Gesetzliche Leistungen für Krebspatienten. Bad Elster, 14. September 2007

Transkript

1 Gesetzliche Leistungen für Krebspatienten Bad Elster, 14. September 2007

2 Krebsfrüherkennungsuntersuchunge n

3 Krebsfrüherkennungsuntersuchungen Krebs ist in Deutschland nach den Herz-Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Das frühzeitige Erkennen vieler Tumore verbessert die Erfolgsaussichten beziehungsweise die Möglichkeiten der Behandlung. Der Umfang der ärztlichen Leistungen ist in den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien (KrebsErkR) beschrieben. Folie 3

4 Frauen ab einem Alter von 20 Jahren Jährlicher Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen zu Krebserkrankungen der Geschlechtsorgane Inhalt der Untersuchung: gezielte Anamnese (zum Beispiel Fragen nach Blutungsstörungen und Ausfluss) Inspektion des Muttermunds Abstrich vom Muttermund und aus dem Gebärmutterhals und zytologische Untersuchung Gynäkologische Tastuntersuchung Folie 4

5 Frauen ab einem Alter von 30 Jahren Zusätzlich beginnt nun die Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust und der Haut (Lymphknoten). Der Anspruch besteht ebenfalls jährlich. Inhalt der Untersuchung: gezielte Anamnese (zum Beispiel Fragen nach Veränderungen der Haut und der Brust) Inspektion und Abtasten der Brust u. d. Achselhöhlen (Lymphknoten) Anleitung zur regelmäßigen Selbstuntersuchung der Brust Folie 5

6 Frauen ab einem Alter von 50 Jahren bis 55 Jahren Jährlicher Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen bezüglich Darmkrebs Inhalt der Untersuchung: gezielte Beratung zur Früherkennung von Darmkrebs Test auf verborgenes Blut im Stuhl (Papierstreifentest) Untersuchung wird von Ärzten vorgenommen, die an Krebsfrüherkennungsprogrammen teilnehmen Rektumuntersuchung Folie 6

7 Frauen ab einem Alter von 55 Jahren Früherkennung von Darmkrebserkrankungen Inhalt der Untersuchung: Beratung zur Früherkennung von Darmkrebs wahlweise Test auf verborgenes Blut im Stuhl (Papierstreifentest) alle zwei Jahre oder eine Darmspiegelung im Abstand von 10 Jahren Darmspiegelungen führt ein Facharzt (i. d. R. Gastroenterologe) durch Folie 7

8 Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren Mammografiescreening ( Röntgenuntersuchung der Brust) Programmstart voraussichtlich in der 2. Hälfte 2007 Das Programm beinhaltet: Jede Frau soll alle 24 Monate persönlich durch eine zentrale Stelle zur Teilnahme an einem Mammographie Screening eingeladen werden. Röntgen der Brust durch Mammographie Information über Befund Folie 8

9 Zusätzliche Vorsorgeangebote der für Frauen 1. Gentest für Frauen mit genetisch bedingtem höheren Risiko zu Brustoder Eierstockkrebs Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung Genanalyse strukturiertes und standardisiertes Früherkennungsprogramm (an den Universitätskliniken Leipzig und Dresden) 2. Vorsorgeprogramm MammaCare MammaCare ist eine Vorsorgemaßnahme, in der das richtige Abtasten der weiblichen Brust mit dem Ziel der Selbstdiagnostik vermittelt wird an speziellen Brusttastmodellen aus Silikon lernen die weiblichen Teilnehmerinnen die unterschiedlichen Knotenarten zu ertasten Beteiligung an den Kurskosten Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs bzw. HPV Anspruchsberechtigt sind weibliche Versicherte von 12 bis 17 Jahren Impfung mit Gardasil R gegen Humanes Papilloma-Virus Kostenübernahme im Rahmen der Kostenerstattung Folie 9

10 Männer ab dem 45. Lebensjahr Jährlicher Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut Inhalt der Untersuchung: gezielte Anamnese Begutachten der Haut Inspektion und Abtasten der äußeren Geschlechtsorgane Tastuntersuchung der Prostata Abtasten der regionären Lymphknoten Folie 10

11 Männer ab einem Alter von 50 bis 54 Jahren Jährlicher Anspruch Früherkennungsuntersuchungen bezüglich Darmkrebs Inhalt der Untersuchung: gezielte Beratung zur Früherkennung von Darmkrebs Rektumuntersuchung Test auf verborgenes Blut im Stuhl (Papierstreifentest) Folie 11

12 Männer ab einem Alter von 55 Jahren Früherkennung von Darmkrebserkrankungen Inhalt der Untersuchung: gezielte Beratung zur Früherkennung von Darmkrebs Wahlweise Test auf verborgenes Blut im Stuhl (Papierstreifentest) aller zwei Jahre oder Darmspiegelung aller zehn Jahre Folie 12

