Chirurgische Inzisionen

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1 LEMPERLE, G., D. KNAPP und S. M. LEMPERLE: Chirurgische Inzisionen für eine optimale Narbenbildung. Abgeleitet von den Striae distensae chir. praxis 80, 3 18 (2015/2016) Hans Marseille Verlag GmbH München Chirurgische Inzisionen für eine optimale Narbenbildung Abgeleitet von den Striae distensae G. LEMPERLE, Frankfurt am Main, D. KNAPP, Dieblich, und S. M. LEMPERLE, La Jolla Chirurgische Schnittrichtungen Hauptfaltlinien Hautspannungslinien LANGER-Spaltlinien Striae distensae Einleitung Jugendliche und Frauen reagieren nach Operationen oft mit einer hypertrophen Narbenbildung, die mitunter auch dem Operateur angelastet wird. Die Qualität einer Narbe hängt in erster Linie von ihrer Schnittrichtung ab und diese sollte vor einer Operation an jungen Patienten und Frauen einen Gedanken wert sein. Leider finden sich die optimalen Richtungen der Hautinzisionen nicht in den chir - ur gi schen und orthopädischen Lehrbüchern. Iatrogene Schnitte sollten immer parallel zu den»spannungslinien der Haut«verlaufen, welche von außen jedoch nicht zu erkennen sind. Klinisch verlaufen diese virtuellen Linien parallel zu den» H a u p t f a l t l i n i e n «(1) der Haut (Abb. 1), nicht jedoch entlang den von LANGER 1861 beschriebenen»hautspaltlinien«(abb. 2) (2), die von KOCHER 1895 in die Chirurgie eingeführt wurden (3) und leider immer noch der G o l d s t a n d a r d sind. Wir haben die Richtung der Spannungslinien der Haut für junge Patienten anhand der sichtbaren Striae distensae bestimmt, die immer quer zu den Spannungslinien der Haut und bei allen Menschen in gleicher Richtung verlaufen. Die daraus resultierenden Diagramme der Spannungslinien der menschlichen Haut zeigen die ideale Richtung der chirurgischen und orthopädischen Inzisionen auf, die Aussicht auf eine Heilung mit optimaler Narbenbildung haben (Abb. 3). Der Sinn dieses Beitrags ist es, die Entscheidung des Chirurgen auf der Suche nach der optimalen Schnittrichtung zu erleichtern. Mitunter können am Patienten selbst Striae distensae erkannt werden (Abb. 4 und 5), die die Schnittrichtung senkrecht zu den Striae vorgeben; oder es sind stärkere Falten erkennbar, in denen der Schnitt liegen soll. Sind beide Merkmale bei jungen Patienten nicht vorhanden, soll ein Blick auf die Abb die Richtung des Schnittes weisen. Chirurgische 3

2 Chirurgische Abb. 1 Korrekte»Hauptfaltlinien der Haut«nach PINKUS von 1927 verwirren den Chirurgen durch deren Vielfalt; aus (1) Abb. 2»Spaltlinien der Haut«nach LANGER von 1861 verlaufen oft im rechten Winkel zu den Hauptfaltlinien; aus (2) 4

