C. Sánchez Tumor- und Brustzentrum ZeTuP St. Gallen

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1 C. Sánchez Tumor- und Brustzentrum ZeTuP St. Gallen

2 Der axilläre LK Status ist der bislang wichtigste prognostische Faktor für den Verlauf der Brustkrebserkrankung. Die Anzahl der befallenen LK korreliert direkt mit dem Rezidiv- und Überlebensrisiko Fisher, B., Bauer, M., Wickerham, D. L., Redmond, C. K., Fisher, E. R. et al.(1983), Relation of number of positive axillary nodes to the prognosis of patients with primary breast cancer. An NSABP update. Cancer, 52:

3 Lymphknotenmetastasen sind nicht gleichbedeutend mit einer metastasierten Brustkrebserkrankung Der Befall von Achsellymphknoten wird als örtliche Ausbreitung des Tumors angesehen

4 Operative Therapie der Axilla Bestimmung des histologischen Nodalstatus ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms > Sentinel- Lymphonodektomie (SLNB) > Axilladissektion (ALND)

5 Verdachtsdiagnose Mammakarzinom Diagnostik: Klinische Untersuchung Mammographie, Sonographie, ggf. MRI Histologische Sicherung Stanzbiopsie, Feinnadelpunktion, Stereotaktische Biopsie

6 Verdachtsdiagnose Mammakarzinom Diagnostik: Klinische Untersuchung Mammographie, Sonographie, ggf. MRI Histologische Sicherung Stanzbiopsie, Feinnadelpunktion, StereotaktischeBiopsie Diagnose Mammakarzinom OP Planung

7 Verdachtsdiagnose Mammakarzinom Diagnostik: Klinische Untersuchung Mammographie, Sonographie, ggf. MRI Histologische Sicherung Stanzbiopsie, Feinnadelpunktion, StereotaktischeBiopsie Diagnose Mammakarzinom OP Planung Sentinel Lymphonodektomie vs. Axilladissektion

8 Präoperative Lymphknoten Sonographie Beurteilung von Form Struktur (Hilus Cortex) Länge und Breite maximale Cortexdicke.

9 Präoperative Lymphknoten Sonographie Zytologische bzw. histologische Abklärung möglich FNP bzw. Stanzbiopsie suspekter LK

10 Operative Therapie der Axilla Bestimmung des histologischen Nodalstatus ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms > Sentinel- Lymphonodektomie (SLNB) > Axilladissektion (ALND)

11 Axilladissektion Level I - II Indikation: - klinisch und/oder sonographisch befallenen LK - Nachweis eines tumorbefallenen SLN - Nachweis von Mikrometastase des SLN Nicht indiziert: - Isolierte Tumorzellen im SLN - Bei DCIS (0-2% Lymphknotenbefall)

12 Axilladissektion- ChirurgischeEinteilung Level I : Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor Level II : Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis minor und die interpektoralen Lymphknoten. Level III: Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor einschließlich der als subklavikulär, infraklavikulär oder apikal bezeichneten Lymphknoten.

13 Axilladissektion Level I-II ALND - Dissektion der Lymphknotenstationen Level I und II Entnahme von mindestens 10 Lymphknoten - anatomischen Begrenzungen V. axillaris, laterale Rand des M. lat. dorsi incl. thoracodorsales Gefäß-Nerven-Bündel und der N. thoracicus longus - Histologische Standardaufarbeitung der Lymphknoten

14 Operative Therapie der Axilla Bestimmung des histologischen Nodalstatus ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms > Sentinel- Lymphonodektomie (SLNB) > Axilladissektion (ALND)

15 Sentinel LK - Definition: Der Sentinellymphknoten ist der erste Lymphknoten, der das Mammakarzinom drainiert und hat die höchste Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Tumorinfiltration. SLNB ist der heutige Standard in der Brustchirurgie bei klinisch nodal-negativen Patientinnen

16 SLNB 1. in prospektiven Studien konnte bewiesen werden, dass diese Methode gegenüber der ALND signifikant weniger Morbidität zeigt Mansel RE, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: die Falsch-negativ-Rate der SLNB aufgrund von grossen, multizentrischen Studien bekannt und akzeptabel ist 3. Beim negativen SNL zeigt sich kein Nachteil im Gesamtüberleben, dem rezidivfreien Überleben und der lokalen Rezidivrate wenn auf eine ALND verzichtet wird

17 Sentinel Lymphknotenbiopsie SLNB 1. in prospektiven Studien konnte bewiesen werden, dass diese Methode gegenüber der ALND signifikant weniger Morbidität zeigt 2. die Falsch-negativ-Rate der SLNB aufgrund von grossen, multizentrischen Studien bekannt und akzeptabel ist 3. Beim negativen SNL zeigt sich kein Nachteil im Gesamtüberleben, dem rezidivfreien Überleben und der lokalen Rezidivrate wenn auf eine ALND verzichtet wird

18 Sentinel Lymphknotenbiopsie SLNB 1. in prospektiven Studien konnte bewiesen werden, dass diese Methode gegenüber der ALND signifikant weniger Morbidität zeigt 2. die Falsch-negativ-Rate der SLNB aufgrund von grossen, multizentrischen Studien bekannt und akzeptabel ist Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer 2006; 106: Beim negativen SNL zeigt sich kein Nachteil im Gesamtüberleben, dem rezidivfreien Überleben und der lokalen Rezidivrate wenn auf eine ALND verzichtet wird

19 Sentinel Lymphknotenbiopsie SLNB 1. in prospektiven Studien konnte bewiesen werden, dass diese Methode gegenüber der ALND signifikant weniger Morbidität zeigt 2. die Falsch-negativ-Rate der SLNB aufgrund von grossen, multizentrischen Studien bekannt und akzeptabel ist 3. Beim negativen SNL zeigt sich kein Nachteil im Gesamtüberleben, dem rezidivfreien Überleben und der lokalen Rezidivrate wenn auf eine ALND verzichtet wird (NSABP B32,2010).

