Antrag. auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Videosprechstunde im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Abrechnung Yorckstr Regensburg Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Videosprechstunde im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (entsprechend der Vereinbarung über die Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunde gemäß 291g Absatz 4 SGB V (Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag- Ärzte (BMV-Ä)) 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei angestelltem Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte, bei einem bei einer BAG angestellten Arzt der BAG- Vertretungsberechtigte) LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: Ich bin Vertretungsberechtigter der BAG (Name der BAG) Ich bin Vertretungsberechtigter des MVZ (Name des MVZ) Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt seit/ab: (Name des KH) Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte -Adresse Telefonnummer Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis seit/ab: Angestellter Arzt bei o.g. Berufsausübungsgemeinschaft seit/ab: Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: Antrag Videosprechstunde Seite 1 von 6

2 Ort der Leistungserbringung: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als drei Betriebsstätten) 1. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 2. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 3. BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 2. Beantragung Beantragt wird die Genehmigung für folgende Leistungen: GOP Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde GOP Zuschlag Videosprechstunde 3. Apparativ-technische Ausstattung Die technischen Anforderungen an die apparative Ausstattung der Arztpraxis gemäß der Anlage 1 BMV-Ä Anlage 31b werden erfüllt: Kamera Bildschirm (Monitor, Display etc.): Bildschirmdiagonale: mindestens 3 Zoll Auflösung: mindestens: 640x840 px Bandbreite: mindestens 2000 kbit/s im Download Mikrofon und Tonwiedergabeeinheit müssen vorhanden sein Zertifizierter Videodienstanbieter (bitte beifügen): Erklärung des zertifizierten Videodienstanbieters (bitte Anlage A verwenden) einfacher Beleg (z. B. Rechnung), der den Namen der Praxis beinhaltet 4. Erklärung Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der zugelassenen apparativ-technischen Ausstattung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns mitzuteilen. Ich (Antragsteller und der ggf. beim Antragsteller tätige Arzt) bestätige, dass ich den Inhalt des Antrags, des beigefügten Anhangs sowie der Anlage mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieser Teilnahmeerklärung / dieses Antrags. Antrag Videosprechstunde Seite 2 von 6

3 Bitte beachten Sie, dass Sie die beantragte Leistung erst ab dem Tag erbringen und abrechnen dürfen, an dem Ihnen der Genehmigungsbescheid zugegangen ist. Bitte denken Sie daran, alle mit gekennzeichneten Nachweise dem Antrag beizulegen. Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / BAG-Vertretungsberechtigter / MVZ-Vertretungsberechtigter Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift angestellter Arzt Stempel Antragsteller Arztstempel Checkliste Ist dem Antrag beigefügt 1) Erklärung des zertifizierten Videodienstanbieters (Anlage A) 2) einfacher Beleg (z. B. Rechnung) Antrag Videosprechstunde Seite 3 von 6

4 Genehmigungsantrag Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Die Informationen nach Art. 13 und 14 DSGVO finden Sie unter Auf Wunsch senden wir Ihnen diese Informationen auch gerne in Textform zu. Sofern die genehmigungspflichtigen Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ-Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. Für die Entscheidung über Anträge auf genehmigungspflichtige Leistungen kann eine Gebühr erhoben werden. Die Höhe der Kosten richtet sich nach Anlage 1 der Beitrags- und Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 21. Februar 2017 sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses ( in der Rubrik Bewertungsausschuss / Beschlüsse) abrufbar. Die Vereinbarung über die Anforderung an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) ist auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) unter abrufbar. Antrag Videosprechstunde Seite 4 von 6

