Ausfüllhilfe zur VORSORGE Basis-Rente Fonds

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4 Erläuterungen 1. IS301-Nummer Vergabe der IS-Nr. a. ERGO Stammorganisation und ERGO Ausschließlichkeit über die zuständige Regionaldirektion b. ERGO Pro und DKVPlus zentral über PVB10HH 2. Versicherungsnehmer Bitte Angaben zum VN vollständig ausfüllen. 3. Beruf des Anfragestellers (zwingend erforderlich!) Bitte eine genaue Berufsbezeichnung der versicherten Person eintragen. (z.b. Kfm Angestellter/Textilbranche, Geschäftsführer/Malerhandwerk etc.) Eine allgemeine Berufsbezeichnung wie z.b. Kfm. Angestellter oder Geschäftsführer ist nicht ausreichend, da die Branchenangabe fehlt. 4. persönliche Identifikationsnummer (SteuerID) Einwilligungserklärung des VN: Meldung der Daten zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzuges an die Zentrale Stelle (ZfA / Deutsche Rentenversicherung). Beiträge, die der VN nach dem gezahlt hat, müssen wir erstmals unter Angabe der vom VN im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten Beiträge, der Zertifizierungsnummer des Vertrages, des Datums der Einwilligung zur Datenübermittlung sowie der Versicherungs- und Vertragsdaten unter Verwendung der Steueridentifikationsnummer an die Deutsche Rentenversicherung Bund per Datenübermittlung melden. Diese Meldung ist Voraussetzung für die steuerliche Berücksichtigung der geleisteten Beiträge als Sonderausgaben in der Einkommensteuererklärung. Diese Einwilligungserklärung kann der VN für die Zukunft, unter Inkaufnahme der steuerlichen Nachteile, widerrufen. Keine Angabe der SteuerID gewünscht: Ausdrücklich weisen wir darauf hin, dass ohne die Einwilligung der Datenübermittlung, die Beiträge von uns nicht gemeldet und somit in der Einkommensteuererklärung des VN auch nicht als Sonderausgaben steuerwirksam berücksichtigt werden können. 5. Tarif Bitte immer den gewünschten Tarif auswählen, bei Sondertarif IPV auf die IPV Mitgliedsnummer achten. 6. Vertragsdaten Versicherungsbeginn (keine Rückdatierung möglich), sowohl bei Versicherungsdauer als auch bei Beitragszahlungsdauer das gewünschte Endalter (z. B.: 67 Jahre) nicht die Versicherungsdauer angeben. 7. Hinterbliebenenschutz vor Rentenbeginn (Aufschubzeit) Wählbar zwischen 0-100% der Beitragssumme. Sofern das aktuelle Fondsguthaben höher als der gewählte Hinterbliebenenschutz ist, wird im Todesfall der VP das Fondsguthaben an die Hinterbliebenen (Ehepartner/Lebenspartner oder versorgungsberechtigte Kinder) verrentet, (gilt auch wenn 0% gewählt wurde). Keine Angabe = es gilt ein Hinterbliebenenschutz in Höhe von 0% als vereinbart. Wichtig: über 50Tsd. EUR riskiertem Kapital müssen Gesundheitsfragen zwingend beantwortet werden. Hier bitte die Zusatzerklärung Druckstück VOR12 verwenden. Bei Einmalbeiträgen und/oder abweichender Beitragszahlungsdauer ist kein Schutz möglich. 8. Überschuss-System Es muss ein Überschuss-System (ab Rentenbeginn) ausgewählt werden.

