Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal

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1 , und Adresse des Versicherten Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für Gesundes Kinzigtal Tel.-Nr. privat (für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen, Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. mobil (für Zusendung von Informationen per SMS, Angabe freiwillig) -Adresse (Angabe freiwillig) Ich erkläre mein Einverständnis, dass mir allgemeine Informationen zur Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal per zugeschickt werden dürfen. Ich kann dieses Einverständnis jederzeit und formlos per oder schriftlich gegenüber dem Absender kündigen. Liebe Patientin, lieber Patient aus dem Kinzigtal, gemeinsam mit Ihnen wollen wir Ihre Gesundheit verbessern und eventuelle Krankheiten besser behandeln. Mit Ihrer Teilnahme erhalten Sie gleichzeitig die Mitgliedsrechte und können über jährliche Mitgliederversammlungen die Entwicklung von Gesundes Kinzigtal gestalten. Als Mitglied von Gesundes Kinzigtal profitieren Sie von der engeren Zusammenarbeit der Ärzte, Psychotherapeuten, Kliniken, Physiotherapeuten und Apotheken. Durch spezielle Vergünstigungen (beispielsweise in Vereinen oder Fitnessstudios) sowie Vorsorgeangebote und Gesundheitsprogramme bietet Ihnen die Gesundes Kinzigtal GmbH besser aufeinander abgestimmte Behandlungsabläufe und eine umfassende Betreuung. Wir sorgen heute vor, damit Sie auch morgen noch eine gute Versorgung im Kinzigtal für sich und Ihre Angehörigen nutzen können. Die Gesundes Kinzigtal GmbH bietet Ihnen eine ganz besondere Unterstützung: Sie können aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten einen Arzt Ihres Vertrauens wählen, der Sie bei der Koordination der medizinischen und pflegerischen Maßnahmen unterstützt. Die meisten wählen dazu ihren Hausarzt, die Wahl des Psychotherapeuten oder Facharzt ist ebenso möglich. Sie können die Erklärung zur Teilnahme innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei Ihrer Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Grundsätzlich gilt: Die Mitgliedschaft ist kostenlos und Sie können in ganz Deutschland Ihren Arzt und Ihr Krankenhaus weiterhin frei wählen! Es gibt keine Einschränkung auf den Kreis der teilnehmenden Leistungspartner. Sie binden sich nicht in Ihrer Mitgliedschaftsdauer: Sie können jederzeit mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals die Mitgliedschaft wieder beenden. Hiermit erkläre ich, dass ich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal hingewiesen wurde und mir die Einwilligungserklärung zum Datenschutz ausgehändigt wurde. Ja, ich möchte an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal teilnehmen. Ich erkläre meinen Beitritt ab Ich wähle ab sofort aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten folgenden Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens : des Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens Nein, ich möchte zurzeit keinen Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte bestimmen. Bitte geben Sie uns für evtl. Rückfragen den n Ihres Hausarztes an: des Hausarztes Ich habe derzeit keinen Hausarzt Ich habe bereits die Basis-Mitgliedschaft bei der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal, aber wähle ab sofort aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte/ Psychotherapeuten folgenden Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens : des Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens Datum und Unterschrift des Versicherten/Sorgeberechtigten*/ Betreuers/Bevollmächtigten Weitere Informationen finden Sie unter Einschreibende Praxis 02/2014

