial) 26 F14 Sonstige Gefäßeingriffe I05 Anderer großer Gelenkersatz I12 Knochen- und Gelenkinfektionen mit Eingriffen am Muskel-Skelett-System I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand F65 Erkrankungen der Blutgefäße an Armen oder Beinen 26 A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? Knochen- und Gelenkchirurgie Wirbelsäulenchirurgie Rheumatologie Gefäßchirurgie Neurologie A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Fußoperationen Kniespiegelungen Krampfaderoperationen 8 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

9 Basisteil: A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft? Orthopädie A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Computertomographie (CT) Apparative Ausstattung Verfügbarkeit vorhanden 24 Stunden sichergestellt ja nein ja nein Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Sonographie, EKG Echokardiographie Dopplersonographie A Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Therapeutische Möglichkeiten vorhanden ja nein 9 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

10 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses qanästhesieabteilung/intensivmedizin B-1.1. Anästhesieabteilung/Intensivmedizin Chefärztin Dr. med. Brunhild Noffke Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Alle heutzutage gängigen Narkoseformen, wie Intubationsnarkosen mit oder ohne Gas, Larynxmaskennarkosen, alle Formen der Regionalanästhesie: rückenmarksnah und peripher, als Singleshot oder mit Katheter. Modernste apparative Ausstattung von Narkoseapparaten und Überwachungsmöglichkeiten sorgen für die Sicherheit eines jeden Patienten. Kontinuierlich werden Herz, Kreislauf, Atemsysteme sowie cerebrale Funktionen durch Sauerstoffsättigung und EEG überwacht. Eine Intensivstation mit 8 Betten und einem Facharzt, der rund um die Uhr die vitalen Funktionen unserer Patienten überwacht, steht zur Verfügung. Die organisatorische Leitung der Intensivstation untersteht der Chefärztin der Abteilung Anästhesie. Moderne Beatmungsgeräte stehen 24 Stunden am Tag zur Verfügung. Bei Notfällen wird der Patient in einem besonderen Schockraum aufgenommen, wo sofortige Maßnahmen zur Wiederherstellung der Herz-Kreislauf-Funktionen ergriffen werden können. Dem ärztlichen Personal steht ausgebildetes Fachpersonal und modernstes Monitoring zur Seite. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Besondere Schwerpunkte der Fachabteilung sind die moderne apparative Ausstattung, der Facharztstandard, der angeschlossene Aufwachraum und die Intensivstation. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Um das Infektionsrisiko durch Fremdblutübertragungen während und nach der Operation zu verhindern, haben wir ein Eigenblutprogramm aufgebaut, das insbesondere auf die maschinelle Autotransfusion perioperativ aufbaut und mit modernsten Geräten ausgestattet ist. Das zentrifugierte, gewaschene Blut in Form von voll funktionsfähigen roten Blutkörperchen (Erythrozytenkonzentraten) wird rücktransfundiert. Diese Methode wird auch von Zeugen Jehovas akzeptiert. Spezielle Schmerztherapieverfahren, wie beim Morbus Sudeck, werden in unserer Klinik durchgeführt. Die OP-Koordination untersteht der Abteilung Anästhesie. 10 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

11 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qgefäßchirurgische Abteilung B-1.1 Gefäßchirurgische Abteilung Chefarzt Dr. med. Gerhard Podszus Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Operative Behandlung von Gefäßerkrankungen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Operative Behandlung von Krampfaderleiden Schlaganfallprophylaxe durch Beseitigung krankhafter Veränderungen der Halsschlagader Behandlung von Durchblutungsstörungen der Becken-Beinschlagadern (Schaufensterkrankheit; Raucherbein) B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Operation von Aussackungen der Bauchschlagader (Aneurysma) Operative Behandlung von akuten Verschlüssen der Venen und Schlagadern (Thrombosen/Embolien) Sprechstunde: nach telefonischer Vereinbarung B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 F20 Unterbindung und Entfernen (Stripping) von Venen F08 Große wiederherstellende (rekonstruktive) Gefäßeingriffe ohne 67 Herz-Lungen-Maschine 3 B04 Eingriffe an außerhalb des Schädels liegenden (extrakraniellen) Gefäßen 43 4 F14 Sonstige Gefäßeingriffe 37 5 F65 Erkrankung der Blutgefäße an Armen oder Beinen 20 6 F63 Venengefäßverschlüsse (-thrombose) 15 7 F21 Sonstige Operationen am Blutkreislaufsystem 9 (z.b. Wundversorgung bei Geschwür) 11 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

