Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)

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1 Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) Manfred Döpfner Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln

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9 aber sie haben auch viele Stärken sie sind offen und zugewandt begeisterungsfähig oft gut gelaunt voller Tatendrang immer zu Scherzen aufgelegt

10 Manche können es weit bringen leider sind die meisten nicht so genial

11 Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) häufig stabil Risikofaktor für weitere Störungen schwer zu behandeln

12 Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmersamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung - Ablenkbarkeit - Dauerkonzentration Impulsivität - kognitiv - motivational - emotional Hyperaktivität

13 Auswahl Diagnosekriterien HKS /ADHS: 1. Aufmerksamkeitsstörung Ist häufig unaufmerksam gegenüber Details oder macht Sorgfaltsfehler bei Schularbeiten oder anderen Arbeiten/ Tätigkeiten Kann die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spiel häufig nicht aufrecht erhalten Scheint häufig nicht zu hören, was gesagt wird Kann Aufgaben und Aktivitäten nicht organisieren oder strukturieren Wird häufig durch äußere Reize leicht abgelenkt

14 Auswahl Diagnosekriterien HKS /ADHS: 2. Hyperaktivität Zappelt mit Händen oder Füßen oder windet sich auf seinem Sitz Verläßt seinen Platz während des Unterrichts oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. (Bei Jugendlichen oder Erwachsenen ist nur ein Gefühl innerer Unruhe vorhanden) Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflußbar ist

15 Diagnosekriterien HKS /ADHS: 3. Impulsivität Platzt häufig mit Antworten heraus, bevor Fragen zu Ende gestellt sind Kann häufig nicht in einer Reihe warten oder bei Spielen oder Gruppensituationen warten, bis er/sie an der Reihe ist Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer) Redet häufig übermäßig viel, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren

16 HKS / ADHS ist nicht wie Masern oder Mumps (kategorial) sondern wie Bluthochdruck oder Übergewicht (dimensional) Man kann mehr oder weniger davon haben! Die Grenzen sind fließend

17 Merkmale von ADHS müssen schon vor der Einschulung auftreten müssen deutlich stärker sein als bei Kindern gleichen Alters müssen deutlich stärker sein als bei Kindern gleicher Intelligenz müssen in mehreren Lebensbereichen auftreten (Familie, Schule)

18 Diagnosen nach ICD F 90.0 Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung situationsübergreifend + F 90.1 Störung des Sozialverhaltens Aufmerksamkeitsstörung + Diagnosen nach DSM-IV Hyperaktivität / Impulsivität Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens ADHS: Mischtyp Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität Impulsivität situationsübergreifend Aufmerk- - Hyperaktivität / samkeits- störung unaufmerksamer Typ ADHS: Vorwiegend Impulsivität situationsübergreifend - Hyperaktivität / Aufmerk- Impulsivität situationsübergreifend samkeits- störung hyperaktiv-impulsiver ADHS: Vorwiegend Typ

19 Problematische Situationen in der Familie Hausaufgaben Mutter telefoniert Besuch kommt Spiel mit anderen Mahlzeiten Aufträge erledigen Zubettgehen In der Öffentlichkeit Waschen und Baden Beim Fernsehen Besuche bei Anderen Im Auto Kind spielt alleine Mutter ist beschäftigt An- und Ausziehen Wenn Vater daheim ist Untersuchungsstichp. Repräsentativstichp % ausgeprägte Probleme

20 Begleitsymptome / Komorbidität % oppositionelle Verhaltensstörung/ dissoziale Verhaltensstörung % Lernstörungen / Teilleistungsschwächen 20 % Angststörungen 15 % Depressive Störungen % Tic - Störungen

21 Diagnostik ngenaue Exploration von Eltern und Lehrern ndifferentialdiagnostik vor allem zu Lernstörungen, Intelligenzminderungen, Störungen des Sozialverhaltens nkomorbidität beachten nfragebögen können sehr hilfreich sein, reichen aber nicht aus napparative / videogestützte Diagnostik von ADHS-Symptomen kann ergänzend hilfreich sein, ist aber nicht diagnoseentscheidend nhäufig ist Intelligenz- / Teilleistungsdiagnostik nötig

