Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle

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1 13. Symposium Mammasonographie Wiesbaden, den November 2011 A. Mundinger Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle Klinik für Radiologie, Marienhospital Osnabrück, Akademisches Krankenhaus der MHH Brust Zentrum Osnabrück Franziskushospital, Georgsmarienhütte

2 Ziel US Interventionen definitive, nicht operative Diagnose von Brustläsionen schnell und kostengünstig zu sichern! Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures. Eur Radiol; 2007, 17: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006 S3- Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland

3 Bundesweite Umfrage Welche Methoden führen Sie selbst aktiv durch? 2010 (n=400) 2004 (n=702) Feinnadelaspiration 37% 36% Stanzbiopsie 51% 34% Vakuumbiopsie 17% 7% Mundinger A, Madjar M

4 Methodik der sonographischen Punktion

5 Methodik der sonographischen Punktion Zugang von der Seite: LAO oder RAO Position peripherer Zugang: primär parallel zur Brustwand Schallkopf naher 45 Zugang: sekundär Nadel absenken

6 Methodik der sonographischen Punktion Fehlposition der Nadel! Lokalisation der Nadelposition Zurückziehen der Nadel Neujustierung

7 Feinnadel- Aspiration

8 Feinnadel-Aspiration (FNA) Diagnostische Leistungskraft Sensitivität % Spezifität % Cave: insuffizientes Material in 10%-15% (33%) große Variabilität der Treffsicherheit Sammelstudien

9 Feinnadel-Aspiration Technik Gauge Adäquater Ausstrich mindestens 5 Gruppen epithelialer Zellen mindesten 5 oder mehr Zellen pro Gruppe Libermann et al: AJR 171:35-40, 1998

10 Methodenkritische Aspekte Vergleichende Gewichtung Zitat aus Manual I zur S-3 LL: Problematisch ist neben der Rate von nichtbeurteilbaren unzureichenden Zytologien die sehr variable Zahl falsch negativer Befunde. Die Anwendung sollte auf Sonderfälle (V. a. Fibroadenom, Fettnekrose, Lymphknoten) mit zu erwartender spezifischer Diagnose beschränkt werden. R Schulz-Wendtland: Manual I zur Stufe-3-Leitlinien Konsensuskonferenz Libermann -Brustkrebsfrüherkennung et al: AJR 171:35-40, in Deutschlandn 1998

11 Feinnadel-Aspiration Technik der sonographischen Punktion FNA ist bei Herden und bildgebend eindeutigen Karzinomen in manchen Zentren mit standard of excellence bevorzugt! European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006

12 Bewertung FNA in Europäischen LL pro: preiswert, schnell, auch für axilläre LK Probleme: - Inadäquanzrate 10-15% bei Zellarmut - Schwierige DD zwischen proliferierenden benignen und malignen Läsionen European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006,

13 Hohe Übereinstimmung C/B bei malignen und benignen Veränderungen Keine myoepitheliale Zellen:C5 Medulläres Karzinom:B5 Zelluläre Atypie:C5 NOS:B5 T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002

14 Bewertung FNA In der täglichen Praxis Kleinste, harte und brustwandnahe Läsionen punktierbar Wichtigster Einsatz DD zystisch - solide Sonographische Führung ist sicher In Deutschland aus S-3 LL verschwunden! U Bonk (ed) 1999: Breast Cancer; T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002

15 Stanz- Biopsie

16 14 G Stanz-Biopsie Diagnostische Leistungskraft Sensitivität % Spezifität % Cave: insuffizientes Material in 1,5 % geringe Variabilität der Treffsicherheit Sammelstudien

17 14 G Stanz-Biopsie Sonographische Technik Minimum 5 Biopsien (Rand-Zentrum-Umgebung) ACR PDF standards: ACR standard for the performance of ultrasound guided percutaneous breast interventional procedures 1996,revised 2000; European Guidelines 2006

18 14 G Stanz-Biopsie Diagnostische Leistungskraft Zuweisung unter Zystenverdacht präoperative Diagnostik DIC in 17 SS-Woche DIC mit Hautbeteiligung

