1 : antrag ausfüllen. 2 : unterschreiben. 3 : per post schicken

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1 Antrag für eine Mitgliedschaft bei Librileo gemeinnützig Librileo gemeinnützig Kantstr Berlin Hier FAlten... 1 : antrag ausfüllen 2 : unterschreiben 3 : per post schicken und hier auch Falten Fertig! Wir kümmern uns um den Rest. Hast du noch fragen? 030 / / Antrag@librileo.de

2 UM in Kontakt zu Bleiben: Nachname: Vorname: Telefonnummer: -Adresse: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß der DSGVO zur Qualitätssicherung gespeichert und ausgewertet werden. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gug oder eine durch Librileo gug autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung kontaktieren darf. Schriftliche Einwilligung gemäß der DSGVO Zweck der Datenerhebung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die personenbezogenen Daten von Librileo gemeinnützig gug zum Zwecke der Erfüllung des Antrages genutzt, gespeichert und weiterverarbeitet werden dürfen. Soweit wir für Verarbeitungsvorgänge personenbezogener Daten eine Einwilligung der betroffenen Person einholen, dient Art. 6 Abs. 1 lit. a EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) als Rechtsgrundlage. Weitergabe an Dritte: Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt einzig zur Erfüllung des Antrages und der Qualitätssicherung desselben. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gemeinnützig oder eine durch Librileo gemeinnützig autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung gem. Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO kontaktieren darf. Datenlöschung und Speicherdauer: Die bei der Nutzung des Antrags verarbeiteten Daten werden gemäß Art. 17 und 18 DSGVO gelöscht oder gesperrt, sobald der Zweck der Speicherung entfällt, der Löschung der Daten keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen und nachfolgend keine anderslautenden Angaben zu einzelnen Verarbeitungsverfahren gemacht werden. Nichteinwilligung und Folgen: Alle Angaben sind freiwillig. Bei Nichteinwilligung der Datenschutzerklärung kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Es besteht kein Anspruch auf eine Ersatzleistung. Auskunft und Widerruf der Kontaktdaten: Der Antragsteller ist gemäß 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) jederzeit berechtigt, eine umfangreiche Auskunftserteilung der eigenen personenbezogen Daten zu ersuchen. Gemäß 35 BDSG kann der Antragsteller die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Zudem kann der Antragsteller gemäß 28 Absatz 4 BDSG der Nutzung und Übermittlung personenbezogener Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung widersprechen, wobei die Daten unverzüglich für diese Zwecke zu sperren sind. Datum und Unterschrift

3 Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus. Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe auf der Rückseite. Landkreis Oberspreewald-Lausitz Kreissozialmt Eingangsstempel Aktenzeichen Name (der Antragstellerin/ des Antragstellers Vorname Straße, Nr. Wohnort Bank / Bankleitzahl Kontonummer A. Für das Kind / den/die Schüler/Schülerin (Name, Vorname und Geburtsdatum) werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe nach 34 SGB XII beantragt: für eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung (Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter B.) für mehrtägige Klassenfahrten (Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen.) persönlicher Schulbedarf (Vorlage einer Schulbescheinigung) für Schülerbeförderungskosten in Höhe einer Monatsfahrkarte für den ÖPNV nach Vollendung der Schulpflicht (ab 10. Klasse) (Bitte in Form einer Kopie einer Fahrkarte die Höhe der Aufwendungen belegen.) für eine ergänzende angemessene Lernförderung (Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter C. und reichen die von der Schule ausgefüllte Anlage Lernförderbedarf ein.) für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung (Bitte machen Sie ergänzende Angaben unter B. und D.) zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o. ä.) (Soweit bereits bekannt machen Sie bitte ergänzende Angaben unter E.) B. Die unter A. genannte Person besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung (Name der Schule/Einrichtung) (Anschrift der Schule/Einrichtung) C. Ergänzende Angaben zur Lernförderung: Es werden Leistungen nach 35 a des Achten Buches Sozialgesetzbuch SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) durch das zuständige Jugendamt erbracht: ja nein

