Interne Revision. Bericht gemäß 49 SGB II. Leistung Arbeitnehmer (Sozialversicherung der Leistungsempfänger) Horizontale Revision.

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1 Revision SGB II Bericht gemäß 49 SGB II (Sozialversicherung der Leistungsempfänger) Horizontale Revision

2 Inhaltsverzeichnis 1. Revisionsauftrag 1 2. Zusammenfassung 1 3. Revisionsergebnisse Ergebnisse der Einzelfallprüfung Sozialversicherung Ergebnisse der Einzelfallprüfung zum Vorrang des Kinderzuschlags Interne Kontrollsysteme 5 Anlage Abkürzungsverzeichnis September 2014

3 1. Revisionsauftrag Der Vorstand der BA hat in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales die Interne Revision SGB II beauftragt, das Thema Leistung Arbeitnehmer zu prüfen. Durch die Revision sollte auf Wunsch des verantwortlichen Geschäftsbereiches der Zentrale der BA die Ordnungsmäßigkeit der Entscheidungen im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung im Zusammenhang mit der Gewährung von Arbeitslosengeld II festgestellt werden. Daraus ergaben sich für die Revision folgende Zielfragen: Erfolgen ordnungsgemäße Entscheidungen zum Vorliegen der Versicherungspflicht und wird dabei der Vorrang der Familienversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung geprüft? Werden die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in richtiger Höhe erbracht, wenn weiteres beitragspflichtiges Einkommen erzielt wird? Wird bei rückwirkender Aufhebung der Entscheidung über die Bewilligung von Arbeitslosengeld II zutreffend über die Rückforderung der Krankenund Pflegeversicherungsbeiträge entschieden? Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung eines Beitragszuschusses zu den Versicherungsbeiträgen nach 26 SGB II vor und wird dieser in zutreffender Höhe festgesetzt? Werden Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge ggf. rechtswidrig erbracht, weil potenzielle Fälle mit Anspruch auf Kinderzuschlag als solche nicht erkannt werden? Sind die Internen Kontrollsysteme der ge darauf ausgerichtet, Fehler bei der Entscheidung über die Kranken- und Pflegeversicherung der Leistungsempfänger zu vermeiden/zu vermindern? Die Beurteilung von datenschutzrechtlichen Aspekten und IT-Kontrollen war nicht Gegenstand dieser Revision. 2. Zusammenfassung 1 Die aktuell festgestellten Fehlerquoten bei den Entscheidungen zum Themenbereich Sozialversicherung verfehlen immer noch das geschäftspolitisch angestrebte Ziel, die Fehlerquote in diesem Bereich insgesamt und auch in Teilbereichen nachhaltig auf unter 5 % zu senken. In den geprüften ge wurde zu allen in die Prüfung einbezogenen Themenbereichen Handlungsbedarf identifiziert. Eine einfachere IT-Handhabung und Rechtsvereinfachungen können einen maßgeblichen Beitrag zur Fehlervermeidung leisten. Zugleich unterstützen entsprechende Ansätze die Umsetzung von Leistungsversprechen des Programms BA 2020, die darauf abzielen, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch neuartige und effiziente IT-Lösungen in der täglichen Arbeit zu unterstützen und bürokratischen Aufwand zu reduzieren. 1 = hohes Risiko; = mittleres Risiko; = niedriges Risiko September