13 Haut-Check Jährlicher Anspruch für alle Versicherten ab dem vollendetem 14. Lebensjahr, gegen Vorlage der Chipkarte Inhalt der Untersuchung: Hauttypbestimmung Untersuchung der Haut Anamnese Gesundheitspädagogische Beratung bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung erfolgt eine histologische Untersuchung Folie 13

14 Haut-Check Ziele: rechtzeitiges Erkennen und Behandeln von Hautkrebs Initiierung und Stärkung gesundheitsbewussten Verhaltens der Kunden Sicherung einer hohen Kundenzufriedenheit durch bedarfsorientierte Kundenberatung und Service Imagebildung als Gesundheitskasse Einsparung von Behandlungskosten Vergütung: Die am Vertrag teilnehmenden, sächsischen Dermatologen und Pathologen erhalten eine Pauschale für alle ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit dem Haut-Checks erbracht werden. Folie 14

15 Die Anwendung von Arzneimitteln bei Erkrankungen, für die sie nicht zugelassen sind (off label use)

16 Arzneimitteltherapie bei Krebserkrankungen 1. indikationsgerechte AM-Anwendung 3. off label use: Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation Arzneimittelrichtlinien Anlage 9 Einzelfallentscheidung nach Bundessozialgerichtsurteil Einzelfallentscheidung nach Bundesverfassungsgerichtsurteil Folie 16

17 Indikationsgerechte AM-Anwendung 1. Leistungspflicht gesetzlicher Krankenkassen für alle rezeptpflichtigen AM, die über eine deutsche oder gesamt-europäische Zulassung verfügen bei Anwendung in der zugelassenen Indikation 2. Keine allg. Leistungspflicht für rezeptfreie AM aber: OTC-Ausnahmeliste in den Arzneimittelrichtlinien (z. B. Laxantien als Begleitmedikation einer Opiattherapie) Folie 17

18 off label use: Arzneimittelrichtlinien Zulässiger off label use: AMR, Anlage 9 Wenn ein Arzneimittel nach positiver Bewertung der Expertengruppe off-label am BfArM vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf die Anlage 9, Teil A der AMR aufgenommen wird und der Hersteller auch für den off label use die Produkthaftung übernimmt (Voraussetzung für Aufnahme auf die Anlage), ist der off label use legalisiert bzw. legitimiert Bei Aufnahme in Teil B ist off label use nicht möglich, da die BSG-Kriterien nicht erfüllt sind (ff) Folie 18

19 off label use: Rechtsprechung (BSG 2002) Zulässiger off label use: Schwerwiegende bzw. lebensbedrohliche Erkrankung Keine andere Therapiemöglichkeit Begründete Aussicht auf Behandlungserfolg Beleg für Erfolgsaussichten nötig Ergebnisse von Studien über Nutzen bei vertretbaren Risiken Veröffentlichungen über zuverlässige und wissenschaftlich nachprüfbare Belege Konsens über deren Nutzen in den einschlägigen Fachkreisen Folie 19

20 off label use: Rechtsprechung (BSG 2006) Anforderungen an schwere Erkrankung : nur eine solche Erkrankung kann Anspruch auf eine Behandlung mit dazu nicht zugelassenen AM begründen, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt Einzelimport: soll dieser zu Lasten der GKV begründet werden, muss berücksichtigt werden, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufes schon in näherer oder erst in ganz ferner, noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht Folie 20

21 Bundesverfassungsgericht Einklang mit dem GG, dass Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein haben und nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen. BVerfG hat nicht in Zweifel gezogen, dass es verfassungs-rechtlich zulässig ist, bei Anwendung des Wirtschaftlich-keitsgebotes auf Pharmakotherapien das Arzneimittelrecht in dieser Weise einzubeziehen. GG erlaubt, Leistungen der GKV auf einen abgeschlossenen Katalog zu begrenzen, der dabei von finanzwirtschaftlichen Erwägungen mitbestimmt sein darf. GKV ist nicht von Verfassung wegen gehalten alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung der Gesundheit verfügbar ist. Folie 21

22 Bundesverfassungsgericht Auf in der Regel tödlich verlaufende Krankheiten abgestellt Keine Forderung, dass jede Behandlung und Verordnung für jede lebensbedrohliche Erkrankung gewährt werden muss Nur dann, wenn keine andere, dem medizinischen Standard näher stehende Behandlungsmethode zur Verfügung steht Gilt auch nur für solche Methoden, die eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder jedenfalls auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall bietet Meinung des einzelnen Arztes kann keine ausschlaggebende Bedeutung beigemessen werden Folie 22

