Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

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1 S O Z I A L E S Zusatzleistungen AHV/IV Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Allgemeines Zusatzleistungen sind keine ürsorgeleistungen. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (Bundesrecht), Beihilfen und Zuschüsse (Kantonales Recht) und Gemeindezulagen (Gemeinderecht). Kantonale Beihilfen und Zuschüsse sowie Gemeindezulagen sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, zum Beispiel wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf die kantonalen und kommunalen Leistungen kann verzichtet werden (siehe Seite 4). Gesuch Der Antrag um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses ormular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den erforderlichen Unterlagen gemäss Beiblatt bei folgender Stelle eingereicht wird: Stadtverwaltung Illnau-Effretikon Zusatzleistungen zur AHV/IV ärtplatz 29 Tel Zuständig für die Ausrichtung von Zusatzleistungen, für gesuchstellende Personen mit gesetzlichem Wohnsitz der Stadt Illnau-Effretikon sowie der Gemeinden Lindau und Weisslingen. Bei ragen stehen wir Ihnen während der untenstehenden Öffnungszeiten gerne zur Verfügung. Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des onats, in dem dieses ormular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 onaten ergänzt werden. Läuft diese rist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Busse bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen). Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss auch für die kantonalen und kommunalen Leistungen. ragen Sie bei der Einreichstelle nach möglichen Kontaktstellen, falls Sie Probleme bei der Beschaffung der Unterlagen haben. Öffnungszeiten o Di - Do r Stadthaus ärtplatz 29 Postfach Telefon ax

2 ragebogen Die folgenden ragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten und zu belegen: EINNAHEN 1. Waren Sie bzw. Ihr Ehepartner in den letzten 5 Jahren erwerbstätig? ann () rau () Ja, siehe Liste Ja, siehe Liste Name der irma (wenn selbstständig, bitte vermerken) Jahreslohn in ranken Name der Pensionskasse Dauer der Anstellung von... bis Erhalten Sie bzw. Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen von einer Pensionskasse, einer Kranken-, Unfall-, Arbeitslosen-, Lebens- oder anderen Versicherung? Ja (Entscheid beilegen) Seit wann Betrag pro Jahr in r. Name des Leistungserbringers 3. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherung angemeldet und noch keinen Entscheid erhalten? Ja (Anmeldung oder Gesuch beilegen) 4. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner im Ausland gearbeitet? Ja (zusätzlich Pkt. 4a ergänzen) In welchem Land? Dauer der Anstellung von bis a. Beziehen Sie bzw. Ihr Ehepartner eine ausländische Pension oder andere Leistungen? Ja, monatlich sr Rentenverfügung oder Ablehnungsentscheid der staatlichen Sozialversicherung 5. Beziehen Sie (zusätzlich zur AHV/IV-Rente) eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV? Ja, monatlich r Angemeldet am: Haben Sie Kinder (aus dieser, früheren Ehen oder aussereheliche)? Ja Bei Ja: Sind sie im gleichen Haushalt lebend: Ja Sind die Kinder in Ausbildung oder inderjährig/schulpflichtig Ja Lehrvertrag, aktuelle Lohnabrechnung/Nach Beendigung der Schulzeit Schul-/Studienbestätigung Jan-16 Seite 2

3 AUSGABEN 7. Wie ist Ihre Wohnsituation? (Von Heimbewohnenden nicht anzugeben) Ich wohne alleine ein Haushalt zählt mit mir... Personen 8. Entstehen Ihnen bzw. Ihrem Ehepartner ehrkosten für eine lebensnotwendige Diät? Nur für attestierte Zöliakie/ Sprue (Getreideunverträglichkeit) oder Peritonealdialyse (wiederholte Bauchfelldialyse zwecks Blutreinigung) Ja (Arztzeugnis ist zwingend beizulegen) VERÖGEN 9. Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes otorfahrzeug? Ja (ahrzeugausweis, Bewertung und Kilometerstand einreichen) 9a. Besitzen Sie wertvolle Vermögenswerte (Schmuck, Bilder, Teppiche, etc) Ja (Zertifikat, Wertangabe/Schätzung) 10. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner eine Versicherung/Guthaben der 3. Säule (Private Altersvorsorge)? Ja (Belege einreichen) 11. Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner einmal eine Kapitalauszahlung (einmaliger Betrag) von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Ja (Abrechnung, Gutschriftanzeige) Wann Betrag in r. Name des Leistungserbringers 12. Haben Sie eine Erbschaft erhalten oder sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? Ja (Belege einreichen) Datum/Jahr Erbschaft(Betrag) Bemerkungen 13. Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Ja Datum Betrag Was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Bemerkungen 14. Besitzen oder besassen Sie in der Schweiz und/oder im Ausland Liegenschaften/Grundstücke und/oder Immobilien (Haus/Wohnung) oder sind Sie an solchen beteiligt (amilieneigentum/erbengemeinschaft)? Ja,..... (Anzahl Objekte angeben Wir senden Ihnen das Zusatzblatt) 15. Haben Sie im Ausland Bank- Postkonti oder Wertschriften? Ja, Saldo r.: (Auszüge einreichen) Jan-16 Seite 3

