Gesundheit Institut für Pflege DRG- Auswirkungen auf Pflege

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1 Gesundheit Institut für Pflege DRG- Auswirkungen auf Pflege Maria Müller Staub (PhD, EdN, MNS, RN) Pflege PBS / Senior Researcher & Dozentin ZHAW

2 Präsentation Definition DRG, Ausgangslage, Hintergrund & F-Frage Methode Resultate - Auswirkungen DRG auf Patienten und Qualität - Auswirkungen DRG auf Pflege Diskurs: Ursachen, Möglichkeiten Lösungen, Chancen Diskussion 2

3 Definition: Diagnosis Related Groups DRG (Diagnosis Related Groups oder diagnosebezogene Fallgruppen) sind Patientenklassifikationssysteme DRG klassieren Hospitalisationen (Akutspitäler) in eine vor definierte Anzahl von homogenen Gruppen Morbiditätsorientierte Spitalplanung (Krankheitshäufigkeit vs Gesundheitsförderung) Ziel: Kostensteuerung bzw. Senkung, Tarifierung, Globalbudgets, Benchmarking - Wettbewerbssteigerung

4

5 Fokus = Zellen, Strukturen, Pathophysiologie, Morbidität, Statistiken Ziel = Homogenität 5

6 Ausgangslage, Hintergrund Pflege unzureichend beschreiben, Pflegedaten fehlen (Biordi, 1995, Dahlen & Gregor 1985, Fischer, 2002) Resultate Projekt SwissDRG und Pflege Anteil Pflegekosten an Gesamtkosten: 28.5% Pflegekosten varierten zwischen 8% - 56% (z.b.: Total Pflege = Variation: CHF bis CHF ) Pflegekosten Rund 2/3: unbefriedigende Homogenität (64%) (Baumberger, D., Bosshard, W., Portenier, L., Wittwer, M., Bürgin, R., & Müller, M. 2009).

7 Forschungsfrage Auswirkungen von DRG auf Pflege? Welche Auswirkungen werden in der Literatur beschrieben? 7

8 Methode Literaturreview Suchstrategie (PubMed, Mesh Terms; erweitert durch wissenschaftliche Literatur, Deutschsprachige Quellen) Ein- und Ausschlusskriterien Anzahl gefundene Quellen: 1938 Anzahl einbezogene Quellen: 91 8

9 Resultate Auswirkungen auf Patienten & Qualität Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur Verminderung des Angebots entsprechend DRGs Reduzierung diagnost. Massnahmen Erschliessung neuer Märkte Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse Entlassungszeitpunkt 9

10 Resultate... Ra#onierung, Unterversorgung, Aufnahme und Fallstruktur Verminderung des Angebots entsprechend DRGs Reduzierung diagnost. Massnahmen Patientinnen/Patienten werden è SPÄTER + KRÄNKER aufgenommen è Gefahr: Auswahl gewinnbringender DRGs è Druck, gewinnorientiert zu arbeiten: unnötige Untersuche è Weglassen von Untersuchungen: Wiedereintritten ì 10

11 Auswirkungen auf Patienten & Qualität Erschliessung neuer Märkte è z.b. Schönheitschirurgie Durchführung nicht notwendiger Opera#onen / FallspliHng Mangelnde Kontrolle der Behandlungsergebnisse Entlassungszeitpunkt è Patienten werden für den Genesungsprozess zu früh entlassen = verdeckte Wiedereintritte 11

12 Auswirkungen auf Pflege Pa#enten erhalten weniger Pflege è verkürzte Aufenthaltsdauer Weglassen von Pflegehandlungen è Unterstützung Körperpflege um 21 % abgenommen è Unterstützung Essen um 24 % abgenommen è Patientenanleitung und beratung um 77 % abgenommen è Gesundheitsförderung und vorbeugung um 63 % abgenommen (Galatsch et al, 2007) Direkte Pflegemassnahmen nahmen ab, Delega#onsaufgaben nahmen zu è Am Meisten gekürzt bei Zuwendung, Präsenz, Kommunikation è Eigendynamik hierarchischer Prozesse: Beziehungsqualität ê 12

