Sitz der Seele oder muskuläre Pumpe?

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1 KAPITEL Herz.1 Ganzheitliche Aspekte Anatomie und Physiologie Kammern und Klappensystem Aufbau der Herzwand Herzzyklus Erregungsbildung und Erregungsleitung Blutversorgung des Herzens Herzleistung und ihre Regulation Untersuchung und Diagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung Naturheilkundliche Diagnostik Schulmedizinische Diagnostik Leitsymptome und Differenzialdiagnose Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern Brustschmerzen (retrosternaler Schmerz) Synkope Zyanose Obere Einflussstauung Funktionelle Herzbeschwerden Durchblutungs störungen des Herzens Koronare Herzkrankheit Akutes Koronarsyndrom und Herzinfarkt Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz Akute Herzinsuffizienz Akutes Lungenödem Cor pulmonale Herzrhythmusstörungen Extrasystolen Tachykarde Herzrhythmusstörungen Bradykarde Herzrhythmusstörungen Reizleitungsstörungen des Herzens Entzündliche Herzerkrankungen Endokarditis Myokarditis Perikarditis Kardiomyopathien Primäre Kardiomyopathien Sekundäre Kardiomyopathien Herzklappenfehler und weitere Herzfehler Mitralklappenfehler Aortenklappenfehler Pulmonalklappenfehler Trikuspidalklappenfehler Angeborene Herzfehler Ganzheitliche Aspekte Rhythmus und harmonische Ordnung RTF a00:ENDRTF a00:STARTDas Herz ist sowohl von seiner Lage als auch von seiner Funktion das zentrale Organ des Menschen. Es pumpt täglich etwa hunderttausendmal und bewegt ein Blutvolumen von etwa neun Tonnen durch den Körper. Der sinusförmige Rhythmus, die Grundkraft des Herzens, ist Ausdruck einer streng geordneten Harmonie: Die Tätigkeit des Herzens, durch den Willen kaum zu beeinflussen, vollzieht sich zwischen Systole und Diastole, zwischen Ruhe und Bewegung. Diese polare und zugleich zwischen den Polen vermittelnde Bewegung spiegelt die Kraft des Lebens selbst wider. Das Herz ist jedoch nicht nur als einzelnes Organ tätig, sondern auch Teil des Gesamtsystems Arterien, Venen, Kapillaren und Blut. Ausgerichtet auf alle Organe und den gesamten Organismus führt das Herz allen Regionen des Körpers das Blut und mit ihm Sauerstoff und Nährstoffe zu und transportiert Stoffwechselendprodukte ab. Auf diese Weise verbindet es Zentrum und Peripherie. Sitz der Seele oder muskuläre Pumpe? Jahrhundertelang sah man das Herz als Sitz der Seele: So opferten z. B. die Inkas die Herzen ihrer Gefangenen dem Sonnengott, damit er die Kraft habe, die Welt zu erwärmen und zu erhellen. Auch in dem mittelalterlichen Brauch, die Herzen vornehmer und herausragender Menschen eigens zu bestatten, wird die zentrale Bedeutung des Herzens deutlich. Erst als im 17. Jahrhundert eine neue, mechanistische Denkweise in die Medizin Einzug hielt, wurde die Vorstellung vom Herzen als Zentrum des menschlichen Seins aufgegeben. Man hatte erkannt, dass auch die Funktionen des Körpers physikalischen Gesetzen unterworfen sind, und konzentrierte sich auf deren Erforschung. Ein Ergebnis dieser Bemühungen war die Beschreibung des Blutkreislaufs durch William Harvey ( ). Das Herz war nun nicht länger der Ort, an dem das Blut erhitzt und mit einem Lebensgeist (Spiritus vitalis) verfeinert wurde, wie Galen ( ) es postuliert hatte. Es trat eine rein funktionalistische Beschreibung des Herzens in den Vordergrund. Durch sie wurde das Herz zur Maschine entmythologisiert, die wie 1967 durch die erste Herztransplantation deutlich wurde zu ersetzen war. Bierbach_55244.indb 417 4/19/2013 1:00:11 PM

2 418 Herz Symbolik des Herzens Auf der symbolischen Ebene gibt es unzählige Bilder und Redensarten, die mit dem Organ Herz verknüpft sind. Wenn etwas von Herzen gegeben wird, ist der ganze Mensch einbezogen, während Menschen mit einem Herz aus Stein oder hartherzige Menschen nicht empfänglich sind für die Bedürfnisse oder Not eines anderen Menschen. Aber auch Angst, Mutlosigkeit, Freude und Kummer haben ihren Platz im Herzen, wenn einem das Herz stillsteht, das Herz in die Hose sackt, das Herz vor Freude hüpft oder man etwas auf dem Herzen hat. Das Herz ist v. a. durch Redensarten wie sein Herz verlieren, jemandem das Herz brechen Symbol und Bezugspunkt für das wichtigste unserer Gefühle, die Liebe. Alle diese Redewendungen verdeutlichen, dass durch das Herz der Wesenskern des einzelnen Menschen charakterisiert wird. Wer vom Herzen spricht, spricht vom ganzen Menschen. Psychosomatische Aspekte Naturheilkundliche Therapeuten haben in ihrer ganzheitlichen Sicht nie daran gezweifelt, dass herzkranke Patienten neben einer Behandlung der organischen Beschwerden auch eine Behandlung auf geistig-seelischer Ebene benötigen. Die Erfahrung zeigt, dass bei Patienten mit Herzerkrankungen oft ein Zusammenhang zwischen der körperlichen Erkrankung und speziellen psychischen oder seelischen Gefühlszuständen vorliegt. Obwohl es nicht die Herzinfarktpersönlichkeit gibt, sind z. B. Patienten, die an koronarer Herzkrankheit (.6.1) und Bluthochdruck leiden, häufig energiegeladen und äußerst ehrgeizig in der Verfolgung ihrer Ziele. Sie setzen sich unablässig unter Druck, aktiv sein zu müssen. So stehen oft das ständige Ringen mit der Umwelt und eine Unterdrückung von Gefühlen im Vordergrund. Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden neigen hingegen häufig zu einer gewissen Lebensangst. Zudem wissen wir aus Erfahrung, dass sich Gemütsbewegungen gleichsam seismografisch an der Herztätigkeit zeigen. Dass diese idealtypischen Charakterisierungen nicht schematisch angewendet werden dürfen, sondern eine Hilfe sein können, individuelle Fragestellungen in der Anamnese zu entwickeln, versteht sich von selbst. Naturheilkundliche Therapie Im Mittelpunkt der naturheilkundlichen Behandlung bei Herzerkrankungen steht die Ausschaltung von Risikofaktoren (z. B. Nikotin, Stress) und schädigenden Lebensgewohnheiten. Nicht weniger wichtig ist es, die durch Fehlernährung bedingte Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts zu behandeln. Durch eine basenreiche Kost ( 16.1) sowie ggf. durch die Verordnung von Entsäuerungssalzen können erhöhte Fettwerte gesenkt, arteriosklerotische Prozesse günstig beeinflusst und die Funktion des Herzmuskels gestärkt werden. Auch die Ordnung des Lebensrhythmus (Vermeidung von Stress, regelmäßige Bewegung, ausreichend Schlaf) ist eine wichtige Säule im naturheilkundlichen Therapieplan. Weitere Behandlungsschwerpunkte sind Ernährungstherapie, Phytotherapie, Homöopathie, physikalische Therapie und Traditionelle Chinesische Medizin. Die psychologische Unterstützung des Patienten im Umgang mit Ängsten, die bei Herzerkrankungen fast immer auftreten, mit unbewältigten Konflikten und Dauerspannungen ist ebenso Bestandteil eines ganzheitlichen Behandlungskonzepts.RTF a00:END.2 Anatomie und Physiologie Das Herz (Cor) ist ein muskuläres Hohlorgan. Es hat die Funktion einer Pumpe, die dafür sorgt, dass das Blut ständig durch den Körper kreist. Auf seinem Weg durch die Blutgefäße versorgt das Blut alle Körperzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen und transportiert Stoffwechselendprodukte (z. B. Kohlendioxid) ab. Herz und Blutgefäße zusammen bilden das Herz- Kreislauf-System (kardiovaskuläres System). Die Lage des Herzens im Brustkorb ( Abb..1): Das Herz sitzt zwischen den beiden Lungenflügeln im Mediastinum (Mittelfell 7.3). 2 3 befinden sich in der linken Brustkorbhälfte, 1 3 in der rechten. Hinten grenzt das Herz an Speiseröhre (Ösophagus 13.2.) und Aorta (Körperschlagader Abb..2). Vorne reicht es bis an die Hinterfläche des Brustbeins ( 9.2.8). Unten sitzt es dem Zwerchfell auf. Das gesunde Herz ist etwa eineinhalb mal so groß wie die geschlossene Faust seines Trägers und wiegt ca. 250 bis 350 g. Es hat die Form eines Kegels, dessen Spitze nach links unten und vorne zeigt. Die Herzspitze liegt somit sehr nahe an der Brustwand und jedes Mal, wenn sich das Herz zusammenzieht, überträgt sich dies als ein Stoß auf die Brustwand (Herzspitzenstoß.3.2). Abb..1 Lage des Herzens im Brustkorb. [L190] Dadurch ist jeder Herzschlag von außen am Brustkorb tastbar. Die Herzbasis liegt der Herzspitze gegenüber und weist folglich nach rechts, oben Bierbach_55244.indb 418 4/19/2013 1:00:11 PM

3 .2 Anatomie und Physiologie 419 und hinten. An der Herzbasis beginnen und enden die großen Gefäße, die sie gleichzeitig im Mediastinum befestigen. Die dem Zwerchfell aufliegende Unterfläche des Herzens wird im klinischen Sprachgebrauch oft als Hinterwand bezeichnet. Die Herzscheidewand, das Septum cardiale (lat. septum = Scheidewand), teilt das Herz in eine rechte und eine linke Hälfte. Diese Trennung ist von außen nicht sichtbar. Die rechte Herzhälfte saugt das sauerstoffarme Blut aus dem Venensystem des Körpers an und pumpt es in den Lungenkreislauf, wo es mit Sauerstoff angereichert wird. Aus der Lunge gelangt das Blut in die linke Herzhälfte, die es in die Aorta pumpt und damit zurück in den Körperkreislauf. Beide Herzhälften arbeiten im gleichen Takt ( Abb..2). Merke Als Arterien werden vom Herzen wegführende Gefäße bezeichnet. Als Venen werden diejenigen Gefäße bezeichnet, die zum Herzen hinführen, unabhängig vom Sauerstoffgehalt des Blutes..2.1 Kammern und Klappensystem Innenräume des Herzens RTF a00:ENDDas Herz hat insgesamt vier Innenräume, jede Herzhälfte zwei. Beide Herzhälften haben jeweils ( Abb..3): Abb..2 Vereinfachte Übersicht über Lungen- und Körperkreislauf. Die rote Farbe symbolisiert das sauerstoffreiche Blut, das aus der Lunge zum linken Herzen und dort weiter über die Arterien in den Körperkreislauf fl ießt. Blau dargestellt ist das sauerstoffarme Blut, das über die Venen und das rechte Herz wieder die Lungen erreicht (Darstellung nicht maßstabsgetreu). [L190] einen kleinen, muskelschwachen Vorhof (Atrium), der das Blut aus Körper oder Lunge zunächst sammelt eine große, muskelstarke Kammer (Ventrikel), die das Blut aus dem Vorhof ansaugt und wieder in den Körper- bzw. Lungenkreislauf presst Die Herzscheidewand (Septum cardiale) hat dementsprechend ebenfalls zwei Abschnitte: Das Vorhofseptum zwischen dem linken und rechten Vorhof und das Kammerseptum, das die linke von der rechten Kammer trennt. Diese komplette Trennung der Herzhälften ist beim Ungeborenen noch nicht vorhanden eine ovale Öffnung in der Scheidewand verbindet rechten und linken Vorhof. Durch dieses Loch, Foramen ovale genannt, fließt der größte Teil des Blutes direkt wieder in den Körperkreislauf zurück. Dieser Kurzschluss hat einen guten Grund: Der Fetus wird über den Mutterkuchen mit Sauerstoff aus dem Blut der Mutter versorgt und braucht noch keine funktionierende und deshalb gut durchblutete Lunge ( ). Ist das Kind jedoch geboren, schließt sich das Foramen ovale, sobald die Lunge zu arbeiten beginnt, also beim ersten Atemzug. Klappensystem der Herzkammern Die beiden Herzkammern haben je einen Eingang und einen Ausgang. Die Eingänge führen von den kleinen Vorhöfen in die größeren Herzkammern. Die Ausgänge leiten das Blut in die beiden größten Schlagadern des Körpers, die Aorta (Körperschlagader) und den Truncus pulmonalis (gemeinsamer Stamm der Lungenarterien Abb..1, Abb..3). An diesen Stellen sitzen die Herzklappen, die aus Bindegewebe bestehen und mit Epithelgewebe bedeckt sind ( 7.5.1). Jede Klappe lässt sich vom Blutstrom nur in eine Richtung aufdrücken. Kommt der Druck von der anderen Seite, schließt sie sich und versperrt den Weg. Wie das Ventil eines Fahrradschlauchs die unter Druck hineingepresste Luft zurückhält, so sorgen gesunde Herzklappen dafür, dass das Blut immer nur in eine Richtung gepumpt wird. Wenn eine oder mehrere Klappen defekt sind, kann es zu schweren Störungen des Blutflusses am Herzen kommen, bis hin zum Herzversagen. Segelklappen Die Klappen zwischen Vorhöfen und Kammern bestehen aus dünnem weißem Bindegewebe. Deshalb und aufgrund ihrer Form nennt man sie auch Segelklappen ( Abb..4). Sie schließen sich passiv Bierbach_55244.indb 419 4/19/2013 1:00:12 PM