4 Angaben zur Person Gesuchsteller/-in Name rauenname, Vorname Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummer/ E-ail falls im Heim; Name des Heims/ Eintrittsdatum Zivilstand verheiratet (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) verwitwet ledig geschieden (Kopie rechtskräftiges Scheidungsurteil beilegen) seit: freiwillig getrennt (Kopie Vereinbarung beilegen) gerichtlich getrennt (Kopie Konvention oder Vereinbarung beilegen) Angaben zum Ehepartner (Verheiratete und getrennt Lebende) / oder Konkubinatspartner Name rauenname, Vorname Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Telefonnummer/ E-ail falls im Heim Name des Heims/ Eintrittsdatum Angaben zur Vertretung (Vollmacht beilegen*) Name rauenname, Vorname Telefonnummer/ E-ail Bezug zum/zur Gesuchsteller/in Gewünschte Auszahlungsart Korrespondenzadresse Beistand/Vormund übrige: Bankname Post Bank IBAN Nr. Adresse In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen, Zuschüssen und Gemeindezulagen (Seite 1) verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Kantonale Zuschüsse Gemeindezulagen Der ragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die zutreffenden Unterlagen gemäss Beiblatt liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 1 sind verstanden worden und bekannt. Ort und Datum Unterschrift Gesuchsteller/in* *gilt als Vollmacht, wenn keine vorhanden ist Unterschrift Ehepartner/in* Unterschrift Vertreter/in Jan-16 Seite 4

5 S O Z I A L E S Zusatzleistungen zur AHV/IV Unterlagen ür die Prüfung eines Anspruchs auf Zusatzleistungen zur AHV/IV benötigen wir untenstehende Dokumente. Werden zu einer Position keine Papiere eingereicht, wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht angenommen, dass diese Position nicht zutrifft. Zutreffendes ist zwingend einzureichen! Sie können otokopien einreichen. Wir behalten uns vor bei Bedarf Originale nachzuverlangen. Vermögen Letzte Steuererklärung mit Wertschriften- und Guthabenverzeichnis (keine Steuerrechnung!) Bank-/PC-Konten, Sparguthaben und Wertschriften im In- und Ausland (inkl. ieterdepot/-kaution) -> Zins- und Saldoausweise per und detaillierte Kontoauszüge der letzten 6 onate Lebensversicherungen Policen und aktueller Steuerrückkaufswert Pensionskassen /reizügigkeitsguthaben Private Vorsorge, Ausweise per des vergangenen Jahres Vertrag über Nutzniessungsvermögen oder Wohnrecht Unterlagen über erhaltene und unverteilte Erbschaften Darlehens /Schenkungsverträge otorfahrzeug; ahrzeugausweis, Kilometerstand, Wertangabe/Eurotaxbewertung Liegenschaften/Wohneigentum Grundbuchauszug von Liegenschaften/Wohneigentum und unbebauten Grundstücken und/oder erienhäusern im In- und/oder Ausland Letzte Bewertung des Steueramtes für selbstbewohntes Wohneigentum Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Belege über Hypotheken oder Namensschuldbriefe Belege über ietzinseinnahmen für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Einkommen Verfügung der eidgenössischen AHV/IV-Rente/Taggeld/Hilflosenentschädigung/Witwen-/Waisenrente Entscheid und Abrechnung über Leistungen der Pensionskasse inkl. Kapitalbezug Ausweis über ausländische Rente/Pension (Jahresrentenausweis itteilung Rentenänderung) aktuelle Gutschriftanzeige Rente/Pension (AHV/IV-Rente, Pensionskasse, Lebensversicherung, usw. sofern nicht auf dem Kontodetail ersichtlich Arbeitsvertrag, letzter Lohnausweis und aktuelle Lohnabrechnung (wenn erwerbstätig) Bei Selbständigkeit; Erfolgsrechnung/Bilanz des Vorjahres Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis/-bestätigung des letzten Arbeitgebers) letzter Steuerausweis und aktuelle Taggeldabrechnung (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse, weitere Versicherungen) Urteil oder Vereinbarung und aktuelle Gutschriftanzeige über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Einkommen aus Untervermietung Ausgaben iet-/untermietvertrag und aktuellstes Schreiben ietzinsänderung Quittung der letzten ietzinszahlung/quittung für zu bezahlende Untermiete aktuelle Heimrechnung/Heimvertrag Rechnung für Nichterwerbstätigenbeitrag an die AHV/IV (SVA Zürich) Urteil oder Vereinbarung und Beleg über Alimenten- oder Unterhaltszahlungen Krankenkassenpolice KVG und VVG (KEINE Prämienrechnung!), Belastungsanzeige Prämienzahlung Öffnungszeiten o Di - Do r Stadthaus ärtplatz 29 Postfach Telefon ax

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