3 Vorgeschichte Chirurgische LANGER (2) glaubte 1861, mit seinen» S p a l t l i n i e n «der Haut den Beweis für die unsichtbaren» S p a n n u n g s l i n i e n «der Haut erbracht zu haben. Als Anatom dachte er jedoch nicht an chirurgische Inzisionen oder eine optimale Narbenbildung. KOCHER (3) griff LANGERS Untersuchungen auf und»bewies«sie 1895 klinisch mit der Richtung anliegender und klaffender Wundränder nach der Entfernung der Wunddrainagen. Die Richtung der anliegenden Wundränder empfahl er für chir ur gi sche Inzisionen am Rumpf, nicht jedoch für die Extremitäten, an denen er längs in Richtung der Gefäße und Nerven inzidierte. Erst 60 Jahre später empfahl der plastische Chirurg KRAISSL (4, 5) erstmals chirurgische Inzisionslinien, die immer rechtwinklig zu dem darunter liegenden Muskelzug verlaufen sollen (Abb. 3). Er konnte Bindegewebsbrücken zwischen Haut und den darunter liegenden Muskelfaszien präparieren, die besonders stark über den Gelenken ausgeprägt sind. Die KRAISSL-Linien sind im Gesicht, am Hals und Bauch korrekt, über der Brust, am Rücken, Gesäß und an den Extremitäten verlaufen die wahren Spannungslinien jedoch meist schräg zu den KRAISSL-Linien. BORGES übernahm die PINKUS- und KRAISSL- Linien und empfahl 1961 seine»relaxed skin tension lines«(6 8), die im Gesicht und Bauch den Hauptfaltlinien folgen, jedoch an Rücken, Gesäß und Extremitäten bei jungen Menschen schwer zu eruieren sind. Wie PINKUS empfahl auch er das»kneifen der Haut«in verschiedenen Richtungen, um die Hauptfaltlinien zu er - ah nen. In der jugendlichen elastischen Haut ist dies jedoch an vielen Stellen unmöglich. Histologie der Spannungslinien Das bindegewebige Netzwerk der Dermis besteht aus kollagenen und elastischen Fasern, wobei die kollagenen Bündel in Abb. 3 Schnittlinien nach KRAISSL von 1951 verlaufen immer quer zum darunter liegenden Muskelzug; aus (4) gesunder Haut untereinander verknüpft sind (9). Unter den LANGER-Spaltlinien sind die kollagenen und elastischen Fasern meist unregelmäßig miteinander verflochten, während die kollagenen Fasern unter den PINKUS-, KRAISSL- oder BORGES-Li nien parallel in der selben Richtung wie die Spannungslinien verlaufen. Inzisionen parallel zu den darunter verlaufenden kollagenen Fasern sind einleuchtend, weil dabei nur wenige, vorwiegend elastische Fasern durchtrennt werden und damit ein Ausdünnen und Breitwerden der resultierenden Narbe verhindert wird. 5

4 Chirurgische Striae distensae S t r i a e d i s t e n s a e kann man an vielen Menschen entdecken: unabhängig von ihrer Ätiologie zeigen sie das gleiche klinische Erscheinungsbild und verlaufen über verschiedenen Körperarealen immer in der gleichen Richtung. Sie bestehen aus atrophischer Dermis, sind anfangs gerötet und werden später blass. Bei Mädchen entstehen sie während des Wachstums über den Hüften, der Innenseite der Oberschenkel und Arme sowie radiär auf den Brüsten, während sie bei Jungen oft an der Außenseite der Oberschenkel, dem unteren Rücken und über den Schultern erscheinen, ohne dass Störungen des Hormonhaushalts nachgewiesen werden können (10, 11). Übergewicht, Kontrazeptiva und möglicherweise auch eine Brustaugmentation (11) können ebenfalls Striae bewirken. Die breitesten und roten Striae sehen wir bei CUSHING-Patienten und solchen unter hoher Kortisontherapie (Abb. 4 und 5) (12 16). Während der Schwangerschaft treten Striae oft bereits im 1. Trimenon auf, d. h. bevor eine physikalische Spannung durch den wachsenden Fetus messbar ist. Schwangerschaftshormone scheinen die Bauchdecken und Brüste bereits auf den zu erwartenden Druck von innen vorzube- Abb. 4 und 5 Extreme Striae distensae in der Haut eines 14-jährigen Jungen nach Encephalitisbehandlung; aus (16) 6