4 51 von 458 geprüften Entscheidungen zum Themenbereich Sozialversicherung (11 %) entsprachen nicht den Regelungen. Nahezu alle Befragten benannten umständliche Umgehungslösungen für die Eingabe bestimmter Sachverhalte in der IT-Fachanwendung A2LL sowie die Komplexität des Sozialversicherungsrechts als vorrangig ursächlich (Ziffer 3.1). Von den 60 hierzu geprüften Bedarfsgemeinschaften war in 47 Fällen (78 %) in den Leistungsakten für die Interne Revision keine Prüfung des Anspruchs auf Kinderzuschlag nachvollziehbar. Risiken hinsichtlich einer unrechtmäßigen Abführung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung ergaben sich bei 19 der 47 fehlerhaften Fälle (40 %). Durch die Nutzung der verfügbaren Arbeitshilfen ließen sich diese Risiken aus Sicht der Internen Revision reduzieren (Ziffer 3.2). Grundsätzlich waren die Internen Kontrollsysteme der ge auf eine Verbesserung der Fehlersituation bei der Sozialversicherung der Leistungsempfänger ausgerichtet. Optimierungsbedarf besteht aus Sicht der Internen Revision bei der Wahrnehmung der Fachaufsicht (Ziffer 3.3). 3. Revisionsergebnisse 3.1 Ergebnisse der Einzelfallprüfung Sozialversicherung 51 von 458 geprüften Entscheidungen zum Themenbereich Sozialversicherung (11 %) entsprachen nicht den Regelungen. Nahezu alle Befragten benannten umständliche Umgehungslösungen für die Eingabe bestimmter Sachverhalte in der IT-Fachanwendung A2LL sowie die Komplexität des Sozialversicherungsrechts als vorrangig ursächlich. Bezieher von Arbeitslosengeld II (Alg II) sind nach 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V versicherungspflichtig zur gesetzlichen Krankenversicherung (KV) und nach 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI zur gesetzlichen Pflegeversicherung (PV), soweit sie nicht familienversichert sind. Sollbeschreibung Erzielen erwerbsfähige Leistungsberechtigte (elb) während des Bezugs von Alg II zusätzlich beitragspflichtiges Einkommen, das zu einer Anrechnung auf den Leistungsbezug führt, mindern sich in der Folge die zur KV und PV zu zahlenden Beiträge ( 232a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, 57 Abs. 1 SGB XI). Wird die Entscheidung über die Bewilligung von Alg II rückwirkend für mindestens einen Tag vollständig aufgehoben und die Leistung zurückgefordert, hat die ge zu entscheiden, ob eine Rückforderung der gezahlten Beiträge durch den elb nach 40 Abs. 2 Nr. 5 SGB II i. V. m. 335 Abs. 1, 2 und 5 SGB III in Betracht kommt oder das Bundesversicherungsamt die für diesen Zeitraum entrichteten Beiträge zur KV und PV zu erstatten hat. Bezieherinnen und Bezieher von Alg II und Sozialgeld, die in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung weder versicherungspflichtig noch familienversichert sind, erhalten nach 26 SGB II für die Dauer des Leistungsbezugs einen Zuschuss zu den Beiträgen. Als Zuschuss wird maximal der halbierte Beitrag im Basistarif in vollem Umfang übernommen. Für die private Pflegeversicherung gilt Entsprechendes. Bei freiwillig gesetzlich Versicherten ist der im aktuellen Beitragsbescheid ausgewiesene Beitrag als Zuschuss zu übernehmen. September

5 In den 60 geprüften Bedarfsgemeinschaften (BG) wurden in den in diese Revision einbezogenen Themenbereichen der Sozialversicherung insgesamt 458 Entscheidungen getroffen. 51 Entscheidungen (11 %) entsprachen nicht den Regelungen. Überwiegend waren die nicht zutreffenden Entscheidungen auf eine fehlerhafte Rechtsanwendung (21 Entscheidungen) zurückzuführen. Daneben war bei 18 Entscheidungen der Sachverhalt für die Interne Revision nicht nachvollziehbar aufgeklärt. Bei 12 Entscheidungen lagen Rechen- bzw. Übertragungsfehler vor, die weit überwiegend durch die Nichtbeachtung einer Umgehungslösung in A2LL (erforderliche manuelle Hochrechnung von Teilmonatsbeträgen) entstanden waren. Zum Vorliegen der