Wirksame Mundpflege beim intubierten Patienten. Bernd Ringle, Homburg

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1 Wirksame Mundpflege beim intubierten Patienten

2 Übersicht Ziele der Mundpflege Stellenwert der Mundpflege Erkrankungen der Mundhöhle KRINKO-Empfehlungen zur Mundpflege und Prävention der Ventilator-assoziierten-Pneumonie Schwerpunkt Händehygiene Assessment zur Beurteilung der Mundhöhle Pflegeprozess Mundpflege Krank durch Devices, Wasserkeime, kontaminierte Lösungen Ökologisches Gleichgewicht der Bakterien Mein persönliches Fazit Seite 2

3 Ziele der Mundpflege Erhaltung / Wiederherstellung einer intakten, sauberen und feuchten Mundschleimhaut, sowie einer belagfreien Zunge Zähne sind frei von Plaque und Karies Zahnfleisch, Zähne und Lippen sind strukturell intakt Physiologisches Keimmilieu und Mundflora Seite 3

4 Stellenwert der Mundpflege auf Intensivstationen i.d.r. keine mundmedizinischen Lehrinhalte in der Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung Zeitlich knapp bemessene Ressourcen zur Mundpflege durch angespannte Personalbesetzungen Mundhygiene gegenüber anderen Akut- bzw. Pflegemaßnahmen häufig vernachlässigt steht bei den unbeliebtesten Pflegetätigkeiten an erster Stelle, dennoch hoher Stellenwert im Intensivbereich Nitschke et al., 2005 Wardh et al., 1997 Seite 4

5 Fragebogen zum Thema: Oral care practices in intensive care units 88% stufen die Mundpflege beim beatmeten Pat. mit hoher Priorität ein 67% empfinden die Durchführung der Mundpflege als schwierig 32% stufen Mundpflege als unangenehme, weil schwierige Tätigkeit ein 37% haben das Gefühl, dass sich trotz ihrer Bemühungen die Mundgesundheit der intubierten Patienten verschlechtert. 20% führen die Mundpflege 1x tgl. durch 31% führen die Mundpflege 2x tgl. durch 37% führen die Mundpflege 3x tgl. durch Rello J et al. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs. Intensive Care Med. 2007; 33(6): Seite 5

6 Problem Die Mundpflege ist als wichtige Maßnahme zur Prophylaxe erkannt, doch oft: Keine Leitlinien in den Kliniken Keine Produktstandards Ungezielter Einsatz verschiedenster Mundpflegeartikel und oralen Antiseptika Mundpflege nach Erfahrung, bestehenden Traditionen Wenig EBM / EBN - Wissen vorhanden Seite 6

7 Schon mal gehört... Mundhöhle ist Eintrittspforte für Krankheitserreger Patienten mit eingeschränkter oder fehlender Kau- und Sprachfunktion weisen eine vermehrte Besiedlung der Mundhöhle mit pathogenen Erregern auf Ein schlechter Zahn- oder Parodontalbefund ist mit ursächlich für schwerwiegende Allgemeinerkrankungen wie Diabetes, Herzinfarkt oder Schlaganfall Mangelnde Mundhygiene ist mit ursächlich für die Entstehung der (ventilatorassoziierten) Pneumonie Seite 7

8 Die Mundflora setzt sich aus ca. 500 verschiedenen Bakterienarten zusammen. Seite 8

9 Biofilm, Zahnstein, Zucker und Zeit führen zu Karies. Bakterien Dichte Besiedelung: Organismen pro ml Speichel. Karies Biofilm Der Biofilm wird hart, es bildet sich Zahnstein. Zahnstein Je länger der Biofilm besteht, umso mehr gramnegative Bakterien bilden sich. Seite 9

10 Seite 10

11 Erkrankungen der Mundhöhle Plaque Rhagade Xerostomie Ulzerationen Stomatitis Karies Parodontitis Gingivitis Aphte Halitosis Mukositis Soor = Zahnstein = Schrunde, Einriss der Haut = Mundtrockenheit = Geschwüre = Entzündung der Mundschleimhaut = Zahnfäule = Zahnbettentzündung = Zahnfleischentzündung = Erosion auf Schleimhaut, Zunge,.. = Mundgeruch = orale Schleimhautschädigung = Pilzinfektion Seite 11

12 Bakterien verdrängen die physiologische Mundflora innerhalb von 48 h. Bakterien des Zahnbelags in Abstrichen der Trachealschleimhaut gefunden (bei 76% der VAP, gleiche Bakterien). Cason et al. Nurses impl. of Guidelines for ventilator associated Pneumonia. American Journal of critical care 2007; 1/16:1 Seite 12