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23 Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-IV [ ] = nur ICD-10; { } = nur DSM-IV Urteil Urteil Diagnose nach ICD-10 (Forschungskriterien) A. Aufmerksamkeitsstörung 1. Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten 2. Hat oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten 3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen 4. Führt häufig Aufträge anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten) 5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren 6. Vermeidet häufig oder hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengung erfordern ( im Unterricht, Hausaufgaben) 7. Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.b. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug) 8. Läßt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken 9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich Kennwert Aufmerksamkeitsstörungen (Summe der Beurteilungen/9): B. Überaktivität 1. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum 2. Steht {oft} im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird 3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. (Bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben) 4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen 5. [Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflußbar ist] 5. {Ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre er/sie "getrieben"} Kennwert Überaktivität (Summe der Beurteilungen/5): C. Impulsivität Dauer der Symptomatik: mindestens 6 Monate 1. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist ] 2. Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist [bei Spielen oder Gruppensituationen] 3. Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer hinein) 4. Redet häufig übermäßig viel [ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren] (Im DSM-IV unter Überaktivität) Kennwert Impulsivität (Summe der Beurteilungen/4): nicht vorhanden leicht ausgeprägt, Kriterium nicht erfüllt deutlich ausgeprägt, Kriterium erfüllt sehr stark ausgeprägt 1,89 1,0 1,75 Anzahl erfüllter Kriterien (Ausprägung 2 oder 3): 7 Anzahl erfüllter Kriterien (Ausprägung 2 oder 3) 1 Anzahl erfüllter Kriterien (Ausprägung 2 oder 3) 3 + alle Zusatzkriterien erfüllt: 0 Beginn vor dem 7. Lebensjahr 0 Symptomausprägung in mehr als einer Situation (Familie, Schule, Untersuchung) 0 Symptome verursachen Leiden / Beeinträchtigung der sozialen / schulischen / beruflichen Funktionsfähigkeit mindestens 6 Kriterien erfüllt? + ja mindestens 3 Kriterien erfüllt? - ja mindestens 1 Kriterium erfüllt? nicht alle Kriterien erfüllt? Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt? (siehe DCL-SSV) ja + + F F90.0 F90.1 Nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung Einfache Aktivitäts- u. Aufmerksamkeitsstörung nein ja Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens keine Ausschlußkriterien erfüllt: 0 keine Tiefgreifende Entw.-störung (F84) 0 keine Manische Episode (F30) 0 keine Depressive Episode (F32) 0 keine Angststörung (F41) + = trifft zu,? = trifft fraglich zu, - = trifft nicht zu

24 Beurteilungsbogen für Eltern, Lehrer und Erzieher: FBB-HKS Name des Kindes / Jugendlichen: Alter: Datum: beurteilt von: 0 Vater 0 Mutter 0 Lehrer(in) 0 Erzieher(in) 0 Anderem: Name: Kreuzen Sie bitte für jede Beschreibung -zuerst die Zahl an, die angibt, wie zutreffend die Beschreibung für das Kind / den (die) Jugendliche(n) ist - und danach die Zahl, die angibt, wie problematisch Sie dieses Verhalten erleben. 01. Beachtet bei den Schularbeiten, bei anderen Tätigkeiten oder bei der Arbeit häufig Einzelheiten nicht oder macht häufig Flüchtigkeitsfehler. 02. Hat bei Aufgaben oder Spielen oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit längere Zeit aufrechtzuerhalten (dabei zu bleiben). 03. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie/ihn ansprechen. 04. Kann häufig Aufträge von anderen nicht vollständig durchführen und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz häufig nicht zu Ende bringen. 05. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. 06. Hat eine Abneigung gegen Aufgaben, bei denen sie/er sich länger konzentrieren und anstrengen muß (z.b. Hausaufgaben). Vermeidet diese Aufgaben oder macht sie nur widerwillig. 07. Verliert häufig Gegenstände, die sie/er für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z.b. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug). 08. Läßt sich oft durch seine Umgebung (äußere Reize) leicht ablenken. 09. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich (z.b. vergißt Schulsachen oder Kleidungsstücke). 10. Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht häufig auf dem Stuhl herum. 11. Steht oft im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird 12. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen. 13. Läuft häufig herum oder klettert permanent, wenn es unpassend ist. 14. Beschreibt ein häufig auftretendes starkes Gefühl der inneren Unruhe (besonders bei Jugendlichen). 15. Zeigt durchgängig eine extreme Unruhe, die durch die Umgebung oder durch Aufforderungen nicht dauerhaft beeinflußbar ist. 16. Ist häufig "auf Achse" oder handelt oft, als wäre sie/er angetrieben. 17. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor Fragen zu Ende gestellt sind. 18. Kann häufig nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist (z.b. bei Spielen oder in einer Gruppe). 19. Unterbricht oder stört andere häufig (z.b. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer hinein). 20. Redet häufig übermäßig viel. bitte wenden Wie zutreffend ist die Beschreibung? gar nicht ein wenig weitgehend besonders Wie problematisch erleben Sie das Verhalten? gar nicht ein wenig ziemlich sehr

