Beziehung - die Perspektive der Pflegewissenschaft -

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1 Beziehung - die Perspektive der Pflegewissenschaft - Bad Boll, März 2010 Prof. Dr. Hermann Brandenburg Freiburg, Vallendar Lehrstuhl für Gerontologische Pflege Pflegewissenschaftliche Fakultät PTHV

2 Gliederung I. Was ist Pflege? II. Pflegerische Herausforderung III. Selbständigkeit im Alltag? IV. Visionen guter Pflege

3 I. Was ist Pflege? 3

4 1. Pflege ist ein Interaktions-und Berührungsberuf (Friesacher 2009) Pflegerische Domäne ist die fürsorgende und fürsorgliche Anteilnahme an der Person Ihre Kernelemente: Sinnliche Wahrnehmung Dialogisch-interaktives Vorgehen Ansetzen an der Leiblichkeit des Betroffenen

5 2. Pflege zielt auf Selbständigkeit und Autonomie (Robert Bosch Stiftung 2000) Ziel der Pflege ist die Förderung der Selbständigkeit im Alltag Ziel der Pflege ist die Autonomie des Menschen Ziel ist die Aufrechterhaltung der Lebensqualität Ziel der Pflege ist die Selbstaktualisierung des Menschen (Kruse 2007)

6 3. Die Beziehung in der Pflege ist durch Ungleichheit geprägt (Böhme 2008) Die Beziehung ist asymmetrisch und nicht reziprok Aufklärung, Information, Beratung sind Zumutungen an den Einzelnen, dessen Mündigkeit /Autonomie mühsam erarbeitet werden (müssen) Auf Seiten der Pflege erfordert dies Mut, Respekt vor der Selbstverantwortung des Einzelnen und nicht die Durchsetzung eigener (Macht)-Interessen!

7 4. Pflege ist im Kern ein Liebesdienst (Manzeschke 2009) Ausgleich der Asymmetrie durch dienende Haltung Marcel Mauss (1990): Die Gabe Anderen zu helfen (und zwar nicht nur aus finanziellen oder rechtlichen Verpflichtungen, sondern aus dem Wohlwollen anderen gegenüber) ist für Kant eine moralische Zierde Ihr Verlust ist der Verlust der Menschlichkeit

8 5. Beziehung nicht Freundschaft Es geht um eine professionell reflektierte und begrenzte Beziehung Die Grenze zur Freundschaft sollte betont und eingehalten werden Beziehung als Aushandlungsgeschehen (zwischen Fachlichkeit, Bedürfnissen der Person/Angehörigen und ethischen Leitlinien)

9 6. Die Pflege ist in hohem Ausmaß fremdbestimmt (Brandenburg 2010) Pflege ist eine berufliche Praxis, die eingebettet ist in einen in einen rechtlich und ökonomischen Rahmen Pflegearbeit wird in hohem Maße reguliert, fremdbestimmt, extern kontrolliert Pflege steht in der Gefahr einerseits den Betroffenen durch zu viel Unterstützung zu bevormunden und andererseits die Pflegebeziehung als Vertragsbeziehung zu reduzieren

10 7. Das traditionelle Modell der Gesundheitsarbeit ist überholt (Walter et al. 1998)

11 8. Ein neues Verständnis von Pflege (SVR 2000/2001)

12 9. Spagat von Nursing und Caring Nursing ( Versorgung ) Fachlich-technischer Anteil ( Caring ( Sorge ) Sorge, bedürfnisbezogenes Verständnis - dialogisch 12

13 II. Pflegerische Herausforderungen 13

14 Zwei Mythen der Versorgung Heim als Lebensort für die meisten alten Menschen? 4,9 der > 65-jährigen leben im Heim Professionelle Pflege sichert die Versorgung? 70% aller Pflegebedürftigen werden von Angehörigen versorgt; im ambulanten Bereich entfallen 4% der Pflegezeiten auf Pflegedienste 14

15 Drei Folgerungen Die Lösung der Pflegeherausforderung allein durch professionelle Pflege und Institutionen (Krankenhaus, Heim, ambulante Dienste) ist eine Illusion! Die Zivilgesellschaft ( dritter Sektor neben Staat, Markt) ist eine Perspektive, die zwingend ist! (Dörner, Klie, Gronemeyer) Der Einsatz der Technik durch Chips und elektronische Überwachungssysteme (z.b. bei Demenz) kann eine gute Pflege nicht ersetzen! 15

