Entwicklung und Implementierung einer Checkliste zur Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation

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1 Entwicklung und Implementierung einer Checkliste zur Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation Anästhesiologische Klinik Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Christian Schmidt aus Augsburg

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. H. Mang Gutachter: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Tag der mündlichen Prüfung: 10. Februar 2015

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Medikationsfehler Häufigkeit und Relevanz Medikamenteninkompatibilitäten Checklisten als Standardisierungsinstrument Ziele der Arbeit Material und Methoden Vorbereitungen zur Studie Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie und Rekrutierung von Studienteilnehmern Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat Erhebung der Daten Art der erhobenen Daten Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum Befragung der Studienteilnehmer Auswertung der Daten Ergebnisse Prozess der idealen i.v. Medikation Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im Aufwachraum Kitteltaschenkarte Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer Beobachtete Fehlerarten Erste Beobachtungsphase Analyse des i.v. Medikationsprozesses Analyse der Medikamentenkombinationen Zweite Beobachtungsphase Analyse des i.v. Medikationsprozesses Analyse der Medikamentenkombinationen Vergleich der beiden Beobachtungsphasen Detailbetrachtung Händedesinfektion Ergebnisse aus der Befragung...29

4 4 Diskussion Relevanz von Medikationsfehlern und deren Vermeidung mit Hilfe von Standards Konzepte zur Vermeidung von Inkompatibilitäten durch Bereitstellung von Information Händedesinfektion der am häufigsten beobachtete Fehler Grenzen und Einflussfaktoren der Studie Zusammenfassung und Ausblick...39 Literaturverzeichnis...41 Tabellenverzeichnis...44 Abbildungsverzeichnis...45 Abkürzungsverzeichnis...46 Anhang...47 Danksagung...54 Lebenslauf...55

5 1 1 Einleitung 1.1 Medikationsfehler Häufigkeit und Relevanz Fehler sind menschlich und kommen in allen Lebenssituationen vor. Im Gesundheitswesen gibt es für den Begriff Fehler verschiedene Definitionen (Leape, 2009). Die Institute of Medicine Studie definiert Fehler wie folgt: Eine geplante Handlung kann nicht wie beabsichtigt durchgeführt werden (Durchführungsfehler) oder es wurde ein falsches Vorgehen zur Zielerreichung verwendet (Planungsfehler) (Jordan, 2000). Medikationsfehler zählen in der Medizin zu den am häufigsten auftretenden Fehlern. Sie sind per definitionem vermeidbar, führen nicht selten zu Patientenschäden und sind von unerwünschten Arzneimittelschäden und Nebenwirkungen abzugrenzen (Westbrook et al., 2011). Die Kosten für Medikationsfehler eines Krankenhauses werden mit $5,6 Millionen pro Jahr angegeben, von denen sich ca. die Hälfte als vermeidbare Kosten zeigen (Glavin, 2010). Einer Studie aus dem Jahre 2004 zu Folge verstarben in den USA im Zeitraum von 2000 bis 2002 knapp Patienten aufgrund eines potentiell vermeidbaren Medikationsfehlers (Keohane et al., 2005). Das General Medical Council ermittelt die Inzidenz für Medikationsfehler bei 8,9 pro 100 Medikationen. Alarmierend ist ebenso die Erfahrung mit Medikationsfehlern innerhalb der Bevölkerung. In einer Umfrage der National Patient Safety Foundation aus dem Jahre 1997 gaben 42% der befragten Amerikaner an, von Medikationsfehlern selbst oder ihrer Angehörigen betroffen gewesen zu sein (Keohane et al., 2005). Für den Bereich Anästhesie wird eine Fehlerrate im Bereich von einem Medikationsfehler je Narkosen beschrieben (Fasting und Gisvold, 2000, Llewellyn et al., 2009, Webster et al., 2001, Yamamoto et al., 2008). Zu den häufigen Medikationsfehlern zählen Fehler im Rahmen der intravenösen (i.v.) Medikation. Aus einem Bericht des Emergency Care Research Institute (ECRI) vom November 2013 geht hervor, dass Fehler mittels Infusionspumpen und Perfusoren an zweiter Stelle der zehn größten Fehlerquellen stehen (ECRI, 2013).

6 2 1.2 Medikamenteninkompatibilitäten Die Applikation von Medikamenten und Infusionslösungen stellt einen komplexen Handlungsablauf dar, der bei der Verordnung durch den behandelnden Arzt beginnt und mit der Dokumentation der Verabreichung, zumeist durch das Pflegepersonal, endet. Faktoren, die die Fehlerhäufigkeit und -schwere beeinflussen können, sind die Anzahl der venösen Zugänge, die Anzahl der zu verabreichenden Medikamente, sowie die Erfahrung und das Wissen der verabreichenden Person (Dirks et al., 1991). Auslöser für Inkompatibilitätsreaktionen können chemisch-physikalische Reaktionen sein, die bei Kontakt zweier Substanzen ablaufen. Sichtbare Inkompatibilitäten fallen meist durch Trübungen, Niederschläge und Ausfällungen auf. Allerdings können auch unsichtbare Vorgänge bei der Kombination zweier nicht kompatibler Medikamente ablaufen. So kann es zur Zersetzung einer Substanz oder zur Komplexbildung mit den Folgen einer Wirkungsabschwächung oder -verstärkung kommen. Weitere Folgen möglicher Inkompatibilitäten sind Verlegung der Katheter durch die ausgefallenen Wirkstoffe und Embolisation kleiner Gefäße durch die entstehenden Präzipitate (Boehne et al., 2013, Garvan und Gunner, 1964). Aufgrund der zunehmenden Komplexität und Anzahl an i.v. Medikationen wird schon lange an Hilfsmitteln gearbeitet, die bereits im Vorfeld auf Inkompatibilitäten hinweisen und helfen diese zu vermeiden. Ein mögliches Hilfsmittel ist die Informationsbereitstellung in Form von Checklisten. 1.3 Checklisten als Standardisierungsinstrument Checklisten, Richtlinien und Standard Operating Procedures (SOPs) sollen die Medizin nicht einschränken, sondern als Entscheidungshilfe für standardisierte Fälle dienen und haftungsrechtlich Orientierungsfunktion haben (Ulsenheimer und Biermann, 2008). In manchen Fällen kann ein Abweichen sogar zwingend nötig sein, beispielsweise wenn der Patientenwille ausdrücklich dagegen spricht. Dennoch sind Checklisten grundsätzlich ein leistungsstarkes Hilfsmittel, um medizinische Prozesse abzubilden und sicherer zu machen (Educational Trust & Health, 2013, Gawande, 2010). Eine Checkliste kann als Erinnerung, als Standardisierungsinstrument, für Evaluationen oder als diagnostisches Werkzeug genutzt werden (Hales und Pronovost, 2006, Hart und Owen, 2005). Prominentester Vertreter einer medizinischen Checkliste ist die World Health Organization (WHO) Surgical Safety Checklist (Takala et al., 2011, Weiser et al.,