13 Patienten auf der Intensivstation weisen mehr Zahnbelag auf als andere Patienten. Dieser kann Auslöser von verschiedenen nosokomialen Infektionen sein Fourrier et al. Colonization of dental plaque, A source of nosocomial infektions In intensive care unit patients Crit. Care Med. 1999; 27/1: Seite 13

14 Immungeschwächte Patienten können durch Verletzungen von Mundschleimhaut und Zahnfleisch eine Bakteriämie, mit nachfolgender Sepsis erleiden. Jones DJ et al. Oral care and the risk of Bloodstream infections in mechanically ventilated adults: 2008; 24: Seite 14

15 VAP (= Ventilator assoziierte Pneumonie) Definition: Eine Pneumonie ist als beatmungsassoziiert zu bezeichnen, wenn der Patient mindestens 48 h beatmet war. Eine der häufigsten Komplikationen der Intensivbehandlung, mit Auswirkung auf Letalität, Aufenthaltsdauer und Kosten der Krankenhausbehandlung. Rello J, Diaz E (2003) Pneumonia in the intensive care unit. Crit Care Med 31: Seite 15

16 VAP (= Ventilator assoziierte Pneumonie) 4,25 Fälle / 1000 invasive Beatmungstage Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System KISS. kiss/ Verlängerung des KH-Aufenthaltes um 6 bis 9 Tage Beyersmann J, Gastmeier P, Grundmann H et al (2006) Use of multistate models to assess prolongation of intensive care unit stay due to no- socomial infection. Infect Control Hosp Epidelol 27: Eber MR, Laxminarayan R, Perencevich EN, Mal- ani A (2010) Clinical and economic outcomes at- tributable to health care-associated sepsis and pneumonia. Arch Intern Med 170: Seite 16

17 VAP (= Ventilator assoziierte Pneumonie) Inzidenz ist von der Beatmungsdauer abhängig und in den ersten 5 Beatmungstagen mit 3% am höchsten Sterblichkeit liegt in aktuellen Studien bei 13% Cook DJ, Walter SD, Cook RJ et al (1998) Incidence of and risk factors for ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 129: Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH et al (2013) Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis 13: Seite 17

18 Entstehung der VAP / Risikofaktoren Alter unter einem oder u ber 65 Jahre Immunsuppression Schwerwiegende neurologische Beeinträchtigungen mit fehlenden Schutzreflexen Schwere chronisch-obstruktive pulmonale Lungenerkrankungen (COPD) Aspiration Seite 18

19 Interventionsbezogene Risikofaktoren Langzeitintubation und Beatmung Reintubation Mikroaspiration Verabreichung von Sedativa Operative Eingriffe Seite 19

20 Entstehung der VAP Die Hauptkeimquelle bei einer invasiven Beatmung ist der Endotrachealtubus. Mechanismus: Leitschiene für erregerhaltiges Material aus dem Oropharynx Mikroaspiration von pathogenen Mikroorganismen in die tiefen Lungenanteile Verminderte mukoziliäre / mikrobielle Clearance der Lunge Seite 20

21 Stellenwert der Mundpflege zur Prävention der VAP Nochmals deutlich erhöht durch: 1) Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch- Institut (RKI) 2) Sepsis-Leitlinien 3) aktuelle Studien zur Ventilator-assoziierten Pneumonie Seite 21

22 KRINKO Empfehlung des RKI (1) Die Kommission empfiehlt: Eine regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit. (Kategorie IA Empfehlung) Bundesgesundheitsbl : Seite 22

23 Chlorhexidin Erfolgreiche Vorbeugung nosokomialer Infektionen in der Herzchirurgie durch Dekontamination von Naso- und Oropharynx bei Erwachsenen mit Chlorhexidin. Seegers P., Speekenbrink RG, Ubink DT et al. JAMA 2006; 296; Seite 23

24 Chlorhexidin Chlorhexidin senkt das Risiko einer VAP bei Erwachsenen statistisch signifikant um 40%, wie sich anhand der Daten von 17 Studien ergab. Shi Z et.al Seite 24

25 Chlorhexidin Fünf neuere Metaanalysen zeigen einen protektiven Effekt beim Einsatz von Chlorhexidin hinsichtlich des Auftretens von Pneumonien. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N et al (2011) Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V (2008) Seite 25

26 Chlorhexidin Fu r die Anwendung von Chlorhexidin wird eine Erregerverschiebung befürchtet, da Chlorhexidin im gramnegativen Bereich schlechter wirksam ist, als im grampositiven Bereich. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N et al (2011) Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ (2007) Chlebicki MP, Safdar N (2007) Kola A, Gastmeier P (2007) Seite 26

27 Mundpflege mit Chlorhexidin Konzentration der Lösung mindestens 0,2% Anwendung mindestens 3x täglich Auf dem Markt verfügbar als: Mundspüllösung Spray Gel Kaugummi Seite 27