4 420 Herz durch den Kammerdruck. Sehnenfäden, die an den Papillarmuskeln der Kammern ansetzen, verhindern ein Zurückschlagen der Segel in die Vorhöfe. Die linke Segelklappe hat zwei dieser Segel. Ist sie geöffnet, ähnelt sie einer Bischofsmütze (Mitra) und heißt daher auch Mitralklappe. Die rechte Segelklappe heißt Trikuspidalklappe, weil sie drei Segel mit insgesamt drei Zipfeln (lat. tri = drei, cuspis = Zipfel) besitzt. Wegen ihrer Lage zwischen Vorhöfen und Kammern werden diese Segelklappen auch Abb..3 Längsschnitt durch das Herz. Die Pfeile geben die Strömungsrichtung des Blutfl usses an: Aus dem Körper gelangt das sauerstoffarme Blut über die obere und untere Hohlvene in den rechten Vorhof. Von dort wird es in die rechte Kammer gepumpt und anschließend über den Truncus pulmonalis in die Lungen. Nachdem es mit Sauerstoff angereichert wurde, erreicht es über die Lungenvenen den linken Vorhof, von dort die linke Kammer und wird dann über die Aorta in den Körper ausgeworfen. [L190] geschlossen geöffnet geschlossen geöffnet Abb..4 Segelklappen und Taschenklappen im Vergleich. Die Segelklappen schließen sich passiv durch den Kammerdruck. Die Sehnenfäden, die an den Papillarmuskeln der Kammer ansetzen, verhindern ein Zurückschlagen der Segel in die Vorhöfe. Die Taschenklappen haben Muldenform und knopfartige Bindegewebsverdickungen in der Mitte. Sie werden durch den Blutdruck geschlossen, der in den Arterien herrscht. [L190] Bierbach_55244.indb 420 4/19/2013 1:00:12 PM

5 .2 Anatomie und Physiologie 421 AV-Klappen (Atrioventrikular-Klappen = Vorhof-Kammer-Klappen) genannt. Taschenklappen Die Klappen zwischen den Kammern und den großen Schlagadern heißen Taschenklappen. Sie sind halbmondförmig und ähneln Taschen, die durch zurückströmendes Blut gefüllt und aufgebläht werden. Die Klappen sind geschlossen, wenn die Ränder der blutgefüllten Taschen dicht aneinander liegen ( Abb..3). Die Taschenklappe zwischen linker Kammer und Aorta heißt Aortenklappe, die zwischen rechter Kammer und Truncus pulmonalis Pulmonalklappe. Die beiden Segel- und die beiden Taschenklappen sind jeweils an einem Ring aus Bindegewebe aufgehängt. Sie liegen alle in einer Ebene an der Grenze zwischen Vorhöfen und Kammern bzw. zwischen Kammern und Schlagadern, der sog. Klappenebene ( Abb..5). Weil die Klappen wie Ventile arbeiten, spricht man auch von der Ventilebene. Abb..5 Oben: Lage der Klappenebene in Bezug auf den Herzmuskel. Unten: Blick von oben auf die Klappenebene nach Abtrennung der Vorhöfe. Alle vier Klappen werden von einem Bindegewebsgerüst zusammengehalten. Man erkennt den Abgang der linken und rechten Herzkranzarterie (.2.5) oberhalb der Aortenklappe aus der Aorta sowie das His-Bündel, das an dieser Stelle die Klappenebene durchstößt. [L190] Rechter Vorhof Zwei große Venen ( Abb..7) führen sauerstoffarmes Blut zum rechten Vorhof (Atrium dextrum). Beide münden dort ohne Klappen: Die obere Hohlvene (Vena cava superior) sammelt Blut aus der oberen Körperhälfte, also von Kopf, Hals, Armen und Brustwand. Die untere Hohlvene (Vena cava inferior) transportiert das aus den Beinen, vom Rumpf und den Bauchorganen kommende Blut. Auch das Blut, das das Herz selbst versorgt, fließt in den rechten Vorhof zurück: Das venöse Blut der Herzkranzgefäße (.2.5) sammelt sich in einem größeren Gefäß, dem Sinus coronarius (Kranzbucht) an der Rückseite des Herzens und strömt von dort direkt in den rechten Vorhof. Der rechte Vorhof hat, wie auch der linke, eine äußerlich gut sichtbare, zipfelförmige Ausbuchtung, das Herzohr. Rechtes und linkes Herzohr füllen die Nischen zwischen dem Herzen und seinen großen Gefäßstämmen aus. Diese Ausbuchtungen haben insofern klinische Bedeutung, als sich dort Blutgerinnsel bilden können. Die Thromben können sich lösen und zu folgenschweren Gefäßverstopfungen (Embolien) führen, wenn sie vom Herzen in den Körper- oder Lungenkreislauf wandern ( ). Rechte Kammer Die rechte Kammer (Ventriculus dexter) hat die Form einer auf der Spitze stehenden Pyramide. Betrachtet man den Innenraum der Kammer, so fallen viele vorspringende, dünne Muskelleisten, die Trabekel, und drei dickere Muskelwülste auf, die sog. Papillarmuskeln ( Abb..3). Über drei feine Sehnenfäden sind die Papillarmuskeln mit den drei Segeln der Trikuspidalklappe verbunden. Die Papillarmuskeln dienen jedoch nicht dem Öffnen und Schließen der Klappe. Sie verhindern durch die Verankerung der Segel vielmehr, dass diese beim Zusammenziehen der Herzkammer in den Vorhof zurückschlagen. Von der rechten Herzkammer fließt das Blut in die Lungenschlagader ( Abb..7), die sich dann in die rechte und linke Lungenarterie (A. pulmonalis dextra, A. pulmonalis sinistra) teilt. Von dort gelangt es in die beiden Lungenflügel. Den Ausgang der rechten Herzkammer zur Lungenschlagader bildet die Pulmonalklappe. Die drei halbmondförmigen Taschen dieser Klappe liegen wie Schwalbennester an der Innenwand der Schlagader. Wird das Blut aus der rechten Kammer ausgetrieben, Bierbach_55244.indb 421 4/19/2013 1:00:13 PM

6 422 Herz so weichen die Taschen auseinander und die Klappe wird geöffnet. Fließt das Blut aus der Lungenschlagader zurück in Richtung rechte Kammer, füllen sich die Taschen mit Blut und die Klappe schließt sich ( Abb..3). Dadurch kann kein Blut aus der Lungenarterie in die rechte Kammer zurückfließen. Linker Vorhof Das Blut aus der Lunge fließt über vier Lungenvenen in den linken Vorhof (Atrium sinistrum). Die Segelklappe, welche die Tür zur linken Kammer bildet, besteht aus zwei Segeln und heißt Mitralklappe. Die Segel der Klappe sind wie die der Trikuspidalklappe über Sehnenfäden mit den Papillarmuskeln der Kammer verbunden. Linke Kammer Die Wand der linken Kammer (Ventriculus sinister) bildet die Herzspitze. Die Muskulatur des Herzens ist im Bereich der linken Kammer am dicksten und stärksten. Von hier aus wird das Blut in die Aorta (große Körperschlagader) gepumpt. Die Aortenklappe trennt die linke Kammer von der Aorta. Sie ist ähnlich aufgebaut wie die Pulmonalklappe und wirkt ebenfalls als Ventil: Das Blut kann nur von der Kammer in die Aorta gelangen, nicht aber wieder zurückfließen. Merke Eintretende Gefäße linker Vorhof: 2 linke und 2 rechte Lungenvenen rechter Vorhof: obere und untere Hohlvene, Sinus coronarius Austretende Gefäße linke Kammer: Aorta rechte Kammer: Lungenarterie Das Myokard (Muskelschicht) leistet die Pumparbeit. Die Dicke ist abhängig von der benötigten Muskelkraft (linker Ventrikel ca mm; rechter Ventrikel ca. 2 4 mm; Vorhöfe < 1 mm). Das Epikard (Außenhaut) liegt dem Herzen direkt an (< 1 mm). Es geht in das Perikard (< 1 mm) über, das dem Mediastinum aufliegt. Gemeinsam bilden beide den Herzbeutel, der das Herz umschließt. Endokard Die Innenfläche des Herzens ist von der Herzinnenhaut überzogen, dem Endokard. Dieses ist eine sehr dünne und glatte Endothelschicht ( 7.5.1), die beide Vorhöfe und Kammern auskleidet. Myokard Das Myokard, die Muskelschicht, ist die arbeitende Schicht des Herzens. Sie liegt zwischen Endokard und Epikard. Am dicksten ist die Muskelschicht der linken Kammer. Sie muss, um das Blut in den Körperkreislauf auszuwerfen, die größte Pumpleistung erbringen. Die rechte Kammer muss wesentlich weniger Kraft aufwenden, um das Blut in den Lungenkreislauf zu pumpen, weshalb ihr Myokard deutlich dünner ist. Die Vorhöfe haben nur eine dünne Muskelschicht: Sie unterstützen lediglich den Blutfluss vom Vorhof in die Kammer. Mikroskopisch besteht der Herzmuskel aus einem Netz quergestreifter, sich verzweigender Muskelfasern. Die Herzmuskulatur nimmt dabei eine Zwischenstellung zwischen glatter und quergestreifter Muskulatur ein ( 3.5.3), weil sie Spontanaktivität besitzt (also zur Kontraktion keine Nerven- oder Stromimpulse von außen benötigt) und zur Dauerleistung fähig ist, wodurch sie der glatten Muskulatur ähnelt, sich aber trotzdem so schnell wie die Skelettmuskulatur zusammenziehen und kurzzeitig Höchstleistungen vollbringen kann. Herzbeutel Der Herzbeutel erleichtert die Bewegungen des Herzmuskels, indem er ein reibungsarmes Gleitlager bildet. Er besteht aus zwei gegeneinander verschieblichen Blättern, dem Epikard (Herzaußenschicht) und dem Perikard. Das Epikard liegt dem Myokard dicht auf und besteht aus spiegelglattem Epithelgewebe. Das gesamte Herz ist zusätzlich vom Perikard umschlossen, einer derben und reißfesten Bindegewebsschicht, die mit einer etwas dickeren Plastiktüte vergleichbar ist. Außen ist das Perikard nach unten mit dem Zwerchfell und seitlich mit der Pleura (Brustfell ) verwachsen. Es fixiert dadurch das Herz im Mediastinum. Zwischen Epikard und Perikard befindet sich ein schmaler Spalt. In diesen Spaltraum sondert das Epikard eine geringe Menge klarer Flüssigkeit ab: die Herzbeutelflüssig-.2.2 Aufbau der Herzwand RTF a00:ENDWie die Wand jedes Hohlorgans besteht auch die Herzwand nicht nur aus Muskulatur. Wird das Herz aufgeschnitten, so zeigen sich verschiedene Schichten. Da jede dieser Schichten einzeln erkranken kann und sich daraus unterschiedliche Krankheitsbilder ergeben, ist es wichtig, den Aufbau der Herzwand zu kennen. Die Herzwand lässt sich von innen nach außen in drei Schichten ( Abb..6) gliedern: Das Endokard (Innenhaut, < 1 mm) kleidet den gesamten Innenraum des Herzens aus. Abb..6 Längsschnitt durch das Herz mit Darstellung der drei Wandschichten des Herzmuskels. [L190] Abb..7 Hineinwachsen des Herzens in den Herzbeutel während der Embryonalzeit. An der Umschlagfalte des embryonalen Herzbeutels geht das äußere Blatt (Perikard) in das innere Blatt (Epikard) über. Einen solchen Übergang fi ndet man an der oberen und unteren Hohlvene, der Aorta sowie am Truncus pulmonalis. [L190]RTF a00:END Bierbach_55244.indb 422 4/19/2013 1:00:13 PM