Versicherungspflicht und zum Vorrang der Familienversicherung wurden insgesamt 191 Entscheidungen geprüft. Davon waren 10 Entscheidungen (5 %) nicht zutreffend (Pflichtversicherung: 5 %, Familienversicherung: 6 %). In den 60 geprüften BG war bei 86 Entscheidungen ein beitragspflichtiges Einkommen und bei 2 Entscheidungen ein Einkommen aus hauptberuflicher selbständiger Tätigkeit anzurechnen. Davon waren 9 Entscheidungen (10 %) nicht zutreffend. Diese 9 Entscheidungen entfielen auf Einkommen aus einem Midi-Job (1), Einkommen aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung (3) sowie auf sonstiges beitragspflichtiges Einkommen (5). Von den 60 geprüften Fällen mit rückwirkender Aufhebung der Entscheidung über die Bewilligung des Alg II waren bei 18 Entscheidungen (30 %) die Beiträge zur gesetzlichen KV/PV nicht den Regelungen entsprechend rückabgewickelt worden. Über die Gewährung eines Beitragszuschusses für die private/freiwillige Versicherung war bei 59 der 60 geprüften Entscheidungen (98 %) dem Grunde nach zutreffend entschieden worden. Hinsichtlich der Höhe des Beitragszuschusses waren 13 Entscheidungen (22 %) nicht ordnungsgemäß getroffen worden, weil kein aktueller Beitragsnachweis vorlag (10), die Vergleichsberechnung nicht plausibel war (1) sowie der Beitragszuschuss trotz aktuellen Beitragsnachweises in falscher Höhe festgelegt worden war (2). Die Interne Revision hat Fach- und Führungskräfte der geprüften ge dazu befragt, welche Ursachen sie für die Bearbeitungsfehler bei den Entscheidungen zur Sozialversicherung der Leistungsempfänger sehen. Nahezu alle Befragten benannten umständliche Umgehungslösungen für die Eingabe bestimmter Sachverhalte in der IT-Fachanwendung A2LL sowie die Komplexität des Sozialversicherungsrechts als vorrangig ursächlich. Eine anwenderfreundlichere IT-Unterstützung und die Umsetzung bereits vorliegender Vorschläge der BA zur Rechtsvereinfachung (Eintritt der Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Alg II mit Vollendung des 15. Lebensjahres, Einführung eines pauschalen monatlichen Gesamtbeitrags zur KV/PV für Bezieher von Alg II) würden nach Einschätzung der Interviewten zur Senkung der Fehlerquoten beitragen. Die Fehlerarten, die die Interne Revision identifiziert hat, stützen die Ansicht, dass Umgehungslösungen in der IT-Fachanwendung A2LL und die Komplexität des Rechts für einen hohen Anteil der Bearbeitungsfehler ursächlich sind. Auch die Interne Revision sieht in einer anwenderfreundlichen Ausgestaltung Feststellungen Beitragshöhe bei Einkommen Rückwirkende Aufhebung Versicherungspflicht/Familienversicherung Beitragszuschuss Ursachen Bewertung September

6 der Nachfolge-IT-Anwendung ALLEGRO sowie in Rechtsvereinfachungen, wie sie die BA und auch der Bundesrechnungshof empfohlen haben, einen maßgeblichen Beitrag zur Senkung der Fehlerquote. Die ge können darüber hinaus auch einen eigenen Beitrag zur Verbesserung der Fehlersituation leisten. Die Interne Revision empfiehlt den ge, bei der Erstattung von KV- und PV-Beiträgen in Rückrechnungssituationen die Bearbeitungshinweise der HEGA 06/2013 lfd. Nr. 07 zu beachten und die dort genannten einschlägigen Arbeitshilfen anzuwenden sowie Entscheidungen über die Höhe eines Beitragszuschusses zur privaten KV/PV immer auf der Basis eines aktuellen Beitragsnachweises zu treffen. Empfehlungen an die ge 3.2 Ergebnisse der Einzelfallprüfung zum Vorrang des Kinderzuschlags Von den 60 hierzu geprüften Bedarfsgemeinschaften war in 47 