Anforderungsprofil für die Betreuung

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1 Seite 1 Dieses PDF-Formular können Sie vor dem Ausdrucken bequem am PC ausfüllen. 1. Beginn der Betreuung Voraussichtlicher Beginn: von bis unbegrenzt 2. Ansprechpartner/ Kontaktperson Vorname Nachname. Straße, Nr. PLZ Ort. Telefon Fax. Mobiltelefon . Verwandtschaftsgrad. Rechnungsempfänger? ja nein 3. Zu betreuende Person 1 Vorname Nachname. Straße, Nr. PLZ Ort. Telefon Fax. Mobiltelefon . Geburtsdatum Größe Gewicht Raucher/in Letzter Aufenthalt in: Kurzzeitpflege Krankenhaus Rehaklinik Psychiatrie Die zu betreuende Person lebt: allein mit weiterer Person:. 4. Weitere zu betreuende Person 2 Vorname Nachname. Geburtsdatum Größe Gewicht Raucher/in Letzter Aufenthalt in: Kurzzeitpflege Krankenhaus Rehaklinik Psychiatrie 5. Gesundheitsmerkmale Person 1 - Pflegestufe: beantragt Person 2 - Pflegestufe: beantragt Liegt eine ansteckende Krankheit vor? ja, nein Einsatz des Pflegedienstes nach Betreuungsbeginn? Person 1 Person 2 nein Tätigkeiten des Pflegedienstes: Grundpflege Stützstrümpfe an. Medikamente

2 Seite 2 Person 1 - Erkrankungen: beginnende Demenz Demenz bettlägerig Dekubitus Asthma Bluthochdruck Diabetes insulinpflichtig Gehbehinderung Durchfälle Parkinson Osteoporose Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Herzinsuffizienz Schwerhörigkeit Schlaganfall Lähmung links Lähmung rechts Sehschwäche/ Blindheit Person 2 - Erkrankungen: beginnende Demenz Demenz bettlägerig Dekubitus Asthma Bluthochdruck Diabetes insulinpflichtig Gehbehinderung Durchfälle Parkinson Osteoporose Herzrhythmusstörung Herzinfarkt Herzinsuffizienz Schwerhörigkeit Schlaganfall Lähmung links Lähmung rechts Sehschwäche/ Blindheit Pflegehilfsmittel im Haus: Pflegebett Toilettenstuhl Treppenlift Antidekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Badewannenlift WC Sitz Haltegriffe Duschhocker Hausnotruf Hebegurt Schiebehilfe für Rollstuhl Eigenschaften Person 1 Person 2 Kommunikation: Sprechen Verstehen Hören Hörgerät Hörgerät Sehen Brille Brille Orientierung: persönlich zeitlich örtlich situativ Charakter: keine keine keine klar freundlich verwirrt ruhig unruhig ängstlich stur Weglauftendenz/ Demenz keine keine keine klar freundlich verwirrt ruhig unruhig ängstlich stur Weglauftendenz/ Demenz

3 Seite 3 6. Angaben zum aktuellen Gesundheitszustand Schlaf stellung nachts Wie oft? Was ist erwünscht? Person 1 Person 2 ungestört Schlafstörungen ungestört Schlafstörungen ja nein ja nein 1 mal 2 mal 3 mal 4 mal 1 mal 2 mal 3 mal 4 mal Lagerungswechsel? Stehen Gehen / Mobilität Transfer: Anheben/Umsetzen Wie häufig am Tag? Wie häufig nachts? kann nicht alleine stehen mit Begleitung mit Gehstock mit Rollator mit Rollstuhl nicht möglich nein, steht auf ja, hilft aktiv mit Beinkraft ja, hilft teilweise mit Armenkraft ja, komplett hilfsbedürftig kann nicht alleine stehen mit Begleitung mit Gehstock mit Rollator mit Rollstuhl nicht möglich nein, steht auf ja, hilft aktiv mit Beinkraft ja, hilft teilweise mit Armenkraft ja, komplett hilfsbedürftig Treppensteigen nicht möglich mit Begleitung Treppenlift Toilettengang (WC/ Toilettenstuhl) Inkontinenz - Urin Inkontinenz - Stuhl Inkontinenzmaterial Inkontinenzmaterial wechseln An-/ Auskleiden Essen / Trinken mit Einlagen Windeln Dauerkatheter Urinflasche Nachttopf es Austauschen komplette erwünscht Beutel leeren teilweise Übernahme vollständige Übernahme e Nahrungsaufnahme mundgerechte Zubereitung braucht vollständige (füttern) Kau-/Schluckstörung Diabetikerkost mit Begleitung mit nicht möglich Treppenlift Einlagen Windeln Dauerkatheter Urinflasche Nachttopf es Austauschen komplette erwünscht Beutel leeren teilweise Übernahme vollständige Übernahme e Nahrungsaufnahme mundgerechte Zubereitung braucht beim Essen vollständige (füttern) Kau-/Schluckstörung Diabetikerkost

