Vortrag für die Afterwork-Eventreihe Auf ein Glas am Donnerstag, den 7. Februar 2013, in Hannover, Schöne neue Augenwelt Holger Barth, RA und FA für

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1 Vortrag für die Afterwork-Eventreihe Auf ein Glas am Donnerstag, den 7. Februar 2013, in Hannover, Schöne neue Augenwelt Holger Barth, RA und FA für Medizinrecht in Freiburg

2 Die Sondergerechtigkeit (ist) auf eine private Person, die sich zur Gemeinschaft wie ein Teil zum Ganzen verhält, hingeordnet. Der Teil kann jedoch unter einem doppelten Ordnungsbezug gesehen werden. Einmal als Teil zum Teil, was der Ordnung einer Privatperson zu einer anderen entspricht. Diese Ordnung regelt die ausgleichende Gerechtigkeit, die in einer Tauschhandlung unter zwei Personen besteht. Die andere Ordnung beruht auf dem Verhältnis des Ganzen zu seinen Teilen und entspricht der Ordnung der Gemeinschaftsgüter zu den einzelnen Personen. Diese Ordnung untersteht der Verteilungsgerechtigkeit, die das Gemeinsame in angemessener Weise auf die einzelnen verteilt. Und so gibt es zwei Arten von Gerechtigkeit, nämlich die ausgleichende (iustitia commutativa) und die zuteilende (iustitia distributiva). (Hervorhebungen HB) (Thomas von Aquin, Summa theologica II/II qu. 61)

3 Die verteilende Gerechtigkeit weist einer Privatperson etwas zu, was von Seiten des Ganzen dem Teil zusteht. Dies ist umso größer, je bedeutsamer die Stellung des Teils im Ganzen ist. Daher wird bei der austeilenden Gerechtigkeit einem umso mehr von den gemeinsamen Gütern gegeben, eine je höhere Stellung jene Person in der Gemeinschaft einnimmt. In der aristokratischen Gesellschaft wird diese Vorrangstellung der Tüchtigkeit zuerkannt, in der oligarchischen dem Reichtum, in der demokratischen der Freiheit und in anderen anders. Und so wird bei der austeilenden Gerechtigkeit die Mitte nicht nach dem Gleichmaß von Sache zu Sache, sondern nach dem Verhältnis von Sachen zu Personen bestimmt, und zwar in der Art, dass, wie eine Person eine andere überragt, so auch die Sache, die der einen Person gegeben wird, die Sache, die eine andere erhält, überragt. Daher sagt Aristoteles, diese Mitte bestimme sich nach dem geometrischen Verhältnis bei dem der Ausgleich nicht nach der Quantität, sondern nach Proportionalität erfolge. (Hervorhebungen HB) (Thomas von Aquin [ ], Summa theologica II/II qu. 61)

4 Die zwei Personen (a, b) zugewiesenen Anteile (c, d) verhalten sich zueinander wie der jeweilige Wert der beiden Personen a : b = c : d (kürzester regionaler HVM) a = Nephrologe, b = Psychotherapeut c = Honoraranteil des a, d = Honoraranteil des b Kurzformel: Ungleiches ist ungleich zu behandeln ( jedem das Seine ) Problem: Worin besteht der ggf. unterscheidbare Wert von a und b = Verteilungskriterien? Die gerechte Verteilung von Honorar muss auch das angemessene Verhältnis zur Leistung berücksichtigen, dann Sicherstellungsbedürfnisse, Mengenbegrenzung etc. => Sozialrechtliches Mischkonzept: Ausgleichende Verteilungsgerechtigkeit Zu vermeiden: Besitzstandsgerechtigkeit

5 Tabelle 29: Überschuss je Arzt aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Euro (verkürzt um die Vergleichszahlen aus dem 1. Hj. 2010) Abrechnungsgruppe Überschuss je Arzt in Euro 1. Halbjahr 2011 Allgemeinmediziner/hausärztliche Internisten Kinder- und Jugendmedizin Anästhesiologie Augenheilkunde Chirurgie Gynäkologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Hautarzt Innere Medizin, FA ohne Schwerpunkt * Innere Medizin, SP Angiologie * Innere Medizin, SP Gastroenterologie Innere Medizin, SP Hämatologie/Onkologie Innere Medizin, SP Kardiologie Innere Medizin, SP Nephrologie * Innere Medizin, SP Pneumologie Innere Medizin, SP Rheumatologie * Neurologie * Psychiatrie Nervenheilkunde Orthopädie Psychotherapeuten (ärztlich/nichtärztlich) Radiologie ** Urologie Bund * eingeschränkte statistische Aussagefähigkeit aufgrund einer geringen Fallzahl und/oder einer großen Streubreite ** Kostensatz für Radiologie und Nuklearmedizin Quelle: KBV-Abrechnungsstatistik; ZI-Praxis-Panel - Jahresbericht Jahrgang Berlin, März 2012