2 , und Adresse des Versicherten Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für den Versicherten Tel.-Nr. privat (für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen, Angabe freiwillig) Tel.-Nr. dienstlich (Angabe freiwillig) Tel.-Nr. mobil (für Zusendung von Informationen per SMS, Angabe freiwillig) -Adresse (Angabe freiwillig) Ich erkläre mein Einverständnis, dass mir allgemeine Informationen zur Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal per zugeschickt werden dürfen. Ich kann dieses Einverständnis jederzeit und formlos per oder schriftlich gegenüber dem Absender kündigen. Liebe Patientin, lieber Patient aus dem Kinzigtal, gemeinsam mit Ihnen wollen wir Ihre Gesundheit verbessern und eventuelle Krankheiten besser behandeln. Mit Ihrer Teilnahme erhalten Sie gleichzeitig die Mitgliedsrechte und können über jährliche Mitgliederversammlungen die Entwicklung von Gesundes Kinzigtal gestalten. Als Mitglied von Gesundes Kinzigtal profitieren Sie von der engeren Zusammenarbeit der Ärzte, Psychotherapeuten, Kliniken, Physiotherapeuten und Apotheken. Durch spezielle Vergünstigungen (beispielsweise in Vereinen oder Fitnessstudios) sowie Vorsorgeangebote und Gesundheitsprogramme bietet Ihnen die Gesundes Kinzigtal GmbH besser aufeinander abgestimmte Behandlungsabläufe und eine umfassende Betreuung. Wir sorgen heute vor, damit Sie auch morgen noch eine gute Versorgung im Kinzigtal für sich und Ihre Angehörigen nutzen können. Die Gesundes Kinzigtal GmbH bietet Ihnen eine ganz besondere Unterstützung: Sie können aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten einen Arzt Ihres Vertrauens wählen, der Sie bei der Koordination der medizinischen und pflegerischen Maßnahmen unterstützt. Die meisten wählen dazu ihren Hausarzt, die Wahl des Psychotherapeuten oder Facharzt ist ebenso möglich. Sie können die Erklärung zur Teilnahme innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei Ihrer Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Grundsätzlich gilt: Die Mitgliedschaft ist kostenlos und Sie können in ganz Deutschland Ihren Arzt und Ihr Krankenhaus weiterhin frei wählen! Es gibt keine Einschränkung auf den Kreis der teilnehmenden Leistungspartner. Sie binden sich nicht in Ihrer Mitgliedschaftsdauer: Sie können jederzeit mit einer Frist von vier Wochen zum Ende eines Quartals die Mitgliedschaft wieder beenden. Hiermit erkläre ich, dass ich auf die Freiwilligkeit der Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal hingewiesen wurde und mir die Einwilligungserklärung zum Datenschutz ausgehändigt wurde. Ja, ich möchte an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal teilnehmen. Ich erkläre meinen Beitritt ab Ich wähle ab sofort aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten folgenden Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens : des Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens Nein, ich möchte zurzeit keinen Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte bestimmen. Bitte geben Sie uns für evtl. Rückfragen den n Ihres Hausarztes an: des Hausarztes Ich habe derzeit keinen Hausarzt Ich habe bereits die Basis-Mitgliedschaft bei der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal, aber wähle ab sofort aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte/ Psychotherapeuten folgenden Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens : des Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens Datum und Unterschrift des Versicherten/Sorgeberechtigten*/ Betreuers/Bevollmächtigten Weitere Informationen finden Sie unter Einschreibende Praxis 02/2014

3 Merkblatt Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal - was ist das? Seit dem Jahr 2000 hat der Gesetzgeber die Möglichkeit für Integrierte Versorgung geschaffen und damit die Grundlage für neue Versorgungsformen gelegt. Diese Chance haben die Ärzte des Medizinischen Qualitätsnetzes Ärzteinitiative Kinzigtal e.v. (MQNK) ergriffen. Im September 2005 haben sie gemeinsam mit der auf Integrierte Versorgung spezialisierten OptiMedis AG aus Hamburg die Gesundes Kinzigtal GmbH mit Sitz in Haslach gegründet. Gemeinsam mit den beteiligten Krankenkassen will die Gesundes Kinzigtal GmbH den Versicherten eine optimale Gesundheitsversorgung bieten. Die Gesellschaft bietet hierfür eine professionell geführte organisatorische Einheit, die eine Vernetzung der einzelnen Leistungserbringer (Ärzte, Therapeuten, Krankenhäuser, ) möglich macht. Die Gesundes Kinzigtal GmbH und die beteiligten Krankenkassen investieren gemeinsam in die Gesundheit der Versicherten in der Region. Unsere Ziele: Verbesserung der Kooperation von niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten und Krankenhäusern sowie anderen Partnern der Gesundheitsversorgung Verringerung von Fehl- und Doppelbehandlung Aktivierung von Selbstheilungskräften Aktive Beteiligung des Patienten am Gesundungsprozess Starke Betonung von Prävention und Gesundheitsförderung Wir nutzen die neuesten Erkenntnisse der Wissenschaft für Vorsorge und Behandlung und schaffen damit in Gemeinschaft mit allen Beteiligten ein gesundes Kinzigtal. Beteiligte Leistungspartner Die Gesundes Kinzigtal GmbH schließt mit Leistungserbringern Partnerverträge ab. Eine aktuelle Liste erhalten Sie mit den Anmeldeunterlagen. Alle beteiligten Vertragsärzte und Psychotherapeuten können als Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens besondere koordinierende Aufgaben übernehmen. Sie wählen aus der Liste unserer Partner Ihren Arzt oder Psychotherapeuten des Vertrauens. Er ist für Sie der erste Ansprechpartner und steht Ihnen als persönlicher Lotse durch das Gesundheitssystem beratend zur Seite. Er wird mit Ihnen weiterführende Behandlungen, wie z.b. durch Fachärzte oder Krankenhäuser, abstimmen. Die freie Arzt- und Krankenhauswahl bleibt selbstverständlich weiterhin für Sie bestehen. Wenn Sie keinen Arzt des Vertrauens aus der Liste der teilnehmenden Leistungspartner wählen, können Sie dennoch die sonstigen Leistungen der Gesundes Kinzigtal GmbH in Anspruch nehmen. Ihre Vorteile in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Als Teilnehmer der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal erhalten Sie: die Sicherung einer hochwertigen Gesundheitsversorgung im Kinzigtal, Unterstützung beim Erreichen der persönlichen Gesundheitsziele, eine effiziente Behandlung auf neuestem wissenschaftlichen Stand, ein umfangreiches Vorsorgeangebot, interessante Seminare und Vorträge rund ums Thema Gesundheit, kurzfristige Terminvereinbarung und spezielle Sprechstunden, die Bereitstellung einer elektronischen Gesundheitskarte, die vor allem im Notfall mehr Sicherheit bietet, ein Mitspracherecht der Versicherten durch einen Patientenbeirat der Integrierten Versorgung. 02/2014