7 .2 Anatomie und Physiologie 423 keit. Sie dient als Gleitfilm während der Herztätigkeit und reduziert die Reibung zwischen den Blättern des Herzbeutels auf ein Minimum. Im Bereich der Pforten für die großen Herzgefäße geht das innere in das äußere Blatt (also Epikard in Perikard) über ( Abb..7)..2.3 Herzzyklus RTF a00:STARTBeim gesunden Erwachsenen schlägt das Herz in Ruhe etwa 60- bis 80-mal pro Minute. Mit jedem Schlag wird Blut aus den Kammern in den Lungen- und in den Körperkreislauf gepumpt. Die Kontraktion (das Zusammenziehen des Herzmuskels) verkleinert dabei ruckartig den Innenraum der Herzhöhlen, sodass das Blut herausgeschleudert wird. Anschließend erschlafft die Muskulatur die Höhlen erweitern sich wieder und füllen sich durch den dabei entstehenden Sog erneut mit Blut. Merke Die Kontraktionsphase der Herzhöhlen nennt man Systole. Sie dauert ca. 0,15 Sekunden. Die Erschlaffungsphase (Füllungsphase) heißt Diastole. Sie dauert ca. 0,7 Sekunden. Vorhofzyklus Neben den Kammern unterliegen auch die Vorhöfe einem ständigen Wechsel von Kontraktion und Erschlaffung. Die Phasen des Kontraktionszyklus von Kammern und Vorhöfen sind dabei exakt aufeinander abgestimmt, um eine optimale Auswurfleistung (.2.6) des Herzens zu ermöglichen. Die Vorhofmuskulatur kontrahiert ca. 0,12 0,20 Sek. vor der Kammermuskulatur, sodass am Ende der Diastole möglichst viel Blut in die Kammern gepresst wird. Kammerzyklus Durch die geöffneten Segelklappen fließt das Blut von den Vorhöfen in die Kammern. Dies geschieht überwiegend passiv mithilfe eines Sogeffekt, der dadurch entsteht, dass sich die Herzkammern nach einer Kontraktion rasch wieder erweitern. Das Herz arbeitet also nicht nur als Druck-, sondern auch als Saugpumpe. Die aktive Vorhofkontraktion trägt nur zu etwa 20 % zur Kammerfüllung bei. Selbst wenn der Vorhof nicht mehr zur Kontraktion in der Lage ist (z. B. beim Vorhofflimmern.8), gelangt in der Regel noch eine ausreichende Blutmenge in die Kammern. In der Kammersystole zieht sich das Myokard zusammen. Durch den Druck des Blutes schließen sich die Segelklappen und das Blut wird durch die Taschenklappen in die Aorta bzw. in die Lungenschlagader ausgeworfen. Anspannungsphase (Systole) 5 mmhg Austreibungsphase (Systole) 5 mmhg 5 mmhg 80 mmhg 120 mmhg 30 mmhg 12 mmhg Füllungsphase (Diastole) 70 mmhg 15 mmhg 7 15 mmhg 32 mmhg 5 mmhg 12 mmhg mmhg 140 mmhg 12 mmhg 2 mmhg 5 mmhg Abb..8 Druckverhältnisse in den vier Herzhöhlen während der Systole und Diastole. [L190] Beim Austreiben des Blutes aus dem Herzen, während der Kammerdiastole, nimmt der Druck in der Kammer fortlaufend ab, gleichzeitig steigt der Druck in Aorta und Lungenschlagader. Wenn sich die Kammer etwa zur Hälfte entleert hat, hört die Kontraktion auf: Die Kammermuskulatur erschlafft. Aus jeder Kammer werden beim gesunden Menschen in Ruhe etwa 70 ml Blut pro Herzschlag ausgetrieben. Betrachtet man die Vorgänge in der Herzkammer genauer, kann man sie in vier Phasen einteilen. Es werden folgende vier Phasen des Kammerzyklus unterschieden ( Abb..8). Kammersystole Anspannungsphase: Die Kammern sind mit Blut gefüllt und die Segelklappen bereits geschlossen. Durch Anspannung des Myokards wird Druck auf das Blut ausgeübt. Der Druck ist jedoch noch nicht hoch genug, um die Taschenklappen aufzustoßen. Austreibungsphase: Bei zunehmender Muskelkontraktion übersteigt der Druck in der Kammer schließlich den Druck in der Lungenschlagader und der Aorta: Die Taschenklappen werden aufgestoßen und das Blut in die großen Arterien getrieben. Gegen Ende der Austreibungsphase schließen sich die Taschenklappen wieder, weil der Druck im Gefäß wieder höher als in der Kammer ist und das Blut in Richtung des niedrigeren Drucks zurückfließt. Die Systole ist beendet, die Diastole beginnt. Kammerdiastole Entspannungsphase: Alle vier Klappen sind geschlossen. Das Blutvolumen verändert sich nicht. Der Druck in den Kammern fällt so lange, bis er niedriger ist als der in den Vorhöfen. Füllungsphase: Das Kammermyokard erschlafft, und die Segelklappen öffnen sich, sodass Blut aus den Vorhöfen in die Kammern strömt. Die Füllungsphase endet mit dem Schließen der Segelklappen die neue Systole beginnt. Tipp Die Herzdrücke also die Blutdrücke in den vier Innenräumen des Herzens sind von großer Bedeutung: Bei allen ausgeprägten Herzerkrankungen (wie z. B. Klappendefekten.11) kommt es zu gravierenden Störungen in dem fein abgestimmten Gleichgewicht der Herzdrücke. Bierbach_55244.indb 423 4/19/2013 1:00:13 PM

8 424 Herz.2.4 Erregungsbildung und Erregungsleitung Autonomie des Herzens RTF a00:ENDRTF a00:STARTWird das Herz aus dem Körper entfernt und in einer geeigneten Nährflüssigkeit aufbewahrt, so schlägt es weiter. Dieses Experiment zeigt, dass der Antrieb für die Herztätigkeit im Herzen selbst liegt das Herz arbeitet autonom (unabhängig). Jeder Muskel benötigt einen Stromstoß (elektrischen Impuls), um zu kontrahieren (sich zusammenzuziehen). Doch während der Skelettmuskel durch einen Nervenimpuls erregt wird, erregt sich das Herz selbst ( 7.5.3). Natürlich erhält es auch vom zentralen Nervensystem Impulse. Die zum Herzen ziehenden Nerven haben jedoch nur einen begrenzten regulierenden, aber keinen taktgebenden Einfluss. Dies zeigt auch die Tatsache, dass bei hirntoten Patienten, bei denen die Funktionen des zentralen Nervensystems größtenteils ausgefallen sind, das Herz trotzdem regelmäßig weiterschlägt. Die Selbstständigkeit verdankt das Herz einem System spezialisierter Muskelzellen, die in der Lage sind, Erregungen zu bilden und diese schnell weiterzuleiten. Dieses System spezialisierter Muskelzellen nennt man daher Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem. Sinusknoten Die wichtigste Struktur für die Erregungsbildung ist der Sinusknoten ( Abb..9). Vom Sinusknoten gehen normalerweise alle Erregungen für die rhythmischen Kontraktionen des Herzens aus. Es handelt sich dabei um ein Geflecht spezialisierter Herzmuskelfasern also nicht um Nervenzellen, wie man vermuten könnte. Der Sinusknoten befindet sich in der Wand des rechten Vorhofs unmittelbar an der Mündungsstelle der oberen Hohlvene. Als Steuerzentrum bestimmt er die Anzahl der Herzschläge pro Min. (Herzfrequenz). Aus diesem Grund wird er auch als Schrittmacher des Herzens bezeichnet. Vom Sinusknoten gelangt die Erregung über normale Vorhofmuskulatur zu einem weiteren Schrittmacherzentrum, dem AV- Knoten. Nachgeordnete Erregungszentren Abb.. Den AV-Knoten (Atrioventrikular-Knoten) findet man am Boden des rechten Vorhofs dicht an der Vorhofscheidewand. Er liegt also nahe der Grenze zwischen Vorhof und Kammer. Dieser Tatsache verdankt er auch seinen Namen. Er nimmt die Erregungen von der Vorhofmuskulatur auf und leitet sie weiter zum His-Bündel, benannt nach dem Arzt W. His. Das His-Bündel ist sehr kurz und verläuft am Boden des rechten Vorhofs in Richtung Kammerscheidewand. Dort teilt es sich in einen rechten und einen linken Kammerschenkel. Die Kammerschenkel werden nach dem Arzt S. Tawara auch Tawara-Schenkel genannt. Sie ziehen an beiden Seiten der Kammerscheidewand herzspitzenwärts und zweigen sich dort weiter auf. Die Endabzweigungen der Kammerschenkel heißen nach ihrem Entdecker Purkinje- Fasern. Abb..9 Erregungsleitungssystem des Herzens. Die Erregung beginnt im Sinusknoten und gelangt dann über die normale Vorhofmuskulatur in den AV-Knoten. Dieser leitet die Erregung weiter zum His-Bündel, von dem sie über die Kammerschenkel die Purkinje-Fasern erreicht und auf die Kammermuskulatur übergreift. [L190] Abb.. Die Erregungsausbreitung. Die violetten Flächen kennzeichnen die erregten Myokardanteile. [L190] Bierbach_55244.indb 424 4/19/2013 1:00:14 PM

9 .2 Anatomie und Physiologie 425 Die Erregungen gehen von den Purkinje-Fasern direkt auf die Kammermuskulatur über. Diese komplizierte Erregungsleitung hat Vorteile: Die Zellgrenzen stellen für die Fortleitung von Erregungen kein Hindernis dar. Theoretisch könnten somit alle Myokardfasern nacheinander von der Sinusknoten-Erregung erfasst werden leider allerdings nur langsam, sodass keine gemeinsame Kontraktion zustande käme. Alle Teile des Erregungsleitungssystems haben deshalb die Aufgabe, die Erregung mit hoher Geschwindigkeit über den ganzen Herzmuskel zu verteilen. Die Muskelzellen in den verschiedenen Herzregionen werden so fast gleichzeitig erregt. Denn erst durch die zeitgleiche Erregung der Muskelzellen wird eine effektive Kontraktion gewährleistet. Lediglich im AV-Knoten erfährt die Erregungsleitung eine leichte Verzögerung. Diese Verzögerung sorgt dafür, dass sich erst der Vorhof und dann die Kammer zusammenzieht. Auf diese Weise wird die Kammer zunächst noch stärker mit Blut aus dem Vorhof gefüllt, bevor sie kontrahiert und Blut in den Kreislauf pumpt. Die Verzögerung der Erregungsleitung im AV- Knoten und die daraus resultierende leicht versetzte Schlagfolge von Vorhöfen und Kammern ist also sinnvoll. Alles-oder-Nichts-Prinzip des Herzmuskels Wird ein Muskel durch einen elektrischen Impuls (Stromstoß) gereizt, der einen bestimmten Schwellenwert überschritten hat (überschwelliger Reiz), so kommt es zu einer Kontraktion ( 7.5.3). Dies gilt für den Herzmuskel genauso wie für den Skelettmuskel. Zwischen der Erregbarkeit eines Skelettmuskels und der des Herzmuskels gibt es jedoch wichtige Unterschiede: Im Skelettmuskel wird durch einen überschwelligen Reiz nur ein Teil der Muskelfasern erregt, die sich dann zusammenziehen. Je mehr Muskelfasern erregt werden, desto stärker ist die Kontraktion des gesamten Muskels und damit die Muskelkraft. Beim Herzmuskel ist diese Abstufung nicht möglich. Trifft ein überschwelliger Reiz auf den Herzmuskel, so breitet sich die Erregung über das ganze Myokard aus (Alles-oder-Nichts-Prinzip). Eine Steigerung der Muskelkraft ist über die Reizdauer möglich. Bei längerer Dauer des Reizes kontrahieren die Herzmuskelfasern stärker. Refraktärzeit Unmittelbar nach einer Aktion ist der Herzmuskel für eine gewisse Zeit unerregbar. Wenn in dieser Zeit ein weiterer Reiz die Muskelzelle erreicht, antwortet sie nicht mit einer Kontraktion, sie ist refraktär (unempfänglich). Diese Zeitspanne wird Refraktärzeit genannt. Sie beträgt etwa 0,3 Sekunden. Die Refraktärzeit schützt den Muskel vor einer zu schnellen Folge von Kontraktionen. Das Herz benötigt diese Ruhepause, um sich wieder mit Blut zu füllen. Kurz vor Ende der Refraktärzeit befindet sich die Zelle jedoch in einer besonders empfindlichen (vulnerablen = verletzlichen) Phase. Trifft ein Reiz genau dann die Muskelzelle, kann sie in schneller Folge immer wieder erregt werden, sodass eine hohe Herzschlagfrequenz bis hin zum Kammerflimmern (.8.2) entsteht. Elektrolyte und ihre Bedeutung für die Herzaktion Für eine ungestörte Herztätigkeit ist es wichtig, dass die Elektrolyte ( ) im Blut nicht zu niedrig und nicht zu hoch konzentriert vorliegen. Das gilt besonders für das Kalium- (K + ) und das Kalziumion (Ca 2+ ). Kalzium spielt eine wichtige Rolle bei der Umsetzung der elektrischen Erregung in eine Muskelkontraktion man spricht von elektromechanischer Kopplung. Zum Beispiel führt eine zu hohe Kalziumkonzentration im Blut (Hyperkalzämie ) zu Herzrhythmusstörungen. Es droht der Herzstillstand. Die Kaliumkonzentration beeinflusst v. a. die Erregungsprozesse an den Muskelfasern. Ein niedriger Kaliumspiegel (Hypokaliämie ) fördert die Erregungsbildung und beschleunigt die Erregungsausbreitung. Dadurch kann es zu überaktiven Herzrhythmusstörungen kommen. Deutlich zu hohe Kaliumwerte im Blut (Hyperkaliämie) lähmen dagegen das Herz und führen im Extremfall zum Herzstillstand. RTF a00:END.2.5 Blutversorgung des Herzens RTF a00:STARTWie jedes Organ muss auch das Herz selbst mit Blut versorgt werden. Es benötigt immerhin ein Zwanzigstel des gesamten gepumpten Blutes für die eigene Arbeit. Die Versorgung des Herzens erfolgt über zwei kleine Gefäße, die nah bei der Aortenklappe von der Aorta abzweigen: Das eine Gefäß zieht quer über die rechte, das andere quer über die linke Herzhälfte. Da diese beiden Arterien mit ihren Verzweigungen das Herz wie ein Kranz umschließen, werden sie als Koronararterien (Herzkranzarterien) bezeichnet ( Abb..11): Die rechte Koronararterie (Arteria coronaria dextra) versorgt den rechten Vorhof, die rechte Kammer, die Herzhinterwand und einen kleinen Teil der Kammerscheidewand mit Blut. Die linke Koronararterie (Arteria coronaria sinistra) teilt sich in zwei starke Äste (Ramus circumflexus, Ramus interventricularis anterior), die für die Durchblutung des linken Vorhofs, der linken Abb..11 Verlauf der Koronararterien. Die linke Koronararterie zieht sich hinter dem Truncus pulmonalis hindurch zur Herzvorderseite, wo sie sich in einen vorderen Ast, den Ramus interventricularis anterior, und einen seitlichen Ast, den Ramus circumfl exus, aufteilt. [L190]RTF a00:END Bierbach_55244.indb 425 4/19/2013 1:00:14 PM

