Tauglichkeitsuntersuchung für Feuerwehrleute Formular für die/den Ärztin/Arzt

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1 Tauglichkeitsuntersuchung für Feuerwehrleute Formular für die/den Ärztin/Arzt! Für den allgemeinen Feuerwehrdienst Zuständiges Feuerwehrkommando:! Für den Atemschutz! Schwere Motorfahrzeuge der Kategorie C/C1 Name: Vorname: Geburtsdatum: Feuerwehr seit: Atemschutz seit: 1 ANAMNESE (Ergänzung zum Fragebogen für AdF) 1.1 Jetziges Befinden: 1.2 Persönliche Anamnese Frühere Krankheiten, Hospitalisationen: Operationen: Unfälle: Abklärungen, Behandlungen: 1.3 Familienanamnese Kardiovaskuläre Erkrankungen: Andere Erkrankungen: 1.4 Systemanamnese Herz/Kreislauf Probleme bei maximalen körperlichen Belastungen: Thoraxschmerzen/Dyspnoe: Anderes: Atmungsorgane Asthma: Anderes: Bauchorgane Nierensteine: Anderes: 1

2 1.4.4 Nervensystem Kopfschmerzen, Schwindel: Epilepsie: Plötzlicher Bewusstseinsverlust: Anderes: Psyche Höhenangst: Platzangst: Panik-Attacken: Anderes: Sinnesorgane Augen, Sehhilfen: Ohren: Allergien Insektenstiche: Anderes: Gynäkologie Schwangerschaft: Anderes: Noxen Alkohol:! nie! selten! gelegentlich! täglich Nikotin:! nie! ja (Anzahl py):! stopp seit Drogen (welche, wie oft, seit wann): Medikamente (genaue Dosierung): Sport: Was: Wie oft pro Woche: Militärdienst:! ja! nein, warum nicht: Bemerkungen: 2

3 2 STATUS 2.1 Allgemeines: Grösse: Gewicht: BMI: 2.2 Hals, Atemwege Mund, Rachen, Schilddrüse, Lymphome: Lungenauskultation und -perkussion: Anderes: 2.3 Herz/Kreislauf BD: Puls: regelmässig! ja! nein Herzauskultation: Halsvenen: Pulsstatus: Anderes: 2.4 Abdomen Leber, Milz: Harnwege: Gefässgeräusche: Hernien/Bruchpforten: Anderes: 2.5 Bewegungsapparat Wirbelsäule: Extremitäten, Gelenke: Anderes: 2.6 Sinnesorgane Augen Fernvisus ohne Korrektur rechts: links: Fernvisus mit Korrektur rechts: links: Nahvisus ohne Korrektur rechts: links: Horizontales Gesichtsfeld binokular! voll! minimal 140 Grad! eingeschränkt Stereosehen (z.b. Lang-Test): Pupillenmotorik: Augenbeweglichkeit: Anderes (Nystagmus, Doppelbilder): Beachte die Anforderungen für ASGT: Fernvisus ohne Korrektur: beidseits minimal 0,2 bzw. minimal 0,3 und 0,1 Nahvisus ohne Korrektur minimal 0,3 bzw. Zeitungslesen möglich Fahrer 3. Gruppe: Fernvisus mit Korrektur: minimal 0,6 und 0,1; keine Doppelbilder, Gesichtsfeld mind. 140 Grad Fahrer 2. Gruppe: Fernvisus mit Korrektur: beidseits minimal 0,8 bzw. minimal 1,0 und 0,6; keine Doppelbilder, Gesichtsfeld voll 3

4 2.6.2 Ohren Flüsterzahlen (mind. 6/4 m): rechts: links: 2.7 Nervensystem Romberg: Unterberg oder Strichgang: FNV: Tremor: Vegetative Störungen: Anderes: 2.8 Psyche: 2.9 Bemerkungen: 3 ZUSATZUNTERSUCHUNGEN FÜR ATEMSCHUTZGERÄTETRÄGER 3.1 Labor (ab 40 Jahren obligatorisch) Glucose (Gelegenheitswert): Gesamtcholesterin (Gelegenheitswert): Weitere Untersuchungen (altersunabhängig) soweit auf Grund von Anamnese und Status zur Tauglichkeitsbeurteilung notwendig (Gamma-GT, CDT, ganzes Lipidprofil etc.): 3.2 Spirometrie (Option bei anamnestischem oder klinischem Verdacht auf Atemwegspathologie) Forcierte Vitalkapazität (FVC): Erstsekundenkapazität (FEV1): Tiffenau (FEV1/FVC x 100): 3.3 Leistungstest bzw. Belastungs-EKG: gem. separatem Protokoll Minuten-Lauf! Zielwert erfüllt, Wert:! nicht erfüllt, Wert: Lecoro-Test! Zielwert erfüllt, Wert:! nicht erfüllt, Wert: Belastungs-EKG! Zielwert erfüllt, Wert:! nicht erfüllt, Wert: Laufband-Ergometrie! Zielwert erfüllt, Wert:! nicht erfüllt, Wert: 4 BEMERKUNGEN: 4

5 5 ENTSCHEID Für: den allg. Feuerwehrdienst den Atemschutz die Kategorie C/C1 Tauglich!!! Zurückgestellt bis!!! Untauglich!!! Vorzeitige Untersuchung! Datum:! Datum:! Datum: Ort, Datum: Stempel, Unterschrift: Der Fragebogen und die Untersuchungsresultate bleiben bei der untersuchenden Ärztin/dem untersuchenden Arzt. Die ärztlichen Zeugnisse sind den zuständigen Stellen weiterzuleiten. Die Vergütung erfolgt gemäss den in den «Richtlinien für die ärztliche Untersuchung von Feuerwehrleuten» gegebenen Ansätzen. Die Rechnungsstellung erfolgt an den Auftraggeber (in der Regel das zuständige Feuerwehrkommando). 5

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