Praktisches Vorgehen: Hyponatriämie

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1 Praktisches Vorgehen: Hyponatriämie Anamnese/Körperliche Untersuchung Akut? 48 h Chronisch? Notfall? Bolustherapie: 1-2 ml 3%iger NaCl-Lösung pro kg/kg pro Stunde für 2-4 Stunden, ggf 30 ml im Schuss S-Na 2-4 mmol/l in 2-4 h Vigilanz Krampfanfall? Ventrikuläre Tachykardie? Schwindel, Schwäche, Kopfschmerzen? Übelkeit? Volumenstatus Medikamente: Thiazide? Zentral wirksame Medikamente? Ernährungszustand und - weise Alkoholkrankheit? Vertiefende Untersuchungen(bei klinischen Symptomen oder Na-Serum<132) mmol/l Blut: Natrium Kalium Osmolalität Kreatinin Harnstoff Harnsäure Blutzucker TSH basal Ggf. BGA Ggf. Cortisol Urin: Natrium Kalium Osmolalität Wasserclearance abschätzen Kreatinin Bildgebung: Röntgen-Thorax: Pneumonie, Bronchialkarzinom, Überwässerung, Herzgröße? Ggf. Sono Abdomen: Lebercirrhose, Ascites, Vena cava (Volumenstatus?), Chronische Nierenerkrankung, Tumore? Ggf. gezielte Tumorsuche Analyse Pseudohyponatriämie oder nicht hypotone Hypernatriämie? Auslösende Medikamente? Volumenmangel? Eingeschränkte Nierenfunktion? ADH-Wirkung nachweisbar? (Urin >100mOsm/kg bei erniedriger Serum, Urinnatrium>30 mmol/l, fraktionelle Natriumexkretion>0,5%)? Wasserclearance positiv (Urinnatrium+Urinkalium<Serumnatrium)? Intervention Meist entbehrlich Vermeidung einer zu raschen Kompensation (Gefahr der zentralen pontinen Myolinolyse), nicht mehr als 8 bis 12 mmol in den ersten 24 Stunden, nicht mehr als 18 mmol/l in 48 h Absetzen von auslösenden Medikamenten Volumenmanagement (Ausgleich Volumendefizit nach Diuretikatherapie/Infekt; häufig aber Einschränkung der Wasserzufuhr und damit Volumenrestriktion auf 1 bis 1,5 l sinnvoll) Ggf. Grunderkrankung behandeln (z.b. Hypothyreose) Ggf. auch probatorische Gabe von phyiologischer Kochsalzlösung Ggf. Applikation von 3%iger NaCl 3%ig

2 Hyponatriämie PD Dr. Martin Bek 2005 Überarbeitung 01/2011 Dr. Veit Busch Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM, Münster 1) Klinische Definition Normal: Plasma-Na meq Hypernatriämie: Plasma-Na + > 150 meq/l Hyponatriämie: Plasma-Na + < 135 meq/l 2) Grundsätzliches a) Hyponatriämie repräsentiert einen Zustand eines relativen Wasserexzesses, Hypernatriämie einen Zustand eines relativen Wassermangels. b) Im Gegensatz dazu führt ein Na + -Exzess zu Hypervolämie und Ödemen, eine Na + -Defizit zu Volumenkontraktion und verminderter Gewebeperfusion c) Das Serum- Na + -repräsentiert den Wasserstatus und nicht den Salzstatus des Körpers d) Es besteht keine strenge Relation zwischen Na + im Serum und Na + im Urin. Na + im Urin wird reguliert durch ECF-Volumen (bei intakter Nierenfunktion) -Volumendepletion: Na + im Urin niedrig -Volumenüberladung: Na + im Urin hoch Cave: Trenne Volumenstörungen (Salzprobleme) streng von Osmolalitäts- Störungen (Wasserproblemen) 3) Unterscheidung Volumen-/Osmoregulation