10 426 Herz Kammer und eines Großteils der Kammerscheidewand sorgen. Die Venen des Herzens verlaufen etwa parallel zu den Arterien, vereinigen sich zu immer größeren Gefäßen und münden als Sinus coronarius (Sammelbecken der Herzkranzvenen) in den rechten Vorhof. RTF a00:START.2.6 Herzleistung und ihre Regulation Schlagvolumen In körperlicher Ruhe beträgt die Herzfrequenz des erwachsenen Menschen etwa 70 Schläge pro Minute. Beim Neugeborenen schlägt das Herz mit 130 Schlägen pro Minute fast doppelt so schnell. Sowohl der rechte als auch der linke Ventrikel werfen bei jedem Herzschlag gleich viel Blut aus (Auswurfl eistung). Diese Blutmenge, das sog. Schlagvolumen, beträgt beim erwachsenen Herzen in Ruhe ca. 70 ml. Herzfrequenz (HF, Herzschlagfrequenz): Anzahl der Herzschläge pro Min. Schlagvolumen: Blutmenge, die während einer Kontraktion aus jeder Herzkammer ausgestoßen wird. Herz-Zeit-Volumen: das Blutvolumen, das pro Zeiteinheit vom Herzen ausgeworfen wird; Herz-Zeit-Volumen = Schlagvolumen multipliziert mit der Schlagfrequenz. Beispiel: 70 ml mal 70/Min. = ml pro Min. Wird das Herz-Zeit-Volumen wie im Beispiel auf Minutenbasis errechnet, nennt man es auch Herzminutenvolumen. Leistung während Ruhe In Ruhe pumpt das Herz also etwa 5 l Blut pro Min. in den Lungen- und Körperkreislauf. Die dabei erbrachte Leistung entspricht der eines Motors von ca. 70 Watt oder 0,1 PS. Das Herz-Zeit-Volumen ist eine wichtige Größe in Anästhesie und Intensivmedizin. Sinkt es plötzlich ab, lässt dies auf eine vitale Bedrohung schließen, die sofortiges Eingreifen erfordert. Anpassung an Belastung Unter Belastung steigen das Herzminutenvolumen und damit die Herzleistung deutlich. Die Leistungssteigerung wird durch eine Zunahme von Herzfrequenz und Schlagvolumen erreicht. Im Extremfall kann das Herz bis zu 25 l Blut pro Minute fördern, d. h. pro Minute kann das ganze Blutvolumen fast viermal durch das Blutgefäßsystem gepumpt werden, um den erhöhten Sauerstoffbedarf zu decken. Die Anpassung der Herztätigkeit an den momentanen Bedarf des Gesamtorganismus wird v. a. von den Herznerven gesteuert. Herznerven Das vegetative Nervensystem ( ) wirkt mit seinen beiden Anteilen dem Sympathikus und dem Parasympathikus ständig auf das Herz ein. Der Sympathikus steigert die Herzleistung. Er versorgt sowohl die Vorhof- als auch die Kammermuskulatur. Dagegen übt der zum Parasympathikus gehörende N. vagus einen wenig ausgeprägten, hemmenden Einfluss aus, denn er ist lediglich mit dem rechten Vorhof verbunden. Überwiegt der Einfluss des N. vagus, so schlägt das Herz langsamer (negativ chronotrope Wirkung), überwiegt der Sympathikus-Einfluss, so schlägt es schneller (positiv chronotrope Wirkung). Auch die Kontraktionskraft des Myokards wird durch die Herznerven beeinflusst. Der Sympathikus steigert die Kontraktionskraft des Herzmuskels (positiv inotrope Wirkung), der N. vagus verringert sie (negativ inotrope Wirkung). Neben Schlagfrequenz und Kontraktionskraft wird durch die Herznerven auch die Geschwindigkeit der Erregungsleitung verändert: Unter dem Einfluss des Sympathikus wird die Erregungsleitung beschleunigt (positiv dromotrope Wirkung), unter dem Einfluss des Nervus vagus wird sie verlangsamt (negativ dromotrope Wirkung). Merke Die Herznerven regulieren: Schlagfrequenz (Chronotropie) Schlagkraft (Inotropie) Erregungsleitungsgeschwindigkeit (Dromotropie) Selbstregulation des Schlagvolumens In gewissen Grenzen ist das Herz in der Lage, auch unabhängig von der Nervenversorgung das Schlagvolumen selbstständig zu regulieren: Ist z. B. der Druck in der Aorta erhöht, hat es die linke Kammer schwerer, ihr Blut auszuwerfen. Das hat zur Folge, dass eine größere Menge Restblut in der linken Kammer zurückbleibt. Dadurch wird die Ventrikelmuskulatur gedehnt, sodass die Muskelfasern unter höherer Spannung stehen. Dies wirkt sich günstig aus: Ähnlich wie ein gespanntes Gummi können sich auch die Muskelfasern nun stärker zusammenziehen und das Blut mit größerer Kraft auswerfen. Dieses Prinzip wird als Frank-Starling-Mechanismus bezeichnet. Sind die Herzmuskelfasern jedoch überdehnt, so z. B. bei einer chronischen Druck- oder Volumenbelastung, so wirkt der Frank-Starling-Mechanismus nicht mehr.rtf a00:endrtf a00:end.3 Untersuchung und Diagnostik.3.1 Anamnese RTF a00:STARTViele Symptome eines Herzkranken können vorübergehend auch beim Gesunden oder bei anderen Erkrankungen auftreten und werden deshalb nicht sofort mit dem Herzen in Verbindung gebracht. Häufig nehmen die Betroffenen die Veränderungen nicht wahr, weil sie langsam über Monate entstehen. Fragen zur Vorgeschichte sollten sich daher nicht nur auf die Leitsymptome (.4) erstrecken, sondern auch auf weitere Symptome wie: Beinödeme oder Gewichtszunahme als Zeichen von Wassereinlagerungen, z. B. bei Herzinsuffizienz (.7) vermehrtes Wasserlassen nachts (Nykturie) ohne hohe Flüssigkeitszufuhr am Abend bei Herzinsuffizienz, aber auch bei Prostatavergrößerung ( ) Husten oder nächtliche, im Schlaf auftretende Atemnot, die sich nur bei aufrechtem Sitzen oder Stehen bessert, als weitere Zeichen der Herzinsuffizienz Atemnot bei körperlicher Belastung, z. B. beim Treppensteigen verminderte Leistungsfähigkeit, die aber nicht nur Symptom zahlreicher Herzerkrankungen ist, sondern auch bei vielen anderen Erkrankungen, z. B. bei (chronischen) Infekten, auftreten kann Bierbach_55244.indb 426 4/19/2013 1:00:15 PM

11 .3 Untersuchung und Diagnostik Körperliche Untersuchung RTF a00:STARTAchten Sie bei der allgemeinen körperlichen Untersuchung ( 3.5.8) besonders auf Ödeme oder eine Lebervergrößerung ( 3.5.9) als Zeichen einer Herzinsuffizienz. Gezielte Untersuchungen bei Verdacht auf Herzerkrankungen sind Inspektion, Palpation und Perkussion des Brustkorbs (Thorax), Auskultation von Herz und Lunge, Fühlen des Pulses und die Blutdruckmessung. Bei Frauen mit einer sehr großen Brust muss zur Palpation, Perkussion und Auskultation des Herzens die linke Brust nach oben oder nach links geschoben und dort gehalten werden. Bitten Sie die Patientin, dies selbst zu tun. Durch Abklopfen der Wirbelsäule und Palpation der Rückenmuskulatur sowie der Thoraxwand finden Sie Hinweise auf andere Ursachen der Herzbeschwerden, z. B. von der Wirbelsäule ausgehende Nervenreizungen, die zum Herzbereich ausstrahlen (Interkostalneuralgie). Ein lokal auslösbarer Schmerz schließt eine Herzerkrankung in der Regel aus. Inspektion des Thorax Der Brustkorb eines herzkranken Patienten ist äußerlich meist unauffällig. Bei einer Vergrößerung des rechten Herzens (Rechtsherzhypertrophie) kann man mitunter die Herzbewegung links neben dem Brustbein als pulssynchrones Anheben mehrerer Interkostalräume (Rippenzwischenräume) sehen. Die Vergrößerung des linken Herzens (Linksherzhypertrophie) wird evtl. durch einen hebenden Herzspitzenstoß sichtbar. Weitere pulssynchrone Thoraxbewegungen (Pulsationen) können ein Hinweis sein auf: Aneurysma ( ) der aufsteigenden Aorta oder Aortenklappeninsuffizienz (.11.2) bei Pulsationen im ersten oder zweiten Interkostalraum Volumen- oder Druckbelastung des rechten Herzens bei Pulsationen über dem unteren Brustbein Vergrößerung des rechten Herzens oder Trikuspidalklappeninsuffizienz (.11.4) bei Pulsationen im Leberbereich rationen, die sich wie der Hals einer schnurrenden Katze anfühlen. Schwirren tritt bei Herzklappen- und anderen Herzfehlern (.11) auf, ist aber in abgeschwächter Form auch bei der Herzbeutelentzündung (Perikarditis.9.3) möglich. Die Palpation des Herzspitzenstoßes ist bei der klinischen Untersuchung der einzige Hinweis auf Muskelkraft und Größe des Herzens. Er wird mit den Spitzen von Zeige- und Mittelfinger getastet ( Abb..12). Denkt man sich von der linken Schlüsselbeinmitte eine Linie senkrecht nach unten (Medioklavikularlinie), so soll der Herzspitzenstoß in etwa dort tastbar sein, wo diese Linie den 5. Interkostalraum kreuzt. Liegt er weiter lateral (auswärts) oder ist er über eine Breite von mehr als 2 cm zu spüren, ist das Herz möglicherweise krankhaft vergrößert. In der Schwangerschaft oder bei Zwerchfellhochstand kann der Herzspitzenstoß nach links oben verschoben sein. Ist das Herzminutenvolumen erhöht, kann der Herzspitzenstoß aufgrund einer höheren Amplitude ( ) hebend sein. Perkussion des Herzens Die Herzperkussion ( Abb..13) gibt einen Eindruck von Form, Lage und Größe des Herzens. Zunächst wird die Lungen- Leber-Grenze (Zwerchfellstand) in der rechten Thoraxhälfte festgelegt, danach diese Linie nach links (normal Rippe) übertragen. Die Perkussion erfolgt von links außen nach medial bzw. von unten nach oben in Richtung der zu erwartenden Herzgrenzen. Die Klangveränderungen (relative Herzdämpfung) kennzeichnen, zumindest theoretisch, die Herzgröße. Schwaches Weiterperkutieren bestimmt die absolute Herzdämpfung, also den Bezirk, an dem das Herz direkt der Thoraxwand anliegt und nicht von Lungengewebe überlagert ist. Achtung Die Herzperkussion ist relativ ungenau. Bei Übergewicht, Lungenemphysem und Thoraxveränderungen ist sie nicht aussagekräftig. Schwangerschaft, Aszites, Pneumothorax oder Pleuraerguss verlagern die absolute Dämpfung. Auskultation des Herzens Das Herz arbeitet nicht lautlos. Die bei der ruckartigen Herztätigkeit erzeugten Schwingungen werden auf den Brustkorb übertragen, wo sie von außen mit einem Stethoskop zu hören sind. Beim Abhören des Herzens mit dem Stethoskop hören Sie normalerweise die beiden Herztöne. Sie können zusätzlich Herzgeräusche und Rhythmusstörungen erfassen. Die verschie- Abb..12 Palpation des Herzspitzenstoßes. Die erste tastbare Rippe unter dem Schlüsselbein ist die 2. Rippe, darunter liegt der 2. Interkostalraum (ICR = Rippenzwischenraum). [L190] Palpation des Thorax Zur Palpation des Thorax sollte der Patient liegen. Legen Sie Ihre Hände flach rechts und links neben das Brustbein, etwas zur linken Seite hin verschoben. Achten Sie auf Pulsationen und Schwirren. Dies sind Vib- Abb..13 Relative und absolute Herzdämpfung Perkussionsrichtungen. [L190] Bierbach_55244.indb 427 4/19/2013 1:00:15 PM