5 Anlage A zum Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der Videosprechstunde im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Erklärung des zertifizierten Videodienstanbieters Nutzer der apparativen Einrichtung: LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Standort(e) der apparativen Einrichtung: (ggf. Beiblatt beilegen, falls mehr als drei Betriebsstätten) BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: BSNR: I I I I I I I I I I, Adresse: 1. Gemäß der Vereinbarung über die Anforderung an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde nach Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) muss der für die Videosprechstunde genutzte Videodienstanbieter folgende Anforderungen erfüllen: - Der Arzt muss sich für den Videodienst registrieren. - Der Videodienst muss keinen Zweitzugang vorhalten. Sofern ein Zweitzugang für Praxispersonal möglich ist, darf dieser alleine und ausschließlich zu organisatorischen Zwecken im Zusammenhang mit der Videosprechstunde genutzt und mit diesem keine Videosprechstunde durchgeführt werden. - Patienten müssen sich ohne Account anmelden können, der Klarname des Patienten soll für den Arzt erkennbar sein. Der Zugang darf nur zum Kontakt mit dem initiierenden Arzt führen und muss zeitlich auf höchstens einen Monat befristet sein. - Der Videodienstanbieter muss gewährleisten, dass der Arzt die Videosprechstunde ungestört, z. B. ohne Signalgeräusche weiterer Anrufer, durchführen kann. - Die Übertragung der Videosprechstunde erfolgt über eine Peer-to-Peer-Verbindung, ohne Nutzung eines zentralen Servers. Ein zentraler Server darf lediglich zur Gesprächsvermittlung genutzt werden. - Der Videodienstanbieter muss gewährleisten, dass sämtliche Inhalte der Videosprechstunde während des gesamten Übertragungsprozesses nach dem Stand der Technik Ende-zu-Ende, beispielsweise nach der Technischen Richtlinie des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik in der jeweils aktuell gültigen Fassung, verschlüsselt sind. Antrag Videosprechstunde Seite 5 von 6

6 - Die eingesetzte Software muss bei Schwankungen der Verbindungsqualität bezüglich der Ton- und Bildqualität adaptiv sein. Die Entscheidung über die Durch- bzw. Fortführung der Videosprechstunde bei abnehmender Ton- und Bildqualität obliegt den Gesprächsteilnehmern. Sofern Konkretisierungen zu den Anforderungen an die bei der Übertragung einzusetzenden Technik sowie Bild- und Tonqualität erforderlich sind, werden diese in einem anwendungsspezifischen Anhang zur Anlage 31b zum BMV-Ä indikationsbezogen geregelt. - Sämtliche Inhalte der Videosprechstunde dürfen durch den Videodienstanbieter weder eingesehen noch gespeichert werden. - Videodienstanbieter dürfen nur Server in der EU nutzen. Alle Metadaten müssen nach spätestens drei Monaten gelöscht werden und dürfen nur für die zur Abwicklung der Videosprechstunde notwendigen Abläufe genutzt werden. Die Weitergabe der Daten ist untersagt. - Die Nutzungsbedingungen müssen vollständig in deutscher Sprache und auch ohne vorherige Anmeldung online abrufbar sein. - Das Schalten von Werbung im Rahmen der Videosprechstunde ist untersagt. 2. Der Anbieter muss den Nachweis führen, dass er die Anforderungen an die Gewährleistung der Vertraulichkeit, Integrität und Verfügbarkeit der personenbezogenen Daten (nach a) und b)) sowie die inhaltlichen Anforderungen (nach c)) gemäß Nr. 1 erfüllt. Diese Nachweise können erbracht werden durch: a) Informationssicherheit: ein Zertifikat des Bundesamtes für die Sicherheit in der Informationstechnik ein Zertifikat über die technische Sicherheit von einer von der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkkS) akkreditierten Stelle. b) Datenschutz: ein Gütesiegel, das von einer unabhängigen Datenschutzaufsichtsbehörde vergeben bzw. anerkannt wurde ein Datenschutzzertifikat von einer von der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkkS) akkreditierten Stelle. c) Inhalte: ein Zertifikat Gutachten vergleichbare Bestätigung von einer von der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkkS) akkreditierten Stelle. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertreibers Ansprechpartner Telefonnummer Antrag Videosprechstunde Seite 6 von 6