Anleitungskonzept und Leitfaden. für neue ärztliche Kollegen der Intensivstation N D1 am KLZ Nord der Klinikum Dortmund ggmbh

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1 Anleitungskonzept und Leitfaden für neue ärztliche Kollegen der Intensivstation N D1 am KLZ Nord der Klinikum Dortmund ggmbh

2 Inhaltsverzeichnis Auf ein Wort... 4 Was ist eine Anleitung?... 6 An den neuen Mitarbeiter... 7 An den Anleiter... 8 Die Anleitung Zeitrahmen und Lernziele Gespräche Checkliste zur Anleitung eines neuen Mitarbeiters Ablaufplan Der Leitfaden Non Invasive Beatmung Algorithmus für NIV als Therapie der hyperkapnischen ARI Bronchoskopie Exacerbation bei COPD /Primärversorgung im Schockraum Beatmungskonzept der Station N D Grundlegendes Beatmungsverfahren: BIPAP Weaning Konzept der N D Weaning bei Kurzzeitbeatmung Weaning beim Langzeitbeatmeten Dilatationstracheotomie Nierenersatzbehandlung Ketoazidotisches Koma Diabetisches Koma /hyperosmolares Koma: Herzinsuffizienz Myokardinfarkt Akutes Lungenödem Akuter Asthma Anfall /Status Asthmaticus Bauchaortenaneurysma ZVK -/Shaldon Anlage Schrittmacheranlage PiCCO Pulmonaliskatheter (PAK) Umgang mit der ILA Pathway Sepsis Sepsis Therapieschemata Reanimationsschemata Ernährung Literatur und Quellenverzeichnis D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 2 Dezember 2011; Version 3.1

3 Auf ein Wort! Abbildung 1 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 3 Dezember 2011; Version 3.1

4 Auf ein Wort Liebe Kollegin, lieber Kollege! Seit die Stationen MN1 und MW1 im Rahmen der Standortauflösung Westfalendamm im Februar 2004 zu einer großen Intensivstation zusammengelegt wurden, sind einige Jahre vergangen. Es wurden zwei pflegerische und zwei ärztliche Teams zusammengeworfen. Alle vier Gruppen mussten sich zusammenfinden und lernen, dass wir nur gemeinsam unsere Patienten gut und sicher versorgen können. Im Rahmen dieser Zusammenlegung ist 2004 im pflegerischen Bereich ein Anleitungskonzept und später 2008 dann auch im ärztlichen Bereich ein solches erarbeitet worden. Sinn eines solchen Konzeptes ist es, neuen Mitarbeitern und Innen einerseits die gängigsten Erkrankungen und Verfahren auf der N D1, aber auch unsere Besonderheiten nahe zu bringen, andererseits aber auch gewisse Standards zu vermitteln. Auch wenn Du nicht mit der Aufgabe der Anleitung eines neuen Mitarbeiters betraut wurdest, so kann es Dir dennoch von Nutzen sein. Es dient als Nachschlagewerk für Alltagsfragen im Stationsablauf, es kann die gängigsten Krankheitsbilder unserer Patienten erläutern, doch vor allem veranschaulicht Dir dieses Konzept, wie umfangreich das Wissen ist, welches sich ein neuer Teamkollege aneignen muss. Jeder ist irgendwann mal ein Anleiter (Anl). Niemand kann sich davon ausnehmen. Selbst wenn Du einem neuen Kollegen nur zeigst, wie eine BGA abgenommen und analysiert wird, bist Du in einer Anleitungssituation. Abbildung 2 Vielleicht erinnerst Du Dich, wie Deine Anleitung aussah, mit welchen Gefühlen Du Deinen ersten Dienst angetreten hast, welche Erwartungen und Ängste Dich begleiteten. Dies sei Dir versichert: unserem neuen Mitarbeiter geht es nicht anders. Daher bitte ich Dich um Rücksichtnahme und Aufmerksamkeit. Für das erfolgreiche Gelingen der Einarbeitung ist nicht nur der Anleiter verantwortlich. Jedes einzelne Teammitglied gibt seinen Teil dazu im positiven wie im negativen Sinne! Es ist schon schwer genug für den Neuen, sich diese Vielzahl an Daten, Zahlen, Abläufen, Räumlichkeiten, Namen usw. zu merken, doch darüber hinaus muss er noch jeden einzelnen von uns kennen lernen. Manche/r war vorher noch nie im Intensivbereich und ist dementsprechend erstaunt, verängstigt über die Krankheitsbilder, die Geräusche, die Maschinen, von denen man noch nie gehört oder gelesen hatte. Auch ein weiteres Novum gibt es hier: Man arbeitet im Team sowohl ärztlicherseits (es gibt hier acht Assistenzärzte und ein Oberarzt) als auch Ärzte und Pflegepersonal bilden ein gemeinsames sehr großes Team. Mit allen Vorteilen und Annehmlichkeiten als auch mit Nachteilen und Problemen. Dies kennt man meistens aus der Peripherie nicht so in diesem Ausmaß. Man muss aufeinander zugehen, Kompromisse eingehen und (sehr wichtig) kommunizieren. Letzteres hat man in Studien (lieben wir doch alle sehr) festgestellt, ist eine Hauptfehlerquelle im Krankenhaus. Ein Riesenvorteil ist es, dass man ist nicht für alles alleine verantwortlich ist, man kann und darf Verantwortung teilen und abgeben. Man kann immer irgendjemanden nach Hilfe und Informationen fragen. Alle sind für Fragen, Neugier und Interesse an der Arbeit an und mit dem Patienten offen. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 4 Dezember 2011; Version 3.1

5 Gelingt die Anleitung, wird aus dem neuen Mitarbeiter ein wertvolles Mitglied des Teams, eine Bereicherung an Persönlichkeit für die Station, eine Arbeitsentlastung für Jeden und vielleicht für Dich ein guter, neuer Freund! Diesen Zustand zu erreichen sollte im Interesse eines jeden einzelnen von uns liegen, und dafür sollte jeder sein Möglichstes geben. Ich möchte mich auf diesem Wege namentlich bei Mike Knickmeier und Olaf Brehmer bedanken, welche mir 2008 erlaubten, ihr Anleitungskonzept für neue pflegerische Mitarbeiter der neuen Station N D1 für den ärztlichen Bereich zu modifizieren. Das zweite Kapitel Was ist eine Anleitung? ist vollständig von den beiden zuvor genannten, da ich finde, dass man diese Situation nicht treffender beschreiben kann. Mein Dank gilt auch Frau Dr. Antje Prey und Frau Dr. Bianca Sommer, welche die Themen Herzinsuffizienz, Akutes Coronarsyndrom und Akutes Nierenversagen mit Therapie erarbeitet haben. Weiterhin können sich alle ein Vergelt`s Gott gewiss sein, welche im Rahmen von Gesprächen, Anleitungssituationen, feed back etc. Motivation und Anregung für dieses Schriftstück gegeben haben. Allen voran meinem Ehemann, für die Durchsicht und redaktionelle Bearbeitung. Ein Dankeschön auch an Oberarzt Dr. Meermeier, der mir völlige Freiheit bei der Gestaltung des Konzeptes gelassen hat, aber auch kritischer Lektor war. Intensivmedizin ist keine one man show : Das Therapieschema der Ketoazidose wurde von Frau Dr. S. Karl - Wollweber (CÄ Innere Medizin Marienhospital Lünen) erarbeitet. Beatmungskonzept: P. Haubert, B. Juckenburg, K. Klarenbeek, M. Knickmeier, D. Nickoleit Bitzenberger Weaningkonzept: O. Langhammer, B. Sommer, K. Stanelle, D. Nickoleit Bitzenberger Umgang /Beatmung bei Patienten mit ILA : D. Effey, D. Nickoleit Bitzenberger, B. Sommer Alle im Text getätigten männlichen Personenbezeichnungen beziehen sich selbstverständlich auch auf Frauen. Auf gutes Gelingen und viel Spaß mit diesem Anleitungskonzept! Daniela Nickoleit Bitzenberger Bitte um Beachtung: Die angegebenen Medikamente und Dosierungen entsprechen dem derzeitigen Wissensstand. Der Leser ist nicht davon entbunden, die jeweilige Dosierungsvorschrift des Herstellers zu beachten und sich ggf. von der aktuellen Handlungsanweisung zu überzeugen. Sollten sich Fehler eingeschlichen haben, wird hierfür keine Haftung übernommen. Der Gebrauchsmusterschutz ist bei den Medikamenten nicht immer mit angegeben. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 5 Dezember 2011; Version 3.1

