Glossar und Abkürzungen aus dem Gesundheitswesen

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1 Glossar und Abkürzungen aus dem Gesundheitswesen ALOS Average Length of Stay : Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Standardauswertung aus den DRG-Auswertungen/Normwert aus den DRG-Systemen). Allgemein Hotellerie Standard der Grundversicherung ( allgemeine Abteilung ). In der Regel Mehrbettzimmer. AP-DRG All Patient Diagnosis Related Groups: wurde 1987 in den USA erfunden. Wichtigster Treiber war die staatliche Krankenversicherung Medicaid, welche von ca. 60 Mio Personen beansprucht wird. Medicaid suchte nach einer Alternative zum in den USA damals gängigen fee for service -System. In der Schweiz übernahm in den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts der Kanton Waadt eine Pionierrolle in der Einführung von AP-DRG als Finanzierungssystem für stationäre Spitalaufenthalte. Bis zur Einführung von Swiss-DRG im Jahr 2012 war das System in etlichen Kantonen verbreitet. Arztwahl In der Regel ist mit einer Zusatzversicherung die freie Arztwahl verbunden. D.h. als Patient kann man sich aussuchen, von welchem Belegarzt oder von welchem Kaderarzt man behandelt wird. In der Grundversicherung ist diese Leistung nicht enthalten, d.h. der Arzt wird dem Patienten zugewiesen. Wenn der zuweisende Arzt gleichzeitig der Hausarzt des Patienten und Belegarzt ist und über die notwendige Spezialisierung verfügt, wird der Patient durch seinen Hausarzt behandelt. BAG Bundesamt für Gesundheitswesen (Nationale Gesetzgebung, Aufsicht über die Grundversicherer, Prämiengenehmigung etc.). Baserate Abgeltung für eine stationäre Leistung eines Spitals mit einem Fallgewicht 1. Die Baserate wird zwischen Krankenversicherern und den Spitälern verhandelt. BESA Klassifikationssystem für den Pflegeaufwand zur Fakturierung bei Bewohnern von Langzeitpflegeeinrichtungen. BSV Bundesamt für Sozialversicherung (Nationale Gesetzgebung, IV, AHV etc.). 2

2 CHOP CMI Operationen Schweizerischer Katalog für die Klassifikation von (Herausgeber: Bundesamt für Statistik). Casemix-Index: Index zur Ermittlung der mittleren Fallschwere (kann stationsweise, abteilungsweise, klinikweise oder spitalweise ausgerechnet werden). CW Costweight (Fallgewicht): bestimmt die effektive Abgeltung für einen stationären Fall. Cura futura Verbindung der Krankenversicherer als Alternative vom Branchenverband Santésuisse Gegenwärtig bestehend aus CSS, Helsana und Sanitas. ehealth Die Gesamtheit der Massnahmen und Projekte, welche sich mit der elektronischen Datenverarbeitung im Gesundheitswesen befasst. ehealth Suisse Koordinationsorgan für e-health in der Schweiz (erlässt Empfehlungen, Richtlinien und Standards). Wird von Bund und Kantonen getragen. EDI Eidgenössisches Departement des Inneren (zu diesem gehören das Bundesamt für Gesundheit, das Bundesamt für Sozialversicherung und das Eidgenössische Statistische Amt). EDK Konferenz der Kantonalen Erziehungsdirektoren. Einzelleistungen Verrechnungssystem, in welchem die einzelnen Leistungen an einem Patienten erfasst und verrechnet werden. Bevorzugter Anwendungsbereich sind die ambulanten Dienstleistungen. Der entsprechende Leistungskatalog bzw. Tarif ist der TARMED. Die erbrachte Leistung wir mit festgelegten Taxpunkten gewichtet. Verhandelt zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern wird der Taxpunktwert (die Bewertung der Taxpunkte). Andere Tarife und Beispiele für die Verrechnung von Einzelleistungen sind: Labortarif, die MIGEL, der Physiotarif, der Zahnarzttarif etc. Elektronisches Patientendossier Führt die verschiedenen Informationen über einen Patienten z.b. aus Radiologie, Labor, Therapien, Pflege, Medizin, zusammen und erlaubt eine vollständige Sichtweise auf alle Informationen über einen Patienten. Ersetzt in der Regel papierbasierte Systeme (z.b. Kardex) in der Regel auch als KIS (Klinisches Informationssystem) bezeichnet. 3

