Bewerbungsbogen Tagespflegeperson

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1 Kreis Dithmarschen Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen Tagespflegebörse Bewerbungsbogen Tagespflegeperson Foto Kindertagespflegeperson: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Fax: Geburtsdatum: Geburtsname: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Mobil: Geburtsort: Religion: Sprachkenntnisse / anderer kultureller Hintergrund: Schulabschluss:*** Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Einkommen gesichert durch: Sonstige Tätigkeiten/Ehrenämter: Zurzeit in Elternzeit?: Ja bis wann? Nein

2 Familienangehörige / Personen, die ihren Lebensmittelpunkt im Haushalt der Tagespflegeperson haben: Name, Vorname Geburtsdatum Familienverhältnis zur Tagespflegeperson Sind Sie oder ist ein Familienmitglied dauerhaft erkrankt oder behindert? Haben Sie bereits Hilfen zur Erziehung für Ihre eigenen Kinder in Anspruch genommen? Wenn ja, welche und wann? Angaben zum Betreuungsort: Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Art der Unterkunft: Wohnung Einfamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenhaus Anzahl der qm: Mieter Eigentümer zugängliches Außengelände? Nein Ja Welche Haustiere haben Sie? Wird am Betreuungsort geraucht? Nein Ja Sind Sie selbst Raucher/in? Nein Ja Wo möchten Sie das Kind betreuen? in meinem Haushalt im Haushalt des Kindes in anderen Räumen

3 Angaben zum Betreuungsangebot: Wie viele Kinder möchten Sie betreuen? Welches Alter/Geschlecht sollte das Tageskind haben? Welchen zeitlichen Umfang der Betreuung stellen Sie sich vor? täglich (Uhrzeit von/bis) wöchentlich (Tage von/bis) Ist eine Übernachtung möglich? Nein Ja in Ausnahmefällen Ferienzeiten? Nein Ja Steht Ihnen ein PKW zur Verfügung? Nein Ja Sind Sie bereit, Kinder zu holen und/oder zu bringen? Nein Ja bis zu welchem Umkreis? Haben Sie Erfahrungen im Umgang mit behinderten Kindern? Nein Ja Welche Vorstellung haben Sie zum Entgelt pro Stunde? Kenntnisse: Sind oder waren Sie bereits als Kindertagespflegeperson tätig? Nein Ja Seit wann? Besteht oder bestand bereits eine Pflegeerlaubnis zur Kindertagespflege? *** Nein Ja Seit wann?

4 Haben Sie eine Ausbildung im pädagogischen Bereich? *** Nein Ja Welche und wann absolviert? Haben Sie bereits einen Qualifizierungskurs für Tagesmütter besucht? *** Nein Ja Wann und wo? Ich möchte zum nächsten Qualifizierungskurs eingeladen werden: Ja Nein Warum möchten Sie gerne Tagespflegeperson werden? Welche Erfahrungen haben Sie im Umgang mit fremden Kindern? Sonstige Anmerkungen: Hiermit versichere ich, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß erteilt habe. Die kursiv geschriebenen Felder sind auf freiwilliger Basis auszufüllen. Erforderliche Nachweise*** sind beigefügt. Ort, Datum Unterschrift des/der Antragsstellers/in

5 Kreis Dithmarschen Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen Tagespflegebörse Einverständniserklärung Ich / Wir* Frau / Herr*, wohnhaft Mir/uns* ist bekannt, dass meine/unsere* Daten zum Zwecke der behördlichen Bearbeitung elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. Name und Adresse der Tagespflegeperson darf zu Vermittlungszwecken an interessierte Eltern weitergegeben werden*. *Nichtzutreffendes bitte streichen, den Unterschrift Bewerber/in Unterschrift Lebenspartner/in Ehepartner/in

6 Kreis Dithmarschen Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen Tagespflegebörse Verpflichtungserklärung Bei der Vermittlung eines Kindes werde ich persönliche Angaben von dem Kind und der Herkunftsfamilie von Seiten der Vermittlungsstelle und den Eltern erfahren. Ich verpflichte mich, diese Angaben vertraulich zu handhaben und nicht an Dritte weiterzugeben. Um eine konstruktive Zusammenarbeit zu gewährleisten, unterrichte ich die Tagespflegebörse, sobald ein Tageskind aufgenommen wurde. Das Gleiche gilt, wenn ich nicht mehr zur Vermittlung zur Verfügung stehe. Außerdem informiere ich die Tagespflegebörse über Veränderungen in meinen persönlichen Verhältnissen, soweit diese eine Vermittlung betreffen. Dies gilt insbesondere für Namens- und Adressänderung, neue Telefonnummern, Zuwachs in der Familie oder Auszug eines Familienmitglieds, Aufnahme eines Arbeitsverhältnisses und Ähnliches., den Unterschrift Ausfertigung für die Tagespflegebörse