3 4) Natriumhomöostase Voraussetzungen für eine normale Wasserausscheidung 4. Adäquater osmotischer Gradient 5) Ursachen Hyponatriämie a) Interferenz mit anderen löslichen Stoffen (nicht hypoton, selten) I) Glucose, nach Immunglobulin oder Mannitol-Gabe: Intrazelluläre Flüssigkeit reduziert! II) Pseudohyponatriämie (Hyperproteinämie/Hyperlipidämie; ( Osmotische Lücke zwischen abgeschätzter = Plasma-Na + *2+Glucose/18+Harnstoff-N/2,8 und gemessener ) b) Vermehrte Wasserzufuhr (selten) Primäre Polydipsie (Wasseraufnahme übersteigt normale exkretorische Kapazität) c) Verminderte Wasserexkretion (häufig) bedingt durch fortgeschrittene Niereninsuffizienz oder durch anhaltende ADH- Freisetzung auch bei Hypoosmolalität I). echtes SIAD(H) (vermehrte ADH-Produktion oder wirkung, Hormonnachweis) II). Volumendepletion (Barorezeptoren-Reiz auf ADH und Abfall der GFR): Exsikkose plus Ersatz mit halbisotoner Lsg. (Marathonläufer, Diarrhö, Diuretikaabusus), Leberzhirrose, Herzinsuff., ZNS (hier aber meist auch Salzverlustniere) III). NNR-Insuffizienz (hier va. Cortisolmangel, da ADH auch über CRH reguliert), Hypothyreose (Urs.?, GFR-Abfall?) IV). Medikamente Clofibrat, Nikotin, MO, Carbamazepin, NSAID, Antidepressiva, Thiazide, Schleifendiuretika in der Regel nicht (allenfalls bei Langzeitanwendung) V) Paraneoplastisch (kleinzelliges Bronchialkarzinom, Tumoren im HNO- Bereich und andere)

4 VI) Bestimmte Infektionen und Lungenerkrankungen: Pneumonie (etwas vermehrt bei Altenheimbewohnern und bei Patienten mit verminderter Nahrungsaufnahme, wahrscheinlich Epiphänomen und mit der Schwere der Pneumonie assoziiert) und Meningitis 6) Ursachen eines SIAD(H) 7) SIAD versus Salzverlust (Wasser versus Volumenhaushalt s.o.) a) SIAD: Hypo-Serum- mit dabei nicht maximal verdünntem Urin (Urin-Osmolalität >100mOsm/kg ), keine Diuretikatherapie, kein Volumenmangel und keine Ödeme, Urin-Natrium> 30 mmol/l, Ansprechen auf Wasserrestriktion und keine höhergradig eingeschränkte Nierenfunktion. Ein Nachweis einer ADH-Sekretion gelingt nicht immer daher wird neuerdings eher von einem Syndrom einer inadäquaten Antidiurese (SIAD) statt von einem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion gesprochen (SIADH). b) Hypovolämische Hyponatriämie (auch eine Hypovolämie kann ADH-Stimulus darstellen): Urinnatrium meist < 30 mmol/l, fraktionelle Natriumexkretion meist < 0,5%, fraktionelle Harnstoffexkretion < 45%, fraktionelle Harnsäureexkretion < 12 %; zuverlässigstes diagnostisches Kriterium: der niedrigen fraktionellen Natriumexkretion und des Serumnatriums auf Applikation von isotoner Kochsalzlösung. c) Cerebrales Salzverlustsyndrom(bei neurologischen Erkrankungen wie subarachnoidale Blutungen): Negative Kochsalzbilanz, hohe Urinnatriumverluste, Volumenkontraktion (ggf. durch Katecholaminexkretion kompensiert). 8) Symptome Hyponatriämie a) Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, Gangunsicherheit b) Übelkeit, Erbrechen c) Schwindel, zunehmende Schwäche, d) Adynamie, verlangsamte Sprache e) Krampfanfall, Somnolenz, Koma