Fällen (78 %) in den Leistungsakten für die Interne Revision keine Prüfung des Anspruchs auf Kinderzuschlag nachvollziehbar. Risiken hinsichtlich einer unrechtmäßigen Abführung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung ergaben sich bei 19 der 47 fehlerhaften Fälle (40 %). Durch die Nutzung der verfügbaren Arbeitshilfen ließen sich diese Risiken aus Sicht der Internen Revision reduzieren. Soweit mit hinreichender Sicherheit ein vorrangiger Anspruch auf Kinderzuschlag (KiZ), ggf. unter Berücksichtigung von Wohngeld, für einen Zeitraum von mindestens drei Monaten bestehen würde (Prognose), ist der Antrag auf Leistungen nach dem SGB II abzulehnen mit der Folge, dass auch keine Beiträge zur KV und PV zu zahlen sind. Um einen Anspruch auf KiZ mit hinreichender Sicherheit festzustellen, muss eine Vergleichsberechnung durchgeführt und in der Leistungsakte dokumentiert werden. Von den 60 geprüften Bedarfsgemeinschaften war in 47 Fällen (78 %) in den Alg II-Akten für die Interne Revision keine Prüfung des KiZ-Anspruchs nachvollziehbar. Hinsichtlich der Abführung von Beiträgen zur KV/PV ergaben sich in diesen 47 Fällen folgende Fallgestaltungen: Sollbeschreibung Feststellungen In 6 Fällen erfolgte unabhängig von einem potenziellen KiZ-Anspruch - eine Überzahlung der Beiträge zur KV/PV, weil trotz des Bezugs von beitragspflichtigem Einkommen die Beiträge zur KV/PV nicht gemindert worden waren. In 13 Fällen bestand das Risiko einer möglichen Überzahlung von Beiträgen zur KV/PV, weil trotz der ordnungsgemäßen Einkommensanrechnung weiterhin Alg II einschließlich KV/PV Beiträgen gezahlt wurde. Im Falle eines Anspruchs auf KiZ wären neben Alg II auch die Beiträge zur KV/PV überzahlt. In 28 Fällen ergab sich keine Überzahlung von KV/PV Beiträgen, weil aufgrund der ordnungsgemäßen Anrechnung des beitragspflichtigen Einkommens KV/PV Beiträge nicht mehr gezahlt wurden. September

7 Risiken hinsichtlich einer unrechtmäßigen Abführung von KV/PV Beiträgen ergaben sich damit bei 19 der 47 fehlerhaften Fälle (40 %). Ursächlich für das Nichterkennen entsprechender Fälle war u. a., dass der zur Verfügung stehende Berechnungsbogen (vgl. Arbeitshilfe zum Erkennen potenzieller Fälle mit Anspruch auf KiZ ) oder andere Arbeitshilfen zum überschlägigen Erkennen eines KiZ-Anspruchs in den ge nicht genutzt wurden. In Fällen mit unaufgeklärtem potenziellen KiZ-Anspruch besteht das Risiko einer rechtswidrigen Gewährung von Alg II und damit verbunden einer rechtswidrigen Abführung von KV/PV-Beiträgen. Durch die Nutzung der verfügbaren Arbeitshilfen ließe sich das Risiko aus Sicht der Internen Revision reduzieren. Möglicherweise unterbleibt die Nutzung aufgrund der Vielzahl erforderlicher Arbeitsschritte und sich ergebender Schnittstellen zu anderen Leistungsträgern. Erhebungen zu dieser Problematik wurden im Rahmen der Revision, die auf die Abführung von KV/PV-Beiträgen fokussiert war, nicht vorgenommen. Die Interne Revision empfiehlt den ge, Fälle mit potenziellem Anspruch auf KiZ durch Nutzung der verfügbaren Arbeitshilfen zu identifizieren, ggf. die erforderliche Vergleichsberechnung durchzuführen und dies in der Leistungsakte zu dokumentieren. Laufende Bestandsfälle können darüber hinaus unter Zuhilfenahme des operativen Datensatzes identifiziert werden. Ursachen Bewertung Empfehlung an die ge 3.3 Interne Kontrollsysteme Grundsätzlich waren die Internen Kontrollsysteme der ge auf eine Verbesserung der Fehlersituation bei der Sozialversicherung der