3 EPDG Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier. Fallgewicht Relative Gewichtung eines Falles zur Bestimmung der effektiven Abgeltung. Fallpauschale Effektive Abgeltung für die stationäre Leistung eines Spitals an einem Patienten. Zum Beispiel hat eine normale Geburt ein Fallgewicht von 0.6. Entsprechend ist die effektive Abgeltung dafür 0.6 x Baserate. FDK Konferenz der Kantonalen Finanzdirektoren. Fee for Service Im englischen Sprachgebrauch übliche Bezeichnung für die Abgeltung nach Einzelleistungen. D.h. im Unterschied zu einer Pauschale wie z.b. DRG werden die, am Patienten erbrachten Leistungen einzeln erfasst und einzeln abgerechnet (ähnlich: Tarmed, Labortarife, Zahnarzttarife, Physio u.a.). G-DRG (German)-DRG. Nationales Deutsches DRG-System, welches als Basis für das SwissDRG-System eingekauft und helvetisiert wurde. Gemeinsame Einrichtung Stiftung nach Art. 18 KVG, welche z.b. die Bezahlung von Leistungen für zahlungsunfähige Versicherer übernimmt, die Prämienverbilligung durchführt, Anträge bearbeitet für die Befreiung von der Versicherungspflicht etc. Generikum (Mehrzahl : Generika) Nachahmer-Medikamente. Medikamente, die als Ersatz für Markenartikel angeboten werden. In der Regel gleicher Wirkstoff, aber unterschiedliche Hilfsstoffe oder vom Originalpräparat unterschiedliche Herstellungsmethode. Gesundheitsobservatorium OBSAN früher Teil des Bundesamtes für Statistik, wurde eine eigenständige Einheit, welche sich auf Daten und deren Untersuchung des Schweizerischen Gesundheitswesens spezialisiert hat. Grundversicherung Obligatorium für alle Personen, die sich in der Schweiz aufhalten (wenige Ausnahmen). In der Regel deckt die Grundversicherung sämtliche Behandlungskosten aus Krankheit und Unfall (wenn diese nicht separat versichert sind) inkl. des Hotelleriestandards der allgemeinen Abteilung. Alternativ wird die Grundversicherung auch als OKP (Obligatorische Krankenpflegeversicherung), OKP nach KVG oder Basisversicherung bezeichnet. 4

4 GSK-N Gesundheitskommission des Nationalrates (Vorberatung von Geschäften des Gesundheitswesens im Nationalrat). GSK-S Gesundheitskommission des Ständerates (Vorberatung von Geschäften des Gesundheitswesens im Ständerat) Halbprivat Halbprivat : Kategorie der Hotellerie i.d. Regel Zweibettzimmer und Wahlmenü. ICD International Code of Diseases (Internationaler Code für die Erfassung von Krankheiten) wird von der Weltgesundheitsorganisation WHO geführt. Die Code-Version wird mit einer Zahl festgehalten z.b. ICD-10 (Version 10 des ICD). Ebenso kann der Bezeichnung eine Abkürzung für spezielle Versionen folgen z.b. ICD-10 CM (CM steht für clinical modification ). IKS Frühere Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel, heute swissmedic. KLV Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September Diese Verordnung enthält Bestimmungen darüber, welche Leistungen durch die Grundversicherung übernommen werden müssen. Als Anhänge sind Ausführungen zur Vergütungspflicht von bestimmten ärztlichen Leistungen, Ausführungen zur Vergütung von Mittel und Gegenständen (die Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)), Ausführungen zur Vergütung von Analysen und Ausführungen zur Vergütung von Arzneimitteln. In einer eigenen Verfügung vom 17. Januar 2001 sind die Heilbäder festgehalten, welche als solche anerkannt sind und über die Grundversicherung abgerechnet werden dürfen. Kollektivversicherung Versicherungsart nach VVG, in welcher ein Versichertenkollektiv (z.b. Angestellt einer Firma, Studenten einer Schule o.a.) zu speziellen Konditionen aufgenommen wird (in der Grundversicherung gibt es keine Kollektivversicherungen). Krankenkassen (auch Krankenversicherer) Krankenkassen sind gemäss Art. 12 KVG juristische Personen des privaten oder öffentlichen Rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen, hauptsächlich die soziale Krankenversicherung betreiben und vom Eidgenössischen Departement des Innern (Departement) anerkannt sind. 5