4 , und Adresse des Versicherten Datenschutz - Einwilligungserklärung bei der Einschreibung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für Gesundes Kinzigtal Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung von Patientendaten im Rahmen der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, moderne, kompetente und bessere medizinische Versorgung kann ohne die Zusammenarbeit von Spezialisten nicht stattfinden. Ihre Krankenkasse und die Firma Gesundes Kinzigtal GmbH haben deshalb einen Vertrag zur Integrierten Versorgung geschlossen. Die Gesundes Kinzigtal GmbH, eine Gemeinschaftsgründung der Management-Gesellschaft OptiMedis AG und des Medizinischen Qualitätsnetzes Kinzigtal, ist für die Organisation der Integrierten Versorgung zuständig. Um Sie im Rahmen Ihrer Teilnahme optimal medizinisch betreuen und versorgen zu können, ist es erforderlich, dass alle an der Integrierten Versorgung beteiligten Spezialisten Ärzte und andere Leistungserbringer, Krankenkassen, die Gesundes Kinzigtal GmbH und externe Dienstleister - Ihre medizinischen Daten untereinander übermitteln, verarbeiten und nutzen können. Dafür brauchen wir Ihre Erlaubnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, Behandlungsdaten und Befunde bei Bedarf und nur im unbedingt erforderlichen Umfang 1. von meiner Krankenkasse an die OptiMedis AG in pseudonymisierter Form, d.h. ohne Rückschluss auf meine Person, übermittelt und von dieser zu Zwecken der Organisation meiner verbesserten Betreuung und Versorgung verarbeitet und genutzt werden; 2. von den mich behandelnden Leistungserbringern aus der Gemeinsamen Dokumentation (gem. 140 b Abs. 3 SGB V) abgerufen und genutzt werden, sofern dies für meine Behandlung erforderlich ist; 3. im Rahmen meiner Teilnahme an der Integrierten Versorgung angebotenen Versorgungsprogrammen von meinem Arzt des Vertrauens an die Gesundes Kinzigtal GmbH übermittelt und von dieser zur Organisation meiner verbesserten Betreuung und Versorgung verarbeitet und genutzt werden; 4. von meinem behandelnden Arzt an die zentrale Patientenakte übermittelt werden; 5. von der OptiMedis AG an Universitäten und Forschungseinrichtungen nur in pseudonymisierter Form, d.h. ohne Bezug zu meiner Person, zu Zwecken der Auswertung und Erfolgskontrolle übermittelt und von dieser verarbeitet und genutzt werden. Sie können die hier abgegebene Einwilligung gegenüber Ihrer Krankenkasse oder der Gesundes Kinzigtal GmbH jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ein Widerruf hat zur Folge, dass Ihre Daten nur noch im Rahmen der Regelungen des fünften Sozialgesetzbuchs oder anonymisiert, d.h. ohne Bezug zu Ihrer Person, verarbeitet werden. Ihre an die zentrale Patientenakte übermittelten Daten werden im Falle des Widerrufs zur Einsicht gesperrt. Weitere Informationen über die im Rahmen der Integrierten Versorgung erhobenen und verarbeiteten personenbezogenen Daten entnehmen Sie bitte dem Datenschutz-Merkblatt, das Ihnen Ihr Arzt des Vertrauens oder die Geschäftsstelle der Gesunden Kinzigtal GmbH aushändigt. Alle Mitarbeiter der Gesundes Kinzigtal GmbH sowie die Mitarbeiter der Dienstleister sind dem Datengeheimnis verpflichtet bzw. unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Einhaltung der Regelungen zum Datenschutz wird regelmäßig durch die Datenschutzbeauftragten der beteiligten Institutionen überprüft. Für Fragen und weitere Informationen steht auch die Datenschutzbeauftragte der Gesundes Kinzigtal GmbH, Dr. Bettina Kähler, erreichbar unter oder telefonisch unter: , gerne zur Verfügung. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Sorgeberechtigten*/ Betreuers/Bevollmächtigten 03/2014