5 reiten und zu lockern. Frauen mit konstitutioneller Bindegewebsschwäche, Varicosis und Uterusprolaps weisen doppelt so häufig Striae wie gesunde Frauen auf (17, 18). Es ist immer noch ungeklärt, warum während der Schwangerschaft manche Frauen Striae und andere keine bekommen. Die Vorstellung, dass mechanisches Strecken der Haut Striae verursacht, ist sicher falsch. Sie entstehen über den Hüften der Jugendlichen, die weder tags noch nachts ihre Hüften überstrecken. Die einzigen Athleten, bei denen Striae bekannt wurden, sind Bodybuilder und Gewichtheber, denen Anabolika nicht fremd sind. Ebenso müssten in der extrem überdehnten Haut über Silikon-Haut-Expandern das Auftreten von Striae erwartet werden; es wurde jedoch weder von uns gesehen, noch bisher beschrieben. Die Forschung hat auch in der extrazellulären Matrix der Dermis von Striae exprimierte Östrogenrezeptoren entdeckt (19). Verglichen mit solchen in normaler Haut, fanden sich doppelt soviele Östrogen-, Androgen-, und Glukokortikoidrezeptoren in den Striae (20). Histologie der Striae Die Fibroblasten in den Striae ähneln eher den Myofibroblasten mit ihren kontraktilen Fibrillen (20). Unter dem Einfluss von Steroiden, besonders Östrogen, scheint das Netzwerk der kollagenen Fasern in der Dermis zu reißen und wird damit locker. Außerdem finden sich in aktiven, d. h. frisch aufgetretenen, geröteten Striae auch viele gerissene elastische Fasern. Neu gebildetes Kollagen orientiert sich in den Striae in Richtung der Spannungslinien, d. h. verläuft in den Striae quer und lässt diese breiter werden. Da die gleiche Orientierung der neuen Fasern in Richtung der Spannungslinien auch bei der Wundheilung stattfindet (19), erklärt dies die Ursache einer hyper- oder hypotrophen Narbe, wenn diese quer zu den Spannungslinien verläuft und entsteht. Material und Methoden Insgesamt wurden 213 Fotos von Patienten mit Striae ausgewertet, die sich bei Jugendlichen, Schwangeren, Patienten mit CUSHING oder»linearer fokaler Elastose«(21, 22), sowie unter Ste roid - abu sus entwickelten (Abb. 6 und 7). Davon stammten 78 Dias aus unserer Sammlung im Markus- Krankenhaus Frankfurt und 135 aus dem Internet (Google-Bilder). Alle erkennbaren Striae wurden auf 3 Körperschablonen übertragen und aufgrund dieser die Abb. 8 und 9 nachgezeichnet. Unabhängig von ihrer Ätiologie, ihrem Geschlecht oder Alter verliefen alle Striae in den selben Richtungen. Weitere 276 Fotos unbekannter chirurgischer Schnitte und Narben wurden aus unserer Diasammlung und aus dem Internet zusammengetragen, und ihre Richtungen mit denen unserer Spannungs- und Hauptfaltlinien verglichen. Auf diese Weise erhielten wir die klinischen Beweise für die Richtigkeit der eingezeichneten Spannungslinien. Die genetische Neigung gewisser Jugendlicher zur hypertrophen Narbenbildung an allen Körperteilen wurde dabei bedacht und ausgeklammert. Da Striae nicht in allen Körperregionen gefunden wurden, wie z. B. auf der Vorderseite der Unterschenkel und Unterarme sowie der Außenseite der Oberarme und Oberschenkel, hielten wir uns dort an die Hauptfaltlinien alter Menschen und Patienten mit»linearer Ichthyose«(22), die an diesen Flächen einen leicht schrägen Verlauf beim Bewegen und Rotieren der Arme oder an den Beinen aufweisen. Bei Kindern und Jugendlichen können die späteren Hauptfaltlinien durch Grimassieren des Gesichts oder Beugen des Kopfs und der Extremitäten erahnt werden. Ergebnisse Die von den Striae abgeleiteten Spannungslinien (Abb. 8 und 9) entsprechen den LANGER-Spaltlinien der Haut (2) am oberen Rücken, der Brust, dem Oberbauch, der Vorderfläche der Oberschenkel und dem Knie, sie verlaufen aber konträr dazu im Gesicht, am unteren Rücken, Gesäß, der Rückseite der Oberschenkel, im Unterbauch und an den Füßen. Die KRAISSL-Linien (4, 5) stimmen überein an Schultern, Brust und Bauch, aber nicht über den Chirurgische 7

6 Chirurgische Abb. 6 und 7 Die Richtung der Striae distensae auf 213 Fotos von Patienten mit unter - schiedlichsten Diagnosen, übertragen auf eine Zeichnung Extremitäten, dem unteren Rücken und Gesäß, wo unsere Spannungslinien ausnahmsweise parallel zu den Muskelfasern des M. glutaeus maximus verlaufen (Abb. 10). Leider beschreibt PINKUS (1) seine Haupt falt linien am Torso und an den Extremitäten in verschiedenen Richtungen (Abb. 1), die einen Chirurgen oder Orthopäden eher bei der Planung seiner Inzision verwirren. Sind keine Striae oder klare Faltlinien erkennbar, kann er sich an den neu entworfenen (Abb. 11 und 12) orientieren. Natürlich müssen bei allen Schnittführungen die darunter verlaufenden größeren Gefäße und Hautnerven beachtet und geschont werden. Die Kenntnis deren genauen Verlaufs erleichtert jedoch eine mögliche schräge Schnittführung an den Extremitäten. Die Richtung optimaler Inzisionen Gesicht und Hals Die einzige Region, die seit 70 Jahren klare und einleuchtende Richtlinien aufweist, ist das G e s i c h t und der H a l s (24). Seit die KRAISSL-Zeichnung der Hauptfaltlinien im Gesicht von 1951 (Abb. 3) in vielen Lehrbüchern erschien, bereitet die Wahl der Schnittrichtung dort keine Probleme mehr. Plastische Chirurgen sollten diese nicht nur bei Exzisionen, sondern auch beim Anlegen von Schwenklappen beachten. Am H a l s ist die Richtung augenscheinlich: immer horizontal und wenn möglich 8