4 D. Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule /Kindertageseinrichtung Die unter A. genannte Person nimmt regelmäßig an dem in der Schule angebotenen gemeinschaftlichen Mittagessen teil. Die unter A. genannte Person besucht im Zeitraum von bis Uhr täglich eine Kindertageseinrichtung und nimmt im Monat durchschnittlich an Tagen am gemeinschaftlichen Mittagessen teil. Ein Nachweis über die monatlichen Kosten ist beigefügt. E. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Die o. g. Person nimmt im Zeitraum vom ab Eingang der ersten bis Zahlung ein Jahr an folgender Aktivität teil: Librileo Leseförderprogramm, Librileo gemeinnützig, Kantstr. 75 in Berlin (Aktivität/Vereinsmitgliedschaft) (Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins) 120,- Die Kosten hierfür betragen im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr. Ein Nachweis über die zu zahlende Beitragsleistung ist beigefügt. Einkommensverhältnisse der Eltern (Bitte entsprechenden Nachweis beifügen) Art des Einkommens Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen) Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Gewerbe/ Handel/ Freiberufe Land- und Forstwirtschaft Vermietung und Verpachtung sonstige selbständige Tätigkeit Leistungen der Krankenkasse Wohngeld/ Lastenzuschuss Renten/ Pensionen (z.b. Renten wg. Erwerbsminderung, Altersrente, Unfallrente, Witwen- oder Waisenrente Leistungen der Bundesagentur für Arbeit - Arbeitslosengeld I - BAB/ Ausbildungsförderung Leistungen für Kinder - Kindergeld - Kindergeldzuschlag - Erziehungsgeld Leistungen nach dem SGB II Leistungen nach dem SGB XII - Grundsicherung - Hilfe zum Lebensunterhalt Unterhalt sonstige Sozialleistungen sonstige Einkünfte Nachfragende Person 1. Elternteil Ehegatte/ Lebenspartner 2. Elternteil Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben: Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/ Antragsteller Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 18 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB XII erhoben.

5 Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe 1. Leistungen werden frühestens ab Beginn des Monats gezahlt, in dem der Antrag gestellt wird. 2. Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben können für Kinder und Jugendliche beantragt werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind. 3. Die übrigen Leistungen können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn eine Kindertageseinrichtung bzw. allgemein- oder berufsbildende Schule besucht wird. Bitte geben Sie an, für welches Kind, welchen Jugendlichen oder jungen Erwachsenen die Leistungen beantragt werden. Mit dem Antrag können mehrere Leistungen beansprucht werden. Bitte beachten Sie: Für jedes Kind oder Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen! Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung: Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht werden (z. B. Sportschuhe, Badezeug). Ergänzende angemessene Lernförderung: Ohne die Bestätigung der Schule (Lehrer/Lehrerin), welcher Lernförderbedarf zur Erreichung des Klassenziels besteht, kann über den Antrag nicht positiv entschieden werden. Ist mit dem Leistungsanbieter nichts anderes vereinbart, wird die Leistung in Form eines Gutscheins erbracht. Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung: Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass der Schüler/die Schülerin regelmäßig am Angebot des gemeinschaftlichen Mittagessens teilnimmt. Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, reichen Sie bitte ein Schreiben der Einrichtung als Nachweis ein, aus dem die Kosten für das gemeinschaftliche Mittagessen hervorgehen. Geben Sie zusätzlich mit an, an wie vielen Tagen im Monat das Kind durchschnittlich in der Kindertageseinrichtung die Mahlzeit einnimmt. Die Angaben sind erforderlich, damit der Bedarf berechnet werden kann. Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von 1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis). Teilhabe am sozialen Leben Mit dieser Leistung soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen. Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für: Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein), Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht), Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. Museumsbesuche), die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder, Theaterfreizeit). Als Nachweis kann die Zahlungsaufforderung, der bereits gezahlte Mitgliedsbeitrag oder eine schriftliche Bestätigung des Anbieters/Vereins über die zu erwartenden Kosten dienen. Ist mit dem Leistungsanbieter nichts anderes vereinbart, wird die Leistung in Form eines Gutscheines erbracht.