6 Die zentralen Vorgaben für Regelleistungsvolumen durch den Bewertungsausschuss sind entfallen! Ziel: Flexibilisierung und Regionalisierung des Vergütungssystems inkl. Versorgungssteuerung Pretiale Steuerung der Niederlassung aufgegeben, aber Anreize bei der Vergütung von Leistungen und Leistungserbringern insbesondere in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Gebieten Gesamtvergütung unverändert: mit befreiender Wirkung zu zahlendes Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen ( 85 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 2 SGB V).

7 Versichertenpauschalen für HÄ e sowie Grund- und Zusatzpauschalen für FÄ e nur noch als Sollvorschrift Leistungskomplexe oder Einzelleistungen für besonders zu fördernde oder telemedizinisch erbrachte Leistungen bei HÄ en Pflicht, bei FÄ en sollen erforderlichenfalls Einzelleistungen vorgesehen werden Arztgruppenspezifische diagnosebezogene Fallpauschalen bei FÄ en fakultativ bei Versichertengruppen mit erheblichem Therapieaufwand und überproportionalen Kosten Versicherten- und Grundpauschalen sollen Leistungen vergüten, die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand erbracht werden, und nach Möglichkeit unterscheiden nach Erstbehandlung und Fortsetzung der Behandlung sowie nach Morbidität, insbesondere Schweregrad der Erkrankung

8 Honorarkompromiss vom : Steigerung 2013 um einen Korridorbetrag zwischen 1,15 und 1,27 Milliarden Euro: Orientierungswert 3,5363 Cent ( Mio. Euro), Herausnahme der Psychotherapie (130 Mio.), Stärkung der hausärztlichen und fachärztlichen Grundversorgung (250 Mio.), extrabudgetäre Leistungen (150 Mio.), auf Landesebene Mengenentwicklung und Zuschläge zum Orientierungswert für förderungswürdige Leistungen (330 bis 450 Mio.).

9 Verwendung der zusätzlichen 250 Mio. hausärztlicher Versorgungsbereich: geriatrische und palliativmedizinische Versorgung, Kinder mit chronischen Erkrankungen u./o. Behinderungen, fachärztlicher Versorgungsbereich: differenzierte Grundpauschale, besonders förderungswürdige Leistungen ausgliedern Währungsreform : ausgabenneutrale Angleichung des OW an den kalkulatorischen Punktwert von ca. 5,11 Cent bei Verringerung der Punktzahl pro GNR! Neukalkulation des TL: Fixkosten nur noch bis zu bestimmter Leistungszahl pro Fall (Amortisation?)

10 Aufteilung der Leistungen in: typisches hausärztliches Leistungsspektrum: Vorsorge, Früherkennung, Betreuung chronisch Kranker, Hausbesuche, Palliativmedizin etc., abweichende Versorgungsleistungen: Schmerztherapie, Akupunktur, Psychotherapie, Phlebologie, HIV-Schwerpunktleistungen, Substitution, spezifische onkologische Leistungen, spezifische diabetologische Leistungen, hierfür nur halbe Grundpauschale geplant!

11 Ambulante fachärztliche Basisversorgung stärken Orientierung der Abgrenzung an der neuen Bedarfsplanungsrichtlinie Vergütungsanteil für fachärztliche Grundversorger von 126 Mio. EUR auf rund 525 Mio. EUR aufstocken Quelle: Umverteilung! Abwerten bspw. CT- und MRT-Leistungen, Strahlentherapie, Humangenetik