5 9) Untersuchungen bei Hyponatriämie a) Abschätzung des Volumenstatus (klinisch) b) Serumkreatinin c) Serumosmolalität, Urinosmolalität d) Serumnatrium, Serumkalium e) Urinnatrium, Urinkalium, Urinvolumen/Zeit, fraktionelle Natriumexkretion f) Bitte keine ADH-Bestimmung!!! g) Glucose, Harnstoff h) ggf. Natrium mit BGA-Gerät (Ausschluss Pseudohyponatriämie) Falls Pseudohyponatriämie: Gesamteiweiß, Lipidstatus) 10) Flussdiagramm 11) Hohe Alltagsinzidenz: Diuretika induzierte Hyponatriämie a) Bei bis zu 13,7% der mit Thiaziden behandelten Patienten b) 73% der Fälle durch Thiaziddiuretika, 20% der Fälle durch Kombination Thiazide/kaliumsparende Diuretika, 8% durch Schleifendiuretika (dann meist nach monatelanger Therapie) c) Häufiger ältere Patienten mit geringem Körpergewicht und alkoholkranke Patienten d) 2 Gruppen von Patienten i. Hypovoläme Patienten: Profitieren von physiologischer Kochsalzlösung ii. Patienten mit einem Krankheitsbild wie bei SIAD: Ggf. 3%iger Kochsalzlösung Cave: Gefahr der Überkorrektur: Plötzliches Ausscheiden von verdünntem Urin e) Zeit bis zur Ausscheidung eines normal verdünnten Urins bis zu 2 Wochen f) Häufiger Rekurrenz nach Reexposition mit Thiaziden

6 12) Faustregeln Therapie Hyponatriämie a) Wenn Du nicht weist, was Du tun sollst, tue nichts [Plato] Nichts tun ist fast immer besser als zu viel zu tun. Bei zu rascher Korrektur droht eine zentrale pontine Myelinolyse. b) Korrekturen langsam durchführen Niemals höhere Korrektur als 8 bis maximal 12 meq/l/24h (= 0.5 meq/l/h), 18 meq/l/48h keine überrasche Korrektur mit hypertoner NaCl-Lsg. bei asymptomatischem Patienten oder Serum-Na+ >110 meq/l Gesamtkorrektur: nur bis S- Na meq/l innerhalb 48 h Häufig Trinkmengenbeschränkung ausreichend c) Eine akute (symptomatische) Hyponatriämie kann initial schneller ausgeglichen werden Wenn Patient symptomatisch: Korrektur: initial 1.5 meq/l/h für 2-4 h, im Notfall (Krampfanfall, gravierende Hirndrucksymptomatik) jedoch Bolustherapie sinnvoll: 1-2 ml 3%iger NaCl-Lösung pro kg/kg pro Stunde für 2 4 Stunden: Ziel im Notfall: Anhebung des Serumnatriums um 2-4 mmol/l in 2-4 Stunden. Faustregel: 1 ml/kgkg 3%iger NaCl-Lsg hebt das S-Na um 1 mmol/l d) Erst wenn die Wasserclearance (s.u.) positiv wird, ist Patient auf dem aufsteigenden Ast e) bei Infusion von NaCl-Lsg. unbedingt beachten! Osmolalität der Infusion sollte größer sein als die Osmolalität des Urins (Ausnahme: Volumendepletion). Jedoch kommt es bei einer Urins < 300 mosm/kg meist zu keinem Abfall des Serum-Natriums bei Infusion von physiologischer Kochsalzlösung (da unter Umständen die Urinsosmolalität im Falle eines Ausgleichs eines Volumendefizites abfallen kann). Ggf. additive Gabe von Schleifendiuretika f) Vasopressin-V 2 -Rezeptorantagonisten (Vaptane): In Deutschland nur Tolvaptan (Samsca ) zur Behandlung der normovolämischen Hyponatriämie mit inadäquater Antidiurese zugelassen. Einsatz bei chronischem SIAD, wenn andere Therapieansätze nicht greifen, bzw. Flüssigkeitsrestriktion eine bedeutsame Einschränkung der Lebensqualität beinhalten. Im akuten Fällen besonders dann interessant, wenn eine Substitution mit 3%iger NaCl-Lösung nachteilig ist (z.b. Herzinsuffizienz oder bei Leberzirrhose). Cave überschießende Diurese. Einsatz nur nach Rücksprache mit dem Oberarzt. Beginn mit maximal15 mg, ggf. Tablette zerteilen. 13) Formeln Hyponatriämie (zur Abschätzung des ND/Korrekturrate) a) Volumen des (Gesamt)körperwassers ( ) 0.6 x lean weight (kg) ( ) 0.5 x lean weight (kg) b) Totales Natriumdefizit (ND) Körperwasser x (Na + gewollt - Na + gemessen) c) Erwünschte Korrekturrate