12 428 Herz denen Herztöne und Herzgeräusche sind am besten über den folgenden 5 Auskultationspunkten zu hören ( Abb..14): Erb-Punkt: im 3. Interkostalraum (3. ICR) links, dicht neben dem Brustbein (parasternal). Hier können Sie am besten alle Herztöne gleichzeitig hören und sich so einen ersten Überblick über die Herzaktionen verschaffen. Besonders deutlich sind Geräusche bei der Mitralstenose (.11.1) und Aortenklappeninsuffizienz (.11.2). Mitralklappenpunkt: im 5. Interkostalraum (5. ICR) ca. drei Querfinger neben dem linken Rand des Brustbeins auf der Medioklavikularlinie; entspricht meist dem Herzspitzenstoß Trikuspidalklappenpunkt: im 4. Interkostalraum (4. ICR) rechts, über dem Ansatz der fünften Rippe am Rand des Brustbeins mit Fortleitung des Tons in Richtung Zwerchfell Aortenklappenpunkt: im 2. Interkostalraum (2. ICR) am rechten Rand des Brustbeins mit Fortleitung des Tons in die Karotiden ( ) Pulmonalklappenpunkt: im 2. Interkostalraum (2. ICR) am linken Rand des Brustbeins Vorgehen bei der Auskultation Im Untersuchungsraum muss es still sein. Auskultieren Sie immer an allen fünf Punkten, und fühlen Sie gleichzeitig den Puls des Patienten. Versuchen Sie nicht, durch zügiges Abhören Routine vorzutäuschen. Lassen Sie sich Zeit bei der Auskultation, und untersuchen Sie den Patienten in verschiedenen Positionen (z. B. liegend auf dem Rücken, liegend in linker Seitenlage, sitzend mit tiefer Ausatmung). Gelegentlich kann es hilfreich sein, wenn der Patient vorübergehend den Atem anhält. Beginnen Sie mit dem Erb-Punkt, und hören Sie dann in der Reihenfolge der MI-TR-A-P-Regel ab. Merke Abb..14 Auskultationspunkte des Herzens. Eingezeichnet sind die Abbildungen (Projektionen) der Klappen auf die Thoraxwand und die besten Abhörstellen für die einzelnen Klappen. [E748] MI-TR-A-P-Regel MI-tralklappe: 5. ICR Medioklavikularlinie links TR-ikuspidalklappe: 4. ICR parasternal rechts A-ortenklappe: 2. ICR parasternal rechts P-ulmonalklappe: 2. ICR parasternal links Herztöne Am gesunden Herzen lassen sich zwei Herztöne auskultieren. Den ersten Herzton hört man in der Anspannungsphase der Systole. Das Kammermyokard zieht sich ruckartig zusammen, das Blut in den Kammern gerät in Schwingungen, die zum Brustkorb fortgeleitet werden. Der erste Herzton heißt daher auch Anspannungston. Der zweite Herzton kommt durch das Zuschlagen der Aorten- und der Pulmonalklappe zustande. Er kennzeichnet also das Ende der Systole. Der erste Herzton ist meist etwas lauter als der zweite. Abgeschwächt ist der erste Herzton z. B. bei Herzmuskelerkrankungen oder unvollständigem Klappenschluss. Der zweite Ton ist besonders leise bei Aortenstenose über dem Aortenklappenpunkt oder bei der Pulmonalstenose über dem Pulmonalklappenpunkt. Der zeitliche Abstand vom ersten zum zweiten Herzton ist kürzer als der Abstand zwischen zweitem und erstem Ton. Der zweite Herzton ist normalerweise gespalten, die Spaltung wird jedoch meist nur bei tiefer Einatmung hörbar. Bei verschiedenen Herzfehlern (.11) tritt jedoch dauerhaft eine pathologisch (krankhaft) fixierte Spaltung auf. Klappenöffnungstöne sind diastolische Zusatztöne durch veränderte AV-Klappen. Ein frühsystolischer Zusatzton (Austreibungston, Ejection click) entsteht durch abruptes Abbrechen der Öffnungsbewegung bei krankhaft veränderter Aortenoder Pulmonalklappe. Bei Jugendlichen ist ein dritter und vierter Herzton physiologisch. Der in der frühen Diastole auftretende dritte Herzton kann aber auch ein Hinweis auf Mitralinsuffizienz (.11.1) oder Herzinsuffizienz (.7) sein. Der vor dem ersten Herzton auftretende vierte Herzton (Vorhofton) kommt bei Bluthochdruck oder Aortenstenose (.11.2) vor. Herzgeräusche Herzgeräusche weisen auf einen gestörten Blutfluss hin. Folgende Geräusche werden unterschieden. Akzidentelle Geräusche haben keinen Krankheitswert, entstehen akzidentell (zufällig) nur in der Systole, sind nie über die ganze Systole hörbar, ohne Fortleitung, werden oft beim Aufsitzen des Patienten leiser und kommen häufig bei Jugendlichen oder Asthenikern ( 8.1.1) vor. Funktionelle Geräusche sind, ähnlich wie akzidentelle Geräusche, nur in der Systole, aber nicht während der ganzen Systole hörbar und entstehen durch ein relativ hohes Schlagvolumen, z. B. bei Fieber, Schilddrüsenüberfunktion ( ) oder Anämie ( ). Organische Geräusche treten bei Herzklappenfehlern oder bei Septumdefekten auf (.11). Merke Lässt sich ein Herzgeräusch während der Kammersystole auskultieren, handelt es sich um ein Systolikum, ist es während der Kammerdiastole zu hören, um ein Diastolikum. Aufgrund der zeitlichen Zuordnung der Herzgeräusche kann oft bereits der Verdacht auf einen bestimmten Herzklappenfehler geäußert werden: Systolikum: z. B. bei Insuffizienz der Mitral- oder Trikuspidalklappe, bei Stenose (Verengung) der Aorten- oder Pulmonalklappe sowie bei Ventrikelseptumdefekten (.11) Diastolikum: z. B. bei Stenose der Mitral- oder Trikuspidalklappe und bei Insuffizienz der Aorten- oder Pulmonalklappe Systolische Geräusche können früh-, mittel- oder spätsystolisch hörbar sein oder während der gesamten Systole (pansystolisch). Ebenso können diastolische Geräu- Bierbach_55244.indb 428 4/19/2013 1:00:15 PM

13 .3 Untersuchung und Diagnostik 429 sche früh-, mittel- oder spätdiastolisch bzw. prädiastolisch (vor der Diastole) hörbar sein. Wichtig ist nicht nur, wann ein Geräusch hörbar ist, sondern auch, wie es sich im zeitlichen Verlauf verhält. Wird es während der Systole oder Diastole lauter, ist es ein Kreszendo-Geräusch, wird es leiser ist es ein Dekreszendo-Geräusch. Bleibt es gleich, beschreibt man es als bandförmiges Geräusch. Schwillt das Geräusch an und wieder ab, wird es als spindelförmiges Geräusch bezeichnet. Ferner interessiert, wo genau das Geräusch am lautesten zu hören ist (Punctum maximum) und wie es sich verhält, wenn der Patient seine Körperlage verändert. Nach ihrer Lautstärke werden die Herzgeräusche von 1 6 (sehr leises Herzgeräusch, das nur in einer Atempause hörbar ist) bis 6 6 (sehr lautes, ohne Stethoskop hörbares Distanzgeräusch) eingeteilt. Dabei ist die Lautstärke des Geräuschs kein Maß für die Schwere der Herzerkrankung. Pulsmessung (Arterien-)Puls: Anstoßen der durch den systolischen Blutauswurf des Herzens bedingten Blutwelle an die (arteriellen) Gefäßwände. Der Puls gehört wie Blutdruck und Atmung zu den Vitalzeichen und gibt Auskunft über die aktuelle Herz- und Kreislaufsituation sowie mögliche Erkrankungen. Das Pulsieren der Arterien kann gelegentlich mit bloßem Auge gesehen werden, zur Messung wird der Puls jedoch ertastet. Wichtige Eigenschaften des Pulses sind Pulsfrequenz, Pulsrhythmus und Qualität des Pulses. Technik des Pulstastens Der Puls kann überall da getastet werden, wo größere Arterien dicht unterhalb der Haut oder über harte Strukturen wie Knochen verlaufen, gegen die man sie drücken kann. Üblicherweise wird der Puls an der A. radialis (Speichenarterie) gemessen. Beim Ertasten des Radialispulses legen Sie die Fingerkuppen am äußeren Speichenende auf der Hohlhandseite auf, der Daumen liegt gegenüber ( Abb. 3.5). Mit dem Daumen sollten Sie den Puls nicht fühlen, da er selbst relativ große Gefäße besitzt und Sie die zu ertastende Pulswelle des Patienten mit der Ihres eigenen Daumens verwechseln könnten. Während des Pulstastens hält der Patient sein Handgelenk ohne Anspannung in Mittelstellung. Mitunter ist es erforderlich, den Puls an anderen Körperstellen ( Abb ) oder auch seitenvergleichend zu messen, z. B. im Rahmen der Erstuntersuchung, beim Schock ( ) oder bei Durchblutungsstörungen ( ). Ermitteln der Pulsfrequenz Um die Anzahl der Pulswellen pro Min. (Pulsfrequenz) zu ermitteln, benötigen Sie eine Uhr mit Sekundenzeiger oder eine Pulsuhr (ähnlich einer Sanduhr). Bei der ersten Untersuchung sollten Sie wirklich eine Minute lang zählen. Danach ist es meist ausreichend, 15 Sekunden zu zählen, den Wert mit 4 zu multiplizieren und damit die Pulsfrequenz hochzurechnen. Merke Es gibt folgende Normalwerte für die Pulsfrequenz. Neugeborene: 140 Schläge/Min. Kleinkinder: 2 Jahre: 120 Schläge/Min. 4 Jahre: 0 Schläge/Min. Kinder und Jugendliche: Jahre: 90 Schläge/Min. 14 Jahre: 85 Schläge/Min. Erwachsene: Männer: Schläge/Min. Frauen: Schläge/Min. hohes Lebensalter: Schläge/Min. Leistungs-Ausdauersportler: Schläge/Min. Liegt die Herzfrequenz beim Erwachsenen über 0 Schlägen/Min., spricht man von einer Tachykardie. Eine Herzfrequenz beim Erwachsenen unter 60 Schlägen/Min. wird als Bradykardie bezeichnet. Bei einem Pulsdefizit kommen nicht alle vom Herz ausgehenden Pulswellen in der Peripherie, z. B. in Hand- oder Fußarterien, an. Die an der A. radialis ermittelte Pulsfrequenz liegt unter der durch Auskultation nachweisbaren Herzfrequenz. Meist handelt es sich um zu schwache Herzmuskelkontraktionen, z. B. bei Vorhofflimmern (.8). Das Herz ist ein Muskel, den man trainieren kann. Leistungssportler haben durch die ständige Beanspruchung eine dickere Herzmuskulatur, was automatisch auch zu einer Vergrößerung der Herzkammern führt. Dies erhöht das Herzminutenvolumen; gleichzeitig sinkt die benötigte Herzfrequenz, teilweise auf weit unter 60 Schläge/Min. (Sportlerherz). Pulsrhythmus Beim Gesunden ist der Puls regelmäßig, d. h. der Abstand zwischen zwei Herzschlägen ist immer gleich. Physiologisch (normal) sind aber geringe Schwankungen bei der Atmung, die respiratorische Arrhythmie: Beim Einatmen wird der Puls schneller, beim Ausatmen wieder langsamer. Tritt dieses Phänomen nicht auf bzw. ändert sich die Herzfrequenz selbst bei Belastung nicht, besteht eine Herzfrequenzstarre v. a. bei diabetischer Polyneuropathie ( ). Andere Unregelmäßigkeiten des Pulses, also Arrhythmien, können Zeichen krankhafter Herzrhythmusstörungen sein (.8). Pulsqualität Die Pulsqualität hängt vom Druck der Pulswelle und dem Schlagvolumen ab: Die Spannung (Härte) ist von der Intensität der Kammerkontraktion abhängig. Je nachdem, wie viel Widerstand die Pulswelle dem Druck der Fingerkuppen entgegensetzt, handelt es sich um einen weichen oder einen harten Puls. Einen weichen Puls (Pulsus mollis) findet man bei Hypotonie ( ), Fieber oder Herzinsuffizienz (.7). Ein harter Puls (Pulsus durus) kommt z. B. bei Hypertonie ( ) und Arteriosklerose ( ) vor. Die Füllung der Pulswelle hängt vom Schlagvolumen und der Elastizität der Arterienwände ab. Schlecht gefüllt fühlt er sich bei Hypotonie an. Bei Schock ( ) und Kreislaufversagen ist er fadenförmig, d. h. fast nicht gefüllt. Der Puls des Gesunden hat mittlere Spannung und ist gut gefüllt. Pulsamplitude Den Unterschied zwischen dem höchsten systolischen und dem niedrigsten diastolischen Pulsdruck nennt man Pulsamplitude. Während der Einatmung ändert der Puls seine Amplitude. Dies ist jedoch häufig nur bei der Blutdruckmessung ( ) festzustellen. Bierbach_55244.indb 429 4/19/2013 1:00:16 PM