19 Wiederholung14-G Stanz-Biopsie Diagnostische Leistungskraft US-Stanze Anzahl Läsionen Erforderliche Re-Biopsie Maligne Re-Biopsie Parker et al /181 8% 0 0% Libermann et al /151 10% 2 13% Smith et al /500 11% 4 7% Schoonjans et al /424 16% 8 12% Mainiero et al /460 10% 11 23% Philpotts et al /181 15% 1 4% Berg et al /687 12% 22 28% Chrystal et al /715 4% 9 29% Youk et al /1706 Studie 50 5 Falsch negativ Rate 1,2-3,3% (durchschn. 2,0%) in Studien mit Follow-up

20 Qualitätssicherung nach LL Coaxialtechnik: keine Rezidive bei follow-up

21 Qualitätssicherung nach LL Korrelation FNA und Stanz-Biopsie Angestrebte Grenzwerte FNAC Stanz-Biopsie Inadäquat-Rate < 25%? Falsch-Positiv-Rate < 0,5% < 0,1% Absolute Sensitivität > 70% > 80% Komplette Sensitivität > 70% > 90% Volle Spezifität > 65% > 85% Pos. Vorhersagewert > 99% > 99,5% European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006,

22 Histo: mastopathischer Knoten Technik 14 G Stanz-Biopsie Beweis der repräsentativen Biopsie vor Schuss nach Schuss

23 Technik 14 G Stanz-Biopsie Beweis der repräsentativen Biopsie

24 Bewertung Stanz-Biopsie in Europäischen LL pro: - für tastbare und okkulte Läsionen geeignet - mehr korrekte Diagnosen als FNA - Hormon- und Her2/neu- Rezeptoren bestimmbar - Keine stärkere Schmerzen als FNA Probleme: ähnlich wie FNA - Unterdiagnose (bes. Mikrokalk) und Überdiagnose möglich European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006,

25 MG- und US-BIRADS 5 Bifokal invasives Karzinom und DCIS cc obl Ca 1 Ca 2

26 Bewertung Stanz-Biopsie In der täglichen Praxis Interventionelles Arbeitspferd Kostengünstiger als VB Sonographische Herdbiopsie zuverlässiger als stereotaktische Mikrokalkbiopsie

27 Vakuum- Biopsie

28 Vakuum-Biopsie Diagnostische Leistungskraft Sensitivität % Spezifität % Cave: insuffizientes Material in 1 % besser als Stanze bei Risikoläsionen Sammelstudien

29 Verschiedene Hohlnadeln Vakuum-Biopsie nur US MG + US US + MG Mammotome EX Vacora ATEC Pearl

30 Ziel Vakuum Biopsie Diagnostische Exzision bei Läsionen < 1,5 cm Repräsentative Gewebeprobe

31 Diagnostische Exzision VB unter sonographischer Führung vor VB nach VB cc Histologie: Fibroadenom cc

32 Positionierung der Patientin Vakuum-Biopsie sonographisch Rückenlage LAO RAO

33 Biopsie-Vorgang Prinzip Vorschieben Nadel Positionierung Seitenfenster Gewebeaspiration Schneidevorgang Rücktransport des Biopsats

34 Punktions-Technik Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie

35 Indikationen Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie Diagnost. repräsentative VB Z.n. Stanzbiopsie und nicht bestätigtem Karzinomverdacht (BI-RADS 4/5) Architekturstörung suspekte Befunde um 5 mm und kleiner (BI-RADS 4/5) Diagnostische Exzision Intraduktale bzw. intrazystische Vegetationen Resektion eindeutig benigner, symptomatischer Befunde Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures. AG Eur Radiol; MIMI 2007, der 17: DGS: vorläufiger Konsensus. Senologie 1: 44; 2005

36 Entnahme der Biopsie Externes Entnahmefenster im Griff G 8 und G11 Zylinder Mammotome: Ethicon

37 Entnahme der Biopsie Speicher im Vakuum-Biopsie Griff G 9 und G12; 16 Zylinder/min ATEC: Suros; Medicor; Hologic

38 Diagnostische Zuverlässigkeit Sonographische VAB Scheler P et al ( n = 50 ) Meloni GB et al ( n = 73 ) Perez-Fuentez et al ( n = 88 ) Parker SH et al ( n = 113) Fine RE et al ( n= 124) Hahn M et al ( n = 165) Mundinger A et al ( n = 218) Sebag P et al ( n = 650) Cassano E et al ( n = 406)Youk JH et al (n =2198) Bruenning W et al. 2010(Metaanalyse n=7) Anteil maligner Läsionen 5-28% Diagnostische Treffsicherheit %