6 Was ist eine Anleitung? Abbildung 3 Dieses Kapitel richtet ein paar Worte an alle Mitarbeiter, an den Anleiter und den Anzuleitenden. Es kann daher übersprungen werden. Wer allerdings ein wenig Zuspruch braucht und aufmunternden Worten gegenüber nicht abgeneigt ist, sollte die folgenden Abschnitte zumindest mal überfliegen. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 6 Dezember 2011; Version 3.1

7 An den neuen Mitarbeiter Hallo, liebe neue Kollegin, lieber neuer Kollege! Wir heißen Dich herzlich willkommen im Team der Station Nord D1 und wünschen Dir einen guten Start und eine schöne Zeit mit/bei uns! Bist Du voller Tatendrang und Wissbegierde? Prima! Denn es wird viel für Dich zu lernen geben! Bist Du voller Angst und Unsicherheit? Keine Sorge, denn Du bist nicht allein! In Deinem Anleiter solltest Du eine vertrauenswürdige Person finden, welche immer ein offenes Ohr für Dich hat. Erwarte aber nicht, dass dieser Dich wie ein offenes Buch lesen kann. Bestimmt verfügt er über viel Erfahrung und Menschenkenntnis, doch kannst Du ihm (und damit Dir) durch ein vertrauensvolles Gespräch helfen, die Dinge, welche Dich bedrücken, zu beseitigen. Abbildung 4 Viel Neues gibt es für Dich zu lernen, scheue Dich nicht zu sagen, wenn Du überfordert bist. Niemand erwartet, dass Du sofort alles drauf haben musst. Auch den menschlichen Schicksalen brauchst Du nicht eiskalt und gleichgültig gegenüber zu stehen. Suche nur rechtzeitig das Gespräch mit Deinem Anleiter oder dem Oberarzt. Nimm Deinen Frust und Deinen Ärger nicht mit nach Hause. Nur wer seinen Mund benutzt, dem kann geholfen werden. Wir erwarten selbstverständlich auch etwas von Dir: Aufmerksamkeit und Lernbereitschaft. Neugierig solltest Du sein und die Bereitschaft zeigen, in Deiner Freizeit etwas nachzulesen oder zu einer Fortbildung zu erscheinen. Die Tätigkeiten auf der ND1 sind sowohl abwechslungsreich und als auch verantwortungsvoll, sie bedürfen eines klaren Kopfes und voller Konzentration. Achte auf die Anweisungen Deines Anleiters. Er lehrt nach den Standards unserer Station, welche bindend sind. Sie helfen Dir, schnell eine Routine zu entwickeln und die Qualität unserer Tätigkeiten zu sichern. Scheue Dich nicht, Fragen zu stellen und kritisch zu sein. Dein Anleiter freut sich darüber, denn es bekundet Deine Aufmerksamkeit. Versuche aber ebenfalls, aufmerksam Erklärungen zu folgen und diese zu verstehen. Lob und Kritik werden Dich die ganze Zeit begleiten, doch sie sind nicht da, um Dich fertig zu machen. Vielmehr sollen sie Deine Arbeit verbessern, damit Du ein vollwertiges Mitglied des Stationsteams werden kannst. Selbstverständlich werden Dir auch die anderen Kollegen nicht den Kopf abreißen, wenn Du sie ansprichst, ihnen Fragen stellst und sie um Hilfe bittest. Auch die Pflegekräfte auf der Station sind gerne bereit, Dir mit ihrem Wissen zur Verfügung zu stehen. Wir wünsche Dir einen guten Start, dass Deine Anleitung zu Deiner Zufriedenheit verlaufen mag, dass das Arbeiten Dir Spaß macht und Du gerne ein Mitglied des Teams der N D1 wirst. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 7 Dezember 2011; Version 3.1

8 An den Anleiter Hallo, liebe Anleiterin, lieber Anleiter! Du bist mit der Aufgabe betraut worden, einen neuen Mitarbeiter der Station Nord D1 einzuarbeiten. Neben dem Vergnügen, einen neuen Kollegen kennen lernen zu dürfen, kommt damit auch eine große Verantwortung auf Dich zu! Vielleicht hast Du schon Erfahrung im Einarbeiten neuer Kollegen, dann kann dieses Konzept Deinen Erfahrungsschatz ergänzen und bereichern. Vielleicht hast Du auch noch nie jemanden angeleitet und es ist das erste Mal für Dich, dann kann dieses Anleitungskonzept eine Stütze und eine Orientierungsmöglichkeit für Dich sein. Abbildung 5 Neue Mitarbeiter kommen aus verschiedenen Bereichen mit sehr unterschiedlichen Qualifikationen zu uns: - frisch examiniert, ohne Intensiverfahrung, ohne jegliche Berufserfahrung - frisch examiniert, ohne Intensiverfahrung, aber mit Berufserfahrung in einem anderen Berufszweig - von einer peripheren Station, mit Berufs- aber ohne Intensiverfahrung - aus der Anästhesie - von einer anderen internistischen Intensivstation - von einer Intensivstation anderer Fachdisziplin - Wiedereinsteiger nach einer Berufspause - mit und ohne Intensiv-Anästhesie-Fachausbildung - aus einem anderen Krankenhaus - Assistenzärzte ohne Intensiverfahrung - was auch immer Diese mögliche Vielfalt an Personen stellt stets neue Erwartungen an Dich. Eine Anleitung ist nicht einfach, zumal sie in der ersten Zeit immer eine Mehrbelastung darstellt, denn normaler Weise findet die Anleitung neben der üblichen Arbeitsroutine statt. Doch sie bedeutet auch die einzigartige Chance, einen kompetenten und fähigen Mitarbeiter auszubilden, welcher bald schon eine deutliche Arbeitsentlastung darstellt. Natürlich vermag man im Rahmen der Einarbeitung vieles zu lehren, aber längst nicht alles, was wichtig und wünschenswert wäre. Manchmal sind die Situationen und Gelegenheiten, welche gerade dran wären, einfach nicht gegeben. Um trotzdem den roten Faden nicht zu verlieren, soll Dir dieses Anleitungskonzept dienen. Bedenke bitte, dass die Inhalte dieses Konzeptes nicht nur eine Orientierungshilfe sind. Es dient zur Qualitätssicherung der Anleitung und soll garantieren, dass der neue Mitarbeiter am Ende seiner vierwöchigen Einarbeitungsphase einen möglichst großen Teil des hier aufgeführten Wissens besitzt. Hieran kann man im weiteren Verlauf ansetzen und ergänzen. Natürlich kann eine Einarbeitung nicht nach vier Wochen beendet sein. Es ist dennoch der wichtigste Zeitraum für einen neuen Mitarbeiter. Was jetzt vergessen und vernachlässigt wird, ist schwer wieder auszugleichen. Ist die Anleitung abgeschlossen, arbeitet der neue Kollege selbständig, werden Fehler und Mängel kaum noch ausgeglichen und werden Teil seiner Arbeitsroutine. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 8 Dezember 2011; Version 3.1

