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1 Vorname: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Telefonnummer: Faxnummer: An Kreisstadt Olpe Der Bürgermeister Amt Bildung, Soziales und Sport Franziskanerstraße Olpe Antrag: - auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines (WBS) Umzug wegen: zu hoher Miete zu großer Wohnung zu kleiner Wohnung - auf Einkommensermittlung zwecks Bezug einer öffentlich geförderten Wohnung Antrag auf Zinssenkung Einkommensprüfung zwecks Auszahlung eines Aufwendungsdarlehen BEI WBS Bei Zinssenkung Die Wohnung soll von folgenden Personen einschließlich Antragsteller bezogen werden: Das Objekt wird von folgenden Personen einschließlich Antragsteller bewohnt/genutzt: Familienname Vorname Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Geburtsdatum Schwerbehinderung in % Mit eigenen Einkünften Antragsteller/in ja nein -1-

2 Familienstand: seit dem (Datum) ledig verheiratet eheähnliche Gemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet dauernd getrennt lebend geschieden Zusatz: Für jedes Familienmitglied, das älter als 16 Jahre ist und eigenes Einkommen erzielt, ist eine gesonderte Einkommenserklärung beizufügen Bemerkungen oder Informationen: Ausgefüllt und unterschrieben: Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/ der Antragstellerin Gemäß 12 Abs. 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten (DSG NW) weise ich daraufhin, dass die abgefragten Daten der Prüfung dieses Antrages dienen. Ohne diese Daten ist eine Berechnung der Einkommensverhältnisse oder die Erteilung einer Bescheinigung nicht möglich. -2-

3 Einkommenserklärung (durch den Antragssteller auszufüllen) Vorname: 2. Renten Altersrente Erwerbsunfähigkeitsrente Berufsunfähigkeitsrente Witwen-/Waisenrenten Betriebs-/Werksrente Zusatzversorgungsrente Sonstige, Rente 3. Leistungen öffentlicher Einrichtungen Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Sozialhilfe Krankengeld Unterhaltsbeihilfen BaföG Pflegegelder (Leistungen aus der Pflegeversicherung, Pflegegeld für Pflegekinder) Sonstige Leistungen, nämlich: 4. Einkünfte aus anderen Einkommensarten: Einkünfte aus: *nicht zutreffendes Streichen Vermietung und Verpachtung Gewerbebetrieb/selbstständiger Arbeit Kapitalvermögen Land- und Forstwirtschaft Sonstige Einkünfte 5. ausländische Einkünfte Einkommensart: -3-

4 6. Bestätigung der Steuerberaterin / des Steuerberaters Die Richtigkeit der Angaben zu Ziffer 4/5 *) wird bestätigt: Ort, Datum Stempel / Unterschriften *nicht zutreffendes streichen 7. Änderung der Einkünfte Bei den vorstehend aufgeführten Einkünften (Ziffer 2 bis 5) haben sich Veränderungen ergeben bzw. werden sich in den nächsten 12 Monaten mit Sicherheit Veränderungen ergeben: - nein - ja, ab dem eine: Erhöhung Verringerung wegen: neuer Betrag: 8. Werbungskosten : Pauschbetrag Erhöhte Werbungskosten 9. Steuern, Kranken- und Rentenversicherung Ich zahle: Einkommen-, Lohn- oder Kapitalertragssteuer Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung Freiwillige Kranken-, Krankentagegeld- und Pflegeversicherungsbeiträge Freiwillige Renten- und Lebensversicherungsbeiträge 10. Unterhaltszulagen Ich zahle an folgende Personen Unterhalt aufgrund einer gesetzlichen Unterhaltsverpflichtung: Name Vorname Betrag monatlich 11. Bestätigung der Haushaltsangehörigen / des Haushaushaltsangehörigen Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Ich ermächtige das zuständige Finanzamt, Zuständiges Finanzamt Steuernummer Auskunft über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen. Ort, Datum Stempel / Unterschriften * -4-

5 Anlage zur Einkommenserklärung (durch den Antragsteller auszufüllen) Vorname: Folgende Belege habe ich als Nachweis beigefügt: Vordruck Antrag Gehaltsbescheinigungen aktueller Einkommenssteuerbescheid aktuelle Einkommenssteuererklärung aktueller Rentenbescheid Krankengeldbescheid / Nachweis über Pflegegeld BaföG-Bescheid Nachweis über erhöhte Werbungskosten (z.b. Steuerbescheid, Bestätigung Finanzamt) Nachweis über freiwillige Renten- und Lebensversicherungsbeiträge Nachweis über die gesetzliche Unterhaltsverpflichtung und Höhe der Unterhaltszahlungen sonstige Nachweise Für die Prüfung, ob ungeborene Kinder zu berücksichtigen sind: Im Falle einer Schwangerschaft erhöht sich die Einkommensgrenze um einen Zuschlag für eine weitere Person; fügen Se deshalb bitte bei zu erwartender Geburt (voraussichtlicher Geburtstermin innerhalb von 6 Monaten ab Antragstellung) ein ärztliches Attest oder eine Kopie des Mutterpasses bei. Schwangerschaftsbestätigung Für die Ermittlung der Frei- und Abzugsbeträge sind gegebenenfalls erforderlich: Heiratsurkunde (Erhöhung der Einkommensgrenze bei jungen Ehepaaren, bis zum Ablauf des 5. Kalenderjahres nach dem Jahr der Eheschließung und wenn keiner der Eheleute das 40. Lebensjahr vollendet hat.) Schwerbehindertenausweis Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass in Einzelfällen weitere Unterlagen erforderlich werden können. Zusatzerklärung: Die Seite 1 ist vom Arbeitgeber auszufüllen. Die Seiten 2 bis 5 sind vom Antragsteller auszufüllen -5-

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