7 schnell: 1.5 meq /L/h (symptom. Hyponatriämie) langsam: 0.5 meq /L/h (<12 meq/l/d) (asympt. Hyponatriämie) d) Korrekturflüssigkeit (KF) 0.9% NaCl (154 meq /L, 0.15 meq/ml) bei Hypovolämie 3% NaCl (514 meq, 0.5 meq/ml) bei Euvolämie/Hypervolämie e) Korrekturzeit (KZ) (Na + gewollt - Na + gemessen) Korrekturrate f) Tatsächliche Korrekturrate (ND KZ) KF (meq/ml) [ml/h] g) Zusammenfassende Variante (Androgue-Madias Formel): Na + -Infusion- Na + -Serum Na + -Anhebung = ( ) (je Liter Infusionslösung) Körperwasser + 1 h) Wasserclearance Na + Urin + K + Urin (meq/l) Clearance H O [ml/h] = VolUrin [ml/h] x (1- [ ) 2 Na + Serum Bei negativer Wasserclearance besteht die Gefahr der Aggravierung der Hyponatriämie, bei positiver Wasserclearance wird das Serum- Natrium im Verlauf ansteigen. Cave: alle Formeln hier dienen nur zur Abschätzung und bedürfen der engmaschigen Kontrolle (alle 2-4 h) durch Serumnatriumbestimmung. Ein Fallstrick besteht darin, dass z.b. durch veringerte Vasopressionwirkung im Verlauf die Fixierung einer hohen Urin aufgehoben wird mit konsekutiver Ausscheidung eines verdünnten Urins und raschen Anstieg des Serumnatriums 14) Herstellung von 100 ml 3% NaCL-Lösung 30 ml 10%ige NaCl Lösung + 70 ml Aqua dest.

8 Hypernatriämie 1) Ursachen Hypernatriämie a) Unangemessene Salzzufuhr (häufig) meist im Krankenhaus vorkommend, z.b. Substitution eines Wasserverlustes mit 0.9% NaCl, Gabe von Na + -Bicarbonat bei Azidose b) Vermehrter Wasserverlust bei gleichzeitiger Unfähigkeit zur Trinken (häufig) z.b. Perspiratio insensibilis, zentraler oder nephrogener Diabetes insipidus, osmotische Diurese (Glukose, Harnstoff), GI-Verluste (Cholera), psychogene Hypodipsie, Schleifendiuretikatherapie 2) Formeln Hypernatriämie a) Totales Wasserdefizit (WD) ( ) 0.6 x lean weight (kg) x (Na + gemessen / Na + gewollt -1 ) ( ) 0.5 x lean weight (kg) x (Na + gemessen / Na + gewollt -1 ) b) Erwünschte Korrekturrate langsam: 0.5 meq/l/h (<12 meq/l/d) c) Abfall Natriumkonzentration ( ) Δ Na + = {Infusat-Na+ - Serum-Na + (meq/l)}/0.6 x Gewicht (kg) + 1 ( ) Δ Na + = {Infusat-Na+ - Serum-Na + (meq/l)}/0.5 x Gewicht (kg) + 1 d) Korrekturflüssigkeit (KF) 5% Glukose i.v. oder Tee/Wasser über Nasensonde bei gleichzeitiger Volumendepletion 0.45% NaCl-Lösung bei Hypotension initial 0.9% NaCl bis Normotonie, dann Glukose 5%

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