14 430 Herz.3.3 Naturheilkundliche Diagnostik Antlitzdiagnose Nach Ferronato sind bestimmte Charakteristika der Nasolabialfalten sowie der beiden Felder, die zwischen Nase und Jochbein liegen, diagnostische Zeichen für Herzerkrankungen: So können rötliche Verfärbungen auf einen entzündlichen Prozess hinweisen, während eine blasse Haut Ausdruck einer Erschöpfung bzw. einer Herzschwäche sein kann. Achtung: Patienten mit akutem Herzinfarkt haben häufig eine fahl-graue Gesichtsfarbe. Eine Blaufärbung der Haut und Schleimhaut (Zyanose) ist bei Störungen des Gasaustauschs in der Lunge, z. B. bei Herzinsuffizienz und angeborenen Herzfehlern, zu beobachten. Abb..15 Eine an die Krause angrenzende Lakune und helle Radiären bei 15. Min. (linke Iris) sind als Reiz- oder Schwächezeichen des Herzens zu werten. [O220] Iridologie Der Herzsektor liegt in der linken Iris bei 15 Min., in der rechten Iris bei 45 Min. und grenzt an die Krause. Häufig können Sie in der linken Iris Reizzeichen (Radiären) oder Schwächezeichen (Lakunen, Krypten) finden ( Abb..15). Sieht man die Krause zum Herzsektor ausgezogen, können die vorliegenden Herzbeschwerden durch Magen und Darm (Roemheld-Syndrom) oder nervöse Zustände mit verursacht sein. Pigmente im Herzsektor weisen darauf hin, dass den Herzbeschwerden funktionelle Störungen anderer Organe (z. B. Leber, Pankreas) zugrunde liegen; oft liegt eine Stoffwechselbelastung vor. Bei funktionellen Herzbeschwerden sind häufig helle Radiären oder Zirkulärfurchen zu sehen. Bei pektangiösen Beschwerden kann eine Stauungstransversale auf eine mögliche Herzinfarktgefahr hinweisen. Achten Sie auch auf Zeichen im Pankreas-, Lungen- und Nierenfeld: Ein abgedunkeltes Nierenfeld kann, zusammen mit einer eingebuchteten Krause, Zeichen einer renal bedingten Hypertonie sein, ein abgedunkelter Lungensektor kann im Zusammenhang mit einer Herzvergrößerung auftreten. Manuelle Diagnose Bei thorakalen Beschwerden sollten Sie immer Rippen- und Wirbelgelenke auf vorliegende Blockierungen hin untersuchen. Da die meisten Wirbelsäulensegmente an der Herzinnervation beteiligt sind, können Störungen an der Wirbelsäule v. a. im Bereich C 3 C 4 und C 8 Th 8 zu funktionellen Herzbeschwerden (.5) führen. Reflexzonendiagnose Sollten Sie auf dem Ohrläppchen eine schräg von oben nach unten (kraniodorsal) verlaufende Linie wahrnehmen, kann bei dem Patienten eine koronare Herzerkrankung oder ein seelisches Trauma vorliegen. Diese Linie wird auch als Stressfurche bezeichnet. Im Bereich der Fußreflexzonen ist die Symptomzone Herz oft druckschmerzhaft. Achten Sie außerdem auf Auffälligkeiten im Bereich der Wirbelsäule. Segmentdiagnose Die Head-Zonen des Herzens liegen jeweils auf der linken Seite in den Segmenten von C 3 C 4 und Th 1 Th 6. Liegen funktionelle Störungen vor, können Sie Veränderungen an der Haut (Farbe, Aufquellung) und eine gesteigerte Schmerz- und Berührungsempfindlichkeit in diesen Segmenten feststellen. Störfelddiagnose Fragen Sie den Patienten nach Erkrankungen und Traumata, die den aktuellen Beschwerden unmittelbar oder in den letzten Monaten vorausgingen. Achten Sie darauf, ob der Patient vegetative Symptome schildert (z. B. Wetterfühligkeit, Schlafstörungen, Therapieresistenz, lokal: Schweiß), die die aktuellen Beschwerden begleiten. Werden Zusammenhänge dieser Art bestätigt, ist eine Störfeldsuche hinsichtlich chronischer Entzündungsherde (v. a. Zähne, Tonsillen, Nasennebenhöhlen) erforderlich. Bei Herzerkrankungen ist hierbei auch auf Narben im Herzsegment (links: C 3 C 4; Th 1 Th 6) zu achten; oft sind durch Karbunkel oder Verletzungen verursachte Narben im Nacken zu finden.rtf a00:end.3.4 Schulmedizinische Diagnostik RTF a00:STARTDie häufigste und eine der wichtigsten Untersuchungen ist das Elektrokardiogramm. Elektrokardiogramm (EKG) Bei der Weiterleitung des elektrischen Impulses im Reizleitungssystem des Herzens entsteht ein geringer Stromfluss, der sich über die Herzoberfläche hinaus bis auf die Körperoberfläche ausbreitet und sich an der Thoraxwand messen lässt. Diese Stromflusskurve des Herzens heißt Elektrokardiogramm ( Abb..16) oder kurz EKG. Das EKG gibt zum einen Auskunft über den Herzrhythmus, zum anderen lässt es Rückschlüsse auf den Zustand der Arbeitsmuskulatur des Herzens (Myokard) zu. Ist z. B. bei einem Herzinfarkt ein Teil des Muskelgewebes abgestorben, wird hier der Strom nicht mehr weitergeleitet. Das betroffene Gebiet ist elektrisch stumm. Arten Meist wird ein Ruhe-EKG abgeleitet, bei dem der Patient ruhig auf einer Liege liegt. Sonderformen des EKGs sind das Belastungs-EKG und das Langzeit-EKG. Beim Belastungs-EKG (Ergometrie) versucht man, durch eine genau definierte Belastung (Fahrradfahren) einen erhöhten Sauerstoffverbrauch und damit möglicherweise EKG-Veränderungen zu provozieren. Da die Untersuchung einfach durchzuführen und zugleich aussagekräftig ist, stellt sie die wichtigste nichtinvasive Untersuchungsmethode zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit dar. Beim Langzeit-EKG werden die Herzströme über einen längeren Zeitraum abgeleitet, meist 24 Std. und mittels eines Bierbach_55244.indb 430 4/19/2013 1:00:16 PM

15 .3 Untersuchung und Diagnostik 431 Medioklavikularlinie 4. ICR V 1 V 2 V 3 V 4 V 6 V 5 5. ICR Abb..16 Die sechs Messpunkte am Brustkorb werden als Brustwandableitungen V 1 bis V 6 (nach Wilson) bezeichnet. Die Ableitungen von Handgelenken und Knöcheln, die Extremitätenableitungen nach Einthoven, messen den Spannungsverlauf zwischen dem re. und li. Arm (Ableitung I), re. Arm und li. Bein (Ableitung II), sowie zwischen dem li. Bein und li. Arm (Ableitung III). Die 3 Ableitungen nach Goldberger (avr, avl, avf: a = augmented, verstärkt, V = Voltage, R = rechts, L = links und F = Fuß) liegen genau in der Mitte zwischen den Einthoven-Projektionen. In der Regel werden bei einer EKG-Untersuchung alle 12 Ableitungen mit Hilfe eines 12-Kanalverstärkers und -schreibers gleichzeitig aufgenommen. [L190] tragbaren Langzeit-EKG-Rekorders aufgezeichnet. Das Langzeit-EKG wird v. a. zur Abklärung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Auswertung Die beim Gesunden regelmäßig wiederkehrenden Zacken, Wellen, Strecken und Komplexe im EKG ( Abb..17) werden nach einer Einteilung von Einthoven bezeichnet. Die P-Welle, mit der der elektrische Herzzyklus beginnt, entspricht der Vorhoferregung. Die PQ-Zeit, die mit der P-Welle beginnt und mit Beginn des QRS-Komplexes aufhört, gibt die atrioventrikuläre Überleitungszeit an. Der QRS-Komplex entspricht der Kammererregung, die T-Welle der Erregungsrückbildung in der Kammer. Die Erregungsrückbildung in den Vorhöfen wird vom QRS-Komplex überlagert und ist daher nicht sichtbar. Die Q-Zacke zeigt die Erregung des Kammerseptums, die R-Zacke die Erregung des größten Anteils des Kammermyokards und die S-Zacke die Erregung der letzten Ecke des Myokards, der linken Kammer. Die QT-Zeit umfasst die gesamte Zeit der Erregungsausbreitung und -rückbildung in der Kammer. Die Bedeutung der U-Welle ist noch unklar. Bei der Auswertung eines EKGs wird überprüft, ob alle Zacken, Wellen, Komplexe und Strecken normal aussehen und ob ihre Dauer im Normbereich liegt. P Q Weitere Untersuchungsmethoden des Herzens R Zusätzliche nichtinvasive Untersuchungstechniken (Untersuchungen, die ausschließlich von außen durchgeführt werden) sind die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie, UKG), die heute eher selten eingesetzte Herzschallschreibung (Phonokardiogramm) und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ( 3..2). In der Echokardiografie bestimmt man v. a. die Größe der Herzhöhlen S T P Q R S Abb..17 Zacken, Wellen, Strecken und Komplexe im EKG (Ableitung II). [A400] U und beurteilt die Struktur und Beweglichkeit der Herzklappen und des Herzmuskels. Laboruntersuchungen sind außer bei der Herzinfarktdiagnostik (.6.2) wenig aussagekräftig. Aufwändigere Untersuchungstechniken sind die Herzkatheterdiagnostik und die Myokardszintigrafie. Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung werden Messungen im rechten Herzen vorgenommen. Die durch eine Vene vorgeschobene Katheterspitze misst den Druck im rechten Vorhof, in der rechten Kammer und in der Lungenarterie. Die Rechtsherzkathe- T U Bierbach_55244.indb 431 4/19/2013 1:00:16 PM

16 432 Herz Abb..18 Kontrastmitteldarstellung einer normalen linken Herzkranzarterie bei einer Koronarangiografi e. Der Patient klagte über linksthorakale Schmerzen, v. a. bei Bewegung, deren Ursache letztlich eine Reizung eines Interkostalnervs war. [E530] teruntersuchung ist technisch einfacher als die Linksherzkatheteruntersuchung. Bei der wesentlich invasiveren Linksherzkatheteruntersuchung wird der Katheter nach Punktion der A. femoralis entgegen dem Blutstrom über die Aorta bis in die linke Herzkammer vorgeschoben. Dabei kann unter Röntgendurchleuchtung Kontrastmittel in die Koronararterien gespritzt werden (Koronarangiografie Abb..18), um festzustellen, wie stark die Herzkranzgefäße bei einer koronaren Herzkrankheit (.6.1) verengt sind oder welches Herzkranzgefäß bei einem Herzinfarkt (.6.2) verschlossen wurde. Bei der Myokardszintigrafie wird mit Hilfe radioaktiver Stoffe die Myokardvitalität und (indirekt) die Myokarddurchblutung bildhaft dargestellt. Je nach verwendeter radioaktiver Substanz kann dabei entweder lebendes (vitales) oder totes (nekrotisches) Myokard markiert werden. Die radioaktive Substanz wird i. v. injiziert und verteilt sich dann entsprechend der Durchblutung im Herzgewebe. Checkliste zur Anamnese und Untersuchung bei Verdacht auf Herzerkrankungen Anamnese: Herzerkrankungen in der Familie, Vor- und Begleiterkrankungen, Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen), Schmerzen in der Brust, Atemnot (v. a. nachts) häufiges nächtliches Wasserlassen, Herzrasen, Herzstolpern, Schwindel, Bewusstseinsverluste, psychische Faktoren (Ängste, unbewältigte Konflikte, Probleme in Partnerschaft und Beruf), Stress und Überforderung Blutdruckmessung an beiden Armen, ggf. auch an den Beinen allgemeine Inspektion: Adipositas, Arcus lipoides ( ), Halsvenen und Unterzungenvenen (gestaut?), Zyanose (.4.4) von Nase und Fingerspitzen, Fingernägel (z. B. Uhrglasnägel.4.4), Gesichtsfarbe, Ödeme Palpation: Pulse im Seitenvergleich, Herzspitzenstoß, Größe und Konsistenz der Leber Perkussion: Herzgrenzen, Lebergrenzen Auskultation: Herz (auch bei unterschiedlicher Lagerung des Patienten), große Arterien (Karotiden, Bauchaorta, Leistenarterien) Blutlabor: Blutbild, Blutzucker, BSG, Blutfette ( 31.4), Elektrolyte apparative Diagnostik: EKG, Belastungs- und Langzeit-EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Myokardszintigrafie, Herzkatheteruntersuchung Antlitzdiagnose: Gefäßreiserchen als Hinweis auf eine Belastung des Herzens (nach Bach); Rötungen der Nasolabialfalten oder der Felder zwischen Nase und Jochbein (nach Ferronato) als Hinweis auf Entzündungen; Blässe als Zeichen der Erschöpfung oder Herzschwäche; Zyanose bei Herzinsuffizienz oder Herzfehlern Irisdiagnose: Herzsektor bei 15 Min. li., bei 45 Min. re. Radiären und Zirkulärfurchen bei funktionellen Herzbeschwerden; Pigmente bei funktionellen Störungen anderer Organe; Stauungstransversale bei pektanginösen Beschwerden mit Gefahr eines Herzinfarkts; Zeichen einer renalen Hypertonie mit abgedunkeltem Nierenfeld und eingebuchteter Krause; abgedunkelter Lungensektor bei Herzvergrößerung manuelle Diagnostik im Bereich C 3 C 4 und C 8 Th 8 Segmentdiagnose: Aufquellungen und Farbänderungen der Haut in den Segmenten C 3 C 4 und Th 1 Th 6 StörfelddiagnoseRTF a00:ENDRTF a00:END.4 Leitsymptome und Differenzialdiagnose.4.1 Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern RTF a00:STARTDer Mensch spürt seinen eigenen Herzschlag nur, wenn er bewusst darauf achtet oder wenn sich Rhythmus, Frequenz und Qualität der Herzschläge auffallend verändern. Herzklopfen (Palpitation): das (unangenehme) Empfinden des eigenen Herzschlags. Herzrasen (Tachykardie): das Herz schlägt viel zu schnell; das Schlagvolumen verringert sich, da Zeit zur vollständigen Füllung und Entleerung der Kammer nicht reicht; evtl. treten sogar Synkopen auf. Herzstolpern: häufige Umschreibung der Patienten von zusätzlichen Herzschlägen (Extrasystolen) oder einem unregelmäßigen Rhythmus (Arrhythmie). Differenzialdiagnose Die Symptome können physiologisch (normal) sein, etwa bei körperlicher oder psychischer Belastung, aber auch auf folgende Erkrankungen hinweisen: Herzrhythmusstörungen (.8): z. B. Extrasystolen, supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardie, Tachyarrhythmien Aortenklappeninsuffizienz (.11.2) orthostatische Hypotonie ( ): reaktive Pulserhöhung bei Lagewechsel vom Liegen zum Stehen Hormon- oder Stoffwechselstörungen: z. B. Schilddrüsenüberfunktion ( ), Hypoglykämie ( ) oder klimakterischen Beschwerden ( 17.15) psychische Erkrankungen: somatoforme Störungen ( 26.) Herzneurose Anämie ( ), Fieber, Genussmittelmissbrauch (Kaffee, Tee, Alkohol, Drogen), Medikamente Diagnostik Eine eingehende Anamnese und körperliche Untersuchung (.3.2) können erste Hinweise geben. Zum Ausschluss einer organischen Ursache sollte sich jedoch immer eine schulmedizinische Diagnostik (Ruhe- EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, evtl. Bierbach_55244.indb 432 4/19/2013 1:00:17 PM