9 Du bist Ansprechpartner, Mentor, Vertrauensperson und Bindeglied zum Team für den nma. Du solltest mit Lob nicht geizen und Kritik in einem angemessenen Rahmen anbringen. In der ersten Zeit ist Deine Aufmerksamkeit besonders gefordert. Persönliche Probleme, die Heim und Hof bescheren, sind jetzt mehr denn je vor der Stationstür zu lassen. Abbildung 6 Niemand erwartet von Dir, immer fröhlich zu sein. Doch stelle Deine Tagesstimmung vor Dienstbeginn fest. Wenn Du schlechte Laune hast, kläre das, bevor sie sich unberechtigter Weise am neuen Kollegen entlädt. Solltest Du Dich außer Stande sehen, derzeit den Anforderungen gerecht zu werden, welche die Anleitung an Dich stellt, teile das bitte rechtzeitig Deinem Oberarzt mit! Solltest Du nicht mit Deinem Schützling klar kommen (niemand ist vor Sympathie und Antipathie gefeit) kläre das ebenfalls früh genug mit Deinem Vorgesetzten und bemühe Dich um einen anderen Anleiter. Läuft die Einarbeitung aufgrund menschlicher Unzulänglichkeiten und persönlicher Zickereien schief, bist Du es im Zweifelsfalle, der die Verantwortung und die Konsequenzen trägt: schmeißt der neue Mitarbeiter nämlich das Handtuch, musst Du den Nächsten ggf. erneut einarbeiten. Niemandem ist damit geholfen und die Mehrarbeit, bis ein/e andere/r Kollege/in kommt, trägt das gesamte Team! Deine Tätigkeiten und Handlungen haben Beispielfunktion! Achte also auch darauf, wie Du selbst arbeitest und wie das ankommt. Ein unerfahrener Kollege übernimmt ggf. kritiklos Deine Handlungsweisen, was zu schweren Fehlhandlungen führen kann! Mit diesen Worten wollen wir Dir keine Angst einjagen oder Dich unter Druck setzen! Wir möchten, dass Du weißt, wie wichtig Dein Dienst ist für jeden einzelnen im Team der N D1! Empfinde die Tatsache, dass Du zur Anleitung ausgewählt wurdest, bitte nicht als Bestrafung, denn das ist sie nicht. Sie ist vielmehr ein Indikator dafür, wie groß das Vertrauen seitens Deines Teams in Deine Kompetenz und in Deine Teamfähigkeit ist! Und nun viel Spaß bei der Einarbeitung und mit diesem Anleitungskonzept. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 9 Dezember 2011; Version 3.1

10 Die Anleitung Abbildung 7 Dieses Kapitel definiert den Zeitrahmen, in welchem die Anleitung stattfinden und abgeschlossen werden sollte, und die Lernziele, welche am Ende der Anleitungszeit erreicht worden sein sollten. Ferner liefert es einige Hilfestellungen zu den bevorstehenden Gesprächen zwischen Anl und nma sowie eine Checkliste zur Kontrolle des bereits gelehrten und des noch ausstehenden Wissens. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 10 Dezember 2011; Version 3.1

11 Zeitrahmen und Lernziele Die Anleitung ist angelegt für die Dauer von vier Wochen. Nach dieser Zeit sollte der nma fähig sein, seine Patienten selbständig zu versorgen. Allerdings sollte der neue Kollege nicht glauben, dass er zu diesem Zeitpunkt alles könne und gelernt habe. Auch sollten weder die anderen Pflegekräfte noch die Ärzte und sonstige MA davon ausgehen, dass der neue Mitarbeiter jetzt bedingungslos und 100%ig einsetzbar sei! Es liegt in der Natur der Dinge, dass im Rahmen einer Anleitung nicht alles vermittelbar ist, was wichtig für die Arbeit auf unserer Intensivstation wäre. Vor allem Mitarbeitern, welche zuvor nicht auf einer Intensivstation gearbeitet haben, muss ein Zeitraum von mindestens halben einem Jahr eingeräumt werden, bis sie eine eigene Arbeitsroutine entwickelt haben, sich sicher fühlen im Umgang mit den Standardgeräten und in der Betreuung der einzelnen Patienten und ihrer Krankheitsbilder. Vor allem der beatmete Patient, die Respiratoren und der geheimnisvolle Hämofilter sind (auch für langjährige Kollegen) oftmals ein nie endendes Abenteuer. Insofern sollten sich der nma, auch nach erfolgreichem Abschluss der Anleitung, nicht unter Druck setzen und/oder unter Druck gesetzt fühlen von dem Irrglauben, dass sämtliche Verantwortung für den reibungslosen Ablauf der Dienste nun auf seinen Schultern laste. Die Anleitung als solche mag absolviert sein, das Lernen allerdings hat noch lange nicht geendet! Vielmehr liegt es fortan bei ihm allein nach Hilfe zu fragen, sich etwas erklären zu lassen und im Zweifelsfalle klarzustellen, dass er sich mit der darstellenden Situation überfordert fühle. Dies soll dem Selbstschutz dienen, einem Burn - Out vorbeugen und uns den nma als Kollegen erhalten! Anleitung im Speziellen: Am letzten oder vorletzten Tag der Anleitung arbeitet der nma vollständig allein (mit Aufsicht und Hilfebereitschaft des Anleiters im Hintergrund) und betreut alle Patienten selbst, so wie er es nach Abschluss der Anleitung beherrschen können sollte. Dies gibt beiden die Gelegenheit, Lücken aufzudecken und Unklarheiten zu beseitigen. Abbildung 8 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 11 Dezember 2011; Version 3.1

12 Gespräche Im Rahmen der Anleitung finden zwischen dem Anl und dem nma drei Gespräche statt, bei denen ggf. auch der Oberarzt anwesend ist. Die besprochenen Inhalte der einzelnen Gespräche sind selbstverständlich vertraulich und sollten nicht herumgetratscht werden! Abbildung 9 Das Erstgespräch Idealer Weise sollte das Erstgespräch innerhalb der ersten drei Tage der Anleitung stattfinden. Sowohl Anl als auch nma haben hier die Gelegenheit, sich ein wenig kennenzulernen und von ihren gegenseitigen Erwartungen an die Anleitung zu berichten. Der Anleiter gibt einen kurzen Überblick über sein Einarbeitungsprogramm, erklärt kurz, was für Krankheitsbilder auf der Station zu finden sind und wo die pflegerischen und medizinischen Schwerpunkte liegen. Er stellt dar, was er in den ersten zwei Wochen der Anleitung erwartet, was er aber auch nicht erwartet. Der neue Mitarbeiter hat seinerseits Gelegenheit, Fragen zu stellen bezüglich der Anleitung, der Station, der Dienstzeiten etc. Er sollte seine persönlichen Interessen und Schwerpunkte darstellen, aber auch Mut haben, von seinen Bedenken und Ängsten zu berichten. Das Zwischengespräch Nach zwei Wochen findet das Zwischengespräch statt. Der Anleiter kann Lob und Kritik äußern, am besten an konkreten Beispielen, welche er sich vermerkt hat. Sachlichkeit ist hier wichtig! Psychoterror und Einschüchterungen sind unangebracht! Der Anleiter sollte im Vorfeld des Gespräches betonen, dass der Sinn des Gespräches in einer Verbesserung der Anleitung liegt. Niemand soll fertig gemacht werden. Der neue Mitarbeiter hat seinerseits die Gelegenheit, Lob und Kritik zu äußern. Er sollte seine Schwierigkeiten darstellen und sagen, was ihm gefallen hat. Beide gehen den Lernzielkatalog der ersten beiden Wochen durch. Sind noch Lücken vorhanden? Weiterhin werden die Ziele der nächsten beiden Wochen besprochen. Abbildung 10 Das Zwischengespräch ist die letzte Möglichkeit, Schwierigkeiten bei der Anleitung zu beseitigen! Wird diese Chance nicht genutzt, leidet das Ergebnis der Einarbeitung darunter, ggf. geht der nma verloren (weil er sich nicht wahrgenommen gefühlt hat, weil er seine Schwierigkeiten nicht benansnte, weil er sich überfordert fühlt etc.)! Auch Sympathie und Antipathie zwischen Anl und nma sollten hier zur Aussprache kommen! Kom- D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 12 Dezember 2011; Version 3.1