20 Sentinel-Lymphonodektomie Anerkannte Indikation: - klinisch negativer Nodalstatus - histologisch nachgewiesenes invasives MammaCa - unifokal - Tumorgröße max.3 cm Mögliche Indikation ( individuelle Abwägung) - ausgedehntes DCIS mit V.a. Mikroinvasion - Multifokalität oder Multizentrizität - Tumore >3cm

21 Kontraindikation - Inflammatorisches Mammakarzinom - Unverträglichkeit des Tracers - Vor-OP der Axilla - Ausgedehnte Vor-OP in der Brust - V. a fortgeschrittene LK Beteiligung - Schwangerschaft

22 Methode der SLNB

23

24 Positiver SLN Isolierte Tumorzellen (ITC) Mikrometastase Makrometastase Zellcluster 0.2 mm > 0.2 mm bis 2 mm > 2 mm Edge SB, et al. AJCC cancer staging manual 7th ed. New York, NY Springer; 2010

25 Positiver SLN Isolierte Tumorzellen (ITC) Mikrometastase Makrometastase Zellcluster 0.2 mm > 0.2 mm bis 2 mm > 2 mm Procedere: keine ALND indiziert pn0 (i+) Edge SB, et al. AJCC cancer staging manual 7th ed. New York, NY Springer; 2010

26 Positiver SLN Isolierte Tumorzellen (ITC) Mikrometastase Makrometastase Zellcluster 0.2 mm > 0.2 mm bis 2 mm > 2 mm Procedere: ALND Level I-II indiziert pn 1 (sn) neue Studien ACOSOG Z0011- Studie Edge SB, et al. AJCC cancer staging manual 7th ed. New York, NY Springer; 2010

27 Positiver SLN Isolierte Tumorzellen (ITC) Mikrometastase Makrometastase Zellcluster 0.2 mm > 0.2 mm bis 2 mm > 2 mm Edge SB, et al. AJCC cancer staging manual 7th ed. New York, NY Springer; 2010

28 Mikrometastase des SNL Tumorbefallene Non- Sentinel LK bei Mikrometastase im SLN Autor n befallene Non SLN Giard, et al (16%) Viale, et al (21%) Leidenius, et al Schrenk, et al Van Rijk, et al (26%) 22 (18%) 19 (13%)

29 Viale, G. Ann Surg. 2005; 241:

30 Prediktive Faktoren

31 Verzicht auf Axilladissektion bei Mikrometastase im Sentinel?

32 Verzicht auf ALND bei SLN-Mikrometastase Autor n Axilläres Rezidiv Follow-Up Monate Langer I, et al. (2009) Bulte CS, et al. (2009) Yegiyants S, et al. (2010) Meretoja TJ, et al. (2010) Pernas S, et al. (2010)

33 Verzicht auf Axilladissektion bei Mikrometastase im Sentinel? Verzicht auf ALND vertretbar

34 ACOSOG Z0011-Studie Patientinnen mit Klinisch nodal negativen T1 oder T2 Tumoren SN positiv 2 N= 891 ALND N=445 Keine weitere Axilladissektion nach erfolgter SNB N=446 Radiatio Restbrust Systemtherapie Guilliano, AE et al. Ann Surg. 2010;252:

35 ACOSOG Z0011-Studie Follow up 6,3 a Ergebnisse Fallzahl 891 (geplant 1900) ALND (n= 420) SLNB (n =436) DFS 82,2% 83,9% OS 91,8% 92,5% Intramammäre Rezidive 15 (3,6%) 8 (1,8%) Regionale Rezidive (Axilla, supraclav.) 2 (0,5%) 4 (2,8%) Total Rezidive lokoregionär? 17 (4,1%) 12 (2,8%)

36 Zusammenfassung Level of Evidence GCP 1b 1a 1b Operative Therapie der Axilla Die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pn-status) ist Bestandteil der operativen Therapie des invasiven Mammakarzinoms. Diese soll mithilfe der Sentinel-Lymphknotenentfernung (SLNB) erfolgen Die SLNB ist bei SLN-negativen Patientinnen hinsichtlich der lokalen Kontrolle gleichwertig mit der Axilladissektion. (Krag, DN et al. 2010; NZGG2009) Die Morbidität nach SLNB ist im Vergleich zur Axilladissektion signifikant reduziert. (Fleissig, A et al. 2006; Mansel,RE et al. 2006; NÍCE 2009; Veronesi, U et al. 2003) Bei Patientinnen, die einen positiven SLN (Makrometastase) aufweisen, ist in der Regel eine axilläre Dissektion mit der Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten aus den Level I und II indiziert. (NZGG 2009)

37 Zusammenfassung Level of Evidence GCP GCP GCP Operative Therapie der Axilla Für Patientinnen mit pt1-pt 2/ cn0 Tumoren, die eine Brusterhaltende Operation mit anschließender perkutaner Bestrahlung (Tangentialbestrahlung) erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten. (Guiliano, AE et al 2010 ACOSOG Z0011-Studie) Bei ausschließlicher Mikrometastase kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Wenn die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens durchgeführt wird, sollen die Qualitätskriterien der Fachgesellschaften eingehalten werden. (Kuehn, T et al. 2005; Lyman, GH et al. 2005; NICE 2009)

38 Dankeschön

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