Leistungsempfänger ausgerichtet. Optimierungsbedarf besteht aus Sicht der Internen Revision bei der Wahrnehmung der Fachaufsicht. Um die recht- und zweckmäßige Umsetzung der Leistungen sowie eine entsprechende Mittelverwendung sicherzustellen, richten die ge Interne Kontrollsysteme (IKS) ein, die bei Fehlern Maßnahmen zu deren Vermeidung bzw. Verringerung vorsehen. Kontrollmaßnahmen gewährleisten die Umsetzung der im Rahmen des IKS festgelegten Maßnahmen. Zu den Kontrollen gehören organisatorische Sicherungsmaßnahmen (systembasierte Kontrollen) und die Kontrolltätigkeiten im Rahmen der Fachaufsicht. Form und Umfang der Fachaufsicht hängen dabei von der im Rahmen der Risikobeurteilung individuell erarbeiteten Risikostrategie ab. Im Dezember 2009 war der geschäftspolitische Schwerpunkt im SGB II Rechtmäßigkeit der Leistungsgewährung sicherstellen um das Handlungsfeld Durchführung der Sozialversicherung ergänzt worden mit dem Ziel, die Fehlerquote in diesem Bereich insgesamt und auch in Teilbereichen nachhaltig auf unter 5 % zu senken. Die geprüften ge gaben an, in der Folgezeit eine bzw. mehrere der folgenden Maßnahmen zur Senkung der Fehlerquote ergriffen zu haben: Sollbeschreibung Feststellungen Durchführung von Schulungen zur Sozialversicherung der Leistungsempfänger (teilweise wiederholt) Festlegung von fachlichen Zuständigkeiten für das Thema Sozialversicherung auf Sachbearbeitungsebene September

8 Vereinbarung zur Zusammenarbeit mit der ortsansässigen AOK zur zeitnahen Behebung erkannter Fehler im Bereich der KV/PV Thematisierung der Fehlerschwerpunkte auf Dienstbesprechungen, insbesondere im Nachgang zu entsprechenden Feststellungen bei vertikalen Revisionen oder Prüfungen durch Krankenkassen/das Bundesversicherungsamt Aufnahme des Themas Sozialversicherung mit verbindlichen Festlegungen zur Fallprüfung in das Fachaufsichtskonzept Nutzung des Tools Unterstützung der Fachaufsicht (UFa-Tool) zur Durchführung der Fachaufsicht im Bereich Sozialversicherung Risikoorientierte Fallauswahl zu prüfender Fälle durch Nutzung einer Abfrage aus dem operativen Datensatz Die Angaben der ge konnten durch die Interne Revision weit überwiegend anhand entsprechender Belege nachvollzogen werden. Zur Fachaufsicht ergaben sich aus der Prüfung vorgelegter Unterlagen folgende Erkenntnisse: In allen geprüften ge lagen Fachaufsichtskonzepte mit speziellen Regelungen zur Fachaufsicht im Bereich der KV und PV vor. Alle Fachaufsichtskonzepte enthielten hinsichtlich der Sozialversicherung der Leistungsempfänger/-innen alle verpflichtenden Bestandteile entsprechend des Handbuches Interne Kontrollsysteme. Alle geprüften ge nutzten für die Durchführung der Fachaufsicht im Bereich Sozialversicherung ein UFa-Tool. In 3 ge war nicht nachvollziehbar dokumentiert, ob und welche Maßnahmen aus den im Rahmen der Fachaufsicht festgestellten Defiziten abgeleitet und nachgehalten worden waren. In 2 ge war die Selektion der Prüffälle anhand der Abfrage aus dem operativen Datensatz nicht auf die relevanten Prüffragen des UFa-Tools Sozialversicherung abgestellt. Im Ergebnis wurden die im UFa-Tool einbezogenen Prüffragen häufig mit nicht zutreffend beantwortet. Die Fallauswahl erfolgte somit nicht bedarfs- und risikoorientiert, die fachaufsichtlichen Prüfungen konnten daher bestimmte Fehler nicht aufdecken. Zum Zeitpunkt der Revision gab es für die ge keine Möglichkeit, vergleichbar mit der für diese Revision veranlassten Fallauswahl Fälle mit rückwirkender Aufhebung der