Formular Gerätebeschaffung

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1 VINZENZ VON PAUL KLINIKEN ggmbh Marienhospital Stuttgart Postfach Stuttgart MARIENHOSPITAL STUTTGART Formular Gerätebeschaffung Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen des Formulars aufmerksam die Seiten 1 und 2! Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen Medizintechnik Tel.: (07 11) Fax: Hr. Uhle: Fr. Usbeck: Hr. Burkert: Fr. Pfützner: Mail: Medizintechnik@Vinzenz.de Die Geräteanlieferung kann erst erfolgen, wenn die Fragebögen dieses Formulars ausgefüllt sind, die Unterlagen von der Medizintechnik auf Vollständigkeit überprüft, und anschließend ein Liefertermin mit der Medizintechnik vereinbart wurde. Bitte kopieren Sie dazu die Tabellen der Seiten 3 bis 7 (ohne das Marienhospitallogo) auf Firmenpapier, füllen die Felder aus und fügen Sie die Blätter Ihrem Anschreiben bei. Das Antwortschreiben muss datiert und von einer bevollmächtigten Person (z. B. Geschäftsführer, Leiter der Qualitätssicherung) unterschrieben sein. Ferner bitten wir um die Angabe, welche Funktion der Unterzeichnende in der Firma inne hat, sowie zusätzlich die Angabe des Namens in Druckbuchstaben. Weiter benötigte Unterlagen: Falls möglich eine Kopie des Lieferscheins vorab per Post Ein Exemplar aller Bedienungshandbücher (auch von Peripheriegeräten wie z. B. Printer) in deutscher Sprache (Zusendung bitte vorab per Post) Alle Bedienungshandbücher (auch von Peripheriegeräten wie z. B. Printer) als PDF- Dateien (sollten die Handbücher nicht als PDF-Datei vorliegen, benötigen wir zwei Exemplare aller Handbücher) Vinzenz von Paul Kliniken gemeinnützige GmbH Sitz: Stuttgart, HRB Stuttgart Geschäftsführerin: Dipl. Volkswirtin Monika Röther Böheimstraße Stuttgart Tel. (0711) Fax (0711) Eine Einrichtung der Genossenschaft Der Barmherzigen Schwestern Vom hl. Vinzenz von Paul In Untermarchtal e.v. Landesbank Baden-Württemberg (BLZ ) Schwäbische Bank AG Stuttgart (BLZ ) formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 1 von 7 MUh J

2 Schicken Sie Ihre Antwort bitte innerhalb von zwei Wochen an die Medizintechnik. (Vorab bitte per Fax oder Mail) Unangemeldet gelieferte Geräte müssen aus organisatorischen Gründen leider zurückgewiesen werden. Nach erfolgter Inventarisierung setzt sich ein Mitarbeiter der Medizintechnik wegen eines Inbetriebnahme- und Einweisungstermins mit Ihnen in Verbindung. Eine Prüfung nach BGV A3 ist Bestandteil der Inbetriebnahme durch Ihren Techniker. Fragen zum Formular beantworten wir gerne unter den oben angegebenen Rufnummern. formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 2 von 7 MUh J

3 Gerätebezeichnung(en) / Systembezeichnung Bei einem System mit mehreren Komponenten (z. B. Grundgerät, Drucker, PC, Monitor, Sonden, usw.), bitte alle Bestandteile aufführen. Wenn es firmeninterne Systemnummern zur Idendifikation gibt, bitte hinter die Bezeichnung schreiben. Gerätedaten Modell Hersteller Baujahr Nummer des CE-Zeichens Klassenzugehörigkeit nach MPG (I, IIA, IIB oder III) Softwareversion Preis (inkl. MwSt.) Garantie (ab Inbetriebnahme) formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 3 von 7 MUh J

4 Kontaktdaten Anschrift des Herstellers Anschrift des Lieferanten inkl. Telefonnummer und Adresse des zuständigen Innendienstmitarbeiters Zuständige/r Außendienstmitarbeiter/in (Name, Telefon, Adresse) Vom Hersteller zur Funktionsprüfung nach 5 MPBetreibV bei Geräten der Anlage 1 MPBetreibV befugte Person(en) (Name, Telefon, Adresse) Vom Hersteller zur Einweisung nach 5 MPBetreibV befugte Person(en) (Name, Telefon, Adresse) Angaben zur MPBetreibV Das Gerät / System unterliegt mit allen laut Lieferschein gelieferten Bestandteilen der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte Das Gerät / System unterliegt mit allen laut Lieferschein gelieferten Bestandteilen der Richtlinie 98/79/EWG über In-Vitro-Diagnostika Das Gerät / System unterliegt mit allen laut Lieferschein gelieferten Bestandteilen der Richtlinie 90/385/EWG über implantiertbare medizinische Geräte Das gelieferte System (Medizinprodukte + Software + Nichtmedizinprodukte) ist in dieser Kombination in ihrer Zweckbestimmung nach der oben angekreuzten Richtlinie zulässig Gerät / System fällt unter die Anlage 1 MPBetreibV Gerät / System fällt unter die Anlage 2 MPBetreibV Die Kombination mit Geräten, die der MedGV unterliegen ist zulässig Falls das Gerät keinen Potentialausgleichanschluss besitzt: Gerät entspricht in dieser Ausführung den Vorschriften und darf so betrieben werden formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 4 von 7 MUh J

5 Kombination mit bereits vorhandenen Geräten Das gelieferte Gerät / System wird mit bereits im Marienhospital vorhandenen Komponenten kombiniert Diese Kombination erfüllt die Bedingungen der oben aufgeführten Richtlinie Die unten aufgelisteten, bereits vorhandenen Komponenten werden an das gelieferte Gerät / System angeschlossen Gerätebezeichnung Modell Hersteller formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 5 von 7 MUh J

6 Angaben zur STK nach 6 MPBetreibV Es muss eine sicherheitstechnische Kontrolle nach 6 MPBetreibV durchgeführt werden Das Gerät muss dazu in die Firma geschickt werden Ein Überbrückungsgerät wird zur Verfügung gestellt Kosten des Überbrückungsgerätes Intervall der STK nach 6 MPBetreibV Kosten der STK nach 6 MPBetreibV Angaben zur MTK nach 11 MPBetreibV Es muss eine messtechnische Kontrolle nach 11 MPBetreibV durchgeführt werden Das Gerät muss dazu in die Firma geschickt werden Ein Überbrückungsgerät wird zur Verfügung gestellt Kosten des Überbrückungsgerätes Intervall der MTK nach 11 MPBetreibV Kosten der MTK nach 11 MPBetreibV Angaben zur Firmenwartung Es sind regelmäßige Firmenwartungen empfohlen Das Gerät muss dazu in die Firma geschickt werden Ein Überbrückungsgerät wird zur Verfügung gestellt Intervall der Firmenwartung Kosten der Firmenwartung formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 6 von 7 MUh J

7 Angaben zur Eigenwartungen Es werden durch den Betreiber durchzuführende Eigenwartungen empfohlen Intervall der Eigenwartungen Norm, nach der die wiederkehrende Prüfung gemäß BGV A3 durchgeführt wird Angaben zur RÖV und StrlSchV Es müssen Prüfungen nach der RÖV durchgeführt werden Intervall der Überprüfung nach der RÖV Es müssen Prüfungen nach der StrlSchV durchgeführt werden Intervall der Überprüfung nach der StrlSchV Ort, Datum Unterschrift Name in Druckbuchstaben Firmenstempel Funktion in der Firma formular_geraeteanschaffung_ doc Seite 7 von 7 MUh J