Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Erfassungsbogen KFZ- Versicherung einen konkreten Versicherungsbedarf haben Sie im Bereich der KFZ- Versicherung geäußert, unsere Kunden wissen die persönliche Beratung zu schätzen, da oftmals eine Vielzahl von besonderen Gegebenheiten die Entscheidung nicht leicht macht. Die Kraftfahrtversicherung ist ein Produkt, welches täglich vielfach abgeschlossen wird. Der Kunde orientiert sich fast ausschließlich danach, was er unterm Strich für die Versicherung bezahlen muss und hat dadurch im Schadenfall häufig das Nachsehen, weil die wesentlichen Vertragsbestandteile bei Vertragsabschluß nicht berücksichtigt wurden. Damit der Vorgang schnellstmöglich bearbeiten werden kann, benötige ich von Ihnen den Erfassungsbogen KFZ- Versicherung im Original ausgefüllt und unterschrieben zurück. Nach Erhalt der Unterlagen werde ich Ihnen ein passendes Versicherungsangebot nach Ihren Wünschen unterbreiten. Mit den besten Grüßen Herbert Becker

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3 Erfassungsbogen KFZ- Versicherung für PKWs, der Erfassungsbogen bezieht sich immer auf ein Fahrzeug 1. Erstellung des Erfassungsbogens Erfassungsbogen erstellt am Von wem wurde der Erfassungsbogen erstellt Vermittler/ Adresse vom Kunden vom Versicherungsmakler Wo wurde der Erfassungsbogen erstellt Die Beratung wurde beim Kunden beim Versicherungsmakler Telefonisch durchgeführt. Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Kundendaten des Versicherungsnehmers Vorname/ Name des Kunden Telefon privat Strasse und Hausnummer des Kunden Telefax privat Telefon geschäftlich Telefax geschäftlich PLZ und Ort des Kunden adresse Familienstand verheiratet ledig geschieden verpartnert eheähnliche Gemeinschaft allein stehend mit Kind/ern 3. Weitere Fragen zu Ihrer KFZ- Versicherung Haben Sie eine Verkehrs- Rechtschutzversicherung für dieses Fahrzeug? Bei Ja oder Nein unbedingt die Frage 14 ausfüllen. Sind weitere Fahrzeuge vorhanden? Falls ja, unbedingt die Frage 15 ausfüllen. keine Angabe keine Angabe 4. Allgemeine Angaben A. Besteht derzeit eine KFZ- Versicherung? Wenn ja, bei welchem Versicherer unter der Vertragsnummer Vertragbeginn Was wird aus dem Vertrag zum Vertragsablauf Vertrag wird beibehalten wird vom Versicherungsnehmer gekündigt gekündigt vom Versicherer Umfang der bestehenden Versicherung: Selbstbeteiligung in der Vollkasko Teilkasko/Selbstbeteiligung Haftpflicht Teilkasko Vollkasko B. Falls derzeit keine KFZ- Versicherung besteht, bestand jeweils eine KFZ- Versicherung? Wenn ja, bei welchem Versicherer (Vorversicherer) unter der Vertragsnummer Vertragsbeginn Was wurde aus diesem Vertrag gekündigt zum wurde vom Versicherungsnehmer gekündigt gekündigt vom Versicherer Welchen Versicherungsumfang hatte der Vertrag Selbstbeteiligung in der Vollkasko Teilkasko/Selbstbeteiligung Haftpflicht Teilkasko Vollkasko C. War Ihr Versicherungsvertrag von Schäden betroffen? Schäden in Haftpflicht Vollkasko Teilkasko (Schadenanzahl) (Schadenanzahl)) (Schadenanzahl) Art des Schadens Schadenshöhe 2007 Euro 2008 Euro 2009 Euro 2010 Euro 2011 Euro D. Änderungsgrund? * = Vorversicherers Versichererwechsel Fahrzeugwechsel Schadenfall Wiederzulassung Vertrag wird übernommen Zweitwagen Versicherungsname des Vorversicherers Versicherungsscheinnummer* Vertragsbeginn* Vertragsende* E. Sind weitere Versicherungsverträge bzw. Verträge (Reparatur etc.) an dem Vorvertrag gebunden und gehen beim Versicherungswechsel verloren? Wenn ja, welche Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 1 von 4 Seiten/ Stand: Mai 2010