13 Auswirkungen auf Pflege Arbeitsverschiebung: professionelle Pflegende an HilfskräPe Erhöhung von Ärztestellen, Verminderung von Pflegestellen è Verhältnis Patienten - Arzt um 13 % gesunken è Verhältnis Pflegende Patient um 8 % zugenommen è Gleichzeitig nahm Hospitalistationsdauer um 11% ab è Pflegeintensität steigt Veränderungen in der Dienstleistungskultur è Umschichtung in profitable Leistungsbereiche è Pflegedienst besonders viele Stellenkürzungen (D) 9 % è Arztstellen Erhöhung: + 8 % è Veränderung in Dienstverträgen 13

14 Auswirkungen auf Pflege Inanspruchnahme Spitex è Wachstumsrate % Erwünschte Kosteneinsparungen nicht erzielt è Weder Kosten noch Mortalität wurden reduziert è Grundannahme, Wechsel Vergütungssystem würde Prozessoptimierungen erzielen, wurde widerlegt (Brügger, 2010) Denn: Verläufe sind unklar, diffus... (Schmitz & Berchtold, 2011) 14

15 Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen? Pflege mehrdeutig, unspezifisch dokumentiert (Saranto & Kinnunen, 2009; Müller-Staub et al, 2007, 2009, 2011) Pflege in Patientendossiers zu wenig abgebildet Spiegel eines unklaren Professionsverständnisses? 15

16 Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen? Pflege die unsichtbare Disziplin (Germini et al, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007, Morris et al, 2010) Pflege auf der Suche nach Identität (De Almeida et al; 2009; Debout, 2005; Northrup et al, 2004; Pires, 2009; Willis, 2008) 16

17 Diskurs: Weshalb kam es soweit? Ursachen? Autonomie ç è Traditioneller Ansatz Pflege als Disziplin ç è Acting on orders (Science & Art) Academic (occupation) Berufsschule = vocational school Verantworten ç è Ausführen Entscheide fällen, Denken ç è Macherin (task orientation) Verantwortlichkeit ç è Interdisziplinarität 17

18 Diskurs: Spannungsfelder Gleichberechtigung ç è Subordination Care Orientierung ç è Cure Orientierung Gesundheit (Health) ç è Krankheit (Disease) Pflegediagnosen ç è Medizinische Diagnosen Pflegeinterventionen ç è Symptom Management 18

19 Lösungen, Chancen... was die Literatur AUCH bietet: Pflegeprozess: Kerngeschäft & Verantwortungsbereich Assessment Diagnosis Intervention Evaluation (American Nurses Association, 2009) Fokus der Pflege: Menschliche Verhaltensmuster, Erleben/ Erfahrung gesundheitlicher Probleme Auswirkungen von Krankheiten (de Almeida et al., 2009; Debout, 2005; Germini, Vellone, Venturini, & Alvaro, 2010; Kemmer & Paes da Silva, 2007; Morris et al., 2010; Northrup et al., 2004; Pires, 2009; Willis, Grace, & Roy, 2008) 19

20 Outcome Indikatoren( Soll-Ist) 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) 1 Assessment Gordon/NNN Problemformulierung= 2 Pflegebedarfs -Indikatoren Pflegediagnosen Outcomes / Zielerreichung Beurteilen Doenges et. al/noc der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege Pflegediagnosen NANDA-I Festlegen der Pflegeziele Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/noc Interventions Indikatoren = Activities, EBP 5 Pflegemassnahmen durchführen 585 Pflegeinterventionen Informationssammlung Pflegemassnahmen planen Doenges et. al/nic 4 Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

21 Elektron. Pflegedokumentation Anforderungskatalog... Intelligente Expertensysteme, interaktive Verlinkungen: NNN-Pflegeassessment verlinkt mit Pflegediagnosen Pflegediagnosen NANDA-I (voll integriert, codiert, PES-Format) Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN) Qualitätskriterien: Internationale Standards 21

22 Von Überbegriffen... zum konkreten, klinischen Beispiel Patient Herr D.: 57 jährig (E-Dok) Medizin. Diagnose/Behandlung Ösophagitis, Gastroenteritis Pflegediagnosen - akute Schmerzen - Flüssigkeitsdefizit - akute Verwirrtheit - Angst/Furcht (Krankheitsverlauf / Zukunft) - Übelkeit - Sturzgefahr

23 23

24 Interdisziplinarität = Miteinander DRG: MIT Pflegediagnosen genauer! Studienergebnisse: Patienten Pflegediagnosen signifikant mit DRG verbunden (p ) Pflegediagnosen erhöhen Aussagekraft von DRG um 30 % %