7 3 2010). Auch die SURPASS Checkliste, die den gesamten Prozess von Patienten- Aufnahme bis Entlassung umfasst, ist ein prominentes Beispiel (de Vries et al., 2010). Die Erstellung und Implementierung von Checklisten ist ein aufwendiger Prozess, besonders in Bereichen wie der Medizin mit zahlreichen interpersonellen Schnittstellen. Ziel ist es dabei, die Komplexität von Prozessen zu reduzieren und die Abläufe somit für den Anwender leichter verständlich und sicherer zu machen. Gerade in der Medizin, wo akut auftretende Notfälle innerhalb kürzester Zeit die Komplexität von Prozessen stark erhöhen, können Checklisten zur Patientensicherheit in besonderem Maße beitragen. 1.4 Ziele der Arbeit Im Rahmen der i.v. Medikation bedeuten Fehler ein hohes Risiko für die Gesundheit der Patienten. Relevante Fehlerquellen gibt es vor allem bei der Hygiene, im Bereich der Medikamentenverwechslung, bei personellen Interaktionen und unsachgemäßer Anwendung von Medikamenten. Die Studie wird im Aufwachraum (AWR) der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen (UKER) durchgeführt. Folgende Ziele der Studie wurden formuliert: Entwicklung einer Medikamentendatenbank für die Medikamente des AWR zur Erstellung der Checkliste. Diese Datenbank soll als generische Basis für weitere Checklisten dienen können. Erstellung einer Checkliste im Kitteltaschenkartenformat für die korrekte i.v. Medikation sowie Abbildung der Inkompatibilitäten der am häufigsten verwendeten Medikamente im AWR. Aktuelle Analyse der Art und Häufigkeit von Medikationsfehlern bei Pflegekräften im AWR vor und nach der Ausgabe der Checkliste. Erfassung der am häufigsten verabreichten Medikamente und deren Kombinationen im AWR. Sensibilisierung des medizinischen Personals für die korrekte i.v. Medikation und mögliche Medikamenteninkompatibilitäten.

8 4 2 Material und Methoden Der gesamte Ablauf der Studie gliederte sich in drei Abschnitte: die Vorbereitungsphase, die Beobachtungsphase (Datenerhebung) und die Auswertungsphase (s. Abbildung 1). Abbildung 1: Ablaufplan zur Studie. 2.1 Vorbereitungen zur Studie Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation Im Vorfeld wurde der ideale Ablauf einer i.v. Medikation definiert. Als Quellen dienten sowohl Interviewgespräche mit Fachpersonal, als auch Fachliteratur. Die Interviews waren als Gespräche ohne Interviewleitfaden konzipiert und wurden jeweils in den Räumlichkeiten der befragten Personen durchgeführt. Die unterschiedlichen Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

9 5 Befragtes Fachpersonal Thema Stellvertretender Leiter der Staatlichen Ablauf der idealen i.v. Medikation Berufsfachschule für Krankenpflege am Ausbildungssituation des Pflegepersonals UKER Hygienebeauftragter des UKER Hygienemaßnahmen bei der i.v. Medikation Stellvertretende Apothekenleitung des Ablauf der idealen i.v. Medikation UKER Medikamenteninkompatibilitäten Schulleiter der Akademie für Gesundheits- Ablauf der idealen i.v. Medikation und Pflegeberufe Ausbildungssituation des Pflegepersonals in der Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie Beauftragte Lehrkraft der Ablauf der idealen i.v. Medikation Anästhesiologischen Klinik für die Ausbildungssituation des Pflegepersonals Fachweiterbildung für Intensivpflege und in der Fachweiterbildung für Intensivpflege Anästhesie und Anästhesie Tabelle 1: Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner. Eine parallele Literaturrecherche in PubMed vervollständigte die Befragungen. Im Fokus standen dabei Studien, in denen bereits Checklisten zur i.v. Medikation zur Anwendung kamen. Es wurde nach folgenden Stichworten gesucht: i.v. medication, medication errors, errors in health care, checklist i.v. medication, incompatibility, medication error factors, medication error observity und medication safety Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum Auf der Kitteltaschenkarte sollten die regelmäßig genutzten Medikamente im Bereich des Aufwachraums am UKER aufgelistet werden. Dazu wurde eine Medikamentenliste mit Unterstützung der Apotheke des Universitätsklinikums anhand von Bestelldaten angefertigt. Die Stationen des UKER bestellen Medikamente zentral bei der Apotheke des Universitätsklinikums. Innerhalb der anästhesiologischen Klinik bestellt der Zentral- OP die Medikamente. Darunter fallen Medikamente für die Intensivstation, den OP- Bereich und den Aufwachraum der chirurgischen Klinik. Die Apotheke des

10 6 Universitätsklinikums stellte eine Liste mit den Top 139 Medikamenten für diese Bereiche im Bestellzeitraum zur Verfügung. Diese Liste beinhaltete u. a. die Bestellmengen der Medikamente, so dass sich daraus eine Reihenfolge bilden ließ. Es wurden alle Medikamente ausgeschlossen, die eindeutig nicht im Aufwachraum benutzt werden. Dies wurde von einem Facharzt für Anästhesiologie und der stellvertretenden Leiterin der Apotheke überprüft. Für eine übersichtliche und sinnvolle Darstellung wurden für die Kitteltaschenkarte nur die 35 am häufigsten bestellten Medikamente ausgewählt. Der nächste Schritt in der Erstellung der Liste bestand darin, die Inkompatibilitäten dieser 35 Medikamente untereinander zu untersuchen. Hierfür standen mehrere Hilfsmittel zur Verfügung. Als Standardwerk wurde das Handbook on injectable drugs von Lawrence A. Trissel herangezogen (Trissel, 2006). Es fasst Inkompatibilitäten von rund 300 parenteralen Medikamenten zusammen. Die möglichen Inkompatibilitäten der 35 hier betrachteten Medikamente wurden damit abgeglichen. Ein ergänzender Abgleich von Inkompatibilitäten wurde in der Datenbank Stabilis vollzogen (Vigneron, 2013). Eine fachliche Prüfung der Ergebnisse dieser Literatur- und Internet-basierten Recherchen erfolgte durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke des UKER. Inkompatibilitäten zu Medikamenten, die nicht in der Liste der Top 35 Medikamente des Aufwachraumes enthalten waren, wurden nicht untersucht Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie und Rekrutierung von Studienteilnehmern Ein Teil der Datenerhebung wurde als Beobachtungsstudie an Mitarbeitern der Pflege der Anästhesiologischen Klinik des UKER konzipiert. Daher musste die Studie durch den Datenschutzbeauftragten, den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, der Pflegedienstleitung und dem Personalrat des UKER genehmigt werden. Ein Studienexposé (s. Anlage 1.) fasste die Informationen über die Studie für den beteiligten Personenkreis und die entscheidungsbefugten Personen zusammen. Im Exposé sind die Ausgangssituation, das Studienziel, die beteiligten Personen und ein Zeitplan aufgeführt. Es wurde an den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, die Pflegedienstleitung und den Personalrat des UKER geschickt und im Anschluss genehmigt. Der Datenschutzbeauftragte des UKER stellte hohe Anforderungen an die Vertraulichkeit wie an die Speicherung der Daten. Da die Beobachtungsstudien