12 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qgefäßchirurgische Abteilung (Fortsetzung) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr (Fortsetzung) Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 8 K01 Verschiedene Eingriffe bei Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) 5 9 F11 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen 5 mit zusätzlichem Gefäßeingriff 10 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und 4 Zehen ohne Gefäßeingriff B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* absolute 3-stellig Anzahl 1 I Krampfadern (Varizen) der unteren Extremitäten 2 I74 93 Eine durch ein Blutgerinnsel verlegte Schlagader (Thrombose) und Bildung eines wandernden Blutgerinnsels (Embolie) 3 I65 42 Verschluss und Verengung (Stenose) von vor dem Gehirn liegenden (präzerebralen) Schlagadern (Arterien) ohne resultierenden Hirninfarkt 4 I70 21 Schlagaderverkalkung (Arteriosklerose) 5 I80 16 Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombose), Venenentzündung (Phlebitis) und einer oberflächlichen Venenentzündung der Gefäßwand (Thrombophlebitis) 6 T87 7 Komplikationen, die für Wiedereinpflanzung (Reimplantation) und Amputation bezeichnend sind 7 E11 7 Nicht primär insulinabhängige Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) 8 E10 7 Primär insulinabhängige Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) 9 I77 6 Sonstige Krankheiten der Schlagadern (Arterien) und der kleinen Schlagadern (Arteriolen) 10 T82 5 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 12 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

13 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qgefäßchirurgische Abteilung (Fortsetzung) B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS-301 Fälle Text Nummer absolute 4-stellig Anzahl Unterbindung, Ausschneidung (Exzision) und Entfernung (Stripping) von Krampfadern (Varizen) Anlegen einer anderen Verbindung zwischen Venen und Schlagadern (Shunt) und einer Umgehung (Bypass) an Blutgefäßen Ausräumung und Ausschälung einer Schlagader (Endarteriektomie) Entfernung (Resektion) von Blutgefäßen mit Wiedervereinigung (Reanastomosierung) Einschnitt (Inzision), Entfernung eines wandernden Verschlusses (Embolektomie) und Entfernung eines festen Verschlusses (Thrombektomie) von Blutgefäßen Unterbrechen von Nerven, welche die Gefäße beeinflussen (Sympathektomie) Amputation und Gelenkamputation (Exartikulation) untere Extremität Entfernung (Resektion) und Ersatz an der Aorta Chirurgische Säuberung (Wundtoilette) und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Erweiterungsoperation an erkrankten, eingeengten Gefäßen (Patchplastik) 13 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

14 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurochirurgische Abteilung B-1.1 Neurochirurgische Abteilung Chefarzt Dr. med. Dieter Adelt Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Operationen an oder in der Nähe von Nerven und Rückenmark Wirbelsäulenchirurgie Operationen am Rücken bei: Bandscheibenvorfall an der Lendenwirbelsäule und Halswirbelsäule Einengungen des Rückenmarkkanals Tumoren am und in der Nähe vom Rückenmark Wirbelgleiten Operationen bei Einengungen von am Rande liegenden Nerven am Arm und Bein B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: OP bei einem den Lendenbereich betreffenden (lumbalen) Bandscheibenvorfall OP bei Hals-Bandscheibenvorfall OP bei Wirbelkanaleinengung Versteifungs-OP bei Wirbelgleiten und Instabilität: Verschraubung vom Rücken her Verschraubung vom Rücken her und zusätzlich durch den Bauch Stabilisierung zwischen den Dornfortsätzen B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Konservative Therapie: Strombehandlung, Krankengymnastik, Fango, Dampfdusche, Stangerbad. Schmerztherapie mit: röntgengesteuerten Nervenwurzelblockaden, Verödung der kleinen Wirbelgelenke durch Erhitzung, sacrale Überflutung, d.h. Einbringen von Betäubungsmittel an den Rückenmarksschlauch. Sprechstunde: nach telefonischer Vereinbarung 14 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