23 Arzneimittel in klinischen Studien

24 Arzneimittel in klinischen Studien Kassenrezepte für AM in klinischen Studien bei off label- Anwendung Erleichterung klinischer Studien in amb. Versorgung therapierelevante Verbesserung der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten Folie 24

25 Arzneimittel in klinischen Studien Angemessenes Verhältnis zwischen Mehrkosten und erwartetem mediz. Zusatznutzen Behandlung durch Vertragsarzt oder amb. tätigen Arzt nach 116b, 117 Nach vorheriger Information des G-BA, Widerspruchsrecht Pflicht des PU zur Bereitstellung kostenloser Prüfpräparate nicht gegeben Erstattung der AM-Kosten durch PU bei entscheidendem Beitrag der Studie zur Zulassungserweiterung Folie 25

26 Verordnungskosten für Antineoplastika, Tausend Euro FAM Igr. ٨٦ Rezepturen Summe GKV ٢٠٠٦ ١.٠٤٦.١٨١,١٠ ١.٢٨٧.٧٤١,٧٠ ٢.٣٣٣.٩٢٢,٨٠ GKV ٣. Qu. ٢٠٠٦ ٢٦٥.٢٦١,١٠ ٣٣١.٧٤٢,٩٠ ٥٩٧.٠٠٤,٠٠ ٣. Qu. ٢٠٠٦ ٨.٥٨٤,٣٠ ٨.٢٣١,٦٠ ١٦.٨١٥,٩٠ Folie 26

27 Quelle: Ute Lichte, Apothekerin; brain & more gmbh; EUROFORUM-Konferenz 30./ ; Folie 27

28 Quelle: Ute Lichte, Apothekerin; brain & more gmbh; EUROFORUM-Konferenz 30./ ; Folie 28

29 Quelle: Ute Lichte, Apothekerin; brain & more gmbh; EUROFORUM-Konferenz 30./ ; Folie 29

30 DMP-Brustkrebs der

31 Disease-Management-Programme (DMP) Programm für chronisch kranke Versicherte Behandlung nicht dem Zufall überlassen Verbesserung der Versorgung und Betreuung chronisch Kranker mit optimaler und wissenschaftlich abgesicherter Therapie soll möglichst frühzeitig begonnen werden Komplikationen und Folgeschäden vermeiden bzw. lindern Mehr Sicherheit für Betroffene durch optimal abgestimmte Behandlung Umsetzungsanreize für Krankenkassen durch RSA-Anbindung Folie 31

32 Aufgabenverteilung im DMP koordinierender Arzt Information, Beratung und Einschreibung des Versicherten Koordination der Behandlung insbesondere im Hinblick auf die Einbeziehung anderer Leistungserbringer Erhebung und Weiterleitung der Dokumentationen Beachtung der Qualitätsziele Krankenkasse Umfangreiche Information der Versicherten über Erkrankung, Behandlungsmöglichkeiten und gesundheitsgerechte Lebensweise Durchführung von Qualitätssicherungmaßnahmen Patient Positive Mitwirkung bei der Behandlung Gesundheitsgerechte Lebensweise Folie 32

33 Therapieziele für Versicherte bei DMP Brustkrebs Begleitung der Patientinnen während des Behandlungsprozesses und Aufklärung durch gezielte, patientinnenorientierte, qualitativ gesicherte Informationen Verbesserung des operativen Standards (Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen) Hilfestellung durch ein strukturiertes Begleitungs und Beratungsangebot im psychosozialen Bereich Umfassende Nachsorge im Hinblick auf die physische, psychische und psychosoziale Rehabilitation Generell geht es dabei um die Erhaltung oder Verbesserung der durch Brustkrebs beeinträchtigten Lebensqualität. Folie 33

34 Einschreibung von Versicherten in DMP Brustkrebs Voraussetzung für die Einschreibung: Histologischer Nachweis des Brustkrebs (nicht länger als 5 ½ Jahre zurück) Histologischer Nachweis eines lokoregionären Rezidivs (nicht länger als 5 ½ Jahre zurück) oder Nachgewiesene Fernmetastasierung des zuvor histologisch nachgewiesenen Brustkrebs Einschreibung von Versicherten: Beim behandelnden Gynäkologen, der am DMP Brustkrebs teilnimmt. (Teilnahme am DMP Voraussetzung) Im Krankenhaus, das am DMP Brustkrebs teilnimmt. Bei Einschreibung muss die Versicherte ihren weiterbehandelnden Gynäkologen wählen. Folie 34

35 Die Dokumentation a-datensatz (Langdatensatz) Gemeinsame Einrichtung der Vertragspartner (z. B. Kasse + KV) Arztbezogene QS: Feedbackbericht/ Rückmeldesystem (Wo steht meine Praxis?) Reminder/ Erinnerungssysteme (Für welche Patienten sind Folgedokumentationen nötig?) Versichertenbezogene QS: b-datensatz (Kurzdatensatz) Krankenkasse Folie 35 Schulungsprogramme und Qualitätssicherungsmaßnahmen für Patientinnen mit Brustkrebs sind nicht vorgesehen. Stattdessen werden geeignete Maßnahmen zur Information durchgeführt (z. B. AOK-Brustbuch).