Entscheidung über die Bewilligung von Alg II einschließlich der Rückabwicklung von KV- und PV-Beiträgen durch eine dezentrale Abfrage zu offenen Forderungen aus dem IT-Verfahren ERP gezielt aufzugreifen. Die Einbeziehung entsprechender Sachverhalte in fachaufsichtliche Prüfungen wird dadurch erschwert. Die erneuten Regelungen zur Korrektur der Beitragsabführung aufgrund fehlerhafter Durchführung der Sozialversicherung mit HEGA 06/2013, laufende Nummer 07, nahmen 3 der geprüften ge nicht zum Anlass, über die bereits ergriffenen Maßnahmen hinaus tätig zu werden. Zur Begründung wurde angeführt, dass die Mitarbeiter/-innen bereits vor dem Erscheinen der HEGA hinsichtlich der Thematik der Sozialversicherung sensibilisiert worden seien. Von einer dieser ge wurde die in der HEGA geforderte Überprüfung aller Leistungsfälle anlässlich der nächsten Bearbeitung hinsichtlich der korrekten September

9 Durchführung der Sozialversicherung als zu arbeitsaufwändig und damit praxisfern bewertet. Nur eine ge behandelte das Thema erneut vertieft in einer Dienstbesprechung und organisierte weitere spezifische Schulungen. Grundsätzlich waren die Internen Kontrollsysteme der ge auf eine Verbesserung der Fehlersituation bei der Sozialversicherung der Leistungsempfänger ausgerichtet. Optimierungsbedarf besteht aus Sicht der Internen Revision dahin gehend, den ge das gezielte Aufgreifen der risikobehafteten Aufhebungsund Erstattungsfälle mit Rückabwicklung von KV- und PV-Beiträgen durch eine technische Unterstützung zu erleichtern. In den ge sieht die Interne Revision Handlungsbedarf bei der nachvollziehbaren Dokumentation der aus der Fachaufsicht abgeleiteten Maßnahmen und deren Nachhaltung. Darüber hinaus sollte die Auswahl der Prüffälle für die Fachaufsicht verstärkt risikoorientiert erfolgen, um die Aufdeckung von Fehlern - und damit die Wirkung der Fachaufsicht - zu verbessern. Der Zentrale wird empfohlen, den ge eine dezentrale Abfragemöglichkeit im IT-Verfahren ERP oder zentral erstellte Datensätze (ERP-Reports) zur Verfügung zu stellen, um die Gesamtfälle der Rückforderungen von Alg II einschließlich Rückabwicklung von KV- und PV-Beiträgen erkennen und gezielt fachaufsichtlich aufgreifen zu können. Alternativ sollte geprüft werden, ob entsprechende Informationen auf der Basis des Datenbestands des IT- Verfahrens ALLEGRO generiert werden können. Die Interne Revision empfiehlt den ge, die zur Behebung von Defiziten einzuleitenden Maßnahmen und deren Nachhaltung zu dokumentieren und durch eine risikoorientierte Optimierung/Weiterentwicklung der Auswahl zu prüfender Fälle, z. B. mit verbesserten opds-abfragen, eine größtmögliche Abdeckung der risikobehafteten Prüffragen im Fachaufsichtstool (z. B. UFa - Tool) zu erreichen. Bewertung Empfehlung an die Zentrale Empfehlungen an die ge Diese Prüfung wurde in Übereinstimmung mit den Internationalen Standards für die berufliche Praxis der Internen Revision durchgeführt. September

10 Anlage Abkürzungsverzeichnis A2LL Alg II Arbeitslosengeld II Leistungen zum Lebensunterhalt (web-basierte Fachsoftware zur Umsetzung des SGB II Leistungsrechts) Arbeitslosengeld II BA BG Bundesagentur für Arbeit Bedarfsgemeinschaft elb ERP Erwerbsfähige Leistungsberechtigte Enterprise Resource Planning ge Gemeinsame Einrichtung(en) nach 44 b SGB II IKS IT Internes Kontrollsystem Informationstechnik KiZ KV Kinderzuschlag Krankenversicherung PV Pflegeversicherung SGB Sozialgesetzbuch UFa Unterstützung der Fachaufsicht September