QS Q-Sys AG Systeme zur Qualitäts- und Kostensteuerung im Gesundheitswesen

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1 QS Q-Sys AG Systeme zur Qualitäts- und Kostensteuerung im Gesundheitswesen Resident Assessment Instrument RAI/RUG Kurzdokumentation Überarbeiteter Auszug aus RAI-Handbuch Version 2.0 Sekretariat: St. Leonhard_Str. 31! 9000 St. Gallen! Telefon ! Fax Internet:

2 Q-Sys AG Seite 2 ÜBERBLICK ÜBER DAS RAI/RUG SYSTEM 1. Hauptfunktionen Das RAI (Resident Assessment Instrument = Bewohner-Beurteilungs-Instrument) wurde anfangs der 80er Jahre in den Vereinigten Staaten als Instrument zur Verbesserung der Qualität in Altersund Pflegeheimen entwickelt. Es wurde primär als Beurteilungs-Instrument zur Schaffung einer soliden Datenbasis für die Pflegeplanung von einer Vielzahl von geriatrischen Experten aus Pflege, Medizin und Sozialwissenschaften aufgebaut. In späteren Schritten wurden, gestützt auf die nun vorhandene Datenbasis, die Pflegeaufwandgruppen und die Qualitätssicherung angefügt. Das RAI ist somit ein umfassendes System zur Bewohnerbeurteilung, Pflegeplanung, Qualitätssicherung und Kostensteuerung im stationären Langzeitbereich. Zusammen mit den RUGs (Ressource Utilization Groups = Pflegeaufwandgruppen) unterstützt das RAI/RUG System die wesentlichen Funktionen eines bewohnerzentrierten Pflegemanagements, nämlich die multidisziplinäre Bewohnerbeurteilung und die Pflegeplanung eine resultatorientierte Qualitätssicherung eine am Pflegebedarf orientierte Entschädigung und Kostensteuerung (Beschreibung der Pflegebedürftigkeit der Bewohner, Tarifierung und Stellenplanung). Abbildung 1: Hauptfunktionen des RAI/RUG Systems Pflegeplanung Abklärungshilfen Tarife/Finanzierung Pflegeaufwandgruppen (RUGs) MDS Bewohner-Assessment und -Dokumentation Qualitätsmanagement Indikatoren Outcome-Messung Ressourcenmanagement Stellenplanung Case Mix, Stellenplanung

3 Q-Sys AG Seite 3 2. MDS - Patientenbeurteilung und Dokumentation Kernstück des Systems ist das MDS (Minimum Data Set). Es geht davon aus, dass eine umfassende Bewohnerbeurteilung ein wichtiges Fundament für die weiteren Schritte des Pflegeplanungsprozesses darstellt. Das MDS besteht aus Merkmalen (Items), die beim Klienten, meist bezogen auf die letzten 7 Tage, strukturiert beobachtet oder in Ausnahmen auch erfragt werden. Der MDS-Fragebogen orientiert sich an beobachtbaren Zuständen und Verhaltensweisen. Im Vordergrund stehen die Fragen Wie ist der Bewohner? und Welche Verhaltensweisen konnten wir feststellen?. Die MDS-Beurteilung erfolgt im Rahmen eines interdisziplinären Prozesses zwischen allen an der Pflege und Behandlung Beteiligten. Dadurch entsteht im Team ein gemeinsames und objektives Bild des Bewohners. Im MDS-Fragebogen werden folgende Bereiche erfasst und beurteilt: Angaben zur Person, Gewohnheiten und Hintergrundinformationen Kognitive Fähigkeiten Kommunikative Fähigkeiten/Hören Sehfähigkeit Körperliche Funktionsfähigkeit/ADL Kontinenz in den letzten 14 Tagen Psychosoziales Wohlbefinden Stimmungslage und Verhalten Aktivitäten und Beschäftigung Krankheitsdiagnosen Gesundheitszustand Ernährungsstatus Mundstatus und Krankheitsprävention Zustand der Haut Medikamente Spezielle Behandlungen Die Ersterfassung mit dem MDS-Formular benötigt nach Instruktion des Personals ca. 30 Minuten. Es ersetzt übliche, unstrukturierte Bewohner-Beurteilungen durch einen logischen, im Pflegealltag abgestützten, strukturierten Prozess. Die viertel- oder halbjährliche Zwischenerfassung wird mit einem separaten Formular durchgeführt, welches wesentlich weniger Zeit in Anspruch nimmt. Bei signifikanten Veränderungen kommt es zu einer Neuerfassung mit dem vollständigen Formular. Mit dem MDS verfügt die Institution über ein ausgereiftes Bewohner-Dokumentationssystem, das herkömmliche Datensammlungen ergänzt und teilweise ersetzt. 3. Pflegeplanung Mit einer umfassenden Bewohnerbeurteilung legt das MDS die Basis für eine fundierte Pflegeplanung. Das RAI orientiert sich grundsätzlich am Pflegeplanungsprozess der WHO und unterstützt die Pflegeplanung mit zwei weiteren Instrumenten: Bestimmte Kombinationen von MDS-Merkmalen identifizieren im Sinne von Alarmzeichen das Vorhandensein von verschiedenen geriatrischen Problemen, die in der Pflegeplanung detaillierter angegangen werden müssen. Das Kapitel 'RAI-Qualitätskonzept' enthält alle weiteren Informati-