5 9. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Bei Einschluss einer Beitragsbefreiung (BUB) oder einer Berufsunfähigkeitsrente inkl. BUB (BUR+BUB) ist zwingend eine Gesundheitserklärung aufzunehmen und beizufügen. Hier bitte die Gesundheitserklärung (Druckstück VOR012) verwenden. Die Dauer der BUB muss der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung entsprechen. 10. Partnerrente (nur für Ehepartner/Lebenspartner möglich) Hinterbliebenenschutz bei Tod der VP nach Rentenbeginn Bei Einschluss der Partnerrente ist die Unterschrift des Ehepartners/Lebenspartners in der Versicherungsanfrage erforderlich. Bitte Angaben zur mitversicherten Person vollständig ausfüllen. 11. Automatische Anpassung (Dynamik) wählbar zwischen 0-10% bei Einschluss BUB max. 5% möglich bei Einschluss BUR max. 3% möglich Keine Angabe = es gilt eine Dynamik in Höhe von 3% als vereinbart. 12. Beitragszahlung Bitte immer den Gesamtbeitrag (sofern gewünscht, die Zuzahlung zum Versicherungsbeginn) und die Zahlungsweise angeben. 13. Fondsanlage / Fondsauswahl Individuelle Fondsauswahl. Eine Kombination von bis zu max. 10 Fonds ist möglich. Mind. jedoch 10% pro Fonds erforderlich. Bei Fidelity Target Funds (Zielsparfonds): Bitte die auswählbaren Laufzeiten der Fonds berücksichtigen. Es stehen die folgenden Laufzeiten der Target Funds zur Verfügung: 2015 / 2020 / 2025 / 2030 / 2035 / 2040 / 2045 und Auswahlbeispiele: Ablauf des Vertrages ist Hier ist Target Funds 2035 auszuwählen. Ablauf des Vertrages ist Hier ist Target Funds 2025 auszuwählen. Ablauf des Vertrages ist Hier ist Target Funds 2020 auszuwählen. Ablauf des Vertrages ist Hier ist Target Funds 2050 auszuwählen. Eine spätere Umschichtung in die längeren Laufzeiten der Fidelity Target Funds ist möglich. 14. Garantiefondskonzept DWS FlexPension Sofern Garantiefondskonzept gewünscht wird, bitte hier ankreuzen. Eine Kombination aus Garantiefondskonzept und individueller Fondsauswahl ist möglich. 15. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz / Identifizierung Anfragesteller Die Angabe der Personalausweisdaten des Versicherungsnehmers sind immer zwingend auszufüllen. 16. Frage zur wirtschaftlichen Berechtigung Sofern die Anfrage auf Veranlassung eines dritten abgeschlossen wurde, sind die persönlichen Daten und die SEPA Daten des wirtschaftlich Berechtigten auszufüllen 17. Politisch exponierte Personen (PEP) Frage ist immer zu beantworten. Bei Antwort JA sind immer zwingend die Folgefragen zu beantworten. 18. Erklärung nach FATCA Beide Fragen zur amerikanischen Staatsbürgerschaft sind immer zwingend auszufüllen. Bei Bejahung ist zusätzlich die US-amerikanische Steueridentifikationsnummer anzugeben. 19. SEPA-Lastschriftmandat Bitte angeben wer Prämienzahler (PRZ) ist. Sofern Kto.-Inhaber nicht VN, dann die persönlichen Daten des PRZ aufnehmen und unterschreiben lassen. 20. Einverständniserklärung und Unterschriften Unterschrift des Anfragestellers ist immer zwingend notwendig. Mit dieser Unterschrift stimmt der VN der Schweigepflichtentbindung zu. Gleichzeitig erteilt er damit auch das SEPA-Lastschriftmandat. Ein extra SEPA-Mandat ist nicht notwendig.

6 21. Empfangsbestätigung Angabe zu den ausgehändigten Unterlagen ist zwingend erforderlich. Die gesonderte Empfangsbestätigung ist vom Anfragesteller zwingend gegenzuzeichnen. 22. Interne Vermerke Hierüber erfolgt die ERGO interne Zuordnung des Vertrages. Eine Unterzeichnung des Vermittlers ist zwingend notwendig. Stand 09/2015