15 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurochirurgische Abteilung (Fortsetzung) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 I10 Eingriffe an der Wirbelsäule I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im 276 Wirbelsäulenbereich 3 I09 Versteifung von Wirbelkörpern (Wirbelkörperfusion) B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung 36 5 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und den am Rande liegenden (peripheren) Nerven 21 6 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen (Arthropathien) 16 7 I72 Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln 5 8 B06 Eingriffe bei das Gehirn betreffender (zerebraler) Lähmung 4 9 I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes 3 10 I06 Komplexe Versteifung von Wirbelkörpern (Wirbelkörperfusion) 3 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* absolute 3-stellig Anzahl 1 M Verschleißbedingte Veränderung in der Wirbelsäule (Spondylose) 2 M Sonstige Bandscheibenschäden 3 M Sonstige schmerzhafte Veränderungen der Wirbelsäule (Spondylopathien) 4 M50 52 Zum Hals gehörige (zervikale) Bandscheibenschäden 5 M54 49 Rückenschmerzen 6 M43 40 Sonst. Deformitäten d. Wirbelsäule/Rückens 7 M42 25 Veränderung des Bandscheibenknorpels und Reaktion des Wirbelkörpers (Osteochondrose) der Wirbelsäule 8 M41 10 Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) 9 M16 9 Gelenkabnutzung (Arthrose) des Hüftgelenkes 10 M53 8 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 15 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

16 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurochirurgische Abteilung (Fortsetzung) B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS-301 Fälle Text Nummer absolute 4-stellig Anzahl Durchtrennung (Inzision) von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Herausschneiden (Exzision) von erkranktem Bandscheibengewebe OP-Verfahren zur Stabilisierung verletzter Wirbel (Spondylodese) Versorgung von Knochenbrüchen mit Fremdmaterial (Osteosynthese) an der Wirbelsäule Lösung von Verwachsungen (Neurolyse) und Entlastung (Dekompression) der Nerven Andere Operationen an der Wirbelsäule Lösung von Verwachsungen (Neurolyse) und Entlastung (Dekompression) der Nerven mit Verlagerung (Transposition) Zugang zur Lendenwirbelsäule Herausschneiden (Exzision) von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe Herausschneiden (Exzision) und Zerstörung (Destruktion) von erkranktem Gewebe des Rückenmarks und der Rückenmarkhäute 16 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

17 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qinnere Abteilung/Rheumatologie B-1.1 Innere Abteilung/Rheumatologie Chefarzt Dr. med. Joachim Georgi Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Die Innere Abteilung der Ostseeklinik Damp verfügt über 48 stationäre Betten. Zusätzlich wird die interdisziplinäre Intensivstation der Klinik auch internistisch betreut. Das Leistungsspektrum umfasst das Gebiet der allgemeinen Inneren Medizin mit dem Versorgungsschwerpunkt Rheumatologie. Es besteht eine enge Zusammenarbeit zum in der Reha-Klinik Damp angesiedelten Dialysezentrum (Leiter PD Dr. Köhler). B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Ein besonderer Abteilungsschwerpunkt ist die Rheumatologie. Diagnostiziert und therapiert werden entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie rheumatoide Arthritis, Spondarthritiden, Vasculitiden, Kollagenosen und Arthrosen sowie Osteoporose. Es kommen alle modernen Formen antirheumatischer Basistherapien und neue immunwirksame Medikamente wie TNF-α-Antikörper zum Einsatz. Zusätzlich erhalten die Patienten intensive physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen. Ein weiterer Schwerpunkt der Abteilung ist die differenzierte Schmerztherapie. Dabei kommt den Patienten insbesondere die lange interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den orthopädischen, neurologischen und neurochirurgischen Abteilungen zugute. Darüber hinaus besteht eine Spezialisierung auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der Osteoporose. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Neben üblichen Routinemethoden der internistischen Diagnostik verfügt die Abteilung über alle Methoden der modernen Ultraschalldiagnostik einschließlich transthorakaler und transösophagealer Echokardiografie. EKG-Monitoring mit Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Blutdrucküberwachung und Lungenfunktionsprüfung gehören zum Standard. Durchgeführt werden endoskopische Untersuchungen des Verdauungstraktes (Gastroskopie, Coloskopie). Regelmäßige Teilnahmen des ärztlichen und Pflegepersonals an zertifizierten Weiterbildungen erfolgen zur Sicherstellung eines hohen Therapie- und Behandlungsstandards. Sprechstunde: nach telefonischer Vereinbarung 17 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