36 Vorteile für Versicherte bei DMP Brustkrebs Ein Ansprechpartner zur Koordination der Behandlung. Der von der Patientin gewählte Gynäkologe ist der Hauptansprechpartner. Er koordiniert und strukturiert alle notwendigen Behandlungsschritte und überweist in Krankenhäuser und zu weiteren Fachärzten und Therapeuten. Er übernimmt die Abstimmung mit den Spezialisten und sorgt dafür, dass alle reibungslos zusammenarbeiten und Behandlungsergebnisse ausgetauscht werden. Für die Patientin entfällt so die Organisation belastender Abläufe und unnötige zeitliche Verzögerungen werden vermieden. Sicherheit durch hohe Qualität Die Behandlung beruht auf internationalen wissenschaftlichen Erkenntnissen, die regelmäßig aktualisiert werden. Teilnehmende Ärzte verpflichten sich im Rahmen des Programms zur Fortbildung. Teilnehmende Krankenhäuser müssen bestimmte Qualitätsstandards erfüllen, z. B. eine Mindestanzahl an durchgeführten Operationen pro Jahr. Folie 36

37 Vorteile für Versicherte bei DMP Brustkrebs Ausführliche Beratungen Arzt und Patient besprechen in ausführlichen Gesprächen alle Therapieschritte gemeinsam. Umfassende Information Die unterstützt ihre Versicherten durch Informationen zur Erkrankung das Brustbuch. Psychosoziale Unterstützung Die Patientin erhält während Behandlung und Nachsorge eine umfassende körperliche, seelische und soziale Unterstützung, die direkt auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnitten ist. Zuzahlungsermäßigung Versicherte der erhalten eine einmalige Zuzahlungsermäßigung in Höhe von 40 Euro, wenn sie erstmalig an einem DMP teilnehmen. Folie 37

38 Einschreibungen im DMP Brustkrebs 502 Gynäkologen sind berechtigt, am DMP Brustkrebs in Sachsen teilzunehmen. 200 Ärzte sind als Teilnehmer am DMP Brustkrebs gemeldet. 78 Ärzte dokumentieren aktiv. 23 Krankenhäuser nehmen teil. 560 Patientinnen sind gültig für DMP Brustkrebs eingeschrieben. ٣٥٠ ٣٠٠ ٢٥٠ ٢٠٠ ١٥٠ ١٠٠ ٥٠ ٠ Anzahl der gültigen Teilnehmerinnen nach Regierungsbezirken ٧٢ ١٥٥ ٣٢٣ Dresden Leipzig Chemnitz überregional ١٠ Folie 38

39 Weitere Informationen AOK-Brustbuch Das Buch beschreibt patientinnengerecht alle wichtigen medizinischen Stationen, die eine Patientin bei Brustkrebs durchläuft: von der Diagnostik, über die Operation, die Therapie bis hin zur Nachsorge. Internet - für Versicherte: Behandlungen Programme für chronisch Kranke - für Ärzte: Arzt und Praxis DMP Folie 39

40 Onkologievereinbarung der

41 Onkologievereinbarung - Ziele Förderung der qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung Alternative zur Krankenhausbehandlung Wohnortnahe ambulante Versorgung durch besonders qualifizierte Ärzte Folie 41

42 Onkologievereinbarung Inhalte Erstattet wird der besondere zusätzliche Aufwand bei der Behandlung von Patienten mit floriden Tumorleiden oder Hämoblastose 3 verschiedene Pseudo-GOP s regeln die Abrechnung, abhängig von der Therapieart Die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistung erfolgt nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab Folie 42

43 Onkologievereinbarung Fachliche Anforderungen für onkologisch verantwortliche Ärzte : mindestens 2 Jahre praktische Tätigkeit im Rahmen der Weiterbildung oder berufsbegleitend in der Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen KVS prüft Qualifikationen durch Vorlage von Zeugnissen und Bescheinigungen Gegenwärtig nehmen 242 Ärzte verschiedener Fachrichtungen teil Folie 43

44 Verbandsportrait