13 men beide miteinander nicht klar, müssen sie an diesem Punkt eine Alternative finden. In diesem Fall muss ein Gespräch mit dem Oberarzt gesucht werden! Auch sollte der zwischenmenschliche Aspekt nicht ausgelassen werden. Wie integriert sich der neue Mitarbeiter ins Team? Wo hat er Schwierigkeiten? Fühlt er sich wohl, benimmt er sich ständig daneben, braucht er Hilfe bei der Integration usw. Das Abschlussgespräch Vier Wochen nach Beginn der Anleitung findet das Abschlussgespräch im Beisein des Oberarztes statt. Hier wird nochmals zusammengefasst, was gut lief und was nicht, wo Lücken vorhanden sind, was im Weiteren verbessert werden kann, aber auch was gut ist und so bleiben sollte. Diese Kritik dürfen beide Seiten äußern, sie ist nicht dem Anleiter allein vorbehalten! Der Lernzielkatalog wird abermals herangezogen und kurz besprochen. Jede Anleitung bietet der Station die Möglichkeit, Punkte im Anleitungskonzept und im Leistungskatalog zu finden, welche einer Verbesserung oder Ergänzung bedürfen. Sowohl Anleiter als auch neuer Mitarbeiter sollten ein Urteil darüber abgeben, ob sie sich vorstellen können, dass der nma weiterhin auf der Station bleibt. Schwierigkeiten und Bedenken sind zu äußern. Zwar können diese nicht mehr im Rahmen der Anleitung angegangen werden, doch bleibt die Möglichkeit, dem nma in der nächsten Zeit bewusst vermehrt Hilfestellung zu geben. Abbildung 11 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 13 Dezember 2011; Version 3.1

14 Checkliste zur Anleitung eines neuen Mitarbeiters Die folgende Tabelle dient der Überprüfung des bisher Gelehrten und des noch zu Erlernenden. Sie ist vielleicht etwas umfangreich, erhebt aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Einige Punkte mögen fehlen, wohingegen andere gar nicht aufgeführt werden. gelesen gezeigt durchgeführt Krankheitsbild Zeitrahmen Datum Datum Datum 1. Analgosedierung 2. Wo 1.1. beatmeter Patient 1.2. nicht beatmeter Patient 2. Beatmung Wo 2.1. Beatmungsformen (BIPAP, ASB, DK, DU, CPPV, NIV...) 2.2. Beatmungskonzept 2.3. Lachmann - Manöver 2.4. Weaning - Konzept 4. Ernährung 1. Wo 4.1. Enteral 4.2. Parenteral 5. Volumentherapie 1. Wo 6. Antikoagulation 4. Wo (Heparin, NMH und Alternativen) 7. Antibiotikaregime kontinuierl. 8. Therapie - /Organisationsschemata für spezielle /häufige Krankheitsbilder 8.1. Exacerbierte COPD 1. Wo 8.2. Asthma bronchiale 1. Wo 8.3. Lungenödem 1. Wo 8.4. Lungenembolie 1. Wo 8.5. ACS ( STEMI, NONSTEMI) 2. Wo 8.6. Herzinsuffizienz 2. Wo 8.7. Ketoazidose 2. Wo 8.8. Hyperosmolares Koma 2. Wo 8.9. Akute cerebrale Ischämie (Kontaktaufnahme mit NCH und Neurologie (21838), ggfs. Verlegung) 4. Wo Kritische Ischämie 4. Wo Bauchaortenaneurysma Sepsis 3. Wo D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 14 Dezember 2011; Version 3.1

15 Maßnahmen Zeitraum gelesen gezeigt unter Aufsicht selbständig Datum Datum Datum Datum 1. Dokumentation 1. Wo 1.1. Kurven 1.2. Deckblatt 1.3. Hämofiltrationsprotokoll 1.4. Codierung im Imedone (Intensivcontainer, Beatmungszeiten, ICD, OPS) Gespräch mit Controlling 2. Reanimation 1. Wo 2.1. Mega Code 2.2. Notfallwagen 2.2. Notallrucksack 2.3. Notfall im Haus 3. Geräte 3.1. Perfusoren 1. Wo I. Braun seccura II. Braun neu 3.2. Infusomaten 1. Wo I Braun alt II. Braun neu 3.3. Monitor Siemens SC Cardiac workstation 3.5. Beatmungsgeräte Wo I. Servo 900c (Schockraum) II. Evita 2 III. Evita 4 XL IV. BIPAP - Vision V. Oxylog (Transportbeatmungsgerät) VI. Trilogy 100 /Trilogy Defibrillatoren 1. Wo I. HP Code Master XL (Notfallwagen) II. Lifepak 12 (Schockraum) 4. ZVK - Anlage 2. Wo I. V. subclavia II. V. jugularis interna III. V. femoralis D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 15 Dezember 2011; Version 3.1

16 5. Bronchoskopie 3. Wo 5.1. Umgang mit den Geräten 5.2. Bronchoskopie intubierter Pat Bronchoskopie per nasal 5.4. BAL 5.5. Bronchoskopie mit Videoturm (OAM) 6. Atemwegssicherung 1. Wo 6.1. Maskenbeatmung 6.2. Intubation 6.3. Difficult airway management 6.4. Dilatationstracheotomie 4. Wo 7. Sonographie 2. Wo 7.1. Abdomen Sono 7.2. Pleurasono /Pneuausschluß 7.3. NF Echokardiographie (akute Rechtsbelastung?) 8. Pleurapunktion 2. Wo 8.1. Pneumocath - Anlage 8.2. Thoraxdrainagen n. Bülau /Monaldi 9. Fresenius Multifiltrate 4. Wo 9.1. Funktionsweise CVVH /CVVHDF 9.2. Aufbau 9.3. Shaldonanlage 9.4. Medikamente unter CVVH (Alternativen der Heparinisierung, AB) 9.5. CICA 10. Gastroskopie 3. Wo Duodenalsondenanlage PEG Anlage 11. Sonstiges 4. Wo SM Anlage PiCCO (N A1) Pulmonaliskatheter ACT Messung ECLA /ILA VAC - Therapie Die selbständige Durchführung wird nicht von allen Maßnahmen innerhalb von vier Wochen erwartet. Manche Krankheitsbilder kommen nur einmal im Quartal vor. Mit zunehmender Dienstzeit auf der N D1 gewinnt man zunehmend an Erfahrung, und die Chancen, den Umgang mit der CiCa oder der ECLA zur lernen, steigen deutlich an. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 16 Dezember 2011; Version 3.1