17 .4 Leitsymptome und Differenzialdiagnose 433 Erstmaßnahmen bei Herzrasen und -stolpern Notarzt benachrichtigen bei: Blutdruckabfall, Anstieg der Pulsfrequenz, anhaltender Angina pectoris, Atemnot, Hypoglykämie, Synkope (.4.3). Patienten beruhigen, selbst Ruhe bewahren und austrahlen. Jede körperliche Anstrengung untersagen. Patienten je nach Ursache lagern ( 30.5). Pulsfrequenz, -rhythmus, -qualität, Blutdruck, Hautfarbe und Bewusstseinslage ständig beobachten. Großlumigen venösen Zugang ( 6.5.2) legen. Bei Herz-Kreislauf-Stillstand unverzüglich mit der Reanimation beginnen ( 30.4).RTF a00:END Erstmaßnahmen bei akuten retrosternalen oder linksseitigen Brustschmerzen Notarzt verständigen. Patienten beruhigen, selbst Ruhe ausstrahlen und bewahren. Patienten absolute Ruhe einhalten lassen, jede körperliche Anstrengung untersagen. Beengende Kleidungsstücke entfernen und Patienten nach Wunsch lagern, meist mit erhöhtem Oberkörper. Vitalzeichen (Bewusstsein, Atmung, Puls) des Patienten kontrollieren. Legen eines großlumigen venösen Zugangs ( 6.5.2). Fenster öffnen. Echokardiografie) anschließen. Überweisen Sie Ihren Patienten zum Hausarzt, wenn Sie nicht selbst ein EKG-Gerät besitzen. Erstmaßnahmen Die Erstmaßnahmen bei Herzrasen und -stolpern hängen entscheidend von Vorgeschichte und Begleitsymptomatik ab. Bei harmlosen Ursachen genügt es, den Patienten zu beruhigen und die Vitalfunktionen bis zur Besserung zu kontrollieren. Mitunter kann ein Glas kaltes Wasser, in langsamen Schlucken getrunken, zur Normalisierung des Herzschlags führen (über einen Vagusreflex)..4.2 Brustschmerzen (retrosternaler Schmerz)RTF a00:START Brust- oder Herzschmerzen: im allgemeinen Sprachgebrauch alle Schmerzen in der linken Thoraxhälfte oder hinter dem Brustbein (retrosternal); nicht nur durch Herzerkrankungen, sondern auch durch Erkrankungen der Pleura, des Bauchraums oder der Wirbelsäule bedingt. Differenzialdiagnose Die wichtigsten Krankheitsbilder, die sich durch retrosternale Schmerzen äußern können, sind Koronare Herzkrankheit (kurz KHK.6.1) Angina pectoris (.6.1): v. a. bei Belastung Schmerz und Engegefühl in der Herzgegend, oft ausstrahlend in linken Arm ( Abb..23) oder Hals, evtl. Atemnot. Besserung auf Gabe von Nitraten (.6.1, Pharma-Info) oder bei körperlicher Ruhe akutes Koronarsyndrom (.6.2): plötzlich heftigste retrosternale Schmer zen, häufig starke Unruhe und Todesangst; keine wesentliche Besserung durch Ruhe oder Nitratgabe. Herzinfarkt (.6.2): Leitsymptom für den Herzinfarkt ist bei 2 3 aller Patienten das plötzliche Auftreten heftigster retrosternaler Schmerzen, häufig kombiniert mit Vernichtungsgefühl (Todesangst), starker Unruhe, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen. Entzündliche Herzerkrankungen (v. a. Perikarditis.9.3): Die Schmerzen sind hier meist atem- und lageabhängig. Der Patient atmet flach und schnell; evtl. hat er Fieber. Bluthochdruck-Krisen ( ): ähnlich Angina pectoris. Dissezierendes Aortenaneurysma ( ). Funktionelle Herzbeschwerden (.5). Lungenembolie ( 12..1): Sind größere Gefäße im Lungenkreislauf verschlossen, leidet der Patient unter atemabhängigen Brustschmerzen, die meist bei der Einatmung stärker werden, Atemnot, Zyanose (.4.4); evtl. besteht Schocksymptomatik. Pneumothorax ( ): Neben der Atemnot und den Brustschmerzen sind asymmetrische Atembewegungen und einseitig eingeschränkte oder fehlende Atemgeräusche typisch. Erkrankungen des Magen-Darm- Trakts: In den Thorax ausstrahlende Schmerzen sind möglich bei Entzündungen der Speiseröhre (Ösophagitis ), Magenschleimhautentzündungen (Gastritis ), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren (Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni ) sowie Gallenwegs- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen ( 14.6, 14.7), Roemheld-Syndrom (.6.1). Diagnostik Achtung Stufen Sie jeden akuten Herzschmerz bis zum Beweis des Gegenteils als bedrohlich ein. Eine schulmedizinische Abklärung ist unbedingt erforderlich. Eine sorgfältige Anamnese und eingehende körperliche Untersuchung erlauben oft schon eine recht präzise Einschätzung der Ursache. Achten Sie darauf, ob Schocksymptome sichtbar bzw. messbar sind. Die Schmerzanamnese umfasst die aktuellen Beschwerden, das zeitliche Auftreten (z. B. seit wann, allmählich oder plötzlich einsetzend, Dauerschmerz, Morgenschmerz?), Lokalisation und Ausstrahlung, Schmerzcharakter (z. B. stechend oder dumpf?), Intensität (z. B. Schmerzskala von 1 verwenden), Verlauf (akut oder chronisch?) und Begleitumstände (abhängig von Tageszeit, psychischer oder körperlicher Belastung, Atmung?). Insbesondere bei erstmaligem Auftreten der Schmerzen ist jedoch eine Klärung der Ursache ohne Hilfsmittel (EKG, Ultraschall, Labor) nicht möglich.rtf a00:end.4.3 Synkope Synkope (griech. = plötzlicher Kräfteverlust): plötzlich auftretender, kurz dauernder Bewusstseinsverlust infolge einer vorübergehenden Minderversorgung des Gehirns mit Sauerstoff oder Blutzucker. Differenzialdiagnose Die häufigsten und zugleich harmlosesten Formen der Synkope sind die vasovagale und die orthostatische Synkope. Ihre Prognose ist meist gut, der Kreislauf normalisiert sich in der Regel innerhalb von Sekunden. Die vasovagale (neurokardiogene) Synkope kann z. B. durch Schreck, Angst, Hysterie (häufig zu beobachten auf Rockmusik-Konzerten) oder Aufregung hervorgerufen werden. Häufige Bierbach_55244.indb 433 4/19/2013 1:00:17 PM

18 434 Herz Vorboten sind Übelkeit, Schwächeoder Kältegefühl, Sehstörungen und Schwindel. Die orthostatische Synkope kommt v. a. bei jungen Frauen mit niedrigem Blutdruck nach längerem Stehen oder schnellem Aufstehen vor. Sie ist der vasovagalen Synkope sehr ähnlich. Synkopen können aber auch Zeichen ernst zu nehmender Erkrankungen sein, z. B.: kardiale Synkopen beim Adams- Stokes-Anfall (.8.4), Herzrhythmusstörungen oder Herzinfarkt (.6.2) Synkopen beim Karotissinus-Syndrom (.8.3) zerebrale oder zerebrovaskuläre Synkopen bei Epilepsie (zerebrale Krampfanfälle 23.6) oder TIA (transitorisch ischämische Attacke ) Synkopen durch Stoffwechselstörungen wie etwa Hypoglykämie (Unterzuckerung ) Diagnostik Unabhängig von der Häufigkeit ihres Auftretens muss jede Synkope schulmedizinisch abgeklärt werden, es sei denn, sie ist zweifelsfrei auf eine psychische Ursache (z. B. Schreck) zurückzuführen. Erstmaßnahmen bei Synkope Vasovagale oder orthostatische Synkope Patienten sofort hinlegen (nicht hinsetzen), dabei Kopf tief- und Beine hochlagern (Schocklage). Patienten laut ansprechen, evtl. Berührungsreize setzen (z. B. an den Schultern schütteln). Beengende Kleidungsstücke lockern, Fenster öffnen. Pulsfrequenz, -rhythmus und -qualität, Blutdruck, Hautfarbe und Bewusstseinslage überwachen. Patienten auf Verletzungen untersuchen (Kopfplatzwunde? Gehirnerschütterung?), wenn er z. B. nicht rechtzeitig hingelegt werden konnte und gestürzt ist. Evtl. Medikament zur sanften, kurzzeitigen Blutdrucksteigerung geben, z. B. Korodin -Tropfen. Patienten nicht alleine lassen. Synkope anderer Ursache Notarzt benachrichtigen. Patienten laut ansprechen, evtl. Berührungsreize setzen (z. B. an den Schultern schütteln). Patienten entsprechend der Ursache lagern ( ) keine Schocklagerung vornehmen. Pulsfrequenz, -rhythmus und -qualität, Blutdruck, Hautfarbe und Bewusstseinslage überwachen. Evtl. BZ kontrollieren (BZ-Stix ) Patienten auf Verletzungen untersuchen (Kopfplatzwunde? Gehirnerschütterung?), wenn er z. B. nicht rechtzeitig hingelegt werden konnte und gestürzt ist. Großlumigen venösen Zugang ( 6.5.2) legen. Patienten nicht allein lassen; ihn beruhigen, sobald er wieder bei Bewusstsein ist.rtf a00:end.4. 4 Zyanose RTF a00:START Zyanose: bläulich-rote Verfärbung der Haut und/oder Schleimhäute durch verminderten Sauerstoffgehalt des Blutes; besonders gut sichtbar im Bereich der Lippen und der Akren (Fingerspitzen, Zehenspitzen, Nasenspitze). Zu einer Zyanose kommt es, wenn mehr als ⅓ der Hämoglobinmoleküle ( ) der roten Blutkörperchen nicht mit Sauerstoff beladen ist. Diese Zyanoseschwelle gilt für das normale Gesamt-Hämoglobin, bei Anämie ist die Zyanoseschwelle erniedrigt eine Zyanose wird später bemerkt. Häufiges Begleitsymptom ist Atemnot. Der Zyanotiker leidet oft unter Kopfschmerzen, Müdigkeit und Konzentrationsschwäche; ihm ist häufig kalt. Differenzialdiagnose Zwei typische Formen der Zyanose werden unterschieden: Zentrale Zyanose (pulmonale Zyanose): Die arterielle O 2 -Sättigung ist vermindert ( Abb..19), d. h. die Erythrozyten sind nicht vollständig mit Sauerstoff besetzt. Häufige Ursachen sind Lungenerkrankungen mit Behinderung des Gasaustauschs Abb..19 Eine zyanotische Verfärbung der Zunge tritt typischerweise bei einer zentralen Zyanose auf, d. h. die Ursache liegt darin, dass nicht alle Erythrozyten vollständig mit Sauerstoff beladen sind, z. B. bei einem Lungenemphysem. [M537] (z. B. Lungenemphysem 12.7) oder Verlegungen der Lungenstrombahn (z. B. Lungenembolie ). Auch Herzfehler, bei denen es zu einer Vermischung von venösem (sauerstoffarmem) und arteriellem (sauerstoffreichem) Blut kommt, können eine zentrale Zyanose hervorrufen. Typisch ist, dass auch gut durchblutete Organe wie z. B. die Zunge zyanotisch sind. Periphere Zyanose: Dem Blut wird aufgrund der Flussverlangsamung vermehrt Sauerstoff in den abhängigen Körpergebieten entzogen (erhöhte Sauerstoffausschöpfung). Ursachen: reduziertes Herzzeitvolumen (z. B. Herzinsuffizienz.7, Schock ), lokale Engstellung der Gefäße (z. B. Kälte), mechanische Einengung von Arterien (z. B. Arteriosklerose ) und Venen (z. B. Thrombose, chronisch venöse Insuffizienz ). Seltene Sonderformen der Zyanose können durch Einnahme bestimmter Medikamente und Erkrankungen, die die Hämoglobinbildung betreffen, entstehen. Diagnostik In der Anamnese fragen Sie nach bekannten Herz-, Lungen- oder Bluterkrankungen sowie nach der Medikation. Achten Sie bei der körperlichen Untersuchung auf Zeichen einer Herzinsuffizienz, z. B. Ödeme oder gestaute Halsvenen. Möglicherweise hat der Abb..20 Verdickte und vergrößerte Fingerendglieder (Trommelschlägelfi nger) mit großen, gewölbten Nägeln (Uhrglasnägel). Diese Veränderungen fi n- den sich bei chronischem Sauerstoffmangel infolge von Herz- und Lungenerkrankungen. [K183]RTF a00:END Bierbach_55244.indb 434 4/19/2013 1:00:17 PM