25 FBB-ADHS: Empirische Ergebnisse Hohe interne Konsistenzen der Gesamtskala und der Subskalen im Eltern-, Erzieher-, Lehrer- und Selbsturteil Subskalen faktoriell valide Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität-Impulsivität im Eltern-, Erzieher-, Lehrer- und Selbsturteil teilweise auch dreifaktorielle Lösungen (entsprechend ICD-10) Mittlere Übereinstimmung zwischen Informanten Korrelationen Eltern-Lehrer, Eltern-Erzieher, Eltern-Selbst bestenfalls im mittleren Bereich (um r=.50) Gute konvergente und divergente Validität Hohe Korrelationen mit CBCL / TRF Skalen Aufmerksamkeitsstörungen, mit Conners (kurz) geringere Korrelationen mit anderen CBCL / TRF-Skalen Änderungssensitiv bzgl. Pharmakotherapie und Psychotherapie Döpfner, M., Görtz-Dorten, A. & Lehmkuhl, G. (2005). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV, DISYPS-II. Bern: Huber.

26 Tagesprofilbogen ADHS (TAP-ADHS): Eltern Döpfner, M., Lehmkuhl, G., & Steinhausen, H. C. (2005). Kinder-Diagnostik-System (KIDS), Band 1: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). Göttingen: Hogrefe.

27 Prävalenz von ADHS im Alter von 4-16 Jahren: ca. 3-6 % Jungen: ca. 9% (Ontario-Study) Mädchen: ca: 3% (Ontario-Study) Jungen-Mädchen-Relation: 2:1 bis 10:1 in Feldstichproben: ca. 3:1 in Klinikstichproben: ca. 6:1 Mädchen haben seltener komorbide aggressive Symptomatik

28 Ursachen genetische Disposition erworbene biologische Faktoren Prozesse Störungen des neuronaler Netze / der Neurotransmitter (v.a. dopaminerg / noradrenerg Störungen der Selbstregulation (mangelnde Inhibition / Verzögerungsaversion) Arbeitsgedächtnis Regulation von Affekt, Motivation u. Aufmerksamkeit Automation von Sprache Entwicklung von Handlungssequenzen Ebenen Interaktionen Neurobiologie ungünstige Bedingungen in Familie / Schule ADHS-Symptomatik Unaufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität Negative Interaktionen mit Bezugspersonen / Misserfolge Symptome Neuropsychologie, Uni Köln komorbide Symptome Leistungsstörungen aggressives Verhalten emotionale Störungen komorbide Symptome

29 Störungen neuronaler Netze bei ADHS Präfrontaler Kortex Dopamin: wesentliche Rolle bei Antrieb, Motivation, exekutiven Funktionen Vorderes Aufmerksamkeitssystem Hinteres Aufmerksamkeitssystem Hinterer parietaler Kortex Noradrenalin: wesentliche Rolle bei der Aufmerksamkeit Adaptiert nach Himelstein et al. 2001

30 Verlauf von ADHS 1 nrisikofaktoren hyperkinetische Störung der Eltern Nikotin- / Alkoholabusus während Schwangerschaft alleinerziehender Elternteil nsäuglingsalter sehr hohes Aktivitätsniveau ungünstige Temperamentsmerkmale (Regulationsstörungen) + Überforderungssituation Entwicklungsverzögerungen nvorschulalter Hyperaktivität (ziellose Aktivität) geringe Spielintensität u. -ausdauer Entwicklungsdefizite oppositionelles Verhalten

31 Verlauf von ADHS 2 n Grundschulalter Schuleintritt! Unruhe / Ablenkbarkeit im Unterricht Lernprobleme / Teilleistungsschwächen Umschulungen / Klassenwiederholungen aggressives Verhalten Ablehnung durch Gleichaltrige Leistungsunsicherheit / Selbstwertprobleme n Jugendalter Verminderung der motorischen Unruhe Aufmerksamkeitsstörungen persistieren aggressives Verhalten dissoziales Verhalten / Delinquenz Alkohol- / Drogenmißbrauch emotionale Auffälligkeiten

