Pflegestärkungsgesetz II. Auswirkungen auf Bestand und Neugeschäft

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1 Pflegestärkungsgesetz II Auswirkungen auf Bestand und Neugeschäft

2 Agenda Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) Auswirkungen auf Pflegebedürftige Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia 2

3 PSG II Neue Leistungen seit Zum sind bereits einige Neuerungen in Kraft getreten: Pflegeberatung: Bei Erst- oder Folgeanträgen auf Leistungen oder zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (z. B. Höherstufungen), wird eine Pflegeberatung angeboten Finanzierung der Verhinderungs- über die Kurzzeitpflege: Aufwendungen für Verhinderungspflege i.h.v. bis zu EUR können erstattet werden, wenn noch bis zu 806 EUR aus dem Budget der Kurzzeitpflege zur Verfügung stehen. Dies ist nun auch in den folgenden Fällen möglich: 3

4 PSG II Neue Leistungen seit Der Pflegebedürftige wird ersatzweise z. B. von seinem Ehepartner / Lebensgefährten gepflegt (der mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt und die Verhinderungspflege erwerbsmäßig ausübt). Neben dem Pflegegeld für die Ersatzpflege werden auch Aufwendungen erstattet, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind (z. B. Verdienstausfall, Fahrtkosten). Kurzzeitpflege: Der Anspruch wird von 4 auf 8 Wochen pro Kj ausgeweitet. Darüber hinaus kann er um die Tage verlängert werden, die noch für die Verhinderungspflege zur Verfügung stehen (bis zu 42 Tage). 4

5 PSG II Neue Leistungen seit Anteiliges Pflegegeld: Der Anspruch wird ebenfalls ausgeweitet: von 4 auf bis zu 8 Wochen je Kj während einer Kurzzeitpflege von 4 auf bis zu 6 Wochen je Kj während einer Verhinderungspflege Pflegekurse: Die Pflegekassen sollen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen unentgeltlich anbieten. 5

6 Pflegebedürftigkeit heute bedeutet körperliche, geistige, oder seelische Krankheit oder Behinderung Dauerhaftigkeit (mind. 6 Monate) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen Art und Schwere des Krankheitsbildes zählen nicht resultierender Hilfebedarf bei den gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens Was wird an Pflege erbracht? 6

7 Pflegebedürftigkeit ab 2017 bedeutet Krankheit oder andere gesundheitliche Probleme Dauerhaftigkeit auf pflegerische Hilfe angewiesen Orientierung allein an Funktionseinschränkungen und Ressourcen unerheblich, ob jeweilige Aktivität anfällt, Häufigkeit, Zeitbedarf, Erschwernisfaktoren, konkrete Wohnumfeldbedingungen Was kann die Person und was kann sie nicht? 7

8 Heute: 3 Pflegestufen Definition Hilfebedarf Pflegeaufwand Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III erheblich pflegebedürftig mind. 1x täglich, bei wenigstens zwei Verrichtungen und zusätzlich mehrmals wöchentlich hauswirtschaftliche Hilfe Grundpflege 46 Min. Gesamt 90 Min. mind. 3x täglich zu verschiedenen Tageszeiten und zusätzlich mehrmals wöchentlich hauswirtschaftliche Hilfe Grundpflege 120 Min. Gesamt 180 Min. schwerpflegebedürftig schwerstpflegebedürftig rund um die Uhr (auch nachts => zwischen 22h und 6h) und zusätzlich mehrmals wöchentlich hauswirtschaftliche Hilfe Grundpflege 240 Min Gesamt 300 Min. 8

9 Ab : 5 Pflegegrade Definition Gesamtscore Pflegegrad 1 geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 2 erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 3 schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 4 schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Pflegegrad 5 schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung 12,5 - < < 47,5 47,5 - < <

10 Module der Begutachtung Modul 1: Mobilität (10%) Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 3:Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4: Selbstversorgung (40 %) Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20 %) Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens (15 %) Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten Modul 8: Haushaltsführung (15 %) 10

11 Beispiel: Modul 1 Eingeschätzt wird ausschließlich die motorische Fähigkeit, eine Köperhaltung einzunehmen bzw. zu wechseln und sich fortzubewegen. Beurteilt werden Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination etc. und nicht die zielgerichtete Fortbewegung. 11

12 Beispiel: Modul Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches selbstständig: kann sich ohne Hilfe durch andere Personen fortbewegen. 0 Punkte überwiegend selbständig: kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen. Personelle Hilfe ist z. B. erforderlich i. S. von Bereitstellen von Hilfsmitteln (Rollator, Gehstock, Rollstuhl), Beobachtung aus Sicherheitsgründen oder gelegentlichem Stützen/Unterhaken. 1 Punkt überwiegend unselbständig: Gehen in der Wohnung ist nur mit Stützen oder Festhalten möglich. 2 Punkte unselbständig: muss getragen oder im Rollstuhl geschoben werden. 3 Punkte 12

13 Beispiel: Modul 1 Vergleich heute / ab

14 Beispiel: Modul 1 - Vergleich heute / ab Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches Begutachtung heute: Ermittlung des Aufwands für die Pflegeperson (Minutenpflege): überwiegend selbständig kann einen höheren Aufwand nach sich ziehen als unselbständig. Begutachtung ab : Feststellung des Grades der Selbständigkeit des Versicherten: unselbständig stellt die höchste Einschränkung der Selbständigkeit dar, also eine höhere Einschränkung als überwiegend unselbständig 14