17 Ablaufplan Vormittag (Mo Fr) ZEIT AUFGABEN WER Visite, Übergabe ND, F, T, OA, Pflege Organisation Verlegung, Verlegungsbriefe; Ausfüllen der Sekr., F, T, Röntgen -, KG Anforderungsscheine, Konsile Klinische Untersuchung T, F, OA Änderungen der Tageskurven gemäß der Visite, Kurven f. den Folgetag vorschreiben /Therapieanpassung Laborbeurteilung und Laborkarten für den nächsten Tag ausfüllen Ultraschalluntersuchungen Bronchoskopien Wechsel von Zugängen Endoskopien /DTT CT Transporte Neuaufnahmen Verlegungen T, F, OA T, F, OA T Pausenkorridor Übergabe an den Spätdienst der Pflege F, T Fächer bis zur Visite aufarbeiten mit handschriftlicher Eintrag ins Deckblatt ggfs Kurven für den Folgetag ausdrucken F, T Visite, Übergabe F, T, S, OA, Pflege F T FEIERABEND für F Restl. Kurven für den Folgetag drucken Aufnahmen Restl. Vormittagstätigkeiten durch T, in dessen Bereich Gespräche mit Angehörigen FEIERABEND Allgemeines: - Funktionen haben vormittags Priorität vor Kurvenschreiben - Montags Laborkarte: 62, PTT, Quick, BB, CRP, Urinstatus, BSG, TSH, ft3, ft4, Phosphat, AP Nachmittag (Mo Fr) ZEIT AUFGABEN WER Visite, Übergabe T, F, S, OA Angehörigengespräche T, S Klinische Untersuchung, Bilanzen S Ggfs. Bronchoskopien, Ultraschalluntersuchungen etc Neuaufnahmen Diktate evtl 8 Kurven verteilen und KONTROLLIEREN Übergabe an den Nachtdienst der Pflege Übergabe an den ND FEIERABEND Nacht ZEIT AUFGABEN WER Übergabe S, N Kurven verteilen und korrigieren klinische Untersuchung in RS mit Pflegedienst (Broncho akut oder morgen notwendig, Sedierung, N D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 17 Dezember 2011; Version 3.1

18 Schlafmedikation,...) auf aktuelle Probleme reagieren Neuaufnahmen Neuaufnahmen N Verlegungen für den anderen Tag vorbereiten Neuaufnahmen N Blutentnahmen (bis 6.00 fertig) Übergabe an den pflegerischen Frühdienst N Deckblattaktualisierung N Neuaufnahmen Sich auf die Ankunft des F freuen Kaffeekochen ;-) Visite, Übergabe FEIERABEND N, F, T, OA Beim Nachtdienst sind die Zeiten als Korridore und Erfahrungswerte zu sehen. Jeder ist anders und nächtliches Arbeiten ebenfalls. Mal gibt es drei Aufnahmen, mal keine. Aber innerhalb eines Nachtwachenblockes ist der Schreibkram schaffbar. Man kann ja z. B. in der ersten Nacht die erste Hälfte der Deckblätter aktualisieren, in der zweiten Nacht die zweite, usw. UNTERSCHIEDE AM WOCHENENDE: Am Wochenende gibt es folgende drei Dienste: Tw: h mit 0,75h Pause Sw: h mit 0,75h Pause Nw: h Das hat folgende Konsequenzen im Ablauf: - samstags wegen der besetzten Endoskopieabteilung morgens alleine die Funktionen durchführen - sonntags kann man dies dann auf die überlappte Zeit, in welcher man zu zweit ist, verlegen - CT - Transporte ab 12.15h (dementsprechende Rücksprachen mit der CT Abteilung sind notwendig) - Vormittags gibt es keine Trennung der Bereiche in vorne und hinten, sondern man beginnt irgendwo und muss auf Akutsituationen der ganzen Station reagieren (wie nachts ja auch) D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 18 Dezember 2011; Version 3.1

19 Der Leitfaden Abbildung 12 Dieses Kapitel enthält zu den Verfahren und Tätigkeiten kurze Skripte, um erst einmal einen Einstieg und einen Überblick zu erhalten. D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 19 Dezember 2011; Version 3.1

20 Non Invasive Beatmung 1. Auf der N D1 für NIV nutzbare Geräte sind: BIPAP VISION Evita 2 Trilogy 100 /Trilogy Beatmungszugänge: Full Face Maske Gesichtsmaske (Nasenmaske) Abbildung Beatmungsmodus: S /T Modus (v. a. bei Versagen der Atempumpe) S Modus T Modus cpap (Versuch bei rein kardialem Lungenödem) 4. Absolute Kontraindikationen: Fehlende Spontanatmung Fixierte und funktionelle Verlegung der Atemwege Gastrointestinale Blutung oder Erbrechen 5. Relative Kontraindikationen: Koma infolge hyperkapnischer ARI Massive Agitation, welche medikamentös nicht beherrschbar ist Massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie Schwergradige Hypoxämie (po 2 < 50mmHg, aber abhängig von der Klinik) oder Azidose (ph < 7,1) Hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt) Anatomische und /oder subjektive Masken Inkompatibilität Z. n. oberer GI Operation 6. Indikationen: Empfehlung: Wenn möglich, sollte NIV als Therapie des ARI (akute respiratorische Insuffizienz) eingesetzt werden, um die Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden (A) Gasaustauschstörungen (hypoxische ARI) o bei Lungenödem o ambulant erworbene Pneumonie o interstitielle Pneumonien, Pneumocystis Pneumonie o Lungenfibrose o Cystische Fibrose D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 20 Dezember 2011; Version 3.1

21 Ventilationsstörung (hyperkapnische ARI) o z. B. akute exacerbierte COPD o akutes Asthma bronchiale o neuromuskuläre Erkrankungen o OSAS Schwierige Entwöhnung von der invasiven Beatmung bei hyperkapnischer ARI Postoperativ Palliativmedizin D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 21 Dezember 2011; Version 3.1

22 Algorithmus für NIV als Therapie der hyperkapnischen ARI D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 22 Dezember 2011; Version 3.1

23 Bronchoskopie Abbildung Indikationen: (sortiert nach Häufigkeit auf der Intensivstation) Sekretentnahme BAL Tubuslagekorrektur PE /TBB Fremdkörperbergung Anlage von Bronchusblockern bei Blutungen 2. Gefahren: a.) für den Patienten: Auslösen eines Bronchospasmuses Verletzungen Hypoxie b.) für das Gerät: Schäden an der Optik Schäden am mechanischen System Schäden am Kanalsystem 3. Vorgehensweisen: a) Bei Absaugbronchoskopie /Inspektion zur Tubuslage: Schlauch mit MCT einölen Beißschutz F i O 2 auf 1,0 am Beatmungsgerät stellen Bolus von Fentanyl und Dormicum 5ml Scandicain Lsg 2% in den Tubus geben (nicht bei Sekretentnahmen für die Mikrobiologie!) Bronchoskop an der Spitze fassen und ohne Gewalt in den Tubus einführen Tubus durch 2. Person festhalten lassen (oder bei genügend Übung selber halten) Bronchoskop nicht knicken, immer gerade oder Bogen mit großem Innenradius lassen Inspektion Aus allen Ostien Sekret absaugen, falls es sich nicht löst, mit NaCl 0,9% spülen D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 23 Dezember 2011; Version 3.1