4 5. Daten zum Versicherungsnehmer (VN) Vorname/ Name des Versicherungsnehmers Geburtsdatum Führerschein seit Führerscheinklasse Strasse und Hausnummer des Versicherungsnehmers Nationalität Führerscheinherkunftsland PLZ und Ort des Versicherungsnehmers Teilnahme am begleitendem Fahren (Führerschein mit 17)? ja nein Haben Sie Punkte im Verkehrszentralregister (VZR)? Wenn ja, wie viel 6. Halter des Fahrzeuges Wer ist Fahrzeughalter ja nein keine Angaben Punkte Versicherungsnehmer (siehe unter 5. Daten zum Versicherungsnehmer) Ehepartner Lebenspartner des VN andere Person Vorname/ Name des Fahrzeughalters Geburtsdatum Strasse und Hausnummer des Fahrzeughalters PLZ und Ort des Fahrzeughalters 7. Fahrzeugdaten (Kopie des Fahrzeugzeugscheines mit einreichen) Amtliches Kennzeichen Fahrzeugart (z.b. PKW) Fahrzeug ist ein Zweitwagen Erstfahrzeug Es ist es zwingend erforderlich, dass eine Kopie der Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) zugesandt wird. Herstellerschlüsselnummer: Die Angaben zur Herstellerschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 2 (z.b.0005) Typschlüsselnummer: Die Angaben zum Typschlüsselnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter zu 3 die ersten 3 Zahlen. (z.b. 324) Fahrgestellnummer: Die Angaben zur Fahrgestellnummer finden Sie in Ihrem Fahrzeugschein unter 4 (z.b ) Kfz-Schein Schlüsselnummern Schlüsselzahl für Hersteller zu zu zu PERSONENKRAFTWAGEN 1 GESCHLOSSEN 2 BMW Schlüsselzahl für Typ Fahrgestellnummer Fahrgestellnummer Erstzulassung am Zulassung auf dem Fahrzeughalter Fahrzeug war ein Vorführwagen Wenn ja, wie viel Monate? Fahrzeughersteller Typ (z.b. Golf) Stärke (KW) Hubraum Nutzlast Monate Vorführwagen Neuwert des Fahrzeugs Wiederbeschaffungswert des Fahrzeugs Wert der Sonderausstattung Euro Euro Euro Finanzierung des Fahrzeugs Wegfahrsperre Eigenfinanziert Kredit Leasing andere, serienmäßig ja, nachträglich eingebaut Verwendeter Kraftstoff Benzin Diesel ohne Rußpartikelfilter Diesel mit Rußpartikelfilter Autogas Erdgas Elektro Hybrid Bivalent Wasserstoff Brennstoffzelle Sonstiges Welche Sonderausstattung haben Sie? Wie viel Kilometer fahren Sie im Jahr? Kilometerstand Am (Datum) Saisonkennzeichen 8. Nächtlicher Abstellplatz des Fahrzeugs Einzelgarage Doppelgarage Gitter-Box/Käfig (Tief-/Sammelgarage Tief-/Sammelgarage Innenhof umfriedetes Grundstück Parkhaus Parkplatz Carport auf eigenem Grundstück Carport (andere) Strasse Andere , vom bis abgeschlossen abgeschlossen abgeschlossen öffentlich zugänglich abgeschlossen öffentlich zugänglich abgeschlossen öffentlich zugänglich abgeschlossen öffentlich zugänglich abgeschlossen öffentlich zugänglich abgeschlossen öffentlich zugänglich Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 2 von 4 Seiten/ Stand: Mai 2010

5 9. Angaben des Fahrzeugs für Nachlässe/ Zuschläge Haben Sie eine Bahncard? Sind Sie Mitglied eines Automobilclubs? Sind Sie Mitglied bei Verdi? Sind Sie Genossenschaftsmitglied? Seit 10 Jahren wohnhaft in BRD Sind Sie Mitglied beim Bund Natur und Umwelt? Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? Kein Eintrag im Verkehrszentralregister Sind Sie Mitglied bei Haus & Grund? Haben Sie ein Sicherheitstraining absolviert? Seit 10 Jahren ununterbrochen Führerschein? Haben Sie eine Behinderung? Haben Sie eine Dauerkarte für den öffentlichen Verkehr Sind Sie Mitglied eines Automobilclubs? Wenn ja welcher Seit wann Fahrgebiet des Fahrzeugs nur EU inklusiv Schweiz, Norwegen und Kroatien im gesamten Geltungsbereich (laut AKB) Leben im Haushalt des Versicherungsnehmers Kinder? Wenn ja, jüngstes Kind geboren am ältestes Kind geboren am Haben Sie Wohneigentum? Wohnung des Versicherungsnehmers Wenn ja, Name des Gebäudeversicherers Mietwohnung Selbstbewohntes Einfamilienhaus Selbstbewohnte Doppelhaushälfte/Reihenhaus Selbstbewohntes Zweifamilienhaus Selbstbewohntes Dreifamilienhaus Selbstbewohntes Mehrfamilienhaus Selbstbewohnte Wohnung im eigenem Mehrfamilienhaus Selbstbewohnte Eigentumswohnung andere (selbstbewohnt) kein Wohngebäude/Geschäftsgebäude kein Geschäftsgebäude 10. Nutzung des Fahrzeugs Fahrer des Fahrzeuges nur Versicherungsnehmer (VN) nur Partner Versicherungsnehmer und Partner VN und andere Personen über 25 Jahre Personen die jünger als 25 Jahre sind Weitere Fahrer des Fahrzeuges (nennen Sie bitte alle Fahrer die das Fahrzeug fahren auch Versicherungsnehmer und Halter) Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Name, Vorname des Fahrers Geburtsdatum Fahrzeugnutzung: ausschließlich: privat gewerblich überwiegend: privat gewerblich 11. Weitere Angaben zu den Fahrern Sind alle Fahrer Familienangehörige in häuslicher Gemeinschaft? Sind alle Fahrer im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis eines EU-Staates? Sind alle Fahrer seit mind. 10 Jahren wohnhaft in der BRD? 12. Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes Achtung: Die Einzelnen Punkte können den Versicherungsbeitrag erhöhen. 01. Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen im Werte von über Euro (z.b. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar etc.)? 02. Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke zwischen dem Zeitwerts des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwert des Vertrags (GAP-)? 03. Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)? 04. Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattretter (bei hohen Schaden- Freiheitsklassen erfolgt eine abgemilderte Rückstufung im Schadenfall). Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadenfall vor. 05. Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattschutz (es erfolgt keine Rückstufung im Schadenfall). Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadenfall vor. 06. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren als Haarwild? 07. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Kasko-Versicherung bei Folgeschäden durch Marderbisse? 08. Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko- Versicherung für Schäden durch Lawinen und/ oder Erdrutsch? 09. Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung? 10. Sollen berechtigte Fahrer erlittene eigene Personenschäden durch einen (auch selbst verschuldeten) Unfall geltend machen können (nach 823 BGB)? Nicht zu verwechseln mit der Insassen- Unfallversicherung. 11. Sollen Tarife mit Werkstattbindung berücksichtigt werden? 12. Wünschen Sie eine All- Risk-? Bei Neuwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine verlängerte Neupreisentschädigung? Wenn ja, für wie lange (max. 24 Monate)? 13. Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 3 von 4 Seiten/ Stand: Mai 2010