19 .5 Funktionelle Herzbeschwerden 435 Patient auch Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger ( Abb..20). Bei der Herzauskultation sind evtl. krankhafte Herzgeräusche zu hören, bei der Lungenauskultation evtl. ein vermindertes Atemgeräusch. Die Zyanose muss immer schulmedizinisch abgeklärt werden, z. B. durch Laboruntersuchungen, EKG, Röntgenaufnahme des Thorax und Lungenfunktionsprüfung. RTF a00:START.4.5 Obere Einflussstauung Obere Einflussstauung (hepatojugulärer Reflux): von außen sichtbares Hervortreten der Halsvenen durch Stauung des Blutes vor dem rechten Herzen; auch die Venen unter der Zunge können deutlich gestaut sein. Differenzialdiagnose In erster Linie entsteht die obere Einflussstauung der Jugularvenen durch eine akute oder chronische Rechtsherzinsuffizienz (.7). Aber auch ausgedehnte Schilddrüsenvergrößerungen (Struma ), Spannungspneumothorax, Tumoren im Mediastinum oder Bronchialkarzinome ( ) mit Einbruch ins Mediastinum sowie Aorten aneursymen ( ) können letztlich zur Schwellung der Halsvenen führen. Diagnostik Von gestauten Halsvenen spricht man, wenn diese bei 45 -Lagerung des Patienten sichtbar sind. Liegt ein Patient sehr viel flacher, treten die Halsvenen auch beim Gesunden hervor. In der Vorgeschichte des Patienten sind besonders bekannte Herzerkrankungen von Bedeutung. Erfragen Sie weitere Symptome der Rechtsherzinsuffizienz wie vermehrtes nächtliches Wasserlassen, Atemnot bei Belastung und Beinödeme. Bei der körperlichen Untersuchung achten Sie auf Zeichen einer Herzinsuffizienz, z. B. Ödeme, schmerzhafte Lebervergrößerung, pathologische Herztöne und -geräusche. Die weitere Diagnostik muss durch den Arzt erfolgen.rtf a00:end.5 Funktionelle Herzbeschwerden RTF a00:STARTFunktionelle Herzbeschwerden: Brustschmerzen oder erhöhte Herzfrequenz ohne organische Ursache, psychogen-psychosomatisch verursacht; kann sich bis zur somatoformen autonomen Funktionsstörung ( ) steigern. Symptome Die Patienten leiden an belastungsunabhängigen, anfallsartig auftretenden Schmerzen im Bereich des Brustkorbs mit Be klemmungs gefühl. Die Beschwerden treten oft nachts auf und können von Herzrasen (.4.1), Schweißausbruch und gelegentlich auch von Atemnot bis hin zum Hyperventilationssyndrom begleitet sein. Die Mehrzahl der Patienten ist jünger als 40 Jahre alt. Besteht zusätzlich Todesangst, liegt eine Panikstörung vor, evtl. liegen depressive und psychosomatische Störungen vor, gekoppelt mit der Furcht vor erneuten Anfällen (Phobophobie). Naturheilkundliche Therapie bei funktionellen Herzbeschwerden Handbuch für die Naturheilpraxis 3.2 Funktionelle Herzbeschwerden werden oft durch traumatische Situationen, Stress oder Konflikte ausgelöst. Durch naturheilkundliche Therapieverfahren können nervöse Übererregbarkeit und die oft zu beobachtende labile Stimmungslage positiv beeinflusst werden. Auch Maßnahmen, die den Körper kräftigen, wirken sich günstig auf die Beschwerden des Patienten aus. Ab- und Ausleitungsverfahren Ausleitungsverfahren bewirken eine vegetative Gesamtumstimmung und sind erfolgversprechend bei Herzbeschwerden, denen keine organische Ursache zugrunde liegt. Führen Sie in der Nackenzone im Bereich C 3 C 5, bei energetischem Leere-Zustand, eine Schröpfkopfmassage durch oder schröpfen Sie, wenn sich der Patient in einem Fülle-Zustand befindet, blutig. Setzen Sie keinesfalls Schröpfgläser trocken auf (wegen Überdruck). Bei Gelosen im Schulterdreieck, im Bereich C 4/5 Th 5 links, ist blutiges Schröpfen zur Entlastung ebenfalls sinnvoll. Benötigt der Patient einen stärkeren Reiz, können Sie den Nacken und oberen Rücken baunscheidtieren. Werden Komplexmittel (z. B. Corselect N Tropfen) eingesetzt, enthalten diese häufig Crataegus (bei Herzklopfen, Herzunruhe, Depressionen), Cactus (bei krampfartigen Herzschmerzen, Zusammenschnüren des Herzens wie von einem eisernen Band, niedriger Blutdruck), Ignatia (bei Herzschmerzen, Herzklopfen durch Kummer oder nervlicher Belastung), Gelsemium (bei Herzklopfen, Gefühl, als ob das Herz stehen bleibt, muss sich hin und her bewegen) Coffea (bei Herzklopfen, Tachykardie durch unerwartete Ereignisse). Ordnungstherapie Es sind häufig ängstliche und empfindsame Menschen, die zu funktionellen Herzbeschwerden neigen. Fragen Sie den Patienten nach seelischen Konflikten und nach Problemen in Partnerschaft und Beruf. Empfehlen Sie ggf. eine Atemtherapie oder eine psychotherapeutische Behandlung, damit der Patient seine Situation erkennen und sich auch dadurch festigen kann. Ausgesprochen wichtig für das Vegetativum ist die Regulierung des Tagesrhythmus und des Ausgleichs von Anspannung und Entspannung. Homöopathie Eine ausführliche Anamnese und sorgfältige Repertorisation führen zum Mittel der Wahl. Konstitutionelle Mittel, die einen Bezug zu funktionellen Herzbeschwerden aufweisen, sind: Cimicifuga, Coffea, Gelsemium, Ignatia, Kalium carbonicum, Lilium tigrinum, Nux vomica. Charakteristische Allgemein- und Gemütssymptome können jedoch auch auf ein anderes Konstitutionsmittel hinweisen. Physikalische Therapie Empfehlen Sie dem Patienten milde Reizanwendungen, wie z. B. leichte Trockenbürstungen ( Abb..21). Wechselduschen und wechselwarme Fußbäder, um das Vegetativum zu stabilisieren. Liegen keine Kontraindikationen vor, raten Sie dem Patienten auch zu einem wöchentlichen Saunabesuch. Bierbach_55244.indb 435 4/19/2013 1:00:18 PM

20 436 Herz Entspannend wirken Bäder mit Melisse und Heublumen. Feuchte Auflagen mit Arnika (1 EL Arnikatinktur auf ¼ l Wasser) im Bereich der Herzgegend haben eine beruhigende Wirkung. Abb..21 Mit einem Sisalhandschuh werden beginnend am rechten Fußrücken mit kreisförmigen Bewegungen nach oben, dann entsprechend die Innenseite des Beins und das linke Bein gebürstet. Danach folgen die rechte, dann die linke Gesäßhälfte, der Nacken, der zur Schulter hin behandelt wird, sowie der obere und untere Rücken. Der Bauch wird im Uhrzeigersinn, die Brust zum Brustbein hin gebürstet. [K3] Phytotherapie Da funktionelle Herzbeschwerden stark durch psychische Faktoren beeinflusst werden, ist eine Kombination, z. B. aus herzwirksamen Pflanzen wie Weißdornblätter mit -blüten (Crataegi folium cum flore laevigata Abb..35) und sedativ wirkenden Pflanzen, z. B. Baldrianwurzel (Valerianae radix Abb. 29.8), Johanniskraut (Hyperici herba Abb ), Melissenblätter (Melissae officinalis Abb ) sinnvoll, z. B. Oxacant sedativ Liquid oder Tornix Steierl. Das ätherische Öl aus Arzneilavendel (Lavandula angustifolia) wirkt beruhigend und angstlösend (z. B. Lasea ). Liegen Magen-Darm-Störungen vor, können ergänzend Karminativa, z. B. Kümmelfrüchte (Carvi fructus Abb ) und Korianderfrüchte (Coriandri fructus) verordnet werden. Beruhigend wirken auch sanfte Einreibungen der Herzregion mit einer pflanzlichen Herzsalbe, z. B. Cor-Vel Truw. Diagnostik und Differenzialdiagnose Die Beschwerden des Patienten müssen ernst genommen und eine organische Herzerkrankung, insbesondere eine koronare Herzkrankheit (.6.1), muss ausgeschlossen werden. Auch andere organische Erkrankungen, die Schmerzen im Brustkorbbereich verursachen (z. B. Wirbelsäulenerkrankungen), kommen differenzialdiagnostisch in Betracht. Die Diagnostik erfolgt wie bei dem Leitsymptom Brustschmerzen (.4.2). Achtung Die Diagnose funktionelle Herzbeschwerden darf nur gestellt werden, wenn organische Erkrankungen schulmedizinisch sicher ausgeschlossen wurden (Ausschlussdiagnose!). Nach geklärter Diagnose müssen häufige Organuntersuchungen vermieden werden. Es besteht die Gefahr, dass der Patient sich durch Überbewertung von Minimalbefunden auf seine Beschwerden fixiert. Patienten mit starkem Leidensdruck können psychotherapeutische Verfahren ( ) helfen.rtf a00:endrtf a00:end.6 Durchblutungs störungen des Herzens RTF a00:START.6.1 Koronare Herzkrankheit Koronare Herzkrankheit (kurz KHK): klinische Manifestation der Arteriosklerose und Atherosklerose in den Koronararterien (Herzkranzgefäßen), die zur Mangeldurchblutung (Ischämie) und dadurch zum Sauerstoffmangel (Hypoxie) des Herzmuskels durch Einengung oder Verschluss von Koronararterien (.2.5) führt. Die KHK ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache. In Deutschland sind 20 % der Todesfälle durch die KHK verursacht. Etwa 30 % aller Männer und 15 % aller Frauen erkranken während ihres Lebens an der KHK. Die Prognose ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Bei Frauen ist eine KHK vor der Menopause selten. Danach steigt das Risiko jedoch rasch an. Je nachdem wie viele Herzkranzgefäße von der koronaren Herzkrankheit betroffen sind, spricht man von einer 1-, 2- oder 3-Gefäß-Erkrankung. Die Prognose ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Krankheitsentstehung Ursache der KHK ist in der Regel eine fortschreitende atherosklerotische ( ) Verengung der Herzkranzgefäße, die zu einer Minderdurchblutung und in der Folge zu einem Sauerstoffmangel des Herzmuskels führt (Missverhältnis zwischen O 2 -Angebot und O 2 -Bedarf). Die Myokardischämie kann durch Faktoren, die eine Verringerung des Sauerstoffangebots oder eine Erhöhung des Sauerstoffbedarfs hervorrufen, ausgelöst oder verstärkt werden. Verminderung des Sauerstoffangebots Atherosklerose (ganz überwiegende Ursache ) Thrombosen v. a. bei atherosklerotisch vorgeschädigten Gefäßen Koronarspasmen bei Atherosklerose Embolien (selten) Erniedrigung des Sauerstoffgehalts im Blut infolge respiratorischer Insuffizienz, Anämie, Kohlenmonoxidvergiftung Erhöhung des myokardialen Sauerstoffbedarfs erhöhte Wandspannung infolge chronischer Druck- und/oder Volumenbelastung, z. B. bei Herzklappenfehlern, dilatativer Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz oder Z. n. Myokardinfarkt Erhöhung der Herzarbeit durch langjährige arterielle Hypertonie oder bei chronischer Druckbelastung aufgrund von Klappenfehlern, z. B. bei Aortenstenose, körperlicher Belastung (bedarfsgerechte Erhöhung des Herzzeitvolumens) Infektionen, Fieber, Hyperthyreose (durch Tachykardie erhöhtes Herzzeitvolumen) Bierbach_55244.indb 436 4/19/2013 1:00:18 PM