24 b) Sekretgewinnung : Keine Gabe von Lokalanästhetikum Keine Aspiration über den Arbeitskanal vor der BAL c) Bronchoalveoläre Lavage: den Saugschlauch und das Biopsieventil entfernen das Bronchoskop im gewünschten Ostium in Wedge Position verkeilen 5 x 20ml NaCl 0,9% nacheinander in den Kanal spritzen Möglichst jeweils 10ml wieder aspirieren (so viel Sog, dass Luftblasen entstehen, aber Ostium nicht kollabiert) die erste Portion verwerfen (oft nur 2 3 ml) d) Probenversand: 2 Proben zu Eberhardt (zur Brauhausstraße: PCP, CMV, Aspergillen, Zytologie, Immunologie; zur Balkenstraße: Tbc PCR /MOTT PCR,) Ggfs 1 Probe zur Pathologie 1 Probe in die Beurhausstraße (Cytologie, Schein = Spezialuntersuchungen Mitte) 1 Probe zur Mikrobiologie (in /out dokumentieren) Exacerbation bei COPD /Primärversorgung im Schockraum 1. Klinik: akute Dyspnoe Orthopnoe Einsatz der Atemhilfsmuskulatur evtl. putrides Sekret 2. Diagnostik /Therapie primär in der Akutsituation: Auskultation Anamnese (ja, nein - Fragen => Kopfnicken) i.v. Zugang, arterielle Kanülierung Labor, BGA, BK, Sputum /TS, EKG, Rö Thorax, PCT, Legionellen - Schnelltest OK Hochlagerung, O 2 Gabe Inhalation (Sultanol + Atrovent) Morphin 1-2mg i.v. oder 5mg sc. ß 2 Mimetikum (1 Amp. Bronchospasmin) als KI Corticosteroid, falls NA noch nicht gegeben (1mg /kgkg) i.v. Kontroll BGA, Auskultationskontrolle AB Gabe idealerweise NACH Sputum etc. Aservierung, aber innerhalb der ersten Stunde bei erster Exacerbation: Rocephin + Klacid bei zweiter Exacerbation: Piperacillin /Comb /Klacid bei Anhalt für Aspiration: Avalox, ggfs. nach Rückspr. OA, zusätzlich Clont 3. Falls kein Benefit /muskuläre Erschöpfung folgende Überlegungen: Inhalation mit Supra 1mg /9ml NaCl Ketanest (3-7mg /kgkg) + Dormicum (5mg) NIV, nachdem bei Sekretproduktion, dieses abgesaugt wurde (per Absaugkatheter oder Bronchoskopie) Intubation 4. Beatmung: siehe Beatmungskonzept N D1 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 24 Dezember 2011; Version 3.1

25 Beatmungskonzept der Station N D1 Intubation Beatmung fängt bei der Intubation an! Bei der Intubation schon die Extubation /Dekanülierung im Auge haben (Stichwort Sedierungsschema, siehe unten) Abbildung Indikationen: NIV, wenn nach ca. 8h kein Benefit absehbar zeitnahes Reagieren erwünscht (Patientenbeobachtung) bei muskulärer Erschöpfung (Tachypnoe, Schaukelatmung; Einsatz der Atemhilfsmuskulatur) Stressindikatoren (RR /HF) BGA, po 2, pco 2, ph - Verschiebung 2. Ziel: frühzeitige Extubation 3. Narkoseeinleitung: Fentanyl 0,2 0,4mg Midazolam 2mg Etomidate ½ Amp. (=10mg), dann ggf. den Rest der Ampulle nachgeben je nach Sedierungstiefe ggfs. Repetition von Fentanyl und Midazolamboli 4. Sedierung so wählen, dass der Patient die ersten 24h beatmet wird a. Kurze Beatmung absehbar: Propofol über Perfusor in niedriger Dosierung (50 100mg /h); Morphin i.v. bei Bedarf (z. B. 3 x 10mg) bei kurzer Beatmungszeit (z. B. nach Schutzintubation durch NA bei ICB /Alkoholintoxikation, Apoplex, postoperatives Aufwärmen, Lungenödem, Herzinfarkt...) b. STANDARD: Fentanyl (max. 0,4mg /h) PLUS Midazolam (max. 20mg /h) als 3. Substanz dann Ketamin (max. 300mg /h), NRSA zur Potenzierung der Opiatwirkungen, dann Propofol als 4. Substanz bis zu 200mg /h 5. Folgende Überlegungen hinsichtlich Vorbereitung der Intubation anstellen: a.) 2. Pflegekraft hinzu ziehen b.) Vorbereitungszeit bedenken (Perfusorspritzen aufziehen, Perfusoren organisieren, Beatmungsgerät anstellen und überprüfen, Tubus vorbereiten, Cuff überprüfen) c.) Tubusgröße für Frauen idealerweise 7,5 mm ID, Männer 8,5 mm ID d.) Hilfsmittel hinsichtlich schwierigem Atemweg kennen und ggf. bereithalten (Führungsstab, Magillzange, Larynxmaske, Larynxtubus, bronchoskopische Intubation, Quick trach) e.) Wer hilft gegebenenfalls??? Erfahrene Kollegen, Oberarzt, Anästhesie (Tel.: 18415) D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 25 Dezember 2011; Version 3.1

26 6. nach 24h Midazolam reduzieren, FALLS: Pulmonale Stabilität vorhanden, F i O 2 < 0,4 Temperatur < 39 C 7. weiteres Weaning: s. Weaningkonzept Grundlegendes Beatmungsverfahren: BIPAP 1. Ziel: protektive Beatmung 2. Richtwerte: ph, SaO 2, pco 2, po 2 (Bei COPD: ph 7,35, art. SaO 2 > 92%) AF: /min; x AZV ~500ml (6ml /kgkg) = AMV Bei COPD permissive Hyperkapnie Vorschlag für eine Basiseinstellung, um o. g. AMV zu erreichen: I:E 1:2; p max 25mbar, PEEP 7mbar; AF 18 /min Druckdifferenz (p max PEEP) idealerweise 10mbar; max 20mbar PEEP mindestens 7 8mbar Nach 30 min erste BGA Adaption der Beatmung (nicht alle Beatmungsparameter auf einmal ändern) 3. Eskalierungsschema Problem: Lösungen: pco 2 (und ph < 7,3) :abhängig vom AZV a) Auskultation ggf. Medikamentenoptimierung (Bronchospasmolyse), Absaugen /Bronchoskopie b) Drücke in 2er Schritte erhöhen (maximales Δ p =20mbar) c) I: E verändern (in die Richtung 1:1, nur unter tiefer Sedierung!) d) Sedierung erhöhen e) medikamentöse Unterstützung (SDH, Supra p. Inh.) f) Atemfrequenz in 2er Schritten erhöhen (dabei beachten, dass bei I:E Veränderungen noch genügend Zeit zur Insp./Exsp. notwendig ist g) KEINE BLINDPUFFERUNG BEI RESPIRATORISCHER AZIDOSE D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 26 Dezember 2011; Version 3.1

27 Problem: Lösungen: po 2 a) Auskultation ggfs Absaugen /Bronchoskopie b) Drücke erhöhen, um das AZV zu erhöhen c) F i O 2 Erhöhung d) PEEP Erhöhung Problem: Lösungen: pco 2 a) Drücke reduzieren b) Atemfrequenzen reduzieren Problem: po 2 : Lösungen: a) F i O 2 senken b) Drücke reduzieren 4. Optionen 5. ARDS Inverse Ratio Ventilation (IRV) Bauchlage für 12h (nach RS OA) CPPV Beatmung (Cave bei Bronchoskopien => Druckbegrenzung herausnehmen bzw. Umstellung auf BIPAP zur Vermeidung eines Barotraumas) Open lung Verfahren: schrittweise Erhöhung der Beatmungsdrücke bis zum Eröffnen der Atelektasen mit AF Erhöhung (z. B. bis zu p max 60 /PEEP 40mbar, Δ p 20mbar berücksichtigen) ECLA (extracorporale lung assist) Bis zu F i O 2 von 1,0 AZV 6ml /kgkg (Normalgewicht; ca. 500ml) Standardbeatmungsverfahren BIPAP Ggf. höhere Beatmungsdrücke als sonst (Kriterium AZV, ph, p max 30 35mbar) Bauchlage (vor allem in der Frühphase) Open lung Entscheidungen zu anderen Beatmungsverfahren (BIPAP /ASB, BIPAP /SIMV oder CPPV) werden während der Visiten nach gemeinsamer Überlegung (pflegerischer und ärztlicher Dienst) getroffen, und diese dann für 24h verbindlich gehalten. 6. Diverses bei lungengesunden Patienten sind die Beatmungsdrücke nicht so hoch zu wählen (Richtschnur ist wie üblich das AZV, 6ml /kgkg) bei Patienten, welche am Aufnahmetag intubiert werden, am selbigen Tag abführende Maßnahmen einleiten (Dulcolax supp, am Folgetag Hebeschwenkeinlauf), dann ab dem dritten Tag das übliche Schema (Dulcolax, Mandelmilch, Hebeschwenkeinlauf, Golightely, bei negativen DG PP Perfusor) atemunterstützende Lagerung feuchte Beatmung bei sehr zähem, schwer mobilisierbarem Sekret VIBRAX (1 x /Schicht, bzw Anordnung für die KG) Inhalationen nicht nur zur Bronchospasmolyse, sondern auch mit NaCl 10% zur besseren Sekretolyse D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 27 Dezember 2011; Version 3.1