6 sowie 13. Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungsbeginn Tarifgruppe Standart (Normal) Beamter/öffentlicher Dienst Landwirt Ihre Schadenfreiheitsklasse (SF) Ihre Schadenfreiheitsklasse in der Haftpflicht Ihre Schadenfreiheitsklasse in der Vollkasko Nur wenn Vollkasko für das Jahr SF = % SF = % gewünscht wird Haftpflicht Haftpflicht mit 100 Mio. 50 Mio. (unbegrenzt) 5 Mio. (gesetzlich) Teilkasko Vollkasko keine Teilkasko mit Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB keine Vollkasko mit Vollkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB Teilkasko ohne SB mit 150 Euro SB mit Euro SB Autoinhalt keine Autoinhaltsversicherung mit Autoinhaltsversicherung Schutzbrief keine Schutzbrief mit Schutzbrief Insassenunfall Verkehrs- RS keine Verkehrs- Rechtsschutz mit Verkehrs- Rechtsschutz keine Insassenunfallversicherung mit Insassenunfallversicherung Zahlungsweise Welche Zahlungsweise wird gewünscht monatlich 1/4jährlich 1/2jährlich jährlich 14. Besteht derzeit eine Verkehrs- Rechtschutzversicherung für dieses Fahrzeug? Für dieses Risiko wird ausdrücklich kein Versicherung gewünscht Wenn ja, bei welchem Versicherer unter der Vertragsnummer Vertragbeginn Was wird aus dem Vertrag Vertrag wird beibehalten wird vom Versicherungsnehmer gekündigt gekündigt vom Versicherer zum Vertragsablauf Hatten Sie in den letzten fünf Jahren Rechtsstreitigkeiten? NR. Schadensjahr Schadenart Kurze Beschreibung Kostenhöhe 1 Euro 2 Euro 3 Euro 4 Euro 15. Sind weiter Fahrzeuge vorhanden? Für dieses Risiko wird ausdrücklich kein Versicherung gewünscht NR. Fahrzeugart (z.b. PKW) Kennzeichen Ist das Fahrzeug Rechtsschutzversichert Jahresbruttobeitrag 1, bei Euro 2, bei Euro 3, bei Euro 4, bei Euro 5, bei Euro 16. Welche Kriterien sind Ihnen besonders Wichtig? Kreuzen Sie hier nur ein Kriterium an. leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer Ich habe den Erfassungsbogen sorgfältig gelesen und inhaltlich verstanden, auch wenn der Vermittler den Erfassungsbogen für mich ausgefüllt hat. Habe ich einige oder alle Fragen nicht ausgefüllt bzw. keine Angaben gemacht, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle folgen selbst! Dies bestätige ich mit meiner unten stehenden Unterschrift. Datum Ort Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Seite 4 von 4 Seiten/ Stand: Mai 2010

7 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Erfassungsbogen KFZ- Versicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten Sie den Erfassungsbogen KFZ- Versicherung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen

Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, 14193 Berlin Telefon (030) 89738965 Telefax (030) 89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Internet: www.mbberlin.de Erfassungsbogen

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