Antrag. Schmerztherapie

Transkript

1 Antrag Schmerztherapie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Schmerztherapie gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur Schmerztherapeutischen Versorgung chronisch Schmerzkranker gemäß 135 Abs. 2 SGB V EBM 2008 Ziffern: und Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit (Datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Schmerztherapie Antrag :35

2 Die/der für das o. g. Institut qualifizierte Ärztin/Arzt ist oben anzugeben und hat ihre/seine Qualifikationsnachweise der Vereinbarung entsprechend dem Antrag beizufügen. Abschnitt B - 4 Nachweis der fachlichen Befähigung 1. Für alle Fachgebiete: Ich besitze die Facharztanerkennung:... und weise Zeugnisse/Bescheinigungen mit folgenden Inhalten nach: Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden bei 100 Durchführung der Schmerzanalyse einschließlich der gebietsbezogenen differentialdiagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheiten bei 100 Eingehende Beratung und gemeinsame Festlegung der Therapieziele bei 100 Aufstellung eines inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplanes einschließlich der zur Umsetzung des Therapieplanes erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen bei 50 Standardisierte Dokumentation des schmerztherapeutischen Behandlungsverlaufes bei 50 Medikamentöse Therapie über Kurzzeit, Langzeit und als Dauertherapie sowie in der terminalen Behandlungsphase bei jeweils 25 Spezifische Pharmakotherapie bei 50 Stimulationstechniken (z. B. TENS) bei 50 Diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie bei 200 Spezifische Verfahren der manuellen Diagnostik und physikalischen Therapie bei 50 Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer 2. Zusätzlich für Fachgebiete mit konservativen Weiterbildungsinhalten: Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit bei 20 Spezifische psychosomatische und übende Verfahren bei Zusätzlich für Fachgebiete mit operativen Weiterbildungsinhalten: Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) bei Zusätzlich für Fachgebiete mit konservativ-interventionellen Weiterbildungsinhalten: Plexus und rückenmarksnahe Analgesien bei 50 Sympathikusblockaden bei 50 Stand: Seite 2 von 5

3 Die geforderte Anzahl von Untersuchungen und Behandlungen muss selbständig und unter der Anleitung eines Arztes, welcher die Voraussetzungen zur Erlangung der Weiterbildungsbefugnis nach dem Weiterbildungsrecht der Ärztekammer für die Zusatz-Weiterbildung "Spezielle Schmerztherapie" erfüllt, absolviert werden. Zusätzlich weise ich Folgendes nach: Ganztägige 12-monatige Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten Schmerzpraxis, Schmerzambulanz oder einem Schmerzkrankenhaus. (Tätigkeiten im Rahmen der Weiterbildung im Fachgebiet werden nicht anerkannt) Regelmäßige Teilnahme mindestens achtmal an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz gemäß 5 Abs. 3 der Vereinbarung innerhalb von 12 Monaten vor Antragstellung Genehmigung zur Teilnahme an der Psychosomatischen Grundversorgung gemäß 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarung Des Weiteren ist mir bekannt, dass Voraussetzungen zur Erteilung einer Genehmigung nach der Vereinbarung, die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapie-Kommission ist. Abschnitt C - 5 Schmerztherapeutische Versorgung Ich bestätige, die chronisch schmerzkranken umfassend ärztlich zu versorgen und die schmerztherapeutische Versorgung gemäß 5 der Vereinbarung einzuhalten. Ich halte an mindestens 4 Tagen pro Woche mindestens je 4 Stunden eine schmerz-therapeutische Sprechstunde vor. Des Weiteren ist mir bekannt, dass ich mindestens achtmal im Jahr an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz teilnehmen muss. (Die Erfüllung der Anforderung ist in jährlichen Abständen nachzuweisen.) Ich versichere, dass ich gemäß 1 der Vereinbarung überwiegend chronisch schmerzkranke in meiner Praxis behandele. (Die Erfüllung der Anforderung ist in jährlichen Abständen nachzuweisen.) Abschnitt C - 6 Schmerztherapeutische Behandlungsverfahren Mir ist bekannt, dass der Einsatz der folgenden schmerztherapeutischen Behandlungsverfahren verpflichtend und nicht delegationsfähig sind und bestätige den Einsatz der Verfahren durch mich selbst (obligate schmerztherapeutische Behandlungsverfahren). Pharmakotherapie Therapeutische Lokalanästhesie Psychosomatische Grundversorgung gemäß der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung) Stimulationstechniken (z. B. TENS) Koordination und Einleitung von psycho- und physiotherapeutischen Maßnahmen - Zeugnisse bzw. Bescheinigungen bitte beifügen - Weiterhin gewährleiste ich die Einleitung und Koordination der nachstehend flankierenden therapeutischen Maßnahmen bzw. deren Durchführung jeweils indikationsbezogen (fakultative schmerztherapeutische Behandlungsverfahren): Stand: Seite 3 von 5

4 Manuelle Untersuchungs- und Behandlungsverfahren Physikalische Therapie Therapeutische Leitungs-, Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien Sympathikusblockaden Rückenmarksnahe Opioidapplikation Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training) Ernährungsberatung minimal-invasive Intervention operative Therapie Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit Gemäß Vereinbarung müssen drei Behandlungsverfahren selbst vorgehalten werden bitte ankreuzen! Für die restlichen Verfahren ist eine Kooperation mit anderen Vertragsärzten nachzuweisen! (siehe Anlage 1 - Kooperationsvereinbarung) Abschnitt C - 7 Dokumentation Jeder Behandlungsfall muss mit folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert dokumentiert sein. Art, Schwere und Ursachen der zu Grunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums Psychosomatische bzw. psychopathologische Auswirkung und Behandlungsverlauf Therapeutische Maßnahmen Kontrolle des Verlaufes nach standardisierten Verfahren (Schmerzfragebogen) Verwendung von standardisierten und evaluierten Schmerztagebüchern Mir ist bekannt, dass die Dokumentation der KVS auf Verlangen vorzulegen ist. Abschnitt C - 8 Räumliche und apparative Ausstattung Ich halte folgende räumliche Ausstattung: rollstuhlgeeignete Praxis Überwachungs- und Liegeplätze sowie apparative Ausstattung Reanimationseinheit einschließlich Defibrilator EKG- und Pulsmonitoring an jedem Behandlungsplatz, an dem invasive Verfahren durchgeführt werden vor. Stand: Seite 4 von 5

5 Sonstiges Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: Mir ist bekannt, dass die KVS die zuständige Kommission beauftragen kann, die apparativen, räumlichen und organisatorischen Gegebenheiten in der Praxis/Klinik daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen der Qualitätssicherungs-vereinbarung entsprechen. Hierzu gebe ich mein Einverständnis. Außerdem verpflichte ich mich, die jeweiligen Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Mir ist bekannt, dass gemäß 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland eine Gebühr zu entrichten ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 5 von 5