28 Flüssigkeitshaushalt: bei den Bilanzzielen sind Perspiratio, Fieber und Transpiration zu berücksichtigen Absaugen gemäß dem hauseigenen Standard (so wenig wie möglich, so viel wie nötig) Keine Benutzung von geschlossenen Absaugsystemen, da der ID wieder verringert wird 7. Tracheotomie: Indikationen Frühzeitig (7. 10.Tag) Subfebrile Temperaturen Sekret Hohe Beatmungsdrücke F i O 2 > 0,4 Ausgeprägte Bronchospastik ASB (Assistent Spontaneous Breathing, auch ASV Assisted Spontaneous Ventilation) = Beatmungsverfahren zum Weaning (Stichwort: Training der Atemmuskulatur) Kriterien für die Umstellung von BIPAP auf ASB Ist Spontanatmung vorhanden? Welche Atemfrequenz? Regelmäßigkeit? Sind andere Einflussfaktoren auf die AF ausgeglichen, wie z.b. Fieber, keine Ketaminsedierung, pco 2, ph (Cave: Hyperventilation bei metabolischer Azidose) Atemfrequenz < 30 ASB Atmung vor Druckreduktion BGA nach 30 min und evtl. Adaption der Beatmung Einstellungen: Δ P soll erhalten bleiben Flowtrigger (bei Evita ) 4 8 l /min Drucktrigger (bei Servo ) 2mbar Anstiegssteilheit bei ASB <1 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 28 Dezember 2011; Version 3.1

29 Weaning Konzept der N D1 (von September 2011) Voraussetzungen für das Weaning Die Behandlung der Grunderkrankung ist erfolgt, das bedeutet: o Keine Sepsis, keine Kreislaufinstabilität, Temperatur < 39 C, Pleuraergüsse < 750ml, kein Thoraxtrauma (z.b. Rippenfrakturen nach CPR), F i O 2 < 0,45, Keine Sekundärerkrankungen, welche ein Weaning erschweren oder unmöglich machen, keine Azidose Oberkörperhochlagerung (45 ), besser Herzbettlagerung => Verminderung der Atemarbeit bis zu 50% pco 2 Erhöhung ist bei Pat. mit einer COPD und normwertigem ph zu vernachlässigen pco 2 < 45 50mmHg unter Berücksichtigung eines normwertigem ph po 2 > 60mmHg bei F i O 2 < 0,45 PEEP 10mmHg I:E 1:2 Eingestellte AF am Respirator < 20 Ramsay <4, ggfs. RASS Ausgleich einer Anämie (ab 8mg /dl) Ziel > 11mg /dl Ausgleich einer Hypophosphatämie /- magnesiämie Beim Weaning zu beachten Nach der Intubation frühzeitig schon an die Extubation /DTT /Dekanülierung denken siehe auch Beatmungskonzept Hohe Invasivität der Beatmung vermeiden: Drücke so niedrig wie möglich wählen, aber so hoch wie nötig; bei Besserung des Gasaustausches zeitgerecht reduzieren Tubusgröße idealerweise ID 8,5mm, ggfs. Umintubation Die Gabe von Katecholaminen zur hämodynamischen Stabilisierung ist keine Kontraindikation für das Weaning So früh wie möglich Wahl eines Beatmungsverfahren mit Spontanatmung; dadurch bleibt die Zwerchfellbeweglichkeit vorhanden, die basale Belüftung der Lunge verbessert sich Zielvorgaben für ASB - /AquaPack - /TV Phasen sinnvoll planen /wählen und in der morgendlichen Visite gemeinsam festlegen Zielvorgaben einhalten Die Zielvorgaben täglich neu in den Visiten überdenken und in der Kurve dokumentieren Die Zielvorgaben an den Patienten individuell anpassen. Dies gilt sowohl für das BIPAP /TV als auch für das BIPAP /ASB Schema, sowie für die Zielwerte Keine drei Beatmungsformen an einem Tag, es sei denn, der Wechsel vom BIPAP /TV- Schema auf das BIPAP /ASB-Schema ist notwendig In jeder Einheit wird ein Flussdiagramm mit den Weaningkriterien ausgehängt, welches zur Visite hinzugezogen und an welchem der Status quo täglich neu bewertet wird. Die individuelle Absprache bezüglich spezieller Beatmungsformen wie z.b. BIPAP /ASB erfolgt im therapeutischen Team Weaning bei Kurzzeitbeatmung Definition: Invasive Beatmung bis 10 Tage (<240h) (Intubation wegen postoperativer Nachbeatmung, Lungenödem, Intoxikation) Uhr Sedierung (und ggfs. Sondenernährung) aus 2. Wenn der Patient wach genug ist (Augen öffnen auf Ansprache, Händedruck nach Aufforderung), direktes Umstellen auf ASB 3. Reduzieren der Drücke auf Δ p von max. 15mbar bei einem PEEP von max. 8mbar (idealerweise ASB /CPAP 18 /8) 4. Max. 2h ASB am Tubus D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 29 Dezember 2011; Version 3.1

30 5. Wenn die AF < 35 /min und die Sättigung > 90% für 15min. kontinuierlich ist, erfolgt die Extubation 6. Einsatz von NIV nach der Extubation für mind.1h Achtung: Ein milder Sedierungsüberhang kann von Nutzen sein, sofern die Schutzreflexe vorhanden sind! Weaning beim Langzeitbeatmeten Definition: Beatmung > 10Tage, Tracheotomie 1. Sedierung: Reduktion der Sedierung schrittweise über 3 5Tage in folgender Reihenfolge: Ketamin oder Propofol um 100mg /d reduzieren Midazolam alle 12h um 5mg reduzieren Fentanyl wird am längsten beibehalten (Opiatentzug!!!) um 0,05mg alle 24h reduzieren Reduktionszeiten: 4:00 Uhr und 16:00 Uhr Ab einer Fentanyldosis von 0,1mg /h ist zu überlegen, ob ein Morphin Perfusor oder Morphin sc- Gaben sinnvoll sind, ggf. sollte eine nächtliche Erhöhung der Laufgeschwindigkeit oder abendl. Bolusgaben erwogen werden) Überlappend Clonidin (wenn die Katecholamine ausgeschlichen sind) oder Dipiperon / Tavor Falls trotz o. g. Maßnahmen eine nächtliche zusätzliche Sedierung notwendig ist: Midazolam Perfusor mit 5mg /h Grundsätzlich gilt: Es soll eine Nachtruhe von 23:00 bis 05:00 Uhr herrschen Schema BIPAP /TV Tag 1: Das Weaning beginnt um 5:00 Uhr morgens Voraussetzungen: BIPAP (I:E 1:2; eingestellte AF am Respirator <20/min, F i O 2 <0,45 P max <30mbar) 1. BGA 2. AP /TV für 15min (Personal bleibt dabei) 3. BGA Erfolg BIPAP für 3h erneute BGA Ggfs. erneut 15min TV wieder BIPAP kein Erfolg Definition: Abbruch vor 15min, AF > 35/min, SaO 2 < 90% oder pco 2 Anstieg um 10mmHg mit gleichzeitigem ph Abfall wieder BIPAP Folgende Überlegungen anstellen: Beatmungsdrücke zu reduzieren (v. a. p max ) Fentanylüberhang? Sekret? Angst? Sind alle Kriterien für TV erfüllt? Adäquate TK (Größe)? Abhilfe schaffen und am 2. Tag: neuer Versuch gemäß dem Schema des 1. Tages, wenn Erfolg : siehe 3., falls kein Erfolg, dann Umstellen auf das Schema BIPAP und ASB im Wechsel D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 30 Dezember 2011; Version 3.1