4 Q-Sys AG Seite 4 onen, insbesondere auch die Risikoerkennungstafel, welche die relevanten MDS-Merkmale bezeichnet und die Alarmzeichen für die verschiedenen Problembereiche identifiziert. Im RAI-EDV-Programm meldet das System nach vollständiger Dateneingabe die identifizierten Problembereiche. Eine übersichtliche Zusammenfassung kann als separates Blatt ausgedruckt und zur Pflegeplanung ans Behandlungsteam zurückgegeben werden. Für die identifizierten Problembereiche werden Abklärungshilfen angeboten. Jede Abklärungshilfe enthält einen Problembeschrieb, einen Kommentar zu den Alarmzeichen sowie detaillierte Abklärungsrichtlinen. Insgesamt enthält das RAI 18 Abklärungshilfen, welche die hauptsächlichen geriatrischen Problembereiche behandeln, z.b. für akute Verwirrtheit/Delir, Kognitive Beeinträchtigung/Demenz, Urininkontinenz/Dauerkatheter, Freiheitsbeschränkende Massnahmen, Psychopharmaka etc. Die Abklärungshilfen sind ein fundiertes Nachschlagewerk und können auch in der Schulung eingesetzt werden. Sie entsprechen weitgehend der heute in der Qualitätsförderung postulierten Philosophie von Pflegekonzepten. Es besteht die Absicht, die Abklärungshilfen in Richtung von vollständigen Pflegekonzepten für alle geriatrischen Hauptprobleme zu erweitern. 4. RAI/RUG als Basis für die Tarifierung Als Ergänzung des RAI wurden die Pflegeaufwandgruppen (Ressource Utilization Groups, RUGs) entwickelt, um die MDS-Datenbasis auch für die aufwandmässige Bewertung der einzelnen Klienten verwenden zu können. Die Pflegeaufwandgruppen sind klinisch relevante Bewohnergruppen mit ähnlichem Aufwand für Pflege und Therapie. Es werden folgende Hauptgruppen unterschieden: RUG III- Pflegeaufwandhauptgruppen Rehabilitation Extensive Leistungen Spezielle Pflege Klinisch Komplex Kognitive Beeinträchtigung Verhaltensprobleme Reduzierte physische Funktion Die Hauptgruppen werden nach ADL-Funktionen weiter unterteilt, so dass insgesamt 44 Gruppen entstehen. Jeder Gruppe wird entsprechend dem prospektiven Aufwand ein Fallgewicht zugeordnet, z.b. erhält die Pflegeaufwandgruppe "Hohe Rehabilitation, hohe ADL" einen Wert von Dieser

