Therapie mit Cannabidiol bei Epilepsie

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1 Therapie mit Cannabidiol bei Epilepsie Herbsttagung der DGMGB Freitag, 26. Oktober 2018 Martin Holtkamp Institut für Diagnostik der Epilepsien // Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge Klinische und experimentelle Epileptologie // Klinik für Neurologie // Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Cannabis in den Medien 2015

3 Cannabidiol bei Epilepsie >> Nomenklatur und Taxonomie >> Potenzielle antiepileptische Wirkmechanismen >> Klinische Daten >> Praktisches Vorgehen

5 Nomenklatur und Taxonomie Cannabispflanze >> enthält knapp 500 verschiedene Wirkstoffe >> mehr als 100 dieser Stoffe finden sich nur in Cannabispflanzen Gaston et al Epilepsy & Behav

6 Nomenklatur und Taxonomie Cannabispflanze >> enthält knapp 500 verschiedene Wirkstoffe >> mehr als 100 dieser Stoffe finden sich nur in Cannabispflanzen Cannabinoide (= Phytocannabinoide vs. Endocannabinoide) Gaston et al Epilepsy & Behav

7 Nomenklatur und Taxonomie Cannabispflanze >> enthält knapp 500 verschiedene Wirkstoffe >> mehr als 100 dieser Stoffe finden sich nur in Cannabispflanzen Cannabinoide (= Phytocannabinoide vs. Endocannabinoide) Δ9-Tetrahydrocannabinol (= THC) Cannabidiol (= CBD) Gaston et al Epilepsy & Behav

8 Nomenklatur und Taxonomie Small et al Nature

9 Nomenklatur und Taxonomie THC : CBD Ratio >> hoch psychoaktiv >> intermediär >> niedrig sedierend Small et al Nature Fasinu et al Phamarcotherapy

10 Nomenklatur und Taxonomie

12 Potenzielle Wirkmechanismen mögliche Zielstruktur mit antiepileptischem Effekt Gaston et al Epilepsy & Behav

13 Potenzielle Wirkmechanismen mögliche Zielstruktur mit antiepileptischem Effekt partieller Agonist am Endocannabinoid-Rez. psychoaktiver Effekt Gaston et al Epilepsy & Behav

14 Potenzielle Wirkmechanismen Klein et al Neurochem Res

18 Klinische Daten Devinsky et al Lancet Neurol

19 Klinische Daten Devinsky et al Lancet Neurol

20 Klinische Daten - 35% Devinsky et al Lancet Neurol

21 Klinische Daten Limitationen >> Dosierung heterogen: 2 50 mg/kg (MW: 23 ± 9) >> keine verblindete Kontrollgruppe >> 50% der Patienten Clobazam, 30% Valproat; CBD erhöht SKs Devinsky et al Lancet Neurol

22 Praktisches Vorgehen p = 0,03 p < 0,001 p = 0,008 Gaston 2017 Epilepsia

23 Klinische Daten Devinsky et al New Engl J Med

24 Klinische Daten >> seltene genetische Form einer epileptischen Enzephalopathie >> loss-of-function Mutation im SCN1A Gen >> tonische, klonische, atonische, myoklonische Anfälle >> >> kimberlys.de/dravet Devinsky et al New Engl J Med

25 Klinische Daten >> seltene genetische Form einer epileptischen Enzephalopathie >> loss-of-function Mutation im SCN1A Gen >> tonische, klonische, atonische, myoklonische Anfälle >> >> orale Lösung Cannabidiol (20 mg/kg) vs. Plazebo >> primärer Endpunkt: Änderung der Frequenz konvulsiver Anfälle unter 14 Wochen Behandlung vs. 4 Wochen Baseline Devinsky et al New Engl J Med

31 Klinische Daten Thiele et al Lancet

32 Klinische Daten >> meist schwer behandelbare Form von Epilepsie >> Beginn zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr >> Ursache: schwere Hirnschädigung pränatal, perinatal oder postnatal Thiele et al Lancet

33 Klinische Daten >> meist schwer behandelbare Form von Epilepsie >> Beginn zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr >> Ursache: schwere Hirnschädigung pränatal, perinatal oder postnatal >> verschiedene Anfallstypen: - tonische Anfälle in unterschiedlicher Ausprägung - myoklonische Anfälle, die gehäuft bei Müdigkeit auftreten - weiterhin: atonische Anfälle, atypische Absencen, fokale und teilweise auch generalisierte tonisch-klonische Anfälle Thiele et al Lancet

36 Klinische Daten Thiele et al Poster AES

37 Klinische Daten Thiele et al Poster AES

39 Klinische Daten Zulassungsstudien pharmakoresistente fokale Epilepsien Patienten Responder (%) OXC LTG TPM GBP Antiepileptikum Placebo TGB LEV PGB ZNS ESL LCM RTG PER Costa et al Epilepsia, French et al Neurology, Krauss et al Neurology