4 Seite 4 7. Angaben zur Hygiene Person 1 Person 2 Hygiene Baden Duschen mal/ Woche Baden Duschen mal/ Woche Details Baden / Duschen am Waschbecken im Bett waschen Mundpflege Gesichtspflege Oberkörperpflege Intimpflege Beinpflege Hautpflege Haarpflege Rasieren teilweise komplett 8. Wohnsituation und Organisation des Haushalts teilweise komplett Wohnung Haus mit Garten Wohnfläche qm/. Zimmerzahl. Stadt zentral Kleinstadt Wohngebiet Stadtrand Dorf Fahrrad gutes ÖPNV Leben Haustiere im Haushalt? ja, welche? nein Sind Lebensmittelgeschäfte in der Nähe? ja, Min. zu Fuß nein Hilft Familie bei größeren Einkäufen? ja, wie oft? nein Kommt Familie zu Besuch? ja, wie oft? nein Kommt Putzhilfe ins Haus? ja, wie oft? nein Sonstige Unterstützung durch Dritte: Gewünschte Tätigkeiten im Alltag und im Haushalt: Person 1 Person 2 Einkaufen in Bezug auf Betreuung und Ernährung Kochen und Zubereiten von Mahlzeiten Anreichen der Mahlzeiten Wäsche waschen und bügeln Saubermachen in den genutzten Räumen Termine beim Arzt abmachen Begleitung zum Arzt oder Therapeuten Gesellschaft, soziale, aktivierende Betreuung zu Hause Spaziergänge und Begleitung bei Aktivitäten außer Haus beim Aufstehen, Zu-Bett-Gehen, Gehen, Stehen leichte Tätigkeiten bei der Körperpflege und Intimpflege

5 Seite 5 9. Ihre Wünsche an die Betreuungskraft Geschlecht weiblich männlich egal Altersgruppe von bis Jahre egal Sprachkenntnisse einfach (Grundkenntnisse, Kommunikation mit einzelnen Wörtern) mittel (ausreichendes Verstehen, Kommunikation mit einfachen Sätzen) gut (gutes Verstehen, Unterhaltung ist möglich) sehr gut (ungezwungene, flüssige Unterhaltung) Rauchen egal, aber nur draußen ja nein Weitere Wünsche 2 Betreuungskräfte Führerschein kräftige Person (wg. Heben) Besonders wichtig ist: 10. Unterkunft der Betreuungskraft möbliertes Zimmer separate Wohnung Zimmergröße qm / Stockwerk. eigenes Bad WC separat. Bett Schrank Tisch Stuhl TV Radio Internet / WLAN Internet wird installiert Telefonnutzung Telefonflatrate in die EU 11. Freizeit der Betreuungskraft Erholungspausen täglich 2 Stunden am Stück (zwischen 8-18 Uhr): von bis Uhr Zusätzlich frei in der Woche: ein Tag zwei halbe Tage. Wer vertritt die Betreuungskraft in der Pause? Familie/ Dritte Betreute/r bleibt allein Hiermit übernehme ich die volle Verantwortung für die zu betreuende Person/en, wenn sie ohne Aufsicht bleibt 12. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung von: Sozialdienst Pflegedienst Arzt Flyer Internet Ort, Datum. Unterschrift. (entfällt bei elektronischer Verarbeitung, wird bei Auftragserteilung nachgereicht) Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur zum Zwecke Ihrer Angebotsanfrage verarbeitet. Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit und Vollständigkeit Ihrer Angaben. Ihre Unterschrift führt zu keinem Auftrag. Bitte senden Sie den Fragebogen entweder per oder Post an eine der unten genannten Adressen: oder Pflegewohl24, Rosenweg 4, Haan

6 Seite 6 Hier können Sie den regulären Tagesablauf und die anfallenden Tätigkeiten beschreiben Beginn Ende Tagesstruktur Morgens Frühstück: Vormittags Mittags Mittagessen: Pause Nachmittags Kaffeetrinken: Abends Abendessen: Nachts Nachtruhe:

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