25 DRG: MIT Pflegediagnosen genauer! Spitalaufenthalts-Dauer (29.3 %) Aufenthalt auf IPS (28.3 %) Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) (146.4 %) Austritt in Pflegeheim/Langzeit (92.4 %) Kosten (27.5 %) (Welton & Halloran, 2005)

26 Interdisziplinarität = Kollaboration, Shared Decision Making (Fischer, 2002)

27 Qualität durch Pflegeklassifikationen verbessern - Pflegebedarfserhebung genauer - Pflegemassnahmen wirksamer - Patientenergebnisse erhöht (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008, 2009; Nahm & Poston 2000) Pflegende: Signifikant besseres Wissen und höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen + - outcomes belegbar - Stellenplanberechnungen, Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008) DRG: Mit Pflegediagnosen aussagekräftiger!

28 Ich bin professionell, weil ich im medizinischen Bereich tätig bin Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft...ich spreche medizinisch...ich Pflegefachsprache 28

29 Chancen Pflege-Prozess Studien zeigen: Pflege professionell sichtbar Pflegeklassifikationen definieren Pflegewissen Beste wissenschaftliche Ergebnisse: NANDA-I, NOC und NIC American Nurses Association (2007, 2009); Anderson, C. A., Keenan, G., & Jones, J. (2009); Bernhard-Just, A., Hillewerth, K., Holzer-Pruss, C., Paprotniy, M., & Zimmermann Heinrich, H., 2009; Goode, 2006; Lavin, 1999/2004; Lunney, 2006; Mitchell, Petrovskaya, McIntyre, Frisch, 2009; Müller-Staub et. al; )

30 Literatur: pbs.ch de Almeida, M. C., Mishima, S. M., Pereira, M. J., Palha, P. F., Villa, T. C., Fortuna, C. M., et al. (2009). [Nursing as a discipline: what scientific knowledge field identifies the profession?]. Revista brasileira de enfermagem, 62(5), Debout, C. (2005). [The nursing profession in France: from medical project to the emergence of a nursing discipline project]. Soins; la revue de reference infirmiere(700), 36. Germini, F., Vellone, E., Venturini, G., & Alvaro, R. (2010). [Nursing outcomes: instruments for visualizing the effectiveness of nursing care]. Professioni infermieristiche, 63(4), Kemmer, L. F., & Paes da Silva, M. J. (2007). Nurses' visibility according to the perceptions of the communication professionals. Revista latino-americana de enfermagem, 15(2), Morris, R., MacNeela, P., Scott, A., Treacy, M. P., Hyde, A., Matthews, A., et al. (2010). The Irish Nursing Minimum Data Set for mental health--a valid and reliable tool for the collection of standardised nursing data. [Multicenter Study Research Support, Non-U.S. Gov't Validation Studies]. Journal of Clinical Nursing, 19(3-4), Northrup, D. T., Tschanz, C. L., Olynyk, V. G., Makaroff, K. L., Szabo, J., & Biasio, H. A. (2004). Nursing: whose discipline is it anyway? [Review]. Nursing science quarterly, 17(1), Pires, D. (2009). [Nursing as discipline, profession, and labour]. Revista brasileira de enfermagem, 62(5), Saranto, K., & Kinnunen, U. M. (2009). Evaluating nursing documentation research designs and methods: Systematic review. Journal of Advanced Nursing, 65(3), Willis, D. G., Grace, P. J., & Roy, C. (2008). A central unifying focus for the discipline: facilitating humanization, meaning, choice, quality of life, and healing in living and dying. ANS. Advances in nursing science, 31(1), E28-40.