11 7 anonymisiert durchgeführt werden sollten, gab der Datenschutzbeauftragte seine Zustimmung. Nach Erhalt der Zustimmung der zuständigen Abteilungen, wurde das Studienexposé an alle Pflegekräfte der anästhesiologischen Klinik per Hauspost verschickt, um diese von der anstehenden Studie in Kenntnis zu setzen. Zusätzlich wurde mit der leitenden Pflegekraft für den Zentral-OP, in dessen Bereich der Aufwachraum gehört, gesprochen. Die Stationsleitung unterstützte die Studie durch Einsatzplanung der Pflegekräfte im Aufwachraum, so dass diese möglichst über einen längeren Zeitraum dort eingesetzt blieben. Interessierte Pflegekräfte konnten sich zudem weiter bei der Studienleitung informieren. Alle Mitarbeiter des Pflegepersonals nahmen freiwillig teil und bestätigten ihre Teilnahme schriftlich in einem vorbereiteten Dokument (s. Anlage 2.) Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat Es wurde eine Access 2010 Datenbank erstellt, um die untersuchten Medikamente zu listen und Inkompatibilitäten zu verwalten. Die Datenbank wurde so angelegt, dass sie zukünftig ohne Probleme um weitere Stationen und Medikamente erweitert werden kann. Die graphische Gestaltung der Kitteltaschenkarte erfolgte in Microsoft PowerPoint Die Informationen wurden auf zwei Seiten verteilt: Auf der ersten Seite wurden die Inkompatibilitäten dargestellt, auf der zweiten Seite ist der ideale i.v. Medikationsprozess abgebildet samt Liste aller 35 untersuchten Medikamente. Für die Inkompatibilitätsliste wurden die Daten aus der Access Datenbank zuerst als Excel Tabelle exportiert und anschließend in die PowerPoint Datei einkopiert. Für die Studie wurden DIN A6 Karten farbig und doppelseitig bedruckt und laminiert, um die Kitteltaschenkarten wasserbeständig zu machen. Die Karten wurden zwischen der ersten und zweiten Beobachtungsphase an die Teilnehmer verteilt.

12 8 2.2 Erhebung der Daten Art der erhobenen Daten In den Beobachtungsphasen wurden alle verabreichten Medikamente notiert, um diese mit der Inkompatibilitätsliste abzugleichen. Des Weiteren wurde als Teil der Beobachtung auch Abweichungen vom idealen Ablauf dokumentiert, die als Fehler gezählt wurden. Die ideale i.v. Medikation wurde in 16 Prozessschritte unterteilt (s. Tabelle 2), die sich wiederum zu drei Prozessphasen (Vorbereitungs-, Injektions-, Nachbereitungsprozess) zusammenfassen lassen. Jeder Prozessschritt wurde während der Beobachtung entweder als richtig oder falsch eingestuft. Dabei war es unerheblich, ob ein oder mehrere Fehler pro Prozessschritt begangen wurden. Vorbereitung Patient identifiziert Patient informiert Indikation geprüft Kompatibilität geprüft Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.b. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf) Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe) Medikament steril vorbereitet Injektion Hände desinfiziert i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt Nachbereitung 3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt Infusionslaufrate wiederhergestellt Patientenzustand kontrolliert Material korrekt entsorgt Händedesinfektion Dokumentation der Medikamentengabe Tabelle 2: Kriterienkatalog für die korrekte i.v. Medikation.

13 9 Fehler, die unmittelbar zur Gesundheitsgefährdung des Patienten geführt haben oder hätten führen können, sollten als schwerwiegende Fehler erfasst werden. Richtig wurde mit 1 in der SPSS-Datenbank codiert, falsch mit 2. Weiterhin sind die verabreichten Medikamente, deren Kombinationen, die Lösungen zum Zubereiten, sowie die Infusionslösungen dokumentiert worden Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum Die Beobachtungsstudie wurde in drei Phasen durchgeführt: 1. Beobachtungsphase, Intervention und 2. Beobachtungsphase. Die Studie fand im Aufwachraum der Chirurgischen Klinik (Zentral-OP) des UKER statt. Während der Studie kam es zu baulichen Veränderungen am Klinikum, so dass der Aufwachraum der Chirurgischen Klinik verlegt wurde. Die 1. Beobachtungsphase fand im alten Aufwachraum statt (aawr), die 2. Beobachtungsphase wurde im neuen Aufwachraum (nawr) durchgeführt. Die räumliche Situation ist in Abbildung 2 dargestellt. Abbildung 2: Skizze des alten (aawr) und neuen (nawr) Aufwachraums. BGA: Blutgasanalysegerät, Stützp: Pflegestützpunkt, Medis: Medikamentenwagen, dicke Linie: Schiebetüren für Bettenein-/und ausfahrt, Kreise: Desinfektionsmittelspender