7 Kreis Dithmarschen Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen Tagespflegebörse Verpflichtungserklärung Bei der Vermittlung eines Kindes werde ich persönliche Angaben von dem Kind und der Herkunftsfamilie von Seiten der Vermittlungsstelle und den Eltern erfahren. Ich verpflichte mich, diese Angaben vertraulich zu handhaben und nicht an Dritte weiterzugeben. Um eine konstruktive Zusammenarbeit zu gewährleisten, unterrichte ich die Tagespflegebörse, sobald ein Tageskind aufgenommen wurde. Das Gleiche gilt, wenn ich nicht mehr zur Vermittlung zur Verfügung stehe. Außerdem informiere ich die Tagespflegebörse über Veränderungen in meinen persönlichen Verhältnissen, soweit diese eine Vermittlung betreffen. Dies gilt insbesondere für Namens- und Adressänderung, neue Telefonnummern, Zuwachs in der Familie oder Auszug eines Familienmitglieds, Aufnahme eines Arbeitsverhältnisses und Ähnliches., den Unterschrift Ausfertigung für die Tagespflegeperson

8 Z u m V e r b l e i b Auszug aus dem Sozialgesetzbuch VIII, der die Erlaubnispflicht für Tagespflegepersonen vorschreibt Änderung des Sozialgesetzbuches VIII / Kinder- und Jugendhilfegesetz 43 Erlaubnis zur Kindertagespflege (1) Wer Kinder außerhalb ihrer Wohnung in anderen Räumen während des Tages mehr als 15 Stunden wöchentlich gegen Entgelt länger als drei Monate betreuen will (Tagespflegeperson) bedarf der Erlaubnis. (2) Die Erlaubnis wird erteilt, wenn die Person für die Kindertagespflege geeignet ist. Geeignet im Sinne Satz 1 sind Personen die 1. sich durch ihre Persönlichkeit, Sachkompetenz und Kooperationsbereitschaft mit Erziehungsberechtigten und anderen Tagespflegepersonen auszeichnen und 2. über kindgerechte Räumlichkeiten verfügen. Sie sollen über vertiefte Kenntnisse hinsichtlich der Anforderungen der Kindertagespflege verfügen, die sie in qualifizierten Lehrgängen erworben oder in anderer Weise nachgewiesen haben. (3) Die Erlaubnis befugt zur Betreuung von bis zu fünf fremden Kindern. Sie ist auf 5 Jahre befristet. Die Kindertagespflegeperson hat den Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen als Jugendamt über wichtige Ereignisse zu unterrichten, die für die Betreuung des oder der Kinder bedeutsam sind. Kreis Dithmarschen Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen Stettiner Straße Heide

9 Ärztliches Gesundheitszeugnis zur Vorlage beim Fachdienst Sozialpädagogische Hilfen des Kreises Dithmarschen, Jugendamt / Tagespflegebörse für den Antrag auf Erlaubnis zur Ausübung der Kindertagespflege nach 43 SGB VIII Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Als Hausarzt/Facharzt für ist mir Frau/Herr seit: bekannt. Hiermit bescheinige ich, dass mein/e o. g. Patient/in frei ist von ansteckenden Krankheiten Suchterkrankungen psychische Erkrankungen sonstigen beeinträchtigenden und/oder chronischen Erkrankungen, die der Betreuung von Kindern im Rahmen der Kindertagespflege entgegenstehen. Aus ärztlicher Sicht bestehen keine Bedenken gegen die Ausübung der Tätigkeit als Tagespflegeperson und die damit verbundene regelmäßige Betreuung von bis zu 5 fremden Kindern unter drei Jahren. Mein/e Patient/in ist psychisch und physisch entsprechend belastbar. Evtl. ergänzende Hinweise: Ort, Datum Unterschrift / Stempel des Arztes