Extrabudgetär verordnen lassen BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE UND LANGFRISTIGEN HEILMITTELBEDARF ZUR BESSEREN PATIENTENVERSORGUNG AKTIV NUTZEN

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1 Extrabudgetär verordnen lassen BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE UND LANGFRISTIGEN HEILMITTELBEDARF ZUR BESSEREN PATIENTENVERSORGUNG AKTIV NUTZEN

2 Politiker: Jeder Versicherte bekommt die medizinische Leistung, die er benötigt!

3 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen

4 Heilmittelbudget: Was gilt denn nun? Anspruch der Versicherten: Heilmittelkatalog des G-BA legt den Regelfall fest anhand der Diagnose / Leitsymptomatik Heilmittelbudget: Volumen für Heilmittelausgaben orientiert sich an den Ausgaben der Vergangenheit (Abgleich mit HeilM-RL hat nie stattgefunden)

5 Wenden Sie die Spielregeln der Heilmittel-Richtlinie einfach an!

6 Was bedeutet Extrabudgetär Jeder Arzt hat sein Heilmittel-Verordnungs-Budget: Richtgrößen, Zielwerte oder Richtwerte oder MRG-Prüfvolumen Bei einer Prüfung (in der Regel ca. 5% aller Ärzte) wird aufgrund vereinbarten Prüfverfahrens die Einhaltung des Budgets geprüft Überschreiten die Ist-Kosten die vereinbarten Budgets um mehr als einen vereinbarten Betrag (z. B. 15%, 25%, 45 %) muss der Arzt den Mehraufwand begründen und unter Umständen aus eigenen Tasche bezahlen. Budgets/Volumen sind statistische Durchschnittswerte und werden um die nicht durchschnittlichen Verordnungen bereinigt. Diese nicht durchschnittliche Verordnungen sind extrabudgetär

7 Extrabudgetär verordnen: Drei Wege führen zum Ziel Besondere Verordnungsbedarfe Langfristiger Heilmittelbedarf (gem. Anlage 2 HeilM-RL) Langfristiger Heilmittelbedarf (auf Antrag gem. 32 Abs. 1a SBG V)

8 Extrabudgetäre Verordnungen Beurteilung der Wirtschaftlichkeit Vor Therapie Nach Therapie Besondere Verordnungsbedarfe (BVB) (gem. Anlage 2) Langfristiger Langfristiger Heilmittelbedarf Heilmittelbedarf (auf Antrag) MDK Pflegebegutachtung Praxisbesonderheiten Sozialgericht

9 Quelle: kbv.de

10 M51.1 und G55.1 mit EX3 = extrabudgetär

11 M24.41 und Z98.8 mit EX3 = extrabudgetär Ohne OP und ohne zeitliche Begrenzung: M75.1 mit EX2 = extrabudgetär

12 Besondere Verordnungsbedarfe (BVB): Beispiel Läsionen der Rotatorenmanschette Läsionen der Rotatorenmanschette (M75.1) ist als BVB benannt Keine zeitliche Begrenzung Medizinische Leitlinien empfehlen manualtherapeutische Behandlung, Intensität angepasst an Belastungsfähigkeit des Patienten Heilmittel-Katalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel Bei entsprechender Indikation ist eine Verordnung von z. B. 2 x Woche MT als Doppelbehandlung medizinisch sinnvoll, gem. Heilmittel-Katalog formal erlaubt und sicher extrabudgetär

13 I63.0 mit ZN2 = extrabudgetär

14 Besondere Verordnungsbedarfe (BVB): Beispiel Schlaganfall Schlaganfall (I63.0) ist als BVB benannt Die Anerkennung ist auf 1 Jahr nach Akutereignis begrenzt Medizinische Leitlinien empfehlen Intensivtherapie Heilmittel-Katalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel Bei entsprechender Indikation wäre eine Intensivtherapie von z.b. 6 x Woche KG-ZNS als Doppelbehandlung medizinisch sinnvoll, gem. Heilmittel-Katalog formal erlaubt und innerhalb des 1. Jahres sicher extrabudgetär

15 Strategie für BVB: Beispiel Schlaganfall (Folgezustände) Quelle: KBV - Kodieranleitung

16 Strategie für BVB: Beispiel Schlaganfall (Folgezustände)

17 G81.0 mit ZN2 = extrabudgetär

18 Strategie für BVB: Beispiel Schlaganfall (Folgezustände) Schlaffe Hemiparese oder Hemiplegie (G81.0) ist als besonderer Verordnungsbedarf benannt Die Anerkennung als BVB ist zeitlich nicht begrenzt Heilmittel-Katalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel Bei entsprechender Indikation und dem Einhalten der formalen Spielregeln der HeilM-RL können die Patienten weiterhin extrabudgetär versorgt werden! Quelle: KBV - Wegweiser ICD-10- GM

19 Extrabudgetäre Diagnosen in der BVB-Liste beachten

20 Regionale Praxisbesonderheiten Jede KV kann auf Landesebenen regionale Vereinbarung mit den Krankenkassen treffen, die regionale Praxisbesonderheiten bzw. besondere Verordnungsbedarfe festlegt. Gibt es in BaWü aktuell nicht in Bayern werden Logopädie und Ergotherapie aktuell nicht geprüft

21 Gut zu wissen: Der Regelfall muss durchlaufen werden (EV, FV dann VO a.d.r.) Prüfen, hat die Krankenkasse ein Genehmigungsverfahren Viele besondere Verordnungsbedarfe und regionale Praxisbesonderheiten sind zeitlich beschränkt. Eine Verordnung ist schneller als extrabudgetär zu erkennen, wenn das Datum des Akutereignisses auf der Verordnung angegeben wird. Besonderer Verordnungsbedarf und regionale Praxisbesonderheiten werden erst zum Zeitpunkt einer möglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Volumen der verordneten Leistungen Heilmittel herausgerechnet.

22 Extrabudgetäre Verordnungen Beurteilung der Wirtschaftlichkeit Vor Therapie Nach Therapie Besondere Verordnungsbedarfe (BVB) (gem. Anlage 2) Langfristiger Langfristiger Heilmittelbedarf Heilmittelbedarf (auf Antrag) MDK Pflegebegutachtung Praxisbesonderheiten Sozialgericht

23 Langfristiger Heilmittelbedarf 8a Abs. 2 HeilM-RL: Formale Voraussetzungen für die Anerkennung als extrabudgetär

24 Langfristiger Heilmittelbedarf Ablauf Ganz konkret: Diagnose eines Patienten in Anlage 2 aufgeführt Diagnose als vereinbarter ICD-10 Code mit einer vereinbarten Diagnosengruppe ist auf Verordnung geschrieben VO kann sofort als VO a. d. R. ausgestellt werden Verordnung ist automatisch extrabudgetär Kein Genehmigungsverfahren

25 I LY2 = extrabudgetär

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27 Sinnvolle Hilfsmittel zur Regressvermeidung Aktuelle Auflage des Heilmittelkatalogs 2017 / 2018 Je Indikationsschlüssel werden dort dokumentiert: Diagnosen als Praxisbesonderheiten Vereinbarte Diagnosen für langfristigen Heilmittelbedarf Sonstige relevante Diagnosen Bestellen über:

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32 Heilmittel-Katalog App App Store oder Google Play Store Geben Sie im jeweiligen Store in der Suche ganz einfach hmk oder heilmittelkatalog ein. Laden Sie dann die App buchner Heilmittelkatalog runter. Preis: einmalig 3,99

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