7 Abb. 8 und 9 Die Spannungslinien der Haut verlaufen im rechten Winkel zu der Richtung der Striae distensae in den Abb. 6 und 7 Chirurgische in bereits vorhandenen Falten. Das gilt besonders auch für Tracheotomien (25) und zervikale Bandscheibenoperationen bei jungen Patienten. Der Schnitt für Operationen an der Schilddrüse sollte sehr viel höher als der»kocher-kragenschnitt«(3) erfolgen (der aus der Zeit der hochgeschlossenen Kleidung Ende 1800 herrührt), da die Gefahr einer hypertrophen Narbenbildung sehr viel eher über dem Jugulum als in einer höher gelegenen Halsfalte besteht. Schulter und Axilla Striae in der Haut von Patienten mit CUSHING oder linearer fokaler Elastose sowie Bodybuildern weisen über den Schultern alle in die selbe Richtung: horizontal über dem M. pectoralis major und M. deltoideus bei ausgestrecktem Arm. Wird z. B. eine K l a - v i k u l a f r a k t u r parallel zur Klavikula (Abb. 13) und damit in Richtung der Striae inzidiert und offen reponiert, kann es bei jungen Menschen zur hypertrophen Narbenbildung kommen. Ein vertikaler Schnitt (Abb. 11) verspricht hier eine sehr viel bessere Narbe. Ebenso sollten bei Frauen Inzisionen parallel zu den Fasern des M. deltoideus als Zugang zum S c h u l t e r g e l e n k möglichst vermieden werden. Durch eine längere horizontale Inzision von der hinteren zur vorderen Axillarlinie, gegebenenfalls 9

8 Chirurgische vorne nach kranial verlängert, kann bei jungen Patienten der frakturierte Oberarmkopf auch von kaudal her aufgesucht werden (Abb. 11). In der A c h s e l h ö h l e selbst sollte immer horizontal geschnitten werden, und Radikalexzisionen von Schweißdrüsen nie vertikal, sondern in 3 horizontalen»serial excisions«erfolgen, da vertikale Narben bis zu 2 cm breit werden können. Arm und Hand Auf der Außenseite des A r m e s entstehen keine Striae, sodass man sich dort an die Hauptfaltlinien von PINKUS halten muss (Abb. 1 und 11). Die Spannungslinien verlaufen demzufolge nicht im rechten Winkel zum darunter liegenden Muskelzug (5), also nicht zirkulär, sondern etwas schräg von oben hinten nach vorne unten (Abb. 8 und 9). Die Narbe nach ästhetischer Oberarmstraffung sollte deshalb von der hinteren Axillarfalte zur Innenseite der Ellbeuge verlaufen. Nur über und in den G e l e n k e n verlaufen die Faltlinien horizontal oder zirkulär. Deshalb sollten alle geraden vertikalen Längsschnitte (3) als Zugangsweg zu Frakturen des Arms möglichst vermieden und stattdessen schräge Schnitte in die Faltlinien gelegt werden. Diese zeigen sich auch bei jungen Patienten beim Bewegen der Extremitäten. Selbstverständlich müssen dabei die größeren Äste der meist vertikal verlaufenden Hautnerven und Gefäße beachtet und geschont werden. Am U n t e r a r m verläuft die Richtung der Hauptfaltlinien unterschiedlich in Prona - tion und Supination (26). Da jedoch immer nur eine Seite des Unterarms gesehen werden kann, sollte der Schnitt je nach Notwendigkeit außen schräg von proximal außen nach distal innen oder in Supination von proximal innen nach distal außen erfolgen. Abb. 10 Striae über dem Gesäß verlaufen ausnahmsweise quer zum Muskelzug des M. glutaeus maximus 10