18 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qinnere Abteilung/Rheumatologie (Fortsetzung) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen (Arthropathien) I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes (Kollagenosen) I71 Muskel- und Sehnenerkrankungen (z.b. Fibromyalgiesyndrom) I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 33 5 I70 Unspezifische Gelenkerkrankungen (Arthropathien) 22 6 Q61 Abklärung und Therapie von Erkrankungen der roten Blutkörper (Erythrozyten) 18 7 F71 Unregelmäßigkeit der Herztätigkeit (kardiale Arrhythmie) und 17 Erregungsleitungsstörungen 8 F62 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) 13 9 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und den am Rande liegenden (peripheren) Nerven J67 Leichte bis schwere (moderate) Hauterkrankungen 7 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* absolute 3-stellig Anzahl 1 M Sonstige (seronegative, kein positiver Rheumafaktor nachweisbar) chronische entzündl. Gelenkerkrankungen (Polyarthritis) 2 M Bei nachgewiesenem Rheumafaktor (seropositive) chronische entzündliche Bindegewebskrankheit (Polyarthritis) 3 M Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes 4 M Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes (Kollagenosen) 5 L40 79 Schuppenflechte mit Entzündung von Gelenken (Psoriasisarthritis) 6 M45 67 Entzündliche Erkrankung der Bänder und Gelenke der Wirbelsäule z.b. Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) 7 M15 25 Schmerzhafter Gelenkverschleiß (Polyarthrose) 8 M32 18 Entzündliche Zerstörung von Bindegewebsstrukturen im ganzen Körper (systemischer Lupus erythematodes) 9 M54 16 Rückenschmerzen unterschiedlicher Herkunft 10 M47 14 Verschleißbedingte Erkrankung der Wirbelsäule (Spondylose) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 18 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

19 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurologische Abteilung B-1.1 Neurologische Abteilung Chefarzt Dr. med. Helmut Kropp Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Aufgabe der neurologischen Abteilung der Ostseeklinik Damp ist die fundierte und differenzierte Beratung, Betreuung und Behandlung von Patienten des gesamten Spektrums der klinischen Neurologie, somit vom akuten Schlaganfall über Entzündungen am Gehirn oder Rückenmark, von Parkinsonsyndromen bis zur Behandlung chronischer Nervenmuskelerkrankungen und neurogener Schmerzsyndrome. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Durch die jahrzehntelange Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Multipler Sklerose, einer entzündlichen Erkrankung des Zentralnervensystems mit vielfältigen und zum Teil gravierenden neurologischen Störungen, ist die Ostseeklinik ausgewiesene Spezialklinik der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft und Kompetenzzentrum für die Diagnostik und Behandlung dieses Krankheitsbildes in Schleswig-Holstein bzw. im norddeutschen Raum. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Behandlung von schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates in enger Zusammenarbeit mit den Abteilungen Neurochirurgie und Orthopädie Diagnostik und Behandlung von an Demenz erkrankten Patienten (chronische Störung der Hirnfunktion, wie z.b. Alzheimer) Sprechstunde Dr. Kropp: nach telefonischer Vereinbarung 19 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

20 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurologische Abteilung (Fortsetzung) B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 B68 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Multiple Sklerose) und 277 durch das Gehirn verursachte Störung der Koordination von Bewegungsabläufen (zerebrale Ataxie) 2 B71 Erkrankungen der Hirnnerven und der übrigen (peripheren) Nerven 96 3 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im 83 Wirbelsäulenbereich 4 B67 Frühzeitige verschleißbedingte (degenerative) Erkrankungen des 45 Nervensystems bei Morbus Parkinson 5 B76 Krampfanfälle 21 6 B63 Hirnschädigung mit verminderter Alltagsbewältigung (Demenz) und andere 16 chronische Störungen der Hirnfunktion 7 B70 Hirnschlag (Apoplexie) 13 8 T64 Durch Viren verursachte (virale) Erkrankung 12 9 B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems B69 Vorübergehende Verminderung/Unterbrechung der Durchblutung des 11 Gehirns (transitorische ischämische Attacke) durch z. B. außerhalb des Schädels liegende (extrakranielle) Gefäßverschlüsse 20 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