31 Abderhalden, C., & Ricka, R. (Eds.). (2002). Pflegediagnosen und Massnahmen (Vol. 3., vollstädig überarbeitete Auflage). Bern: Huber. Anderson, C. A., Keenan, G., & Jones, J. (2009). Using bibliometrics to support your selection of a nursing terminology set. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 27(2), Bartholomeyczik, S. (2004). Qualitätsdimensionen in der Pflegedokumentation - eine standardisierte Analyse von Dokumenten in Altenpflegeheimen. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 17, Björvell, C., Wredling, R., & Thorell-Ekstrand, I. (2002). Long-term increase in quality of nursing documentation: Effects of a comprehensive intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, Bulechek, G., Butcher, H., & Dochterman, J. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC) (5 ed.). St. Louis: Mosby/Elsevier. Bundesamt für Gesundheit. (1995). Schweizerisches Krankenversicherungsgesetz (KVG). Bern: Bundesamt für Gesundheit. Burri, B., Odenbreit, M., & Schärer, S. (2010). Elekronische Pflegedokumentation: Zum Papier zurükkehren möchte niemand. Krankenpflege, 103(4), Delaney, C., Herr, K., Maas, M., & Specht, J. (2000). Reliability of nursing diagnoses documented in a computerized nursing information system. Nursing Diagnosis, 11(3), Doenges, M. E., & Moorhouse, M. F. (2008). Application of nursing process and nursing diagnoses (5 ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler-Murr, A. C. (in Press). Pflegediagnosen und Massnahmen. Bern: Huber. Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (1999). Patient records in nursing homes: Effects of training on content and comprehensiveness. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13, Ehrenberg, A., Ehnfors, M., & Smedby, B. (2001). Auditing nursing content in patient records. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15, Eveslage, K. (2006). Kompetenzentwicklung im Rahmen von Personalmanagement. In Pflegediagnosen: Praktisch und effizient (pp ). Heidelberg: Springer. Florin, J., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Measuring the quality of nursing diagnoses. In N. Oud (Ed.), ACENDIO Bern: Huber. Goode, C. J. (2004). Importance of using standardized language for the Chief Nursing Officer and the nursing leadership. Paper presented at the NANDA, NIC, NOC 2004, Chicago. Gordon, M. (2003). Handbuch Pflegediagnosen. Bern: Huber. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H., McCloskey Dochtermann, J., Maas, M., Moorhead, S., et al. (2006). NANDA, NOC and NIC linkages: Nursing diagnoses, outcomes, & interventions (2 ed.). St. Louis: Mosby. 31

32 Keenan, G., Tschannen, D., & Wesley, M. L. (2008). Standardized nursing teminologies can transform practice. Jona, 38(3), Lunney, M. (2006). NANDA diagnoses, NIC interventions, and NOC outcomes used in an electronic health record with elementary school children. Journal of School Nursing, 22(2), Lunney, M. (2007a). Arbeitsbuch Pflegediagnostik: Pflegerische Entscheidungsfindung, kritisches Denken und diagnostischer Prozess Fallstudien und -analysen (Vol. 423). Bern: Huber. Lunney, M. (2007b). Genauigkeit durch Selbstkontrolle mit einem integrativen Modell des diagnostischen Prozesses. In M. Lunney, J. Georg & M. Müller Staub (Eds.), Arbeitsbuch Pflegediagnostik: Pflegerische Entscheidungsfindung, kritisches Denken und diagnostischer Prozess - Fallstudien und-analysen (pp ). Bern: Huber. Lunney, M., Delaney, C., Duffy, M., Moorhead, S., & Welton, J. (2005). Advocating for standardized nursing languages in electronic health records. Journal of Nursing Administration, 35(1), 1-3. Lunney, M., Karlik, B. A., Kiss, M., & Murphy, P. (2007). Die Diagnose psychosozialer Reaktionen und ihre Genauigkeit. In M. Lunney, J. Georg & M. Müller Staub (Eds.), Arbeitsbuch Pflegediagnostik: Pflegerische Entscheidungsfindung, kritisches Denken und diagnostischer Prozess - Fallstudien und -analysen (pp ). Bern Huber. Lunney, M., & Müller-Staub, M. (2012). Nursing diagnosis and research. In Nursing diagnoses: Definitions and classification. Oxford: Wiley-Blackwell. Moers, M., & Schiemann, D. (2000). Bericht der externen Evaluation zur Projekteinführung, -durchführung und -steuerung. In S. Käppeli (Ed.), Pflegediagnostik unter der Lupe: Wissenschaftliche Evaluation verschiedener Aspekte des Projektes Pflegediagnostik am UniversitätsSpital Zürich (pp ). Zürich: Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege. Moorhead, S., & Johnson, M. (2004). Diagnostic-specific outcomes and nursing effectiveness research. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 15(2), Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC) (4 ed.). St. Louis: Mosby. Müller Staub, M. (2002). Qualität der Pflegediagnostik und PatientInnen-Zufriedenheit: Eine Studie zur Frage nach dem Zusammenhang. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 15(3), Müller-Staub, M. (2007). Evaluation of the implementation of nursing diagnostics: A study on the use of nursing diagnoses, interventions and outcomes in nursing documentation. Wageningen: Ponsen & Looijen. Müller-Staub, M., Lavin, M. A., Needham, I., & van Achterberg, T. (2006). Nursing diagnoses, interventions and outcomes - Application and impact on nursing practice: A systematic literature review. Journal of Advanced Nursing, 56(5), Müller-Staub, M., Lunney, M., Lavin, M. A., Needham, I., Odenbreit, M., & van Achterberg, T. (2010). Testtheoretische Gütekriterien des Q-DIO, eines Instruments zur Messung der Qualität der Dokumentation von Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnissen. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 23(2),