14 10 In der 1. Beobachtungsphase wurde die Ist-Situation im Aufwachraum erfasst und es erfolgte die Beobachtung von 100 i.v. Medikationen im aawr der Chirurgischen Klinik. Dieser hatte von Montag bis Freitag täglich 24 Stunden geöffnet, die Datenerhebung fand tagsüber zwischen 11:00 und 20:00 Uhr statt. Für diese Phase der Studie wurden ungefähr 20 Beobachtungstage veranschlagt. An Beobachtungstagen wurde das Pflegepersonal kurz informiert. Für jede Beobachtung einer i.v. Medikation wurde ein Datenerfassungsblatt (s. Anlage 3.) zusammen mit Datum und Identifikationsnummer (ID) der Pflegekraft ausgefüllt. Diese ID diente ausschließlich dazu, die jeweilige Beobachtung einer Pflegekraft zuordnen zu können, allerdings bestand am Ende der Beobachtungen keine Beziehung mehr zwischen Name des Teilnehmers und der ID. Nach der 1. Beobachtungsphase erfolgte die Intervention, bei der die Kitteltaschenkarten an die Studienteilnehmer verteilt wurden. Bei Aushändigung wurde der Inhalt kurz erklärt, ohne jedoch Kommentare zu bisherigen Beobachtungen abzugeben. In dieser Phase sollten die Teilnehmer möglichst nicht auf Erkenntnisse aus den bisherigen Beobachtungen schließen können. Die 2. Beobachtungsphase fand im nawr statt. Hierbei erfolgten erneut 100 Beobachtungen einer i.v. Medikation derselben Teilnehmergruppe aus Phase 1. Es wurde darauf geachtet, jede Pflegekraft genauso häufig wie in der ersten Phase zu beobachten. Die Betriebszeit des nawr war reduziert und belief sich wochentags auf 7:00 bis 20:00 Uhr. Im nawr fanden die Beobachtungen zwischen 17:00 und 20:00 Uhr statt. Wegen der verkürzten Öffnungszeiten und damit der geringeren Patientenauslastung in den Abendstunden, wurden für die 2. Beobachtungsphase im nawr rund 25 Tage veranschlagt. Jede Beobachtung wurde erneut auf einem Datenblatt (s. Anlage 3.) dokumentiert Befragung der Studienteilnehmer Die Kitteltaschenkarte soll nach Abschluss der Studie an das gesamte Personal der Anästhesiologischen Klinik verteilt werden. Hierbei ist die Meinung der Pflegekräfte, die in Zukunft mit dieser Karte arbeiten sollen, besonders bedeutsam. Es wurde ein standardisierter Fragebogen erstellt, um die Meinung der an der Studie teilnehmenden Pflegekräfte abzufragen (s. Anlage 4.). Besonderes Augenmerk lag dabei auf der Gestaltung, Layout, Lesbarkeit und Nützlichkeit der Kitteltaschenkarte. Die Antwortmöglichkeiten waren vorgegeben, ein Feld für ein offenes Feedback beinhaltete der Fragebogen nicht. Die Befragung erfolgte anonymisiert. Die Fragebögen wurden

15 11 innerhalb von drei Wochen eingesammelt. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte in Microsoft Excel Auswertung der Daten Die Daten aus der 1. und 2. Beobachtungsphase wurden in einer Microsoft Excel 2003 Datei gesammelt, und anschließend für die statistische Datenauswertung in IBM SPSS Statistics (Version 20) importiert. Die Beratung im Rahmen der methodischen Projektplanung am Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, empfahl für alle Berechnungen der statistischen Aussagekraft den Chi-Quadrat-Test (Χ 2 -Test) (Lowry, 2013). Als statistisch signifikant wurden Unterschiede mit p-werten <0,05 definiert.

16 12 3 Ergebnisse 3.1 Prozess der idealen i.v. Medikation Es wurden Interviews mit dem stellvertretenden Schulleiter der Berufsfachschule für Krankenpflege, dem Hygienebeauftragten, der stellvertretenden Apothekenleitung, dem Leiter der Pflegeakademie und der beauftragten ärztlichen Lehrkraft für die Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie geführt, um den idealen Ablauf der i.v. Medikation zu bestimmen. Die Befragung des stellvertretenden Schulleiters der Berufsfachschule zu den Ausbildungsmodalitäten ergab, dass es dort bereits einen Ablaufplan zur i.v. Medikation am UKER gibt. Die Berufsfachschule benutzt seit 2012 eine Checkliste, die den konkreten Ablauf einer i.v. Medikation abbildet. Diese Checkliste kann in der Berufsfachschule eingesehen werden. Der stellvertretende Schulleiter berichtete, dass die praktische Prüfung zur Pflegekraft an diese Liste angelehnt wird. Sie enthält folgende Aufgabenfelder: Vorbereitung, Durchführung (Injektion) und Nachbereitung einer i.v. Medikation. Diese Prozessschritte dienten für die Erstellung der Kitteltaschenkarte als Vorlage. Neben der Berufsfachschule wurden ein mit der Pflegeweiterbildung beauftragter Arzt der Anästhesie sowie der Schulleiter der Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe interviewt. Beide gaben im Interview an, die i.v. Medikation im Rahmen der Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie nicht explizit zu schulen, jedoch sei das Verabreichen von Medikamenten, inklusive der i.v. Injektion in der Schulung des Gesamtablaufs einer Narkose integriert. Dieser Ablauf orientiere sich in der Akademie an dem Ausbildungskonzept der Berufsfachschule für Krankenpflege. Der Hygienebeauftragte des UKER befand den an der Berufsfachschule gelehrten Ablauf einer i.v. Medikation als geeignet, um i.v. Medikationen ohne Infektionen oder Verunreinigungen durchzuführen. Schließlich spielt die Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen eine entscheidende Rolle beim Umgang mit Medikamenten. Im Interview wurde das Hauptaugenmerk auf die Vermeidung von Medikamentenverwechslungen, Inkompatibilitäten zwischen Medikamenten sowie auf deren korrekte Verabreichung gelegt. Die Apotheke achtet bei der Medikamentenübergabe an die Stationen darauf, auf deren Besonderheiten bei der Verabreichung hinzuweisen, sie hat allerdings keinen eigenen Ablaufplan zur

17 13 idealen i.v. Medikation. Es wurde zudem deutlich, dass von Seiten der Apotheke eine bereichsbezogene Inkompatibilitätsliste als sehr sinnvoll eingestuft wird. Die Erkenntnisse aus den Interviews wurden mit der aktuellen Fachliteratur abgeglichen. Allerdings wurde kein Artikel gefunden, der einen konkreten Ablauf einer i.v. Medikation beschreibt bzw. evaluiert hat, so dass die Literaturrecherche für den idealen Ablauf einer i.v. Medikation keine neuen Erkenntnisse erbrachte. Alle Interviews zusammengefasst ergaben den Ablauf einer idealen i.v. Medikation am UKER (s. Abbildung 3). Vorbereitung Patient identifizieren und informieren Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen Zustand des Medikaments kontrollieren Aseptisches Vorbereiten des Medikaments Durchführung Hände desinfizieren i.v.zugang auf Funktionsfähigkeit testen Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen Nachbereitung 3-Wege-Hahn korrekt einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren Material entsorgen Hände desinfizieren Dokumentieren Abbildung 3: Idealer Ablauf einer i.v. Medikation. Auszug aus der Kitteltaschenkarte 3.2 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im Aufwachraum Ein Ziel dieser Studie bestand darin, die häufigsten Medikamenteninkompatibilitäten im Aufwachraum zu analysieren. Dafür wurden zuerst die relevanten Medikamente für diese Station identifiziert. Eine Liste der Medikamente wurde anhand der Bestelllisten der Apotheke des UKER erzeugt und die 35 häufigsten Medikamente in die Inkompatibilitätsanalyse einbezogen (s. Tabelle 3). Von den 35 Medikamenten ergaben 13 Medikamente keine Inkompatibilität untereinander (s. Tabelle 3, mit * markiert), die restlichen 22 Medikamente reagieren mit mindestens einem Partner aus der Liste inkompatibel (s. Tabelle 4). Dies kann aufgrund der Entstehung von Präzipitaten, Ausflockung oder auch Wirkungsabschwächung sein. Die abschließende fachliche Prüfung wurde durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke des UKER durchgeführt.