16 Zunahme der Pflegebedürftigkeit (Pflegestatistiken ) Pflegebedürftige Menschen Pflegebedürftige Menschen in vollstationärer Pflege Pflegeheime Pflegeheimplätze

17 Prognosen (Kuhlmey 2009) SVR 2009 SVR 2009 Häcker / Höfer/ Raffelhüschen (2005) Blinkert / Klie (2001) Basisjahr SQ 2,38 2,86 3,28 3,77 4,35 KT 2,24 (2007) 2,35 2,69 2,93 3, SQ 1,97 (2005) 2,21 2,70 3,09 3,60 4,25 SQ 1,81 (1998) 2,21 2,58 2,81 3,11 3,45 SQ= Status-Quo-Prognose; KT= Kompressionsthese

18 Ambulante Dienste 2007 Zahl Veränderung gegenüber % Versorgungsgrad Pflegebedürftige Menschen je Pflegedienst 44 Personal Teilzeitbeschäftigung 71% Private Träger 60% Haupteinsatzbereich Grundpflege 69%

19 Qualitätsentwicklung Herausforderungen (Schaeffer et al. 2008) Integration neuer Nutzergruppen Kooperation mit Angehörigen und bürgerschaftlich Engagierten Prävention und Rehabilitation Beratung und Förderung der Selbständigkeit 19

20 III. Selbständigkeit und Beziehung

21 Der Hintergrund (Wingenfeld et al. 2007) Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs Weg von der Zeit-und Leistungserbringung Hin zu der Förderung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung von Selbständigkeit im Alltag

22 Der entscheidende Faktor: Die Pflegenden Ein Beispiel aus dem Alltag: Herr X wird gepflegt, und Herr Y schaut zu

23 Eine Studie aus NRW Studie: Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen (2002) Forschungsgesellschaft für Gerontologie (Universität Dortmund) Institut für Pflegewissenschaft (Universität Bielefeld)

24 Studiendesign 27 vollstationäre Einrichtungen 730 Bewohner durchschnittlich bis hohes Qualitätsniveau

25 Befund: Versorgungssequenzen, deren Struktur und Umfang auf eine ressourcenorientierte Pflege schliessen lassen, stellen im Heimalltag eher die Ausnahme dar (S. 95)

26 Ein Beispiel Hilfeformen bei ausgewählten Alltagsverrichtungen (Anteile in Prozent der Maßnahmen, nur Einzelbetreuung) Vollständige Teilweise Unterstüt- Übernahme Übernahme zung Anleitung Beaufsich- Nahrungsaufnahme 47,1 13,0 19,2 13,9 6,9 Kleiden 76,9 13,9 4,0 3,6 1,5 Waschen 77,5 14,5 2,7 3,2 2,1 Duschen/ Baden 80,1 13,6 2,8 2,3 1,2 Toilettengang 80,7 9,1 4,8 3,2 2,2 Quelle: Projektbericht, Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse und Bewertung durch den Landespflegeausschuss Nordrhein- Westfalen, Düsseldorf 2002, S. 94 tigung

27 Zweites Beispiel Durchschnittlicher Anteil der Hilfeformen beim Kleiden, differenziert nach Grad der Selbständigkeit (in Prozent) Teilweise selbstständig Unselbstständig (N= 271) (N= 318) Vollständige Übernahme 58,3 94,9 Teilweise Übernahme 26,8 3,9 Unterstützung 7,1 0,8 Anleitung 6,1 0,5 Beaufsichtigung 1,6 0,0 Zusammen 100,0 4100,0 Quelle: Projektbericht, Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse und Bewertung durch den Landespflegeausschuss Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2002, S. 95

28 Aber wir wissen auch: In vielen quasi-experimentellen Studien und Korrelationsstudien wurden Zusammenhänge von pflegerischen Variablen und Selbständigkeit (functional status) dokumentiert

29 Ein Beispiel hierfür (Doran et al. 2002) 835 Patienten in 19 Krankenhäusern in Ontario (Kanada) wurden untersucht Selbständigkeit wurde mit dem FIM (Functional Independence Measure) gemessen

30 Befund: Höhere Selbständigkeit bei jenen Patienten, die auf Abteilungen gepflegt wurden mit guter Kommunikation (timely and accurate) und hohem Anteil an qualifiziertem Personal (registered nurses and registered practical nurses)

31 Was bedeutet dies? Pflegerische Interventionen haben eine tatsäche Auswirkung auf die Selbständigkeit von Patienten und Bewohnern, d.h. Pflege macht einen Unterschied Aber: Sie tun es zu wenig!