32 Verlauf von ADHS 3 n Erwachsenenalter Residualsymptome (mind. 30 %) Dissoziales Verhalten / Delinquenz(30 %) antisoziale Persönlichkeitsstörung (25%) geringere Schulbildung

33 ÜBERBLICK Behandlung - Problembereiche Kind Familie Schule Gleichaltrige Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Komorbide Störungen Funktionsbeeinträchtigung Erziehungs-, Kontroll-, Beziehungsprobleme Familiäre Belastung, seelische Erkrankung der Eltern Lernschwierigkeiten und Schulversagen Negative Lehrer-Schüler-Beziehung Negative Beziehung zu Gleichaltrigen Erfordert multimodale Interventionen

34 ADHS Interventionen Patientenzentriert Psychoedukation Spiel- / Selbstinstruktionstraining Selbstmanagement Pharmakotherapie Elternzentriert Psychoedukation Eltern-Kind-Therapie Schulzentriert Psychoedukation Verhaltensinterventionen in der Schule

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36 Leitlinien: europäisch

37 Behandlungsalogrithmus : ADHS-Vorschulalter deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten, der Eltern und der Erzieher Ausgeprägte ADHS-Symptome auch in Spielsituationen mit Therapeuten? nein Symptomatik im Kindergarten? ja ja Spieltraining: Aufbau von intensivem Spielverhalten Interventionen im Kindergarten nein /ja Symptomatik in der Familie? nein ADHS-Symptomatik persistiert nein / ja Komorbide Symptomatik? ja ja Eltern-Kind-Training; Interventionen in der Familie; ja Pharmakotherapie / Platzierung in spezieller Einrichtung Therapie komorbider Symptomatik Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30 Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S ). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.

38 Behandlungsalogrithmus : ADHS-Schulalter deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten, der Eltern und der Lehrer sehr stark ausgeprägt, situationsübergreifend, behindernd? nein Symptomatik in der Schule? nein /ja Symptomatik in der Familie? nein ADHS-Symptomatik persistiert; und bislang keine Medikation? nein / ja Komorbide Symptomatik? ja ja ja ja ja Pharmakotherapie Interventionen in der Schule; kognitive Interventionen Eltern-Kind-Training; Interventionen in der Familie; kognitive Interventionen Therapie komorbider Symptomatik Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30 Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie und_psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S ). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.

39 Pharmakotherapie (Psychostimulanzien) ist bei Kindern mit sehr schwerer Symptomausprägung meist unverzichtbar (mindestens 30 % mit ADHS) ist nicht bei allen Kindern mit ADHS nötig ist nicht immer hilfreich (10-20%) hat gelegentlich auch deutliche Nebenwirkungen setzt genaue Diagnostik voraus muss in der Dosierung genau ausgetestet werden sollte in Zusammenarbeit mit Kindergarten / Schule überprüft werden muss eingebettet sein in eine umfassende Beratung und Betreuung muss häufig mit verhaltenstherapeutischen Interventionen kombiniert werden muss kontinuierlich überprüft werden muss meist über Jahre durchgeführt werden

40 Was können Eltern & Lehrer / Erzieher tun?

41 Der Teufelskreis Nein Nein Wiederholung d. Aufforderung Nein befolgt? Nein Eltern drohen befolgt? Eltern ratlos Eltern reagieren aggressiv Nein Aufforderung durch Eltern befolgt? Ja Eltern geben nach Ja Eltern geben nach Ja andere Tätigkeit andere Tätigkeit andere Tätigkeit andere Tätigkeit andere Tätigkeit

42 8 Grundprinzipien für Eltern Tun Sie etwas für sich selbst! Versuchen Sie nicht, perfekt zu sein! Stärken Sie die positive Beziehung zu Ihrem Kind! Stellen Sie klare Regeln auf! Loben Sie Ihr Kind! Seien Sie konsequent! Versuchen Sie, die Probleme vorherzusehen! Behalten Sie die Übersicht!

43 11 Grundprinzipien, für Lehrerinnen und Lehrer Behalten Sie die Übersicht! Überprüfen Sie die Zusammensetzung der Klasse. Überprüfen Sie die Organisation des Klassenzimmers. Gestalten Sie den Unterricht möglichst strukturiert und abwechslungsreich. Stärken Sie Ihre positive Beziehung zum Kind. Sprechen Sie die Probleme an. Stellen Sie klare Regeln auf. Loben Sie das Kind häufig und unmittelbar. Seien Sie konsequent. Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an. Halten Sie einen engen Kontakt zu den Eltern.