18 14 Medikamente Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname (K +, Mg 2+, Zn 2+, Cu 2+, Mn 2+, Co 2+, Na + )-Aspartat Inzolen-HK* Hydrocortison Hydrocortison Amiodaron Cordarex Magnesiumaspartat Magnesiocard i.v. Buscopan* Metamizol Novaminsulfon Calciumgluconat Calciumgluconat Metoprololtartrat Beloc i.v.* Clemastinfumarat Tavegil* Milrinon Corotrop Clonidin Catapresan* Natriumbicarbonat 8,4% Dexamethason Dexa Ondansetron Zofran Trometamol Sympal Injekt* Butylscopolaminiumbromid Dexketoprofen- Para- (Acetylamino)phenol Paracetamol* Dimenhydrinat Vomex A i.v. Pethidin Dolantin* Droperidol Xomolix Piritramid Dipidolor Esmolol Brevibloc* Prednisolon-21- Flumazenil Flumazenil Hexal* hydrongensuccinat Ranitidin Prednisolut Ranitic inject Furosemid Lasix Reproterol Bronchospasmin* Glucose 40% Glucosteril 40% Salbutamolsulfat Sultanol* Insulin Insulin/Insuman rapid Theophyllin Kaliumchlorid Tramadol Tramal Euphylong i.v. Glyceroltrinitrat Nitrolingual Urapidil Ebrantil i.v.* Heparin-Natrium Heparin-Natrium Tabelle 3: Die Top 35 Medikamente des AWR. * = Medikamente ohne Inkompatibilität untereinander.

19 15 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum Medikament Inkompatibel mit Medikament Inkompatibel mit Amiodaron Dimenhydrinat Kaliumchlorid Furosemid Heparin-Natrium Insulin Natriumbicarbonat 8,4% Dexamethason Furosemid Heparin-Natrium Kaliumchlorid Prednisolon-21- hydrogensuccinat Prednisolon-21- hydrogensuccinat Droperidol Glyceroltrinitrat Hydrocortison Furosemid Heparin-Natrium Heparin-Natrium Heparin-Natrium Urapidil Metamizol Piritramid a) Ranitidin Insulin Milrinon Furosemid Reproterol Furosemid Ondansetron Dexamethason Furosemid Natriumbicarbonat 8,4% Prednisolon-21- hydrogensuccinat Theophyllin Furosemid Insulin Prednisolon-21- hydrogensuccinat Tabelle 4: Auflistung der Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum. a) = Piritramid als i.v. Bolus ist kompatibel mit Metamizol-Infusion bzw. Perfusor. Ein Spezialfall stellt die Kombination von Piritramid und Metamizol dar (s. Tabelle 4, mit a) markiert). Patienten im AWR werden oft über nur einen venösen Zugang versorgt. Metamizol wird häufig mittels einer Spritzpumpe kontinuierlich verabreicht, Piritramid muss dann zur laufenden Metamizolgabe gegeben werden. Aufgrund des stark unterschiedlichen ph-wertes sind diese zwei Medikamente theoretisch nicht

20 16 miteinander kompatibel. Stoppt man die Metamizolgabe, spült die Leitung mit Kochsalzlösung und verabreicht dann Piritramid mit anschließender NaCl-Spülung der Leitung, dann kann man diese beiden Medikamente trotzdem zusammen verabreichen, da die Kontaktzeit beider Substanzen bei einer Bolusgabe sehr kurz ist und eine Reaktion aufgrund der unterschiedlichen ph-werte beider Substanzen von der Apotheke des UKER als unbedenklich eingestuft wird. Allerdings stellt eine kontinuierliche Verabreichung beider Medikamente über eine i.v.-leitung wegen der langen Kontaktzeit eine Inkompatibilität dar. Aus diesen Gründen ist diese Kombination auf der Kitteltaschenkarte abgedruckt. 3.3 Kitteltaschenkarte Die Kitteltaschenkarte wurde im handlichen DIN A6 Format gedruckt. Für das Design wurden die Hauptfarben des UKER blau und weiß gewählt. Die Inkompatibilitäten wurden in roter Schrift hervorgehoben, um sie als besonders wichtig zu kennzeichnen (s. Abbildung 4). Die Auflistung der Medikamente erfolgte alphabetisch. Des Weiteren wurde auf der Rückseite eine Liste aller in die Studie eingeschlossenen Medikamente abgedruckt, so dass für die Benutzer der Karte klar ist, welche Medikamente für die Aufstellung der Inkompatibilitätsliste herangezogen wurden (s. Abbildung 5). Auch diese Auflistung erfolgte in alphabetischer Reihenfolge.

