3. Schulform: Name der Schule: Ort mit Postleitzahl:

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1 S c h u l e (Stempel):,den Urschriftlich an das Staatliche Schulamt für den Rheingau-Taunus-Kreis und die Landeshauptstadt Wiesbaden I-02h Walter-Hallstein-Str Wiesbaden weitergeleitet. 1. Dauer des Lehrauftrags: (schriftliche Entscheidung bitte abwarten) 2. Zahl der Wochenstunden: Fach: (es handelt sich hierbei um: Fachpraxis Fachtheorie) 3. Schulform: Name der Schule: Ort mit Postleitzahl: Es wird bestätigt, dass die der Schule zugeteilten Lehrkräfte nicht ausreichen, um im Rahmen der Bildungspläne den vorgeschriebenen Unterricht erteilen zu können. Besondere Begründung, falls es sich nicht um Pflichtstunden handelt: (Bei häuslichem Sonderunterricht): Name des Kindes: Alter: Wohnort: Das Überprüfungsverfahren ist durchgeführt. (Unterschrift der Schulleiterindes Schulleiters) Der örtliche Personalrat stimmt der o.a. Maßnahme zu nicht zu (Unterschrift desder Personalratsvorsitzenden)

2 A n t r a g auf Erteilung eines Lehrauftrags für nebenamtlichen nebenberuflichen Unterricht 1. Zuname: Geburtsname: Vorname: 2. Geboren am: in: Familienstand: Staatsangehörigkeit: 3. Wohnort mit Postleitzahl: StraßeNr.: Tel.: 4. Bankverbindung: Kontonummer: BLZ: (bei Überweisung an einen anderen ist eine Abtretungserklärung beizufügen) 5. BerufsausbildungLehrbefähigungLehramtsbefähigung a) Bei hauptamtlich in Hessen tätigen Lehrkräften: Schule (Stammschule): erteilte Pflichtstunden: Pers.Nr.: b) Bei Ruhestandsbeamten (Versorgungsempfänger): zahlende Stelle: c) Bei Rentnern, die aufgrund eigener ehemaliger hauptberuflicher Tätigkeit eine Rente beziehen: zahlende Stelle: 6. Bei allen unselbständig Beschäftigten: Name des Arbeitgebersder Dienststelle mit Anschrift: Umfang der unselbständigen Tätigkeit: a) Vollbeschäftigung mit Wochenstunden b) Teilzeitbeschäftigung mit Wochenstunden ba) Eine Vollbeschäftigung bei meinem Arbeitgeber, bei dem ich die Teilzeitbeschäftigung ausübe, beträgt Wochenstunden bb) Für meine Teilzeitbeschäftigung von Wochenstunden erhalte ich eine monatliche Bruttovergütung von: EUR (Bitte Nachweis vorlegen) bc) Ich bin pflichtversichert bei freiwillig versichert bei privat versichert bei

3 7. Angaben bei einer selbständigen Erwerbstätigkeit: a) Ich bin vollbeschäftigt b) Umfang der Vollbeschäftigung: Wochenstunden c) Meine nicht volle selbständige Erwerbstätigkeit beträgt Wochenstunden d) Mein monatlich zu versteuerndes Einkommen beträgt: EUR 8. Sonstige Angaben (bitte ankreuzen): Ich bin Hausfrau und übe keine entgeltliche Beschäftigung aus Ich bin Student und übe keine entgeltliche Beschäftigung aus (bitte neueste Studienbescheinigung vorlegen) Ich bin Student und übe entgeltliche Beschäftigung mit folgenden Wochenstunden aus: Name desder Arbeitsgebers: Wochenstunden: Bruttoverdienst: EUR (Bitte Nachweis vorlegen) (bitte neueste Studienbescheinigung vorlegen) Ich befinde mich derzeit in Erziehungsurlaub nach dem BErzGG vom bis arbeitslos; Ich erhalte neben der Lehrauftragsvergütung Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe keine Arbeitslosenunterstützung beurlaubt (Sonstige) 9. Sonstige Anmerkungen (z.b. bei mehreren Arbeitgebern Beschäftigungsverhältnissen): Folgende Unterlagen sind beizufügen (bitte ankreuzen): Lebenslauf in Kurzform Zeugnisabschriften (Kopien, ggf. mit Übersetzung) Nachweis der fachlichen Eignung (Kopien, ggf. mit Übersetzung) Lohnsteuerkarte ggf. Studienbescheinigung (mit Angabe der Fachrichtung) Sozialversicherungsnummer (wenn vorhanden) Erklärung F, S, A Abtretungserklärung Einkommensnachweis Einverständniserklärung des ersten Arbeitgebers, falls eine derartige Genehmigung erforderlich ist Rentenbescheid (Fotokopie) ggf. Aufenthaltserlaubnis

4 Über die wesentlichen Bestimmungen des nebenamtlichen bzw. nebenberuflichen Unterrichts bin ich informiert worden, insbesondere: 1. Der Lehrauftrag beginnt erst mit der schriftlichen Erteilung. 2. Die Vergütung wird aufgrund der jeweils geltenden Erlasse des Hessischen Kultusministeriums festgesetzt, soweit keine anteilmäßige BAT-Vergütung zu zahlen ist. 3. Die Ausschlussfrist des 70 BAT gilt für alle Lehraufträge, wenn anteilmäßige BAT-Vergütung gezahlt wird. 4. (Für nebenberuflich tätige Lehrkräfte): Bei einer Kündigung ist 622 BGB maßgebend. 5. Für die Durchführung des Unterrichts usw. gelten die gleichen Grundsätze wie für die hauptamtliche Unterrichtserteilung. 6. Die Lohnsteuer- und Sozialversicherungspflicht wird aufgrund der gesetzlichen Vorschriften durch die Hessische Bezügestelle (HBS) in Kassel festgesetzt. 7. Anträge auf vermögenswirksame Anlage sind der HBS in Kassel vorzulegen. 8. Alle wesentlichen Veränderungen meiner Berufs- oder Einkommensverhältnisse sind unverzüglich mitzuteilen. 9. Ich versichere, die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig angegeben zu haben. (Unterschrift der Lehrkraft) (Ort, Datum)

5 Angaben für die Beschäftigung im Angestelltenverhältnis Zur Vorlage beim Staatlichen Schulamt für den RTK und die Landeshauptstadt Wiesbaden Name: Vornamen: Geburtsname: akad.grade: Vorsatz (z.b. von): Geburtsdatum: Geburtsort: (ggf.geburtsurkunde beifügen, sofern diese nicht bereits vorliegt) Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden seit ( Tagesdatum) (ggf.heiratsurkundescheidungsurteil beifügen (sofern nicht bereits vorliegend) Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: Telefon (privat) Telefon (mobil) Bankverbindung: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontonummer: Kontoinhaberin: (wenn abweichend) Krankenkasse: (Mitgliedsbescheinigung beifügen) Sozialversicherungsnummer:): (Kopie des Ausweises beifügen) Wichtig!!! Ich bin war beim Land Hessen noch beschäftigt bei: von bis StundenRegelstd. Dienststelle Personalnummer Ich werde beim Land Hessen eine weitere Beschäftigung beginnen: Von bis StundenRegelstd. Dienststelle Personalnummer Eine Personalakte von mir wird geführt bei: Ich bin selbständig als Ich versichere, dass diese Angaben vollständig und richtig sind. Eintretende Änderungen in den vorstehenden Angaben werde ich sofort anzeigen. Ort, Datum Unterschrift