21 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qneurologische Abteilung (Fortsetzung) B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* absolute 3-stellig Anzahl 1 G Entzündliche Erkrankung des Nervensystems (Multiple Sklerose) 2 M54 71 Rückenschmerzen 3 G62 43 Sonstige Erkrankung der Nerven (Polyneuropathien) 4 G40 19 Fallsucht (Epilepsie) 5 M53 17 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 6 G20 17 Primäres Parkinson-Syndrom 7 M51 13 Sonstige Bandscheibenschäden 8 A69 12 Sonstige Infektion mit Erregern (Spirochäteninfektionen) 9 G45 11 Das Gehirn betreffende (zerebrale) vorübergehende Verminderung/ Unterbrechung der Durchblutung (transitorische ischämische Attacken) und verwandte Symptome 10 G82 9 Lähmung von 2 Gliedmaßen (Paraparese und Paraplegie), Lähmung von 4 Gliedmaßen (Tetraparese und Tetraplegie) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 21 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

22 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qorthopädische Abteilung B-1.1 Orthopädische Abteilung Ärztlicher Direktor Chefarzt Prof. Dr. med. Jörg Haasters Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: Chefarzt Dr. med. Hans-Werner Seide Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: Chefarzt Dr. med. Otto-H. Kloppenburg Seute-Deern-Ring 20, Ostseebad Damp Telefon: 04352/ (Sekretariat), Fax: 04352/ Internet: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Akute Verletzungen des Bewegungsapparates Verschleißerkrankungen des Bewegungsapparates Sportverletzungen Fehlstellungen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten Operative Versorgung verschleißbedingter rheumatischer Knochenerkrankungen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Ersatz von Hüft- und Kniegelenken sowie deren Wechsel, Versorgung mit Schulter-, Ellenbogen- und Fingerkunstgelenken Fußchirurgie Behandlung von Senkspreizfüßen (wie z.b. der schmerzhafte Innen- und Außenballen) Verschleißerkrankungen der Sprunggelenke Versteifungsoperationen der Fußwurzel und Sprunggelenke Künstlicher Ersatz des oberen Sprunggelenkes sowie unfallbedingte Folgezustände an den Füßen Wiederaufrichten des Knickplattfußes Rheumaorthopädie Entfernung der Gelenkinnenhaut Versorgung großer und kleiner Gelenke beim Rheumatiker mit künstlichen Gelenken bzw. Versteifung großer und kleiner Gelenke beim Rheumatiker Sehnenverlängerungen oder -verlagerungen 22 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

23 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qorthopädische Abteilung (Fortsetzung) B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Spezielle Chirurgie bei entzündlichem Gelenkrheuma Spezielle Fußchirurgie Konservative Therapie orthopädischer Krankheitsbilder einschließlich Wirbelsäulenerkrankungen Sprechstunden: nach telefonischer Vereinbarung B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG s (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig 1 I03 Eingriffe am Hüftgelenk und Ersatz des Hüftgelenks I04 Ersatz des Kniegelenks und Knieprothesenwechsel 809 (Ersatz des Kniegelenks und Reimplantation am Kniegelenk) 3 I18 Gelenkspiegelungen 737 (andere Eingriffe am Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm) 4 I20 Eingriffe am Fuß I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im 211 Wirbelsäulenbereich 7 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk I13 Eingriffe an Oberarm (Humerus), Wadenbein (Tibia), Schienbein (Fibula) 100 und Sprunggelenk 10 I69 Knochenkrankheiten und spezielle Gelenkerkrankungen (Arthropathien) Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