21 17 Medical Process Management Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013 IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit Amiodaron Glucose 5% Furosemid Heparin-Natrium Insulin Natriumbicarbonat 8,4% Dimenhydrinat NaCl 0,9% Dexamethason Furosemid Heparin-Natrium Kaliumchlorid Prednisolon-21-hydrogensuccinat Droperidol NaCl 0,9% Furosemid Heparin-Natrium Glyceroltrinitrat NaCl 0,9% Heparin-Natrium Hydrocortison NaCl 0,9% oder Glucose 5% Heparin-Natrium Urapidil Kaliumchlorid NaCl 0,9% Prednisolon-21-hydrogensuccinat Metamizol NaCl 0,9% Piritramid* Milrinon NaCl 0,9% Furosemid Ondansetron NaCl 0,9% oder Glucose 5% Dexamethason Furosemid Natriumbicarbonat 8,4% Prednisolon-21-hydrogensuccinat IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit Piritramid NaCl 0,9% oder Glucose 5% Furosemid Heparin-Natrium Hydrocortison Metamizol* Natriumbicarbonat 8,4% Theophyllin Ranitidin NaCl 0,9% Insulin Reproterol NaCl 0,9% oder Glucose 5% Theophyllin Tramadol Urapidil NaCl 0,9% oder Glucose 5% Furosemid Insulin Prednisolon-21-hydrogensuccinat NaCl 0,9% Prednisolon-21-hydrogensuccinat NaCl 0,9% Furosemid Heparin-Natrium Insulin Calciumgluconat Furosemid Hydrocortison Insulin * Ein Piritramidi.v.-Bolus ist kompatibel mit einer Metamizol-Infusion bzw. -Perfusor. Abbildung 4: Vorderseite der Kitteltaschenkarte. Medical Process Management Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013 Kontakt: Prof. Dr. Harald Mang, Medical Process Management Krankenhausstr. 12, Erlangen harald.mang@uk-erlangen.de Vorbereitung Patient identifizieren und informieren Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen Zustand des Medikaments kontrollieren Aseptisches Vorbereiten des Medikaments Durchführung Hände desinfizieren i.v.zugang auf Funktionsfähigkeit testen Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen Nachbereitung 3-Wege-Hahn korrekt einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren Material entsorgen Hände desinfizieren Dokumentieren Berücksichtigte Medikamente: Wirkstoff (Handelsname) (K +, Mg 2+, Zn 2+, Cu 2+, Mn 2+, Co 2+, Na + )-Aspartat(Inzolen-HK) Amiodaron(Cordarex) Butylscopolaminium-bromid (Buscopan) Calciumgluconat Clemastinfumarat(Tavegil) Clonidin(Catapresan) Dexamethason(Dexa) Dexketoprofen-Trometamol (Sympal Injekt) Dimenhydrinat(Vomex A i.v.) Droperidol(Xomolix) Esmolol(Brevibloc) Flumazenil(Flumazenil Hexal) Furosemid(Lasix) Glucose (Glucosteril40% und Glucose 20%) Glyceroltrinitrat(Nitrolingual) Heparin-Natrium Hydrocortison Insulin (Insulin/Insuman rapid) Kaliumchlorid Magnesiumaspartat (Magnesiocard i.v.) Metamizol(Novaminsulfon) Metoprololtartrat(Beloc i.v.) Milrinon(Corotrop) Natriumbicarbonat 8,4% Ondansetron(Zofran) Para-(Acetylamino)phenol (Paracetamol) Pethidin(Dolantin) Piritramid(Dipidolor) Prednisolon-21- hydrongensuccinat (Prednisolut) Ranitidin(Ranitic inject) Reproterol(Bronchospasmin) Salbutamolsulfat(Sultanol) Theophyllin(Euphylong i.v.) Tramadol (Tramal) Urapidil(Ebrantil i.v.) Abbildung 5: Rückseite der Kitteltaschenkarte.

22 Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer Die Beobachtungsstudie im AWR war so konzipiert, dass freiwillige Teilnehmer aus der Reihe des Pflegepersonals bei der i.v. Medikation beobachtet wurden. Insgesamt haben sich sechs Pflegekräfte im Alter zwischen 32 und 48 Jahren gemeldet. Alle Teilnehmer haben die Ausbildung zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/-in absolviert. Zwei Drittel besaßen zum Zeitpunkt der Beobachtungen zusätzlich die Fachweiterbildung zur Fachpflegekraft für Anästhesie und Intensivmedizin. Der Tätigkeitszeitraum am UKER lag zwischen ein und 17 Jahren, im Median bei 4 Jahren (Mittelwert 5,8 Jahre). 3.5 Beobachtete Fehlerarten Die drei Hauptprozesse der i.v. Medikation waren in 16 Einzelschritte unterteilt (s. Tabelle 2). Zunächst wurden im Verlauf der gesamten Studie keine als schwerwiegend eingestuften Fehler beobachtet. In Tabelle 5 sind die Fehlerarten aufgelistet, die während der beiden Beobachtungsphasen pro Prozessschritt festgestellt wurden. Sechs der 16 Prozessschritte wurden immer fehlerfrei durchgeführt und sind daher nicht in der Tabelle enthalten.

23 19 Prozess Einzelschritt Art des Fehlers Vorbereitung Patient informiert Nicht durchgeführt Indikation geprüft Keine Indikation vorhanden Patientenzustand kontextabhängig geprüft Patient hat hypotone Blutdruckwerte unmittelbar vor Medikamentengabe Medikament steril Aufziehkanüle mit den Händen berührt vorbereitet Injektion Händedesinfektion Nicht durchgeführt Menge und Spritzgeschwindigkeit korrekt Medikament zu schnell gespritzt 3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen Keinen frischen Verschlussstopfen aufgesetzt sterilen Verschlussstopfen 3-Wege-Hahn nicht korrekt eingestellt aufgesetzt Nachbereitung Material korrekt entsorgt Material nach Injektion nicht ordnungsgemäß entsorgt Händedesinfektion Nicht durchgeführt Dokumentation der Nicht durchgeführt Medikamentengabe Tabelle 5: Beobachtete Fehlerarten in den jeweiligen Prozessphasen. 3.6 Erste Beobachtungsphase In der ersten Beobachtungsphase wurden insgesamt 100 i.v. Medikationen eingeschlossen. Dabei wurden zum einen die einzelnen Prozessschritte, zum anderen die verabreichten Medikamente analysiert. Es war angestrebt, jeden Studienteilnehmer gleich oft zu beobachten. Allerdings kam es aufgrund unterschiedlicher Dienstzeiten dazu, dass an einer Pflegekraft fast die Hälfte aller Beobachtungen durchgeführt wurden (47x, siehe Tabelle 6). Die anderen Pflegekräfte sind zwischen 5 und 18x beobachtet worden.

24 20 Pflegekraft ID Beobachtungen je Phase Tabelle 6: Verteilung der Beobachtungsanzahl auf die Teilnehmer Analyse des i.v. Medikationsprozesses Bei 16 einzelnen Prozessschritten je Beobachtung und 100 Beobachtungen sind maximal 1600 Fehlerzählungen möglich. In der ersten Phase wurden 87 Fehler beobachtet. Diese verteilten sich auf die drei Prozessphasen wie folgt: Im Vorbereitungsprozess wurden fünf Fehler verzeichnet, im Injektionsprozess 40 und im Nachbereitungsprozess 42 Fehler. Der Großteil der Fehler entstand durch die nicht stattgefundene Händedesinfektion, und zwar 39 von 40 Fehlern im Injektionsprozess sowie 37 von 42 Fehlern im Nachbereitungsprozess. In einem Fall lag keine direkte Indikation für das Medikament vor, wobei ein Schmerzmittel bei nicht vorhandenen Schmerzen verabreicht worden ist. Drei Fehler entstanden beim falschen Einstellen des 3-Wege-Hahns und dessen fehlender Verschluss mit neuen Verschluss-Stopfen. In drei Fällen wurde der Patient über die bevorstehende Medikamentengabe nicht ausreichend informiert. Einmal war der Patientenzustand nicht adäquat für das verabreichte Medikament, da einem Patient mit hypotonen Blutdruckwerten ein blutdrucksenkendes Medikament (Clonidin) verabreicht worden war. Bei insgesamt 1600 (16 Testkriterien * 100 Beobachtungen) möglichen Fehlern in der ersten Beobachtungsphase, entspricht das einer Fehlerquote von 5,4%. Wird die Fehlerquote ohne die Händedesinfektion betrachtet, fällt die Quote auf 0,8% (14 Prozessschritte * 100 Beobachtungen = 1400 mögliche Fehler; 11/1400*100=0,8%).