5 , und Adresse des Versicherten Datenschutz - Einwilligungserklärung bei der Einschreibung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für den Versicherten Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung von Patientendaten im Rahmen der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, moderne, kompetente und bessere medizinische Versorgung kann ohne die Zusammenarbeit von Spezialisten nicht stattfinden. Ihre Krankenkasse und die Firma Gesundes Kinzigtal GmbH haben deshalb einen Vertrag zur Integrierten Versorgung geschlossen. Die Gesundes Kinzigtal GmbH, eine Gemeinschaftsgründung der Management-Gesellschaft OptiMedis AG und des Medizinischen Qualitätsnetzes Kinzigtal, ist für die Organisation der Integrierten Versorgung zuständig. Um Sie im Rahmen Ihrer Teilnahme optimal medizinisch betreuen und versorgen zu können, ist es erforderlich, dass alle an der Integrierten Versorgung beteiligten Spezialisten Ärzte und andere Leistungserbringer, Krankenkassen, die Gesundes Kinzigtal GmbH und externe Dienstleister - Ihre medizinischen Daten untereinander übermitteln, verarbeiten und nutzen können. Dafür brauchen wir Ihre Erlaubnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, Behandlungsdaten und Befunde bei Bedarf und nur im unbedingt erforderlichen Umfang 1. von meiner Krankenkasse an die OptiMedis AG in pseudonymisierter Form, d.h. ohne Rückschluss auf meine Person, übermittelt und von dieser zu Zwecken der Organisation meiner verbesserten Betreuung und Versorgung verarbeitet und genutzt werden; 2. von den mich behandelnden Leistungserbringern aus der Gemeinsamen Dokumentation (gem. 140 b Abs. 3 SGB V) abgerufen und genutzt werden, sofern dies für meine Behandlung erforderlich ist; 3. im Rahmen meiner Teilnahme an der Integrierten Versorgung angebotenen Versorgungsprogrammen von meinem Arzt des Vertrauens an die Gesundes Kinzigtal GmbH übermittelt und von dieser zur Organisation meiner verbesserten Betreuung und Versorgung verarbeitet und genutzt werden; 4. von meinem behandelnden Arzt an die zentrale Patientenakte übermittelt werden; 5. von der OptiMedis AG an Universitäten und Forschungseinrichtungen nur in pseudonymisierter Form, d.h. ohne Bezug zu meiner Person, zu Zwecken der Auswertung und Erfolgskontrolle übermittelt und von dieser verarbeitet und genutzt werden. Sie können die hier abgegebene Einwilligung gegenüber Ihrer Krankenkasse oder der Gesundes Kinzigtal GmbH jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ein Widerruf hat zur Folge, dass Ihre Daten nur noch im Rahmen der Regelungen des fünften Sozialgesetzbuchs oder anonymisiert, d.h. ohne Bezug zu Ihrer Person, verarbeitet werden. Ihre an die zentrale Patientenakte übermittelten Daten werden im Falle des Widerrufs zur Einsicht gesperrt. Weitere Informationen über die im Rahmen der Integrierten Versorgung erhobenen und verarbeiteten personenbezogenen Daten entnehmen Sie bitte dem Datenschutz-Merkblatt, das Ihnen Ihr Arzt des Vertrauens oder die Geschäftsstelle der Gesunden Kinzigtal GmbH aushändigt. Alle Mitarbeiter der Gesundes Kinzigtal GmbH sowie die Mitarbeiter der Dienstleister sind dem Datengeheimnis verpflichtet bzw. unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Einhaltung der Regelungen zum Datenschutz wird regelmäßig durch die Datenschutzbeauftragten der beteiligten Institutionen überprüft. Für Fragen und weitere Informationen steht auch die Datenschutzbeauftragte der Gesundes Kinzigtal GmbH, Dr. Bettina Kähler, erreichbar unter oder telefonisch unter: , gerne zur Verfügung. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Sorgeberechtigten*/ Betreuers/Bevollmächtigten 03/2014