32 Woran liegt dies? zu wenig Personal zu wenig Qualifikation zu wenig...

33 Drei einfache Fragen (Schnelle 2002): Können die Bewohner, die zur Toilette geführt werden können, auch dorthin begleitet werden? Ist ausreichend Zeit vorhanden den Bewohnern beim Essen zu helfen? Lässt man die Bewohner das alleine machen, was sie alleine machen können?

34 Ein ernüchternder Befund Diese einfachen Standards sind aufgrund fehlenden Personals in 92% der amerikanischen Pflegeheimen nicht realisierbar

35 Aber die Ressourcenfrage erklärt nicht alles Es gibt gut ausgestattete Heime mit schlechter Pflegequalität und personell schlecht ausgestattete Heime mit guter Pflegequalität Genausogut gibt es gut ausgestattete Sozialstationen mit schlechter Pflegequalität und personell schlecht ausgestatte Sozialstationen mit guter Pflegequalität

36 Die Beziehung spielt eine wichtige Rolle Individuum Team Kooperation mit anderen Einstellung Arbeitsorganisation Neue Aufgabenverteilung Werthaltung Pflegeplanung Übernahme von (mehr) Verantwortung Pflegestil Dokumentation Koordination und Vernetzung Rahmenbedingungen Zeit und Autonomie Geld Qualifikation Beziehung als körperorientierte Verrichtung oder als Dialog? Beziehung als Teamarbeit oder Einzelkämpfertum? Beziehung als faire Kooperation? Pflege als gesellschaftlich wertgeschätzte Aufgabe!)

37 Was bringt Qualifizierung? Viel, aber sie ist kein Allheilmittel Die Bereitschaft zum Dialogund zur Infragestellung der eigenen Fachlogik ist wichtig Wir brauchen Pflegende, welche die Kunst beherrschen auf zwei Ebenen denken und handeln zu können: Fachlogik und die Lebenswelt der Betroffenen

38 Bildung, Qualifikation und Situation der Betroffenen Forschungsbefunde zeigen die Verbesserung der Pflege alter Menschen durch evidence based care interventions Die Reduzierung von freiheitsentziehenden Maßnahmen (Evans et al. 2002, Bourbonniere et al. 2003, Klie et al. 2005) Assessment und Management von Dekubitalulcera (Schoonhoven et al. 2002, DNQP 2001) Ernährung in Langzeitpflegeeinrichtungen (Crogan et al. 2001, BUKO 2006) Verhinderung von Stürzen (Schwendimann et al., J Geron Nurs, in press, Becker et al [activinjedemalter.de], DNQP 2002)

39 Was bedeutet die Neuverteilung von Aufgaben im Gesundheitswesen? Hintergrund: Entstehung neuer Aufgaben, Rollen und Kompetenzprofile (Klie & Brandenburg 2006, Kulmey 2006, SVR-Gutachten 2007) Offen ist die Form der Delegation und die Neuausrichtung der Tätigkeitsprofile und Verantwortungsbereiche Kontrovers diskutiert wird die Substitution oder die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten

40 So? Das Modell Gemeindeschwester "AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, systemische Intervention) In Deutschland grassiert der Ärzte-Notstand: In vielen ländlichen Gebieten sollen künftig Schwestern die Behandlung übernehmen. Mit Laptop und Videokamera ausgestattet, sind sie die Mediziner der Zukunft (die Welt vom ).

41 Oder so: Beispiel: Familiengesundheitspflege Ziele und Aufgaben (vgl. Weidner 2005, Schüsseler 2007) - Erhaltung und Förderung von Gesundheit und selbständiger Lebensführung im Alter - Verzögerung des Eintretens von Pflegebedürftigkeit - Beraten und unterstützen bei der Alltagsbewältigung - Beraten und begleiten z.b. bei Pflegebedürftigkeit, Schwangerschaft, Gewalt, Armut, Migration - Frühzeitiges Erkennen potenzieller und aktueller Gesundheitsprobleme - Ausschöpfung präventiver und gesundheitsförderlicher Potenziale: Präventive Hausbesuche - Beratung/Begleitung im Umgang mit Krankheit, chronischer Behinderung