5 KVG Krankenversicherungsgesetz (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) welches auf den 1. Januar 1996 in Kraft getreten ist und seither in verschiedenen Teilen revidiert wurde. KVV Verordnung über die Krankenversicherung (Ausführungsbestimmungen des Bundesrates zum KVG betreffend der Versicherungspflicht, die Organisation der Versicherer, Rückversicherer und der gemeinsamen Einrichtung, Aufsicht, zugelassene Leistungen, Kostenübernahme, Zulassung von Leistungserbringern, Prämienverbilligung etc.). Leistungsauftrag Gemäss Artikel 39 KVG sind die Kantone verpflichtet Spitalplanungen zu erstellen. Auf Grund dieser Bedarfsplanungen werden an die Spitäler Leistungsaufträge erteilt. Die Krankenversicherer sind nur verpflichtet diejenigen Kosten eines Spitals zu übernehmen, welche im Rahmen eines solchen Leistungsauftrags angefallen sind. Die Leistungsaufträge sind auf Spitallisten, die jeder Kanton führt, festgehalten. Sie sind öffentlich. Leistungsvertrag In der Regel Vertrag über die Anzahl und Abgeltung von Leistungen zwischen Kantonen oder Gemeinwesen und Spitälern. Leistungsverträge folgen in der Regel kantonalen Erlassen. Managed Care Grundidee des Managed Care ist, ein durch einen Hausarzt oder eine Hausarztpraxis geführter Zugang eines Patienten, zu Spezialisten oder anderen Einrichtungen, zur Weiterbehandlung. MiGeL Vom Bundesrat beschlossene Liste über Mittel und Gegenstände, welche von der Grundversicherung übernommen werden müssen. Öffentliches Spital. Allgemein gleichgesetzt wie öffentlich subventioniertes Spital (=Listenspital). Früher bestand ein Unterschied zwischen öffentlichen Spitälern und privaten Spitälern in Bezug auf die Versicherungsdeckung. Nach der Revision der Spitalfinanzierung sind alle Spitäler auf der Spitalliste in Bezug auf ihren Leistungsauftrag öffentlich. D.h. die Grundversicherung deckt die Kosten. In Bezug auf die Zugänglichkeit ist Privat keine Einschränkung mehr. Einschränkend ist der, auf der Spitalliste formulierte Leistungsauftrag. Aus der trägerschaftlichen Perspektive unterscheiden sich private und öffentliche Spitäler insofern, als bei öffentlichen Spitälern eine öffentlich-rechtliche Trägerschaft besteht (z.b. Gemeinden, Gemeindeverband, Kanton). Bei privaten Spitälern sind die Trägerschaften z.b. Stiftungen, Vereine oder private Aktiengesellschaften. 6

6 Privatspital vgl. Ausführungen zu Öffentliches Spital die Unterschiede in Bezug auf Zugänglichkeit sind nicht mehr in Bezug auf die Trägerschaft, sondern in Bezug auf den Leistungsauftrag vorhanden. Spitäler ohne Leistungsauftrag sind sogenannte Vertragsspitäler. SAS santésuisse, Branchenverband der Schweizerischen Krankenversicherer. Tiers payant System des zahlenden Dritten. Die Rechnung eines Leistungserbringers geht direkt zum Versicherer, der diese begleicht. Tiers garant System des garantierenden Dritten. Die Rechnung eines Leistungserbringers geht zum Patienten, dieser bezahlt die Rechnung und gibt diese an die Versicherung weiter. Die Versicherung bezahlt ihren Anteil an den Patienten. UVG Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981: gesetzliche Grundlage auf Bundesebene zur Regelung des Unfallversicherungsbereichs. Vertragspartner Auch Tarifpartner oder Tarifparteien sind Krankenkassen, Krankenkassenvereinigungen oder Krankenkassenverbände und die Spitäler, Spitalverbünde oder Spitalvereinigungen. Die Kantone sind NICHT Vertragspartner im Sinne des KVG. Vertragsspital Spital, das keinen Platz auf einer kantonalen Spitalliste gefunden hat, und deshalb Verträge mit einzelnen Krankenkassen oder Krankenkassengruppen aushandeln muss. Für Behandlungen an Vertragsspitälern benötigt der Versicherte entweder eine ausdrückliche Kostengutsprache durch seine Zusatzversicherung oder aber er erklärt, dass er die nicht durch die öffentliche Hand gedeckten Kosten selber übernimmt (i.d. Regel mit der Bezahlung einer Garantiesumme verbunden (Depot). VKL Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) vom 3. Juli Die Verordnung regelt Fragen betreffend der Definition von Leistungen, zur Ermittlung von Leistungen, zu Kosten und Erfassung von Leistungen etc. VVG Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April Es enthält Bestimmungen grundsätzlicher Art über Eingehen, Gültigkeit und Bedingungen von Versicherungsverhältnissen. 7

7 Unter das VVG fallen im Gesundheitsbereich alle Zusatzversicherungen (z.b. Allgemeine Abteilung ganze Schweiz, Halbprivatversicherung, Privatversicherung, Zahnversicherung, Lebensversicherung etc.) und jegliche Art der Sachversicherung. Impressum Herausgeberin: Plus Media Kommunikation und Verlag GmbH Industriestrasse Oberentfelden Mit fachlicher Unterstützung von PricewaterhouseCoopers AG. Oberentfelden, März Version: 1/2014 Rechtliches Bitte beachten Sie, dass wir bei der Zusammenstellung des Glossars äusserst sorgfältig und gewissenhaft vorgegangen sind. Da es sich hierbei um ein Online-Medium handelt, in dem Beiträge über einen langen Zeitraum abrufbar sind, kann es sein, dass Erklärungen/Begriffe, im Verlauf der Zeit nicht mehr aktuell sind. Plus Media übernimmt keinerlei Haftung gegenüber Dritten, für allfällig entstandenen Schaden oder Nachteile, die im Zusammenhang mit dem Inhalt dieses Glossars im Zusammenhang stehen könnten. Alle weiteren rechtlichen Haftungshinweise sowie Copyright-Vorgaben sind öffentlich zugänglich im Impressum der Webseite von felix9.ch enthalten. 8