24 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qorthopädische Abteilung (Fortsetzung) B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* absolute 3-stellig Anzahl 1 M Verschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 2 M Verschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 M Binnenschädigung des Kniegelenkes 4 M Erworbene Fehlstellungen (Deformitäten) der Finger und Zehen 5 T Auslockerungen künstlicher Gelenke (Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate) 6 M Schulterschädigung (-läsionen) 7 M Sonstige Knorpelschäden (Arthrose) 8 M54 83 Rückenschmerzen 9 M22 76 Krankheiten der Kniescheibe (Patella) 10 M47 74 Gelenkverschleiß an den Wirbelgelenken (Spondylose) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien 24 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

25 Basisteil: B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten qorthopädische Abteilung (Fortsetzung) B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung Rang OPS-301 Fälle Text Nummer absolute 4-stellig Anzahl Gelenkspiegelung bei Knorpel- und Meniskusschäden (arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken) Einbau eines künstlichen Hüftgelenkes (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk) Einbau eines künstlichen Kniegelenkes (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk) Operationen an den Zehen und am Mittelfuß (Operationen am Metatarsale und Phalangen des Fußes) Spiegelung von Gelenken mit Eingriffen an der Gelenkschleimhaut (arthroskopische Operation an der Synovialis) Erneute Spiegelung von Gelenken bei Wiederauftreten von Beschwerden (arthroskopische Gelenkrevision) Spiegelung des Schultergelenkes mit Kreuzbandersatz bzw. Seitenbandnaht (arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes) Erneuter Eingriff (Revision), Wechsel und Entfernung eines Gelenkersatzes der Hüfte Gelenkversteifung (Arthrodese) Spiegelung des Kniegelenkes mit Kreuzbandersatz bzw. Seitenbandnaht (arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes) 25 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

26 Basisteil: B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten B-2 Fachabteilungsübergreifende Strukturund Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 884 B-2.2 Top-3 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Orthopädie im Berichtsjahr EBM Text Fälle Nummer Anzahl vollstellig absolut Entfernende Gelenkspiegelung (Resezierende Arthroskopie) Abklärende Gelenkspiegelung (Diagnostische Arthroskopie) Wiederherstellende Gelenkspiegelung (Rekonstruktive Arthroskopie) 10 B-2.2 Top-3 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Gefäßchirurgie im Berichtsjahr EBM Text Fälle Nummer Anzahl vollstellig absolut Unterbindung (Crossektomie) und/oder Entfernung (Exstirpation) der kurzen 3 Rosenvene (Vena saphena parva), ggf. Entfernung (Exstirpation) oder Unterbindung der Verbindungsvenen zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem (subfasziale Ligatur) von Seitenastkrampfadern (Varizen) oder funktionsgestörten Verbindungsvenen (Perforansvenen) Unterbindung (Crossektomie) und/oder Entfernung (Exstirpation) der großen 1 Rosenvene (Vena saphena magna), ggf. der kleinen Rosenvene (Vena saphena parva) Operative Fremdkörperentfernung aus Weichteilen und/oder Knochen 1 26 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

27 Basisteil: B-2 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten B-2.2 B-2.2 (Fortsetzung) Top-2 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung Neurochirurgie im Berichtsjahr EBM Text Fälle Nummer Anzahl vollstellig absolut Operation zur Entlastung der Nerven 21 (Dekompression oder Neurolyse und ggf. Tendosynovektomie) Spezielles Engpass-Syndrom (Operation/Therapie: Nervenentlastung mit 11 Nervenverlagerung und Neueinbettung) B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) 0 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 27 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

28 Basisteil: B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der Anzahl Ärzte Anzahl Ärzte beschäftigten in der mit abgeschlossener Ärzte insgesamt Weiterbildung Weiterbildung Anästhesie Gefäßchirurgie Innere Medizin Neurochirurgie Neurologie Orthopädie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 8 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Prozentualer Anteil der Kranken- Prozentualer Anteil schwestern/-pfleger Anzahl der der examinierten mit entsprechender Prozentualer Anteil beschäftigten Kranken- Fachweiterbildung der Kranken- Pflegekräfte schwestern/-pfleger (3 Jahre plus pflegehelfer/in Abteilung absolut (3 Jahre) Fachweiterbildung) (1 Jahr) Stationärer % 11% 8% Pflegedienst Anästhesie/ 30 73% 27% Intensivpflege OP 19 79% 16% 5% ZSVA 9 33% 11% 11% Sonstige 3 100% Fachabteilungen Gesamt Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