33 Müller-Staub, M., Needham, I., Lunney, M., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Qualität von Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnissen: Kriterien und Operationalisierung des Meßinstruments Q-DIO. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 21(5), Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2007). Improved quality of nursing documentation: Results of a nursing diagnoses, interventions and outcomes implementation study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 18(1), Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2007). Pflegediagnosen, -interventionen und ergebnisse: Anwendung und Auswirkungen auf die Pflegepraxis: Eine systematische Literaturübersicht. Pflege: Die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe, 20(6), Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 63(3), Müller-Staub, M., Reithmayer, A., & Hofstetter, D. (2009). DRG - Pflegediagnosen als Chance. Krankenpflege, 102(11), NANDA International. (2012). Nursing diagnosis: Definitions and classification, Oxford: Whiley-Blackwell. Odenbreit, M. (2010a). Entwicklung und Implementierung der elektronischen Pflegedokumentation der Solothurner Spitäler AG: Eine Erfolgsstory. Swiss Medical Informatics, 69(2), Odenbreit, M. (2010b). Pflegeleistung und DRG: Sichtbar durch Pflegediagnosen? Paper presented at the DRG und elektronische Pflegedokumentation: Risiken und Chancen. from Polit, D. F., & Beck Tatano, C. (2005). Essentials of nursing research: Methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Polit, D. F., Tatano Beck, C., & Hungler, B. P. (2010). Lehrbuch Pflegeforschung. Bern: Huber. Pourasghar, F., Malekafzali, H., Koch, S., & Fors, U. (2008). Factors influencing the quality of medical documentation when a paper-based medical records system is replaced with an electronic medical records system: an Iranian case study. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 24(4), Soares Martins, Q. C., G., A., & Rabelo, E. R. (2010). Decreased cardiac output: Clinical validation in patients with decompesated heart failure. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 21(4), Welton, J. M., & Halloran, E. J. (1999). A comparison of nursing and medical diagnoses in predicting hospital outcomes. Proceedings AMIA Annual Symposium, Welton, J. M., & Halloran, E. J. (2005). Nursing diagnoses, diagnosis-related group, and hospital outcomes. Journal of Nursing Administration, 35(12),

34 Outcome Indikatoren( Soll-Ist) 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) 1 Assessment Gordon/NNN Problemformulierung= 2 Pflegebedarfs -Indikatoren Pflegediagnosen Outcomes / Zielerreichung Beurteilen Doenges et. al/noc der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege Pflegediagnosen NANDA-I Festlegen der Pflegeziele 3 Outcomes / Zielsetzung Doenges et. al/noc 206 Interventions Indikatoren = Activities, EBP 5 Pflegemassnahmen durchführen 585 Pflegeinterventionen Informationssammlung Pflegemassnahmen planen Doenges et. al/nic 4 Outcome Indikatoren (Ist-Soll)

35 Ich bin professionell, weil ich im medizinischen Bereich tätig bin Ich bin eine professionelle Pflegende. Meine Arbeit basiert auf Pflege als Wissenschaft...Fokus???... Patientenzentriert: P-Diagn. & DRG 35

36 Schlussfolgerungen Geld verlieren und negative Auswirkungen für die Patient/innen und Pflegende riskieren? Pflege als Wissenscha9: akademische Ausbildungen Pflegeprozess als Kerngeschä9 PaFenten- zentriert: Klin. Entscheidungsfindung/Krit. Denken, P- Diagnosen, evidence- basierte IntervenFonen, Pflege- Ergebnisse Pflegediagnosen zu DRGs aufnehmen Interprofessionelle Zusammenarbeit Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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