12 Vereinbarungen eines Punktwertes zwischen KV und Krankenkassen mit Zuschlag oder Abschlag vom OW (regionale Kosten- und Versorgungsstruktur) Zuschläge auf den OW für besonders förderungswürdige Leistungen und Leistungserbringer, insbesondere bei festgestellter (eingetretener oder drohender) Unterversorgung ( 100 Abs. 1 und 3 SGB V) => Regionale Gebührenordnung mit Euro- Preisen auf Basis des EBM zu erstellen

13 Vereinbarung der MGV für die Versorgung der Versicherten mit Wohnort im KV-Bezirk: Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf EBM-Basis nach Versicherten(tage)zahl und Morbiditätsstruktur x Punktwert regional Empfehlungen des BWA zur jahresbezogenen Veränderung der Morbiditätsstruktur (Diagnosen, Alter und Geschlecht) Anpassung des Behandlungsbedarfs ab 2013 setzt auf Vorjahreswert auf (5 Kriterien in 87a Abs. 4 SGB V)

14 Einen nicht vorhersehbaren Anstieg des Behandlungsbedarfs müssen die Kassen (spätestens im Folgequartal) voll vergüten Vergütung außerhalb der MGV (Abs. 3 Satz 2) explizit geregelt für Substitutionsbehandlung kraft Vereinbarung der Vertragspartner, wenn Leistungen besonders förderungswürdig oder die extrabudgetäre Vergütung medizinisch oder aufgrund Besonderheiten der Leistungserbringung erforderlich (vorstellbar u.a. für Dialyseleistungen)

15 Der Verteilungsmaßstab (HVM) ist wieder einseitig von der KV als Satzung zu erlassen, im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Die Vergütung ist getrennt nach hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung zu verteilen U.a. hierfür hat die KBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenverband Vorgaben zu machen

16 (1) Art und Umfang der Leistungen als Basis (Text entfallen; vgl. 85 Abs. 4 SGB V a.f.) (2) Verhinderung übermäßiger Ausdehnung der Tätigkeit (obligat) (3) eine Kalkulationssicherheit soll dem Leistungserbringer ermöglicht werden (4) kooperativer Behandlung ist angemessen Rechnung zu tragen; gesonderte Vergütung für anerkannte Praxisnetze möglich (5) Angemessene Vergütung je Zeiteinheit für psychotherapeutische Leistungen (obligat)

17 (6) Sicherstellung: bei der Behandlung von Patienten in unterversorgten Gebieten keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung der Fallzahlen; weitergehende Prüfpflicht der KV im HVM zu verankern (7) Aus dem Sicherstellungserfordernis folgt wohl auch, dass die MGV auf das gesamte Jahr gleichmäßig zu verteilen ist (Text ebenfalls entfallen; vgl. 85 Abs. 4 SGB V a.f.)

18 RLV-Systematik Individualbudgets Arztgruppenbezogene Kontingente Leistungsbezogene Kontingente Punktzahlobergrenzen Fallwertgrenzen Fallzahlzuwachsbegrenzungen Abstaffelung Quotierung Kombinationen, solange eine Mindestvergütung noch kalkulierbar ist

19 Vorgaben zur Anpassung des Vergütungsvolumens für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen Vorgaben insbesondere zur Mengensteuerung, zur Berücksichtigung kooperativer Behandlung und zur zeitangemessenen Vergütung von PT- Leistungen nach 87b Abs. 2 SGB V im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen

20 Anspruch auf angemessene Vergütung aus Art. 12 Abs. 1 GG ableitbar (str.)? Verletzt ggf., wenn die Vergütung wesentlich unter derjenigen für vergleichbare Tätigkeiten liegt (Gleichheitsaspekt immanent): Untervergütung 72 Abs. 2 SGB V i.v.m. Art. 12 Abs. 1 GG: BSG bejaht subjektiven Anspruch erst bei (bislang nie bejahter) Systemgefährdung 87b Abs. 2 Nr. 3 SGB V: regelt allerdings heute einen subjektiven Anspruch der PT en auf angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit

21 Art. 12 Abs. 1 i.v.m. Art 3 Abs. 1 GG Kurzformel: Gleiches ist gleich und Ungleiches ungleich zu behandeln Zumeist scheitert die Klage an dem weiten Spielraum des Normgebers für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von der Leistungsproportionalität, Ausnahmen bspw.: unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen muss dass Erreichen des FG-Durchschnitts innerhalb von 5 Jahren möglich sein, Aufbaupraxen sofort innerhalb einer Aufbauphase, die mit 3, 4 oder 5 Jahren bemessen werden kann (BSG, Urteil vom B 6 KA 1/09 -)