29 Basisteil: C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1 Externe Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGBV Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGBV verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich Teilnahme an Dokumentationswird vom der externen rate Krankenhaus Qualitäts- Bundeserbracht sicherung Kranken- durch- Leistungsbereich Ja Nein Ja Nein haus schnitt 1 Aortenklappenchirurgie k. A. 2 Cholezystektomie 100% 3 gynäkologische Operationen 94,65% 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation 95,48% 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100% 6 Herzschrittmacher-Revision 74,03% 7 Herztransplantation k. A. 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur 99,6%* 95,85% (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüfttotalendoprothesenwechsel 99,2%* 92,39% 10 Carotisrekonstruktion 97,9%* 95,55% 11 Knietotalendoprothese (TEP) 99,0%* 98,59% 12 Knietotalendoprothesenwechsel 99,6%* 97,38% 13 Kombinierte Koronar- und k. A. Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/perkutane 99,96% transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie k. A. 16 Mammachirurgie 91,68% 17 Perinatalmedizin k. A. 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit 98,1%* k. A. Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) bei 99,2%* 98,44% Coxarthrose 20 Gesamt k. A. k. A. * Bei den Dokumentationsraten wurden die ausländischen Patienten nicht berücksichtigt. 29 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

30 Basisteil: C-3 bis C-5 Qualitätssicherung C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt die Ostseeklinik Damp an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: entfällt C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V Auf Grund der medizinischen Ausrichtung für die Ostseeklinik nicht relevant. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V Auf Grund der medizinischen Ausrichtung für die Ostseeklinik nicht relevant. 30 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

31 Systemteil: D Qualitätspolitik qqualitätspolitik Einleitung Mit der Gesundheitsreform 2000 wurde die gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung erheblich erweitert. Seither werden alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen sowohl für die Qualität als auch die Sicherung der Qualität ihrer Leistungen in die Verantwortung genommen ( SGBV). Das Gesetz verpflichtet die Leistungserbringer ferner, die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes, berufsgruppen- und versorgungssektorenübergreifendes Qualitätsmanagement zu erfüllen. Sie haben sicherzustellen, dass die Qualitätssicherungsmaßnahmen auf allen Gebieten der medizinischen Versorgung stetig und systematisch dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse angepasst werden. 31 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

32 Systemteil: D Qualitätspolitik qqualitätspolitik (Fortsetzung) Krankenhausdarstellung In über 25 Jahren klinischer Praxis hat sich die Ostseeklinik Damp von der sportmedizinischen Spezialklinik zu einer interdisziplinären klinischen Institution im Norden entwickelt. Ca Menschen vertrauen jedes Jahr unserem medizinischen Wissen und Können. Dank großer Erfahrung und damit verbundener Präzision, Routine und Qualität können wir selbst bei sehr schweren Erkrankungen die optimale Behandlung erbringen. Die Ostseeklinik ist eingebettet in das einzigartige Ensemble medizinischer und touristischer Einrichtungen direkt am Strand des Ostseeheilbades Damp. Als eine der ersten Spezialkliniken für Sportmedizin eröffnet, ist die Ostseeklinik Damp heute wegweisend in der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz, bei der Behandlung der Wirbelsäule, entzündlicher Erkrankungen der Gelenke und Blutgefäße sowie der Behandlung von Nerven-Muskulatur-Erkrankungen. Der intensive Austausch zwischen den Ärzten der Ostseeklinik und der Reha-Klinik Damp, den Therapeuten des Therapie Centrums Damp und den einweisenden Ärzten gewährleistet unseren Patienten eine nahtlose Behandlungskette und damit ein Höchstmaß an Sicherheit. Die Qualität unserer medizinischen Leistungen unterziehen wir einem strengen, freiwilligen Qualitätsmanagement. Wir sind stolz darauf, dass die Ostseeklinik Damp als eines der ersten norddeutschen Krankenhäuser die außerordentlich hohen Qualitätsansprüche der Europäischen Gemeinschaft für den Umweltschutz erfüllt. Sorgfalt und Präzision gewährleisten ein Höchstmaß an Sicherheit. Wir raten erst zur Operation, wenn die Möglichkeit der konservativen Behandlung durch physikalische, krankengymnastische oder medikamentöse Therapie ausgeschöpft ist. Oftmals ist aber die Kunst des Chirurgen der einzige Weg zur Schmerz- und Bewegungsfreiheit. Wir empfehlen das schonendste Verfahren. Dazu trägt auch die moderne Technik der Ostseeklinik Damp bei. Neben der umfangreichen und modernen Ausstattung zur Diagnostik, der Erkennung von Erkrankungen, verfügt unser Haus über ein neues Operationszentrum mit wegweisendem Hygienestandard. Die ständige Weiterbildung unserer Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte in der Akademie Damp gewährleistet den neuesten Stand medizinischer Theorie und Praxis. Zu unseren Schulungseinrichtungen vor Ort zählen das renommierte Lehrinstitut für Physikalische Therapie und Sportmedizin sowie die staatlich anerkannte Schule für Physiotherapie und die ebenfalls staatlich anerkannte Krankenpflegeschule Damp. In direkter Nachbarschaft zur Ostseeklinik Damp liegt die Reha-Klinik Damp ( mit einem breiten Spektrum der medizinischen Vorbeugung, Nachsorge und Anschlussheilbehandlung. Ein Dialysezentrum zur Blutreinigung steht ebenfalls zur Verfügung. 32 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