5 Q-Sys AG Seite 5 Wert besagt, dass diese Gruppe 6.37 mal mehr lohngewichtete Pflege- und Therapiezeit benötigt als die unterste Pflegeaufwandgruppe (Wert 1.0). Dementsprechend lässt sich die Pflegeintensität eines Patientenkollektivs mit einem einzigen Wert beschreiben. Die Ergänzungen des RAI mit den Pflegeaufwandgruppen (RUG) erlaubt deshalb eine Funktionserweiterung des Gesamtsystems, indem eine am Pflegeaufwand orientierte Tarifierung nach den validierten Fallgewichten der Pflegeaufwandgruppen möglich ist und die Zahl der gewünschten Anzahl von Tarifstufen flexibel bestimmt werden kann für Vergleiche zwischen Institutionen ein Gruppierungsinstrument angeboten wird, das den unterschiedlichen Case-Mix verschiedener Institutionen und Abteilungen qualitativ und quantitativ adäquat beschreiben kann aufgrund der mit den Pflegeaufwandgruppen verbundenen Zeitstrukturen eine prospektive Bestimmung der erforderlichen personellen Ressourcen möglich wird (Stellenplanung). Auf der Basis der Pflegeaufwandgruppen können verschiedene konkrete Tarifsysteme gebildet werden. Die Umsetzung in ein schweizerisches Tarifsystem ist gemeinsam mit den Heimen und den Krankenkassenverbänden in Bearbeitung. Am weitesten fortgeschritten ist dieser Prozess im Kanton Aargau, wo seit in 5 Heimen mit einem RAI/RUG Tarifsystem abgerechnet wird. Ab werden die Heime im Kanton Solothurn ebenfalls über das RAI/RUG System abrechnen. Als Ausdruck aus dem EDV-System liegt das Formular RAI/RUG Pflege- und Behandlungs- Bedarfsausweis für die Krankenversicherung vor. Ein solches Formular ist in der Krankenpflege-Leistungs-Verordnung (KLV) Art. 8 ausdrücklich gefordert. Das Büro des Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten hat dieses Formular als datenschutzkonform beurteilt. 5. RAI im Qualitätsmanagement Die Erfahrungen zeigen, dass bereits eine einzige jährliche Durchführung einer umfassenden Patientenbeurteilung mit dem MDS-Fragebogen, wie sie in den Vereinigten Staaten seit 1990 obligatorisch ist, zu signifikanten Verbesserungen der Pflegequalität führt. Eine umfangreiche Evaluation in über 250 Heimen, welche die Situation vor und nach der Einführung des RAI vergleicht, kommt zu folgenden Schlussfolgerungen: "In summary, when the RAI was implemented, it was accepted by the majority of administrators and senior nursing staff. It improved the quality of assessment and care planning in the sampled facilities. It improved some other aspects of the process of care and significantly reduced the rates at which residents were hospitalized. The RAI also improved resident outcomes in such major areas as ADL function, cognitive performance and social engagement." 1 75% der Pflegedienstleiter/innen gaben an, dass das MDS/RAI zu einer Verbesserung in der Problemerkennung bei ihren Klienten geführt habe und ebenfalls 75% sind der Auffassung, dass das Rehabilitationspotential bei den Klienten besser ausgeschöpft werde. Neben dieser direkten Verbesserung der Pflegequalität durch eine systematische Klientenbeurteilung unterstützt das MDS die Qualitätsförderung im Pflegebereich noch in zwei anderen Bereichen: 1 Phillips Charles D., Hawes Catherine, Mor Vince, Fries Brant E., Morris John N., Evaluation of the Nursing Home Resident Assessment Instrument, Executive Summary, January 1996.

6 Q-Sys AG Seite 6 Mit Hilfe der einzelnen Informationen des MDS können verschiedene Qualitätsindikatoren gebildet werden. Sie sind aufgrund der MDS Fakten exakt definiert und berücksichtigen auch die unterschiedlichen Risikostrukturen von einzelnen Institutionen. Es besteht die Möglichkeit, laufend weitere sinnvolle Qualitätsindikatoren zu entwickeln und ins bestehende EDV- Qualitätsauswertungsprogramm einzubauen. Bisher sind für 12 Bereiche MDS-basierte Qualitätsindikatoren entwickelt worden: Unfälle, Verhalten und Emotionen, Klinische Behandlung, Kognitive Zustände, Verhinderung von Inkontinenz, Infektionskontrolle, Ernährung, Physische Funktionsfähigkeit, Verwendung von Psychopharmaka, Lebensqualität, sensorische Funktionen und Hautpflege. Ein Instrument zur Messung von Veränderungen ist eine Voraussetzung für ein resultatorientiertes Qualitätsmanagement. Das MDS kann gut zur Messung und Dokumentation von Statusänderungen benutzt werden. Es enthält eine Reihe von validierten Skalen, aufgrund derer Wirkungen von Pflegemassnahmen im Zeitablauf systematisch beobachtet werden können. Das MDS bietet deshalb die Datenbasis für einen systematischen Qualitätsförderungsprozess. Das RAI-Qualitätskonzept findet damit seine Umsetzung auf zwei Ebenen. Auf der Bewohnerebene unterstützt es den Pflegeplanungsprozess und das professionelle Können des Pflegeteams. Auf der Heimebene erlaubt die Berechnung von Indikatoren aussagekräftige Zeit-, sowie Quervergleiche mit analogen Heimen. Mit der Qualitätsindikatoren-Analyse sind die Heime in der Lage, gezielt Problembereiche zu identifizieren, Massnahmen zu Verbesserungen im Kernprozess Pflege in die Wege zu leiten und deren Wirkungen datengestützt zu beurteilen. RAI-Qualitätsförderungs-Prozess Bewohnerebene laufendes Bewohner-Assessment mit dem MDS Abklärungshilfen Pflegekonzepte (RAPS) Professionelles Know-How Qualitätsindikatoren Identifkation von Problemfeldern Heimebene Ziele, Massnahmen und Messgrössen festlegen Pflegeplanung und -durchführung Einleiten von Massnahmen (Motivation, Schulung, Instruktion, Prozess, Umgebung)