28 Nebenwirkungen von Chlorhexidin Verfärbungen der Zähne, bräunliche Ablagerungen Geschmacksverlust begünstigt Entstehung von Hefepilzen Verzögerung der Wundheilung 30 min nach Zähneputzen anwenden, sonst Wirkverlust (Wechselwirkung mit Fluorid) Seite 28

29 Alternative Polyvidon Jod Lösung Mundpflege mit Polyvidon Jod Lösung erwies sich als effektiv zur Senkung der Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien. Mori H, Hirasawa H, Oda S et al (2006) Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. Intensive Care Med 32: Seite 29

30 Alternative Octenidin Wirkungslu cke im gramnegativen Bereich geringer, schleimhautverträglicher, wirksam gegen MRSA und Pilze, keine Resistenzbildung Sitzmann F. Intensiv 2009,17: Wenn die Mikroben die Etage wechseln Mundpflege oral intubierter Patienten Seite 30

31 KRINKO Empfehlung des RKI (2) Die Kommission empfiehlt: Die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen in Maßnahmenbündel zusammenzufassen, deren Einhaltung regelmäßig durch Checklisten sichergestellt wird. (Kategorie IB Empfehlung) Bundesgesundheitsbl : Seite 31

32 KRINKO Empfehlung des RKI Maßnahmenbündel zur Prävention der VAP: Konsequente Händehygiene Mundpflege mit antiseptischen Substanzen Kontinuierliche Oberkörperhochlagerung Subglottische Absaugung Überprüfung des Cuff-Druckes Täglicher Weaningversuch nach Protokoll Frühe Extubation Seite 32

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38 3 KRANKENPFLEGEGESETZ Mundpflege ist dem eigenverantwortlichen Bereich der Pflege zuzuordnen. Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation Seite 38

39 Die Pflege ist gefordert......wirkungsvolle, wissenschaftlich erwiesene, wirtschaftliche Maßnahmen einzusetzen, die sich in erster Linie auf die Prophylaxe beziehen. Hier spielt vor allem die professionelle, pflegerische Einschätzung des Mundraumes eine entscheidende Rolle. Pearson & Chalmers 2006 Seite 39

40 Assessmentinstrumente aus der Literatur ADOH BOHSE MDS MPS OHAT BRUSHED Activities of Daily Oral Hygiene Brief Oral Health Status Examination Minimum Data Set Mucosal Plaque Index Oral Health Assessment Tool Bleeding, Redness, Ulzeration, Salvia, Halitosis, External Factors, Debris Seite 40

41 BRUSHED - Modell Beobachtung Mögliche Merkmale B Bleeding - Blutung Zahnfleisch, Schleimhaut,... R Redness - Rötung Stomatitis, Zunge, Zahnfleisch U Ulzeration - Geschwür Größe, Ausprägung, Infektion S Salvia - Speichel Mundtrockenheit, Menge,... H Halitosis - Mundgeruch Azidose, Infektion E External Factors Tubus, Rhagaden D Debris - Beläge Fremdkörper, Plaque Seite 41

42 Vorteile eines Assessments 1. Strukturierte Kontrolle der Mundhöhle mind. 1x / Tag 2. Kontrolle nach festgelegtem Protokoll (immer die gleichen Beobachtungskriterien) 3. Veränderungen werden täglich dokumentiert Seite 42

43 Pflegeprozess Mundpflege Beurteilung Lippenpflege Zahnpflege Mundpflege Zungenpflege Seite 43

44 Checkliste zur Mundpflege intubierter Patienten Tubuscuff ausreichend geblockt Tubuslage kontrollieren Speichel absaugen und Inspektion mit Punktleuchte und Spatel (Oral Assessment) Zähne putzen Mund spülen mit kontinuierlicher Absaugung, bis Zahncreme vollständig entfernt ist Mund erneut auf Beläge, Läsionen etc. prüfen Mundhöhle mit Antiseptika auswischen Zungenbeläge mit leichtem Druck mit dem Zungenreiniger von hinten nach vorne lösen. Abschließend nochmals spülen. Zunge herunterdrücken und den Tubus in den anderen Mundwinkel umlagern (auch die Lage im Rachenbereich ändern!). Tubus neu fixieren Lunge auskultieren und bei Bedarf endotracheal absaugen Lippenpflege durchführen Seite 44

45 Materialempfehlungen zur Mundpflege Einweg - Mundpflegesets mit Schwammstäbchen Saugzahnbürsten Weiche Handzahnbürste oder elektrische, oszillierendrotierende Zahnbürste oder Ultraschallzahnbürste Zahnseidesticks Zungenreiniger Antiseptische Mundspüllösungen (Chlorhexidin 0,2% bei Hochrisikopatienten) Pflegecremes für die Lippenpflege Seite 45

