VERSICHERUNGSBÜRO WERNER HAHN IHR SPEZIALIST FÜR SACHVERSICHERUNGEN

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1 Bestatter Flottenversicherung ab 3 en Per E-Post an oder Post Fragebogen zur KFZ-Flottenversicherung Allgemeine Angaben Firma, Name und Anschrift Geburtsdatum Zuständiger Ansprechpartner Telefon Telefax Internetseite Seit wann besteht das Unternehmen Welche Tätigkeiten werden ausgeübt Anzahl Inhaber / Geschäftsführer Anzahl Mitarbeiter Vollzeit Anzahl Mitarbeiter Teilzeit Anzahl Auszubildende Jahresumsatz Anzahl Gesamtfahrzeuge Aktuelle Jahresprämie mit Versicherungssteuer Gewünschte Zielprämie mit Versicherungssteuer

2 Vorversicherung, Vorschäden Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? - KFZ-Versicherung nein ja, Versicherer:... Versicherungsnummer.. gekündigt von Versicherungsnehmer Versicherer - KFZ-Versicherung nein ja, Versicherer:... Versicherungsnummer.. gekündigt von Versicherungsnehmer Versicherer - KFZ-Versicherung nein ja, Versicherer:... Versicherungsnummer.. gekündigt von Versicherungsnehmer Versicherer - KFZ-Versicherung nein ja, Versicherer:... Versicherungsnummer.. gekündigt von Versicherungsnehmer Versicherer Anzahl und Höhe der in den letzten 5 Jahren eingetretenen Schäden Jahr Schadenanzahl Gesamtaufwendungen in EUR Schadenursache Der Kunde willigt ein, dass Daten aus dem Fragebogen an Versicherer, im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Ich versichere/wir versichern, dass die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet wurden und nichts verschwiegen wurde. Die gemachten Angaben werden bei einem eventuellen Vertragsabschluss, Vertragsbestandteil sein. Ort, Datum Unterschrift des Anfragestellers

3 Versicherungsnehmer / Kunde: Adresse Name und Anschrift des Vorversicherers (derzeitige Versicherungsgesellschaft) Versicherungsscheinnummer / Kundennummer bei der Vorversicherung Hiermit berechtigen wir das Versicherungsbüro Werner Hahn, bei der oben aufgeführten Versicherungsgesellschaft Daten zu den genannten Kraftfahrzeugversicherungen einzuholen. Bitte erteilen Sie eine Auskunft über die Schadenquoten der letzten vier vollen Kalenderjahre, die angefallenen Schäden, Schadenaufwendungen und Rückstellungen. Bitte senden Sie die gewünschten Daten an das Versicherungsbüro Werner Hahn Telefax / oder E-Post: Für die schnelle Bearbeitung bedanken wir uns bereits im Voraus. Mit freundlichem Gruß Unterschrift des Versicherungsnehmers / Firmenstempel

4 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

5 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

6 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

7 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

8 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

9 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

10 Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Kennzeichen HSN... TSN... Hersteller Typ Baujahr Zulässiges EUR Betriebsschäden,

VERSICHERUNGSBÜRO WERNER HAHN IHR SPEZIALIST FÜR SACHVERSICHERUNGEN

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