25 Analyse der Medikamentenkombinationen Neben dem korrekten Ablauf der i.v. Medikation standen die verabreichten Medikamente im Mittelpunkt. Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen 11 verschiedene Medikamente injiziert. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht, gefolgt von Piritramid (44x) und Ondansetron (3x). Am häufigsten wurden Piritramid mit Metamizol kombiniert (s. Tabelle 7). Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament 26x Piritramid Metamizol 3x Ondansetron Metamizol 1x Piritramid Amiodaron 1x Dexketoprofen Metamizol 2x Propofol HAES-Produkt 2x Urapidil Metamizol 2x Kaliumchlorid Metamizol 2x Piritramid Metamizol + Kaliumchlorid-Perfusor 1x Piritramid Urapidil 1x Glucose 40% Metamizol 14x 14x 1x 1x 29x Piritramid Metamizol Dexketoprofen Amiodaron nur Jonosteril D5 Tabelle 7: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der ersten Beobachtungsphase. 92% der aufzulösenden Medikamente wurde in NaCl 0,9% gelöst. 3% in Glucose G5 und 5% in Jonosteril D5. Jonosteril D5 Infusionslösungen sind in 94% verwendet worden. In weiteren 2% der Beobachtungen ist dem Jonosteril D5 Kaliumchlorid zugesetzt worden. In zwei Fällen war zum Zeitpunkt der Medikamentengabe keine Infusion angehängt. Zusätzlich zur Jonosteril D5 Infusionslösung ist in zwei Fällen ein HAES-Produkt mit verabreicht worden.

26 Zweite Beobachtungsphase Zwischen der ersten und der zweiten Beobachtungsphase wurden die Kitteltaschenkarten an das teilnehmende Pflegepersonal verteilt, ohne eine Erläuterung dabei abzugeben oder auf die Fehler des ersten Beobachtungszyklus hinzuweisen. Es wurden wieder insgesamt 100 i.v. Medikationen mit denselben Pflegekräften der ersten Beobachtungsrunde analysiert. Dabei wurden alle sechs Pflegekräfte mit der gleichen Häufigkeit wie in der ersten Runde beobachtet (s. Tabelle 6) Analyse des i.v. Medikationsprozesses In der zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt nur 63 Fehler beobachtet. Dies entspricht einer Fehlerquote von 3,9%. Diese Teilen sich wie folgt auf die Prozessphasen auf: Im Vorbereitungsprozess zwei Fehler, im Injektionsprozess 43 und im Nachbereitungsprozess 18 Fehler. Hierbei entstanden wieder die meisten Fehler durch die nicht stattgefundene Händedesinfektion, insgesamt 43x im Injektionsprozess und 15x im Nachbereitungsprozess. Weiterhin wurde zweimal das Medikament nicht 100%ig steril vorbereitet, nicht korrekt entsorgt sowie einmal der 3-Wege-Hahn im Anschluss an die Injektion nicht in die korrekte Position gebracht. Zweimal ist das Material nicht korrekt entsorgt worden. Ohne die Betrachtung der Fehler bei der Händedesinfektion, entspricht dies einer Fehlerquote von 0,4% (5/1400*100=0,2%) Analyse der Medikamentenkombinationen Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen zehn verschiedene Medikamente verabreicht. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht, gefolgt von Piritramid (34x) und Ondansetron (6x). Die häufigste Kombination war erneut Piritramid mit Metamizol (25x, s. Tabelle 8). Jedes aufzulösende Medikament wurde in NaCl 0,9% gelöst. Jonosteril D5 Infusionslösungen sind in 98% verwendet worden. In weiteren 2% der Beobachtungen wurde eine Jonosteril 2/3 Lösung als Infusionslösung verwendet.

27 23 Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament 25x Piritramid Metamizol 5x Ondansetron Metamizol 3x Clonidin Metamizol 2x Dexketoprofen Metamizol 2x Glucose 20% Metamizol 1x Urapidil Metamizol 1x Dimenhydrinat Metamizol 12x 9x 1x 1x 1x 35x 2x Metamizol Piritramid Ondansetron Dimenhydrinat Dexketoprofen nur Jonosteril D5 nur Jonosteril 2/3 Lösung Tabelle 8: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der zweiten Beobachtungsphase. 3.8 Vergleich der beiden Beobachtungsphasen Im Vergleich von der ersten zur zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt 24 Fehler weniger während der i.v. Medikation gemessen. Dies entspricht einem Rückgang von 28% (s. Tabelle 9 und Abbildung 6). Hierbei wurde die der Χ 2 -Test nur bei zu erwartender Signifikanz angewendet. Innerhalb der einzelnen Prozessphasen zeigt sich im Nachbereitungsprozess eine deutliche Fehlerreduktion von 42 auf 18 (p=0,0003, Tabelle 9 und Abbildung 6). Auch im Vorbereitungsprozess kam es zu einer leichten Abnahme von fünf auf drei Fehler. Diese Reduktion ist aufgrund der geringen Fallzahl jedoch nicht statistisch signifikant. Eine leichte, nicht-signifikante Zunahme der Fehler von 40 auf 43 wurde dagegen im Injektionsprozess beobachtet (s. Tabelle 9 und Abbildung 6).

28 * Vor Intervention Nach Intervention 80 Anzahl beobachteter Fehler * Gesamtbeobachtung 5 2 Verteilung der Fehler auf die einzelnen Prozessphasen Vorbereitungsprozess Injektionsprozess Nachbereitungsprozess Abbildung 6: Fehler in der Gesamtbeobachtung und Verteilung auf die drei Prozessphasen. *p<0,05 im Χ 2 -Test Die beiden Händedesinfektionen sind in den zwei Beobachtungszyklen die Prozessschritte mit der größten Fehleranzahl: insgesamt 134x wurde die Händedesinfektion nicht durchgeführt (s. Tabelle 9, Abbildung 7). Es wurde überprüft, ob dieser Fehler bei allen Studienteilnehmern mit der gleichen Häufigkeit auftrat. Dabei stellte sich heraus, dass dieser Fehler gehäuft bei einem Teilnehmer alleine 58x (1. Beobachtungsphase) auftrat bei insgesamt 47 Beobachtungen (Teilnehmer 3, siehe Tabelle 10). Bei den restlichen Teilnehmern ließ sich der Fehler bei der Händedesinfektion nur zwischen 0 und 9x beobachten.