44 Wackelpeter & Trotzkopf: Anwendungsmöglichkeiten zur Information als als Selbsthilfeprogramm zur Beratung bei medikamentöser Therapie im im Rahmen von Verhaltenstherapie (mit THOP)

45 Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem und Oppositionellem Problemverhalten 1. Problemdefinition, Entwicklung eines Störungskonzeptes und Behandlungsplanung Döpfner, Schürmann & Frölich (1997, 1998, 2001) Definition der Verhaltensprobleme des Kindes in der Familie Erarbeitung der Elemente eines gemeinsamen Störungskonzeptes 03 Entwicklung eines gemeinsamen Störungskonzeptes 04 Behandlungsziele und Behandlungsplanung Förderung positiver Eltern-Kind-Interaktionen und Eltern-Kind-Beziehungen Fokussierung der Aufmerksamkeit auf positive Erlebnisse mit dem Kind Aufbau positiver Spielinteraktionen

46 Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem und Oppositionellem Problemverhalten 3. Pädagogisch-therapeutische Interventionen zur Verminderung von impulsivem und oppositionellem Verhalten Entwicklung effektiver Aufforderungen Soziale Verstärkung bei der Beachtung von Aufforderungen 10 Soziale Verstärkung bei nicht störendem Verhalten 11 Aufbau wirkungsvoller Kontrolle Etablierung von klaren Regeln und Grenzen 12 Natürliche negative Konsequenzen 4. Spezielle operante Methoden Entwicklung von Token-Systemen Anpassung von Token-Systemen 15 Response-Cost (Verstärkerentzug) 16 Auszeit

47 Therapieprogramm für Kinder mit Hyperkinetischem und Oppositionellem Problemverhalten 17a 17b 17c 5. Interventionen bei spezifischen Verhaltensproblemen Spieltraining Selbstinstruktionstraining Selbstmanagement 18 Verminderung von Verhaltensproblemen bei den Hausaufgaben 19 Verminderung von Verhaltensproblemen in der Öffentlichkeit

48 F05: Betrachten Sie Ihr Kind von der positiven Seite! Lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit auf positive Ereignisse. Beachten Sie auch Kleinigkeiten und "Selbstverständlichkeiten". Achten Sie darauf, wenn üblicherweise schwierige Situationen weniger problematisch ablaufen. Zeigen Sie Ihrem Kind, wenn sie etwas gut finden. Notieren Sie abends, was gut gelaufen ist. Sprechen Sie mit Ihrem Kind über positive Ereignisse des Tages. Erwarten Sie keine Wunder.

49 F08: Wie man wirkungsvolle Aufforderungen gibt! Stellen Sie nur Aufforderungen, wenn Sie bereit sind, sie auch durchzusetzen! Verringern Sie jegliche Ablenkung, bevor Sie eine Aufforderung geben! Äußern Sie die Aufforderung eindeutig und nicht als Bitte! Geben Sie immer nur eine Aufforderung! Sorgen Sie dafür, daß Ihr Kind aufmerksam ist, wenn Sie die Aufforderung geben! Fordern Sie Ihr Kind auf, Ihre Aufforderung zu wiederholen! Bleiben Sie in unmittelbarer Nähe Ihres Kindes, um sicher zu gehen, daß Ihr Kind der Aufforderung nachkommt! Konzentrieren Sie sich zunächst auf wenige Aufforderungen und protokollieren Sie diese in Ihrem Tagebuch. Tagebuch

50 F13 Punkte-Plan

51 Mein Punkte-Konto Regel Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Baustein F12 Arbeitsblatt F12.3 Wenn Lob alleine nicht ausreicht: Der Punkte-Plan Mein Punkte-Konto

52 Tages-Beurteilung von der Schule für: Meine Ziele Wie gut hast Du Deine Ziele heute erreicht? Super, Du hast heute Dein Ziel voll erreicht! Gut, Du hast heute Dein Ziel überwiegend erreicht! Ziele erreicht? MO DI MI DO FR SA Datum Datum Datum Datum Datum Datum Du hast heute Dein Ziel nicht erreicht. Du mußt Dich morgen noch etwas mehr anstrengen! 1. Ich passe im Unterricht auf und mache mit. 2. Ich mache die Aufgaben in der Klasse vollständig zu Ende. 3. Ich bleibe die ganze Zeit über bei meinen Aufgaben. Ich rede nicht dazwischen und stehe auch nicht mittendrin auf. 4. Ich vertrage mich mit den anderen Kindern und streite mich nicht mit ihnen. 5. Ich beachte die Regeln und Aufforderungen der Lehrerin / des Lehrers und werde nicht wütend.