7 Q-Sys AG Seite 7 6. EDV-Unterstützung In der Schweiz kommt ein - amerikanisches - EDV-Programm zur Eingabe der MDS-Daten zum Einsatz. Es heisst MDS-Raven und wurde von der Health Care Financing Administration gezielt für die Eingabe von MDS-Daten entwickelt. Eine Schweizerversion läuft zurzeit erfolgreich in verschiedenen Heimen. Die folgenden Funktionen sind bis zum Druck dieses Handbuches gewährleistet: Passwortschutz und Definition von Rechten für verschiedene Nutzer Netzwerkfähigkeit benutzerfreundliche Erfassung der MDS-Daten (Wahlmöglichkeit einer TAB-Funktion oder Eingabe mit der Maus) die korrekte Berechnung der für den Bewohner relevanten Abklärungshilfen und deren Ausdruck für die Abteilung eine Statistik der auf einer Abteilung vorhandenen Problembereiche mit Ausdruck die Kalkulation der Pflegeaufwandgruppen RUGs (Schweizerversion) der Ausdruck des RAI/RUG Pflege- und Behandlungs-Bedarfsausweises für die Krankenversicherung Erstellen eines standardisierten, polyvalent nutzbaren Exportdatensatzes die Kalkulation von Qualitätsindikatoren (mit dem Programm Q-Manager). 7. Rahmenbedingungen Von Seiten des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer wird die Anwendung des RAI-Systems explizit ermöglicht: "In der Deutschschweiz gehen wir davon aus, dass vorderhand mit dem Modell BESA gearbeitet wird. Dies schliesst aber nicht aus, dass in ausgewählten Heimen das Modell RAI angewendet und evaluiert wird und erst zu einem späteren Zeitpunkt über die Anwendung eines gesamtschweizerisch einheitlichen Modells befunden wird." 2 In Grundsatzpapier der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz vom Mai 1998 wird die Umstellung von der Leistungserfassung auf die Pflegebedarfserfassung gefordert. Es ist festgehalten, dass neben dem Plaisir auch andere erprobte Instrumente die Anforderungen erfüllen, insbesondere RAI-RUG In verschiedenen Kantonen laufen Pilotversuche bzw. Demonstrationsprojekte mit dem RAI-RUG- System. Mit dem Entscheid des Kantons Solothurn vom März 1999, das RAI-RUG-System flächendeckend für alle Heime einzuführen, hat sich RAI-RUG definitiv in der Schweiz etabliert. 2 Beschluss des Verwaltungsrates des Konkordates der Schweizerischen Krankenversicherer, Dezember Empfehlungen zum Vollzug des KVG im Bereich der Pflegeheime und der Spitex-Dienste der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz, Mai 1998.

8 Q-Sys AG Seite 8 8. Zusammenfassung Das RAI/RUG System ist ein ausgereiftes, international erprobtes Pflegemanagementsystem. Es unterstützt die multidisziplinäre Klientenbeurteilung und die Pflegeplanung, eine resultatorientierte Qualitätssicherung, eine am Pflegebedarf orientierte Ressourcenallokation (Tarifierung und Stellenplanung). Das RAI/RUG System deckt gleichzeitig mehrere Bereiche ab, für welche sonst verschiedene, in sich nicht kohärente, Teilinstrumente verwendet werden. Abb. 3 zeigt die wesentlichen Vorteile eines integrierten Systems auf: Abbildung 3: Vorteile des RAI/RUG Systems unterstützt den Pflegeprozess betont rehabilitatives Denken erfasst Bedürfnisse und Zustände des Bewohners und nicht einzelne Leistungen ist interdisziplinär ausgerichtet und erfordert Zusammenarbeit in Bezug auf den Ressourcenaufwand validiert ist überprüfbar (hohe Reliabilität) und geht von objektiv feststellbaren Zuständen aus selektioniert Pflegepatienten von Pensionären verwendet gleichen Datensatz für Finanzierung und Qualitätssicherung führt nachweisbar zu Qualitätsverbesserungen unterstützt ein outcome-orientiertes Qualitätsmanagement wird international laufend weiterentwickelt die EDV-Umsetzung ist gewährleistet mit der dezentralen Datenverarbeitung sind die Anforderungen des Datenschutzes erfüllt