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49 Mundspüllösungen Thymiantee Malve Meridol Chlorhexidin Octenidin Natriumhydrogencarbonat Calendula- Essenz PVP-Jod Salbei Mundbalsam Salviathymol Dexpanthenol NaCl 0,9% Teebaumöl Listerine Kamillosan Myrrhetinktur Makrogol Kamillentee Glyzerin Seite 49

50 Krank durch Devices, z.b. die Zahnbürste? Pathogene Keime auch Stunden nach Gebrauch in unveränderter Konzentration auf der Bürste. Reinfektionen durch Mikroverletzungen der Mundschleimhaut möglich. Weiche Zahnbürsten mit Kunststoffbürsten verwenden (Reduktion der Verletzungsgefahr, geringe Bakterienbesiedlung). Bei intubierten Patienten nur Einwegmaterial verwenden Seite 50

51 Krank durch Mundspüllösungen? Ausbruch auf 3 ICUs eines deutschen Universitätsklinikums M. Martin, I. Winterfeld, E. Kramme, I. Ewert, B. Sedemund-Adib, F. Mattner Anaesthesist 2012, 61:25 29 Seite 51

52 Krank durch Wasserkeime Ein nicht unerheblicher Teil der beatmungsassoziierten Pneumonien wird durch Wasserkeime verursacht, insbesondere: Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas Acitenobacter Serratia Seite 52

53 Wasserkeime mögliche Reservoire Früher: Befeuchtersysteme und Kondenswasser Zur Mundpflege eingesetzte wässrige Lösungen Heute: Entnahmestellen aus Trinkwasserinstallationen Zur Mundpflege eingesetzten Behältnisse und Instrumente Übertragung über die Hände Seite 53

54 Wasserkeime mögliche Reservoire Trautmann et al. vermuten bis zu 50% nosokomialer Pseudomonas-Infektionen auf Intensivstationen als assoziiert mit kontaminierten Wasserauslässen. T rautmann, Halder S, Lepper PM, Exner M. Reservoire von Pseudomonas aeruginosa auf der Intensivstation Bundesgesundheitsbl 2009; 52: Seite 54

55 Nosokomiale Pneumonien durch Wasserkeime weisen eine deutlich höhere Letalität auf als Pneumonien anderer Ätiologie. Siempos II, Vardakas KZ, Kyriakopoulos CE et al. Predictors of mortality in adult patients with ventilator-associated pneumonia: A meta analysis, Schock 2010; 33: Seite 55

56 Nosokomialer Ausbruch von Pseudomonas aeruginosa - Infektionen auf einer Intensivstation durch kontaminiertes Mineralwasser. Eckmanns T et al. An outbreak of hospital-aquired Pseudomonas aeruginosa Infection caused by contaminated bottled water in intensive care units. Clin Microbiol Infect 2008; 14: Seite 56

57 KRINKO Empfehlung des RKI (3) Anforderungen an die Wasserqualität für die Mundpflege beatmeter Patienten mit Neutropenie: Trinkwasser abkochen Aufbewahrung in thermisch desinfizierten Gefäßen mit Deckel Alternativ zum Abkochen: Entnahme aus kontrollierten Zapfstellen mit Filter Wechsel der Mundspülung alle 8h (1x / Schicht) Bundesgesundheitsbl. 2010; 53: Seite 57

58 Umgang mit Material zur Mundpflege Bevorzugt Einwegmaterial benutzen Bei Mehrweg-Sets bzw. Material: Sofortige Desinfektion nach Gebrauch mit 70%-Alkohol (Pean-Klemmen, Zungenreiniger, Aufsatz elektrische Zahnbürste etc.) Mundspüllösungen alle 8h (1x / Schicht) inklusive Behältnis erneuern Seite 58

59 Ökologisches Gleichgewicht im Mundrachenraum Anreicherung der Mundflora, in Sinne einer Probiose, mit einem harmlosen Bakterium (Lactobacillus plantarum), um das Wachstum pathogener Keime zu verhindern. Der Nachweis von Darmbakterien in Mundschleimhaut und Trachealsekret war vermindert. Klarin et al. Critical Care 2008; 12:R136 Seite 59

60 Fazit zur Mundpflege bei intubierten Patienten Material- und Mundpflegeproduktstandards definieren Gezielter, evidenzbasierter Einsatz von Mundspüllösungen Mundpflege in ein Bundle zur VAP-Prävention einbetten Konsequente Händehygiene Einführung eines Assessmentinstrumentes Durchführung der Mundpflege nach einheitlichem Standard Hygienischer Umgang mit und Aufbereitung von Mundpflege-Devices Seite 60

61 Bernd Ringle Interdisziplinäre Operative Intensivstation Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg / Saar Mail: bernd.ringle@uks.eu Tel: Seite 61