6 Merkblatt zum Datenschutz Datenübermittlungen von Ihrer Krankenkasse an die Gesundes Kinzigtal GmbH Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal entschieden. Ergänzend zu der Einwilligungserklärung, die Sie bei Beginn Ihrer Teilnahme unterschrieben haben, wollen wir Sie mit diesem Merkblatt informieren, welche personenbezogenen Daten Ihre Krankenkasse der Gesundes Kinzigtal GmbH im Zusammenhang mit Ihrer Teilnahme an der Integrierten Versorgung übermittelt. Um Sie im Rahmen der Integrierten Versorgung von Beginn an umfassend betreuen und beraten zu können, ist es notwendig, dass wir auch Daten von Ihnen kennen, die über das hinausgehen, was das Gesetz an üblicher Datenverarbeitung ohnehin vorsieht. Das sind beispielsweise Daten zu Krankheits- und Behandlungsverläufen auch aus der Vergangenheit, zu familiären Besonderheiten oder verordneten Heilmitteln. Welche Daten übermittelt Ihre Krankenkasse an die Gesundes Kinzigtal GmbH? Daten zu früheren Erkrankungen Daten zu Krankenhausaufenthalten und ambulanten Operationen Daten zu Arbeitsunfähigkeitszeiten mit Diagnosen Daten zu in der Vergangenheit erfolgten Therapien, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen Angaben zu Art und Kosten von verordneten Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln Informationen über Ihre persönliche und familiäre Situation, Familienstand, Beruf und eventuell bestehende besondere Belastungen. An wen werden diese Daten weitergegeben? Die Daten werden an ausgewählte und speziell qualifizierte Mitarbeiter der Geschäftsstelle der Gesundes Kinzigtal GmbH zum Zweck Ihrer Betreuung im Rahmen der Integrierten Versorgung weitergegeben. Sie werden pseudonymisiert, d.h. ohne Ihren n, zu Zwecken der Forschung, Evaluation und des Controllings an wissenschaftliche Einrichtungen und die OptiMedis AG in Hamburg übermittelt. Datenverarbeitung im Rahmen der Gemeinsamen Dokumentation Die an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal beteiligten Ärzte sind gesetzlich verpflichtet, eine gemeinsame Dokumentation mit den Patientendaten aller Teilnehmer an der Integrierten Versorgung zu führen. Diese Dokumentation muss allen Beteiligten zugänglich sein, wenn es erforderlich sein sollte. Nach dem Gesetz darf Ihr behandelnder Arzt Sie betreffende medizinische Informationen aus dieser gemeinsamen Dokumentation nur mit Ihrer Zustimmung und nur dann abrufen, wenn diese für den konkreten Behandlungsfall notwendig sind. An wen werden die Daten weitergegeben? Die Daten werden im Rahmen der Gemeinsamen Dokumentation gespeichert und nur im Einzelfall von Ihrem behandelnden Arzt eingesehen. Ihre Krankenkasse erhält diese Daten nicht. Haben Sie noch Fragen? Fragen zum Datenschutz in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal beantwortet unsere Datenschutzbeauftragte Dr. Bettina Kähler von der PrivCom Datenschutz GmbH, erreichbar unter Telefon oder per unter 03/2014

Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal

Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal , und Adresse des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für Gesundes Kinzigtal

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