22 Beispiel für Scheitern der Klage: Kein genereller Anspruch eines Hautarztes auf Ausgleichung von Honorarunterschieden zwischen den Fachgruppen; auch privatärztliche und sonstige Einnahmen sind bei der Beurteilung, ob Vergütung unangemessen niedrig ist, heranzuziehen! (BSG, Urteil vom B 6 KA 42/09 -) In der Bilanz kaum bedeutende Erfolge mit Ausnahme der PT-Rechtsprechung

23 Relevante Regelungen im Patientenrechtegesetz: 630c Abs. 3 BGB: wirtschaftliche Aufklärungspflicht, Information des Patienten über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform ( 126b BGB, bspw. Fax, , SMS, Flyer) 630e BGB: Selbstbestimmungsaufklärung

24 Verlangen des Versicherten und schriftlicher Behandlungsvertrag mit Hinweis auf Pflicht zur Übernahme der Kosten ( 3 Abs. 1 Satz 3, 18 Abs. 8 Nrn. 2 und 3 BMV-Ä) Allein nach der Zivilrechtslage ( 630c BGB) zwar kein schriftlicher Behandlungsvertrag nötig (so für Privatärzte), aber Angabe der voraussichtlichen Kosten in Textform! Konflikt mit 2, 5 Abs. 2 GOÄ (Verbot einer Pauschalvereinbarung)?

25 Im Bundesrat am gebilligt; tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft; Ziele: Behandlungs- und Arzthaftungsrecht (bislang weitgehend Richterrecht) kodifizieren, außerdem stärken bzw. fördern: Rechte der Patienten bei Behandlungsfehlern, Fehlervermeidungskultur, Rechte der Patienten ggü. Leistungsträgern, Patientenbeteiligung u. Patienteninformation

26 Behandlungsvertrag ( 630a) Unterfall des freien Dienstvertrags ( 630b) Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten ( 630c) Einwilligung ( 630d) Aufklärungspflichten ( 630e) Dokumentation der Behandlung (630f) Einsichtnahme in die Patientenakte ( 630g) Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler ( 630h)

27 630a: Vertragsparteien: Behandelnder und Patient Behandelnder: Arzt (nicht: Tierarzt!), Psychotherapeut, Heilpraktiker, Physiotherapeut, Entbindungspfleger, Rettungssanitäter etc. Vertragstypische Pflicht: (medizinische) Behandlung nach bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards Nicht geschuldet: Erfolg, ggf. abweichende Vereinbarung (Zahnlabor)

28 630c Abs. 1: Zusammenwirken soll das Verhältnis zwischen Behandler und Patient gedanklich verpartnerschaftlichen (inkl. Compliance) 630c Abs. 2: Informationspflichten bezüglich Satz 1: Behandlungsverlauf (therapeutische Aufklärung) und Satz 2 ff.: Behandlungsfehlerumstände 630c Abs. 3: Wirtschaftliche Aufklärung (siehe IGeL)

29 630c Abs. 2 Satz 2 ff.: Pflicht des Behandelnden zur Information des Patienten über für ihn erkennbare Umstände, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen ( 630c Abs. 2) a. auf Nachfrage des Patienten oder b. zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren c. Verbot der Verwertung der Information im Strafund Bußgeldverfahren (Reichweite des Verbots?)

30 630e Abs. 1: Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

31 630e Abs. 2: Die Aufklärung muss 1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält; 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann; 3. für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.

32 630f Abs. 1 und 2: In unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

33 630g Abs. 1: Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. 811 ist entsprechend anzuwenden.

34 630h (1) Voll beherrschbares Risiko: Fehlervermutung zum Nachteil des Arztes (2) Einwilligung und Aufklärung (BL Arzt); aber Einrede der hypothetischen Einwilligung (zu widerlegen vom Patienten) (3) Bei fehlender Dokumentation einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme (BL Arzt bzgl. Vornahme) (4) Mangelnde Befähigung (BL Arzt bzgl. Kausalität für Gesundheitsschaden) (5) Grober Behandlungsfehler und qualifizierter Befunderhebungsfehler (BL Arzt)

35 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

36 Holger Barth Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Wilhelmstr Freiburg T 0761 / F 0761 /

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