42 Und im Ausland? Advanced Nursing Practice (ANP) Nurse Practitioner, Higer Level Practitioner, Critical Care Nurse, Public Health Nurse etc. Lt. American Nurses Association liegt der Fokus auf: Spezialisierung (bestimmte Patientengruppen, bestimmte Krankheitsbilder) Erweiterung (der bisherigen Kompetenzen und des Handlungsbedarfs) Fortschritt (der zur nachhaltigen Verbesserung der Pflege im interdisziplinären Kontext führt)

43 Was tun? Lenin (1907)

44 Erste These Eine gute Beziehung ist Bestandteil einer professionellen Pflege

45 Zweite These Eine gute Beziehung ist abhängig von äußeren Rahmenbedingungen (Geld, Zeit, Personal), aber auch von internen Voraussetzungen

46 Dritte These Eine gute Beziehung und eine (Pflege-)Dokumentation ergänzen sich

47 Vierte These Wichtig ist die Klärung inhaltlicher Fragen (was ist gute Pflege?) und die damit verbundene Prioritätensetzung (was ist wichtig, was nicht?) Orientierung bieten die Ziele der Pflege: Selbständigkeit, Autonomie, Lebensqualität

48 Fünfte These Dem Management sowie der Fort- und Weiterbildung kommen eine zentrale Rolle zu. Innovationen und Veränderungen an der Basis sind nur möglich, wenn sie von oben angeregt, unterstützt und begleitet werden

49 Sechste These Beziehungsarbeit ist die Anstrengung im Hinblick auf eine faire Kooperation zwischen der Pflegenden und dem Betroffenen und seinen Angehörigen Zwischen dem Pflegenden und bürgerschaftlich Engagierten Zwischen dem Pflegenden und anderen Berufsgruppen

50 Siebte These Die Hauptgefährung für eine gute Beziehung in der Pflege ist die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens Aus diesem Grunde ist die Balance zwischen Markwirtschaft und menschlichen Entwicklungschancen entscheidend!

51 IV. Visionen guter Pflege -Pflege ist Teamarbeit und macht auch Spaß- Pflegeteam Stueltihuis, Schweiz

52 Gute Pflege Aristoteles: Mesotêslehre Es geht um das Finden der richtigen Mitte Abwägen (Dialog) zwischen Fachlichkeit Wünschen des / der Betroffenen Ethische Vorgaben der Profession

53 Meine Vision -zur Qualitätssicherung in der Pflege Pflegewissenschaft und Pflegepraxis bestimmen die Beurteilungskriterien tatsächlich mit z.b. über ihre Beteiligung in den relevanten Gremien (Beteiligung im Gemeinsamen Bundesausschuss und des Spitzenverbands der Krankenkassen) Einsicht in die Bedeutung der Autonomie und Eigenverantwortung der Praxis - statt immer mehr externe Regulierung und Kontrolle!

54 Meine Vision - zur fairen Kooperation John Rawls (1975): Theorie der Gerechtigkeit Kooperation gelingt nur, wenn ich dem anderen unterstelle, dass er auch das Gute will Wechselseitige Anerkennung darum geht es! Aber das ist schwierig und zwingt dazu die eigene Perspektive in Frage zu stellen 54

55 Meine Vision -zur Ausbildung in der Pflege Eine Integration der Pflegeausbildungen mit generalistischer Ausrichtung wird Standard z.b. durch drei Jahre Ausbildungsdauer z.b. durch vollständige theoretische Integration z.b. durch Differenzierung in der praktischen Ausbildung Einsicht in die Notwendigkeit einer Pflegeausbildung, die den Weg noch oben offen hält! (horizontale und vertikale Durchläßigkeiten)

56 Meine Vision -zur Akademisierung der Pflege Pflege zu studieren ist wie auch im Ausland eine Selbstverständlichkeit in Deutschland z.b. durch neue Bachelor- und Masterstudiengänge an Hochschulen z.b. durch innovative Schwerpunktsetzungen (ANP) z.b. durch interdisziplinäre Angebote (in Kooperation mit der Medizin, der Psychologie etc.) Einsicht in die Dringlichkeit der Akademisierung - angesichts von 0,1% der Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen mit akademischem Hintergrund!

57 PHILOSOPHISCH-THEOLOGISCHE HOCHSCHULE VALLENDAR Staatlich und kirchlich anerkannte wissenschaftliche Hochschule - Die Universität im Grünen - Herzlichen Dank