39 Falsch negative Ergebnisse nach Vakuum Biopsie Falsch negative Ergebnisse bei Risiko-Läsionen keine repräsentative Probe Unterschätzung DCIS Unterschätzung ADH 1 % ( 4 % Stanze) 9 % ( 22 % Stanze) 15 % ( 39 % Stanze)

40 Entnahme der Biopsie Speicher in Nadel G 10 Zylinder Vacora: Bard

41 Komplikationen nach Vakuum-Biopsie Schmerz, schwere Blutung Vago- vasale Synkope, Krampfanfall } 3-4 % bei Eingriff <1% Therapie Verschleppung von Tumorzellen: aber keine Metastasen Infarkt der Läsion: < 1% Reaktive ausgeprägte Fibrose: ca. 10 %

42 Verlauf nach Vakuum-Biopsie VB Histo: FA 6 Mon. nach VB Histo: Narbe

43 Goldene Regeln US Interventionen Punktionskontrolle: Nadel parallel zu Schallkopf Ergebniskontrolle: Korrelation der bildgebenden Diagnostik mit dem histopathologischen Befund Follow-up-Kontrollen: bei histopathologisch benignem Befund nach 6 und 24 Monaten

44 MG BI-RADS 4 US BI-RADS 3 Histologie: intraduktales papilläres Karzinom G 8 VB Mammotome HH

45 Vergleichende Gewichtung Minimal invasive Verfahren Vakuum-Biopsie FNA Stanz-Biopsie Invasivität Komplikationen Repräsentanz Diagn. Performance

46 Bewertung Vakuum-Biopsie pro: in Europäischen LL - Größere Gewebeausbeute als Stanze - Indikation bei niedriger oder moderater Krebswahrscheinlichk. - Operationsvermeidung bei benignen Läsionen - Hämatome sofort absaugbar - Hohe Treffsicherheit bei Invasivität auf Boden eines DCIS Probleme: - Verbrauchsmaterialien teuer European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006,

47 Markierungen präoperativ

48 Wächter LK-Markierung mit 99m Tc Nanokolloid

49 Ziel der präoperativen Markierung Kennzeichnung einer nicht palpablen Mammaläsion (BIRADS 4-5) für den Operateur komplette Exzision

50 Technik der sonographische Markierung Korrekte Exzision bei 1. Biopsie: 95 % (Europ. LL)!

51 Prinzip Drahtmarkierung - Draht penetriert Läsion - Abstand <1 cm in 90% Draht in Nadel Draht vorgeschoben

52 Praxis der sonographischen Markierung Histo: Duktales invasives Karzinom Läsion mit Mikrokalk

53 Läsion mit Mikrokalk Mammograph. Kontrolle 2 E. orthograd Histo: Duktales invasives Karzinom cc ml

54 Sonographische Markierung für den nächsten Tag Ariadne Faden: segmentales Markieren Läsion 12 h

55 Indikation zur Präparate- Sonographie Weichteilherd Architekturstörung und Verdichtung oft nicht mehr fassbar Beurteilung der Exzisions-Repräsentanz: komplett, inkomplett, verfehlt Rate Präparatradiographien /Präparatsonographien bei markierten nicht palpablen Läsionen > 90%

56 Kombiniation Sono und Freihand Markierung US-Befunde bei 85% der Herde > 5mm!

57 Bewertung präop. Markierung in Europäischen LL Draht innerhalb von 1cm Abstand > 90% Erfolgreiche primäre Exzision > 90% Benigne Biopsie mit < 30 g > 90% Benigne / maligne diagnostische PE < 0.5 / 1 Kein Schnellschnitt bei Tumor < 10 mm > 95% European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 214

58 Kombination Sono Markierung und MR-Korrelation Läsion Draht

59 Zusammenfassung: US Interventionen Der Befund muss mit der gewählten Methode eindeutig identifizierbar sein, der Einstichkanal sollte dem vorgesehenen operativen Zugangsweg entsprechen Stanzbiopsie US: 5 (bei Mikrokalk: 10 20) Präparatesonographie bei Index-Herd Präparateradiographie bei gleichzeitigem Mikrokalk

60 Tipp 1 US Interventionen Immer parallel zum Schallkopf punktieren!

61 Tipp 2 US Interventionen US-gezielte Stanz- biopsie als Methode der Wahl applizieren!

62 Tipp 3 US Interventionen Vakuumbiopsie für Sonderfälle reservieren!

63 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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