41 Praktisches Vorgehen Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

42 Praktisches Vorgehen >> jeder Arzt kann seit dem Cannabisblüten und Extrakte aus Cannabis mittels BtM-Rezept verordnen Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

43 Praktisches Vorgehen >> jeder Arzt kann seit dem Cannabisblüten und Extrakte aus Cannabis mittels BtM-Rezept verordnen >> Verordnung bei jeder Indikation möglich, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht oder wenn diese Leistung im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

44 Praktisches Vorgehen >> jeder Arzt kann seit dem Cannabisblüten und Extrakte aus Cannabis mittels BtM-Rezept verordnen >> Verordnung bei jeder Indikation möglich, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht oder wenn diese Leistung im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. >> offenen Formulierung, jeder Patient kann Cannabis bekommen Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

45 Praktisches Vorgehen >> vor Behandlung Genehmigung der Krankenkasse, wenn sie die Kosten übernehmen soll >> der Antrag darf nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abgelehnt werden >> über die Anträge soll innerhalb 3-5 Wochen entschieden werden >> Verschreibungshöchstmenge 100 g in 30 Tagen unabhängig vom Gehalt einzelner Cannabinoide Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

46 Praktisches Vorgehen Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

47 Praktisches Vorgehen Cannabidiol >> 20 mg/kg/d >> ca. 1,5 g/d Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

48 Praktisches Vorgehen Cannabidiol >> 20 mg/kg/d >> ca. 1,5 g/d >> g Bediol / Bedrolite / d >> g / Monat Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

49 Praktisches Vorgehen >> vor Behandlung Genehmigung der Krankenkasse, wenn sie die Kosten übernehmen soll >> der Antrag darf nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abgelehnt werden >> über die Anträge soll innerhalb 3-5 Wochen entschieden werden >> Verschreibungshöchstmenge 100 g in 30 Tagen unabhängig vom Gehalt einzelner Cannabinoide Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

50 Praktisches Vorgehen

51 Praktisches Vorgehen >> vor Behandlung Genehmigung der Krankenkasse, wenn sie die Kosten übernehmen soll >> der Antrag darf nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abgelehnt werden >> über die Anträge soll innerhalb 3-5 Wochen entschieden werden >> Verschreibungshöchstmenge 100 g in 30 Tagen unabhängig vom Gehalt einzelner Cannabinoide >> Cannabis wird bisher ausschließlich aus dem Ausland importiert Cannabisagentur in Deutschland im Aufbau >> Aufnahme oral oder per Inhalation >> umfangreiche Angaben für jeden Patienten an das BfArM Müller-Vahl & Grotenhermen 2017 Dt. Ärzteblatt

55 Cannabidiol bei Epilepsie >> Nomenklatur und Taxonomie mehr als 100 Phytocannabinoide Tetrahydrocannabinol: psychoaktiv; Cannabidiol: sediert >> Potenzielle antiepileptische Wirkmechanismen >> Klinische Daten >> Praktisches Vorgehen

56 Cannabidiol bei Epilepsie >> Nomenklatur und Taxonomie mehr als 100 Phytocannabinoide Tetrahydrocannabinol: psychoaktiv; Cannabidiol: sediert >> Potenzielle antiepileptische Wirkmechanismen multiple Wirkmechanismen möglich Cannabidiol: akute Modelle +, chronische Modelle - >> Klinische Daten >> Praktisches Vorgehen

57 Cannabidiol bei Epilepsie >> Nomenklatur und Taxonomie mehr als 100 Phytocannabinoide Tetrahydrocannabinol: psychoaktiv; Cannabidiol: sediert >> Potenzielle antiepileptische Wirkmechanismen multiple Wirkmechanismen möglich Cannabidiol: akute Modelle +, chronische Modelle - >> Klinische Daten randomisiert kontrollierte Studien: Cannabidiol > Plazebo gilt nur für Dravet- und Lennox-Gastaut-Syndrom >> Praktisches Vorgehen

58 Cannabidiol bei Epilepsie >> Nomenklatur und Taxonomie mehr als 100 Phytocannabinoide Tetrahydrocannabinol: psychoaktiv; Cannabidiol: sediert >> Potenzielle antiepileptische Wirkmechanismen multiple Wirkmechanismen möglich Cannabidiol: akute Modelle +, chronische Modelle - >> Klinische Daten randomisiert kontrollierte Studien: Cannabidiol > Plazebo gilt nur für Dravet- und Lennox-Gastaut-Syndrom >> Praktisches Vorgehen jeder Arzt darf verschreiben, Krankenkassen müssen zahlen keine Evidenz für Wirksamkeit bei pharmakoresistenter Epil.