29 25 Lfd. Nr. Prozessschritt/-teil Fehler vor Intervention (erste Beobachtungsphase) Fehler nach Intervention (zweite Beobachtungsphase) Veränderung absolut p (Χ 2 - Test) 1. Vorbereitung , Patient identifiziert Patient informiert Indikation geprüft Kompatibilität geprüft Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.b. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf) Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe) Medikament steril vorbereitet Injektion , Hände desinfiziert , i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt Nachbereitung , Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt Infusionslaufrate wiederhergestellt Patientenzustand kontrolliert Material korrekt entsorgt Händedesinfektion , Dokumentation der Medikamentengabe Fehler Gesamt ,04 Tabelle 9: Aufsummierung der Fehler in beiden Beobachtungsphasen.

30 26 Vor Intervention Nach Intervention Patient identifiziert 3 Patient informiert 1 Indikation geprüft Kompatibilität geprüft 1 Patientenzustand kontextabhängig geprüft Medikament auf Unversehrtheit geprüft 2 Medikament steril vorbereitet Hände desinfiziert i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt Prozessablauf Wege-Hanh korrekt eingestellt u. neuen blauen Verschlussstopfen aufgesetzt Infusionslaufrate wieder hergestellt Patientenzustand kontrolliert 2 Material korrekt entsorgt * Händedesinfektion 2 Dokumentation der Medikamentengabe Anzahl beobachteter Fehler Abbildung 7: Beobachtete Fehler je Prozessschritt in beiden Beobachtungsphasen. *p<0,05 im Χ2-Test

31 Lfd. Nr. Prozessschritt/-teil Pflegekraft Nr. 1 (13) Pflegekraft Nr. 2 (10) Pflegekraft Nr. 3 (47) Pflegekraft Nr. 4 (18) Pflegekraft Nr. 5 (5) Pflegekraft Nr. 6 (7) Fehler Veränderung Fehler Veränderung Fehler Veränderung Fehler Veränderung Fehler Veränderung Fehler Veränderung vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x 2 -Test) 1. Vorbereitung , Patient identifiziert Patient informiert , Indikation geprüft Kompatibilität geprüft Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.b. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf) Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe) Medikament steril vorbereitet Injektionsprozess , , , , Hände desinfiziert , , , i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt Nachbereitung , , Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlußstopfen aufgesetzt Infusionslaufrate wiederhergestellt Patientenzustand kontrolliert Material korrekt entsorgt Händedesinfektion , , , Dokumentation der Medikamentengabe Fehlerhäufigkeit Summe pro Teilnehmer , , , ,049* , ,9990 Tabelle 10: Fehler je Teilnehmer in beiden Beobachtungsphasen. --kein Χ2-Test angewendet, ( ) n= Anzahl der Beobachtung je Pflegefachkraft

32 3.9 Detailbetrachtung Händedesinfektion Die meisten Fehler sind durch Nicht-Durchführung der Händedesinfektion entstanden, daher wird die Händedesinfektion in diesem Kapitel detailliert betrachtet. Pro Durchführung einer i.v. Medikation sind zwei Händedesinfektionen gefordert. Das erste Mal im Injektionsprozess, bevor ein Patientenkontakt stattfindet, um eine eventuelle Keimübertragung der Hände vorzubeugen. Das zweite Mal im Nachbereitungsprozess direkt nach dem Patientenkontakt, um Patientenkeime nicht weiter zu verbreiten. Wie Abbildung 6 zeigt, werden nach der Intervention weniger Fehler im Nachbereitungsprozess beobachtet. Dies ist bedingt durch eine häufigere Durchführung der Händedesinfektion. Wie Tabelle 10 zeigt, ist die hohe Fehleranzahl im Rahmen der Händedesinfektion größtenteils auf eine bestimmte Pflegekraft (Nr. 3) zurückzuführen. Wobei bei ihr im Nachbereitungsprozess eine deutliche Zunahme der Bereitschaft zur Händedesinfektion und somit eine Fehlerreduktion von 33 auf 15 Fehler beobachtet wurde. Die Fehleranzahl bei der Händedesinfektion im Injektionsprozess, also unmittelbar bevor am Patient gearbeitet wird, war vor und nach der Intervention hoch. Es wurde sogar ein geringe Fehlerzunahme gemessen. Diese Zunahme ist nahezu ausschließlich durch eine Pflegekraft (Nr. 4) bedingt (s. Tabelle 10). Bei Beobachtungen dieser Pflegekraft wurde ein Anstieg von einem Fehler (vor Intervention) auf acht Fehler (nach Intervention) beobachtet.

33 Vor Intervention Nach Intervention Anzahl der Beobachtungen * Hände nie desinfiziert Hände einmal desinfiziert Hände zweimal desinfiziert Anzahl Händedesinfektion pro Durchführung einer i.v. Medikation Abbildung 8: Aufteilung der Händedesinfektion nach Häufigkeit der Durchführung. *p<0,05 im Χ 2 -Test In Abbildung 8 sieht man deutlich, dass sich die Anzahl der i.v. Medikationen, bei denen nie die Hände desinfiziert wurden, signifikant verringert hat, und die Anzahl derer, bei denen einmal bzw. zweimal die Hände desinfiziert wurden, gestiegen ist. Dies bedeutet, dass die Hände nach der Intervention signifikant häufiger mindestens einmal pro i.v Medikation desinfiziert wurden Ergebnisse aus der Befragung Im Anschluss an die Beobachtungen wurde eine Befragung der Studienteilnehmer mittels eines Fragebogens zur Kitteltaschenkarte durchgeführt. Fünf von sechs (Rücklaufquote 83%) Fragebögen wurden ausgefüllt zurückgegeben. Nach Auswertung dieser Evaluation zeigte sich eine positive Resonanz auf die Kitteltaschenkarte. Zuerst sollte die Karte allgemein bewertet werden. Als positiv wurden die Aussagen trifft voll zu und trifft teilweise zu gewertet, teils/teils als neutral und trifft kaum zu und trifft nicht zu wurde als negativ gewertet. Das Design und die Farbgestaltung wurden ausschließlich positiv bewertet, die Schriftgröße und Kartengröße wurden vorwiegend positiv mit einer neutralen Einschätzung gesehen. Zwei Teilnehmer haben nie mit der Karte gearbeitet, drei mehrmals (2-5x). Einig waren sich die Befragten, dass die die Karte hilfreich sei. Geteilter Meinung waren sie hingegen, ob die Karte neue Aspekte