31 BIPAP /TV - Schema Tag TV - Phasen 2 30 min 3 45 min 4 60 min Sukzessive Steigerung der Zeiten abhängig von der ab Tag 5 Patientenfähigkeit Unterstützende Maßnahmen beim laufenden Weaning Vor dem ersten Schlucken bronchoskopische Schluckdiagnostik (H 2 O oder Methylenblau) sowie Digitalisierung des Tracheostomas Krankengymnastik einbinden Lagerung /Mobilisation Atemtrainer /EzPAP, Spacer für die Beatmung etc. Atemstimulierende Einreibungen /Klopfmassage bronchoskopische Medikamenteninstallation (Gentamycin, SDH) Inhalationen BIPAP /ASB - Schema Tag 1: Das Weaning beginnt um 05:00 Uhr Voraussetzungen: BIPAP (I:E 1:2; eingestellte AF am Respirator <20/min, F i O 2 <0,45, p max <30mbar) 1. BGA 2. ASB Versuch nach Klinik (wenn möglich 1h) dann 3. BGA Erfolg BIPAP für 3h erneute BGA Ggfs. erneut ASB für 1h wieder BIPAP kein Erfolg Definition: Abbruch vor 15min, AF > 35/min, SaO2< 90% oder pco 2 Anstieg um 10mmHg mit gleichzeitigem ph Abfall, wieder BIPAP Folgende Überlegungen anstellen: Beatmungsdrücke reduzieren (v. a. p max ) Fentanylüberhang? Sekret? Angst? Sind alle Voraussetzungen für ein Weaning erfüllt? Adäquate TK (Größe)? D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 31 Dezember 2011; Version 3.1

32 Abhilfe schaffen und am 2. Tag: neuer Versuch gemäß dem Schema des 1. Tages, falls dann Erfolg: siehe Tabelle Tag ASB - Phasen 2 2x 2h 3 2x 3h 4 2x 4h Versuch durchgehend tagsüber sukzessive verlängern ab Tag 5 D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 32 Dezember 2011; Version 3.1

33 Dilatationstracheotomie Indikation: LZ Beatmung, frustranes primäres Weaning (s. Weaningkonzept) Vorbereitung: Gastrale Ernährung ab 6. h morgens Pause Morgendliche NMH Gabe auslassen, ggfs Heparin Perfusor Pause ab 8. h Laufende Sedierung vertiefen (v. a. Analgesie) Lagerung der Schultern und des Kopfes Rasur Desinfektion Vorbereiten des Bronchoskopes und des sterilen Tisches 4-8mg Pancuronium iv, Propofol iv als zusätzliches Hypnotikum (KI`s beachten; alternativ Midazolam) Durchführung: Endobronchiale Bronchoskopie zwecks Sekretentfernung Nasale Bronchoskopie zwecks Entfernung des Sekretes im Pharynxbereich Eingehen mit dem Bronchoskop über den Tubus, diesen entblocken, Rückzug bis positive Diaphanoskopie (immer Blockung im supraglottischen Raum); TUBUS GUT FESTHAL- TEN! Dilatation nach Griggs: Hautschnitt, ggfs stumpfe Präparation des Unterhautfettgewebes, Punktion der Trachea, einführen des Drahtes über Kunststoffmandrain, Dehnung des Gewebes mittels weißem Dilatator, dann spreizen mittels Griggs Zange, einführen der Trachealkanüle, Beatmungssystem umstecken, bronchoskopische Lagekontrolle der TK Dilatation mittels Blue Rhino System: Punktion der Trachea, einführen des Drahtes über den Kunsstoffmandrain, Hautschnitt, Dehnung des Gewebes mittels blauem Dilatator, dann den vorher befeuchteten Blue Rhino Dilatator einführen, Dilatator entfernen, Trachealkanüle einführen, Beatmungssystem umstecken, bronchoskopische Lagekontrolle der TK Trachealkanüle bis diese mit dem Halteband fixiert ist, NIE loslassen Nachbereitung: Patienten lagern Röntgen Thorax Kontrolle Zwei Stunden später wieder Heparin anmachen, Ernährung weiter laufen lassen Sedierung auf die vorherige Dosis reduzieren D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 33 Dezember 2011; Version 3.1

34 Nierenersatzbehandlung 1. Hämodialyse Harnpflichtige Substanzen diffundieren entlang eines Konzentrationsgefälles einer semipermeablen Membran aus dem Blut in eine isotonische /isoionische Dialysatflüssigkeit a) chronisch intermittierende Hämodialyse (3x /Woche in Dialysezentren /zu Hause) b) CVVHD = kontinuierlich veno venöse - Hämodialyse Abbildung 16 CiCa CVVHDF ohne Heparin Es wird zur Sicherstellung einer optimalen Gerinnung im Gerät mit den Substanzen Calcium und Citrat gearbeitet. Prinzip: Blut aus Vene Hinzusetzen von Trisodiumcitrat bindet ionisierte Calciumionen des Blutes Inhibition der Gerinnungskaskade Durchlaufen des Filters Hinzusetzen von Calcium Blutgerinnung wiederhergestellt, Calcium-Citrat-Komplexe bestehen weiterhin Blut in die Vene Calcium- Citrat-Komplexe gelangen in die Leber Calcium wird frei, Citrat zu Bicarbonat abgebaut CAVE: Gefahr sowohl der metabolischen Azidose als auch Alkalose! CAVE Durch hinzugesetztes Citrat wird ebenfalls eine relevante Menge Natrium und Wasser hinzugefügt Indikation: HIT II Erhöhtes Blutungsrisiko Relative Kontraindikationen: Elektrolytstörungen: Natrium, Calcium Vorbestehende metabolische Alkalose Leberinsuffizienz D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 34 Dezember 2011; Version 3.1

35 Ablauf: Basiseinstellungen: Blutfluss: 100ml/min Dialysatfluss: 2000ml/min Citratfluss: 4 mmol/l Calciumfluss: 1,7 mmol/l Ultrafiltration: frei wählbar Überwachungsparameter: Arterielle BGA: systemisches Calcium ph, BE, Bikarbonat, CO 2, Natrium BGA aus venöser Muffe ( postfilter ): extracorporales Ca ++ Start des Gerätes: Anschluss der beiden Schenkel an Shaldon wie bekannt Überprüfen der Leitungen auf Dichtheit und Verlauf Einstellen der Basiseinstellungen Start der Behandlung 5 min. nach Start Überprüfung der o. g. Überwachungsparameter nächste Abnahme der Überwachungsparameter nach 4h im weiteren Verlauf: nach Korrektur alle 4h ohne Korrektur alle 6h Korrektur anhand der Tabelle der Firma Fresenius (siehe Gebrauchsanleitung) Zielparameter: extracorporales ionisiertes Calcium: 0,25-0,34 mmol/l Systemisch ionisiertes Calcium: 1,12-1,20 mmol/l Störungen des Säure-Basen-Haushaltes: Metabolische Azidose Metabolische Alkalose Erhöhung des Blutflusses mehr Citrat und somit auch Bicarbonat ODER Reduktion des Dialysatflusses geringere Citratclearance Erhöhung des Dialysatflusses höhere Citratclearance Reduktion des Blutflusses weniger Citrat und somit auch Bicarbonat Änderung der Flüsse um 10% bewirkt eine Bicarbonatveränderung von +/- 2mmol/l D. Nickoleit - Bitzenberger Seite 35 Dezember 2011; Version 3.1