53 K17b: Selbstinstruktionstraining

54 Anteil weitgehend unauffälliger Patienten in der MTA-Study (ADHS+Oppositionelle Verhaltensstörung) % fixiertes Design 25 Routine Versorgung (überwiegend medikamentös) Verhaltenstherapie Management Therapie Medik. Multimodale (incl. Beratung) Swanson et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40,

55 MTA: differenzielle Therapieeffekte von VT, Pharmakotherapie und Kombinationstherapie ADHS+SSV+ ANGST 25% ADHS+ANGST 14% ADHS+SSV 30% ADHS - 31% ADHS+ANGST überwiegend auch mit Depression ADHS / ADHS+SSV MED+BER = KOMB > VT ADHS + ANGST MED+BER = KOMB = VT ADHS + ANGST + SSV MED+BER < KOMB = VT Jensen et al. (2001): ADHD Comorbidity Findings From the MTA Study: Comparing Comorbid Subgroups. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 40,

56 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Veränderung der ADHS-Symptomatik (SNAP) in naturalistischen Subgruppen: 24 Monate-Follow-up Med/Med (255) NoMed/NoMed (139) Med/NoMed(76) NoMed/Med (51) T1 14 Mon 24 Mon MTA Cooperative Group (2004) National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD Follow-up: Changes in Effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics 113, 762

57 CAMT Cologne Adaptive Multimodal Treatment Study (CAMT): inclusion criteria sample size N=75 age 6-10 years school grades 1-4 intelligence IQ >= 84 diagnosis ADHD: ICD-10 (Prel. RDC) or DSM-IIIR) Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 12 (supplement 1), I I 129.

58 CAMT Study Design: Adaptive Treatment Design stimulants + behaviour therapy end stimulants + counseling end behaviour therapy Counseling end end stimulants + behaviour therapy behaviour therapy stimulants + behaviour therapy = 6 weeks (6 sessions) further treatment and follow up behaviour therapy behaviour therapy end end stimulants + counseling Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 12 (supplement 1), I I 129.

59 CAMT % Behavior Therapy (n=37) Normalization Rates 11 % change to BT 27 % change to MED Psychoeducation / Behavior Therapy + Medication (n=38) Parent Teacher Parent Teacher percentage with minor individual problems (Individual Problem Checklist, rating 0-3) percentage with no diagnosis of any disruptive disorder (Symptom Checklist) precentage with ADHD/ODD-Symptom Checklist Score < 1 Döpfner et al. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 12 (supplement 1), I I 129.

60 Kompetenznetzwerk ADHS Köln

61 Klinik und und Poliklinik für für Psychiatrie und und Psychotherapie des des Kindes- und und Jugendalters der der Universität zu zu Köln ADHS im Schnittfeld von Pädagogik Psychologie Medizin

62 Klinik und und Poliklinik für für Psychiatrie und und Psychotherapie des des Kindes- und und Jugendalters der der Universität zu zu Köln ADHS im Schnittfeld von Pädagogik, Psychologie und Medizin Pädiatrie Sonder- / Regelschule Kinder- / Jugendpsychiatrie ADHS Jugendhilfe Psycho therapie Frühförderung / Ergo- / Mototherapie

63 168 Mitglieder Kompetenznetzwerk ADHS Köln Schule 18% Jugendhilfe 44% Selbsthilfe 6% Gesundheit 32%

64 Kompetenznetzwerk ADHS Köln Ziele Verbesserung von Kompetenz Kommunikation Kapazität

65 LITERATUR Döpfner, M., Frölich, J. & Lehmkuhl, G. (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (2000). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS- KJ), 2. korrigierte und ergänzte Auflage. Bern: Huber. Döpfner, M., Schürmann. S., Frölich, J. (2002). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten, THOP (3. vollständig überarbeitete Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Döpfner, M., Schürmann. S. & Lehmkuhl,.G. (2000). Wackelpeter und Trotzkopf. Hilfen für Eltern bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten, 2. überarbeitete Auflage. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Döpfner, M., Breuer, D., Schürmann, S., Wolff Metternich, T., Rademacher, C. & Lehmkuhl, G. (2004). Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder - global outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/117 - I/129. Lauth, G.W. & Schlottke, P.F. (1993). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern. Weinheim: Psychologie Verlagsunion. Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga Barke, E., Steinhausen, H.-C. & Zuddas, A. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30.

66 Danke