33 Systemteil: D Qualitätspolitik Organigramm der Ostseeklinik Ostseeklinik Damp GmbH Geschäftsführung Jürgensen Direktorium Ärztlicher Direktor Pflegedienstleiter Kaufmännischer Leiter Prof. Dr. Haasters Schön Kreische Orthopädie I Pflegestationen Zentrale Leitstelle Prof. Dr. Haasters aller medizinischen Harmsen Abteilungen Orthopädie II Medizinisches Dr. Seide OP/Anästhesie Controlling Mohren Nüttgens Orthopädie III Dr. Kloppenburg Intensiv Schreibdienst Tönning Hintze Innere Medizin Dr. Georgi Funktions- Haustechnik abteilungen Franke Neurochirurgie Hocke, Langenberg, Dr. Adelt Böttcher Neurologie Dr. Kropp Gefäßchirurgie Dr. Podszus Anästhesie Dr. Noffke 33 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004

34 Systemteil: D Qualitätspolitik qqualitätspolitik (Fortsetzung) Leitlinien q Die Gesundheit und Erholung sind die Ziele unseres Handelns. Dafür gelten für die Mitarbeiter der Ostseeklinik folgende Leitlinien: Zehn Leitlinien für den Umgang mit unseren Gästen 1. Wir begegnen unseren Patienten und Gästen jederzeit freundlich, aufmerksam und mit Respekt. 2. Wir nehmen unsere Patienten und Gäste mit ihren Sorgen und Nöten stets ernst und signalisieren ihnen unser Vertrauen. 3. Wir schaffen eine menschlich-warme Atmosphäre, indem wir die Persönlichkeit und die Würde unserer Patienten und Gäste respektieren. 4. Wir bauen durch Aufklärung, Beratung und persönliche Gespräche Ängste und Unsicherheiten ab und machen unseren Patienten Mut. 5. Wir fühlen uns für die Probleme unserer Patienten so lange verantwortlich, bis wir eine Lösung gefunden haben. 6. Wir suchen die enge Zusammenarbeit mit anderen Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten sowie zwischen den Abteilungen, um unsere Patienten bestmöglichst zu betreuen. 7. Wir sind zuverlässig und halten Absprachen ein. 8. Wir nehmen Fort- und Weiterbildungsangebote wahr, um unseren Patienten ein hohes medizinisches, pflegerisches und therapeutisches Niveau bieten zu können. 9. Wir fühlen uns mitverantwortlich für die Sicherheit unserer Patienten und Gäste sowie für den Werterhalt unseres Eigentums. 10. Wir sind stolz auf unser Unternehmen und tragen durch unsere Arbeit und unser Handeln dazu bei, unsere Position als führendes Gesundheits- und Erholungszentrum im Norden weiter auszubauen. 34 Ostseeklinik Damp Qualitätsbericht 2004