15 Ausprägungsmerkmale 0 = selbständig 1 = überwiegend selbständig 2 = überwiegend unselbständig 3 = unselbständig Fähigkeit vorhanden Fähigkeit größtenteils vorhanden Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 12,5 - < < 47,5 47,5 - < <

16 Beitragssätze / Leistungen ab 2017 Der Beitragssatz der Sozialen Pflegeversicherung steigt um 0,2 %-Punkte auf 2,55 % bzw. 2,8 % für Kinderlose. Hauptleistungsbeträge ab 2017 Geldleistung ambulant Sachleistung ambulant PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG Entlastungsbetrag Leitungsbetrag vollstationär

17 Agenda Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) Auswirkungen auf Pflegebedürftige Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia 17

18 Auswirkungen auf bereits Pflegebedürftige keine erneute Begutachtung auch nicht allein auf der Grundlage der Akten Wiederholungsbegutachtungen sind bis grundsätzlich ausgeschlossen Ausnahme: Verbesserung der Beeinträchtigung oder der Selbstständigkeit ist wahrscheinlich formale Überleitungsregelungen: 18

19 Auswirkungen auf bereits Pflegebedürftige Der übergeleitete Pflegegrad bleibt auch erhalten bei einem Wechsel der Pflegekasse bzw. des PPV-Unternehmens Wechsel von PPV zu SPV Wechsel von SPV zu PPV Bestandsschutz für Personen, die bei der Umstellung des Systems bereits Leistungen erhalten können sich durch einen Antrag auf Neubegutachtung zwar verbessern, aber nicht verschlechtern Ausnahme: Pflegebedürftigkeit ist vollständig entfallen 19

20 Pflegesachleistungen ambulant 20

21 Pflegegeld 21

22 stationäre Pflege 22

23 Agenda Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) Auswirkungen auf Pflegebedürftige Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia 23

24 Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia Folgende Tarife können - auch für den Bestand - auf den neuen Pflegebegriff umgestellt werden: Prämie wird nach Art der Lebensversicherung berechnet das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen Versicherungsfall wird durch den Pflegebegriff des SGB XI bestimmt Anpassung von AVB + Leistungen + Beiträge DFPV, EPM, PT1, PT3, BKKPT, PTE Nicht aber PT! 24

25 Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia Bestandsschutz für Personen, die bei der Umstellung des Systems bereits Leistungen erhalten, gilt auch für Pflegeergänzungstarife Auch die formalen Überleitungsregelungen sollen für Pflegeergänzungstarife gelten 25

26 Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia Überleitungstabelle: Leistung PS PS PG Leistung PG 10 % 30 % 60 % 100 % % 0 + EA I I + EA II II + EA III III HF III + EA III HF + EA 2 30 % 3 60 % % 26

27 Auswirkungen auf die Pflegeergänzungstarife der Barmenia Alternative: Umstellung mit Sicht auf das kollektive Leistungsversprechen Versicherte erhalten im zu betrachtenden Kollektiv unter den Gegebenheiten des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs eine wertgleiche Leistungszusage Versicherungsschutz darf im Kernbereich nicht vermindert werden die erwartete Leistung ist nach der Umstellung vor der Umstellung (bezogen auf den Gesamtbestand) 27

28 Beispiel: Tarif DFPV heute Pflegestufe 0: 10 % Pflegestufe I: 30 % Pflegestufe II: 60 % Pflegestufe III: 100 % ab 2017 Pflegegrad 1: 10 % Pflegegrad 2:? % (20 %)* Pflegegrad 3:? % (30 %)* Pflegegrad 4:? % (40 %)* Pflegegrad 5: 100 % * Mindestleistung 28

29 Tarife DFPV und EPM ab 2017 heute Pflegestufe 0: 10 % Pflegestufe I: 30 % Pflegestufe II: 60 % Pflegestufe III: 100 % ab 2017 Pflegegrad 1: 10 % Pflegegrad 2: 30 % (20 %)* Pflegegrad 3: 60 % (30 %)* Pflegegrad 4: 80 % (40 %)* Pflegegrad 5: 100 % * Mindestleistung DFPV 29

30 Tarife PT1 und BKKPT ab 2017 heute Pflegestufe 0: 0 % Pflegestufe I: 40 % Pflegestufe II: 60 % Pflegestufe III: 100 % ab 2017 Pflegegrad 1: 10 % Pflegegrad 2: 40 % Pflegegrad 3: 60 % Pflegegrad 4: 80 % Pflegegrad 5: 100 % 30

31 Tarif PTE ab 2017 heute Pflegestufe 0: 0 % Pflegestufe I: 30 % Pflegestufe II: 60 % Pflegestufe III: 100 % ab 2017 Pflegegrad 1: 10 % Pflegegrad 2: 20 % Pflegegrad 3: 60 % Pflegegrad 4: 80 % Pflegegrad 5: 100 % 31

32 Tarif PT3 ab 2017 heute Pflegestufe III: 100 % ab 2017 Pflegegrad 4: 40 % Pflegegrad 5: 100 % 32

33 Weitere Änderungen Beitragsbefreiung Tarife PTE, PT1, BKKPT und PT3 heute bei Pflegestufe III ab 2017 ab Pflegegrad 4 Einmalzahlung Tarif PT1 heute 100faches PT ab Pflegestufe I ab faches PT ab Pflegegrad 2 Einmalzahlung Tarif PT3 heute 100faches PT bei Pflegestufe III ab 2017 ab Pflegegrad 4 33