9 Abb. 11 und 12 Empfohlene Schnitt - richtungen für chirurgische Routineoperationen an Jugendlichen und Frauen In der H a n d i n n e n f l ä c h e selbst wird man sich an die natürlichen Hauptfaltlinien halten; über dem Handrücken und dem Handgelenk heilen horizontale Schnitte unauffälliger als vertikale, die, wenn bei einer Hautstraffung notwendig, in der ulnaren Außenseite verborgen werden könnten. Beim stumpfen Spreizen der Subkutis nach der Inzision werden größere Hautnerven sichtbar und können so geschont werden. Vorderer Thorax und Brust Striae über der T h o r a x w a n d entwickeln sich vorwiegend lateral in horizontaler Richtung und verlaufen horizontal auf den ausgestreckten Arm zu (Abb. 6). Die Spannungslinien sind deshalb vertikal ausgerichtet und verhindern bei jungen Frauen möglicherweise das Absinken großer Brüste. Auf der B r u s t selbst verlaufen sie zirkulär um die Mamille herum (11). Frauen, die jahrelang auf der Seite schlafen, entwickeln deutliche Faltlinien im Dekolleté, die von den Claviculae V-förmig zum Xiphoid verlaufen (Abb. 8). Muss bei Jugendlichen eine S t e r n o t o - m i e durchgeführt werden, sollte die vertikale Hautinzision wegen der zu erwartenden hypertrophen Narbe so kaudal wie möglich angelegt werden: Das Manubrium sterni kann durch Unterminierung der darüber liegenden Haut mit der oszillierenden Säge leicht erreicht werden. In der H e r z c h i r u r g i e von Kindern und Frauen könnte ganz auf die vertikale Inzision verzichtet werden und stattdessen eine lange 11

10 Chirurgische Abb. 13 Hypertrophe Narbe nach Klavikulafraktur. In ver - tikaler Richtung (Abb. 8) wäre sie weniger auffällig ausgefallen Abb. 14 Hypertrophe Narbe nach Cholezystektomie Abb. 15 Nach Korrektur in den Hauptfalt linien 12

11 Abb. 16 und 17 Empfohlene Inzisionen für orthopädische Routineeingriffe an großen Gelenken Jugendlicher und Frauen Chirurgische horizontale Inzision in beide Submammarfalten wie bei einer Lungentransplantation gelegt werden (clamshell incision), durch die der 4. oder 5. Interkostalraum eröffnet werden kann. Bei jungen Frauen können die schrägen Schnitte entlang der R i p p e n bei Lungenoperationen ebenfalls in der Submammarfalte münden. Auf der weiblichen Brust selbst, auf der die Striae radiär auf die Areola zu verlaufen, bietet sich der peri - areo läre Schnitt im Außenrand der Areola an, von dem aus oft die ganze Brust erreicht werden kann (27). Wegen der Anfälligkeit der vorderen Brustwand für Keloide und hypertrophe Narbenbildung sollten Schnitte oberhalb der Areola möglichst vermieden werden. Nach einer Brustreduktion verheilt die vertikale Narbe eines T-Schnitts (in Richtung der Striae) meist unauffälliger als die horizontale Narbe, da entsprechend der WISE-Schablone die vertikalen Wundränder vorher in Richtung der zirkulären Spannungslinien geschnitten wurden. Bauch Die Haut des B a u c h s beweist, dass Striae (Abb. 6) immer rechtwinklig zu den Hauptfaltlinien (Abb. 8) verlaufen und chir ur gi sche Inzisionen bei Jugendlichen und Frauen deshalb immer horizontal geplant werden sollen. Vertikale Schnitte bei der C h o l e z y s t - e k t o m i e oder Appendektomie verursachen häufig hypertrophe Narben (Abb

12 Chirurgische Abb. 18 Breite Längsnarbe über dem Knie: Vertikale»serial excisions«von jeweils 3 5 cm könnten die Narbe verbessern Abb. 19 Bei wenigen Menschen ist die optimale Schnittrichtung so klar vorgegeben Abb. 20 Z-Plastiken nach Korrektur eines Pterygium colli als Beweis unserer These: in Richtung der Faltlinien liegen die feinen horizontalen Narben trotz stärkster Spannung 14

13 und 15), ebenso wie die pararektalen und medialen Inzisionen durch die Linea alba. Seit Jahrzehnten wird der weite transversale Bauchschnitt propagiert, durch den alle inneren Organe besser zu erreichen sind, und der vor allem auch bei alten und übergewichtigen Patienten ohne die Gefahr von Narbenhernien wesentlich besser heilt (28). In der Allgemeinchirurgie wird jedoch immer noch bei 90% der Patienten die traditionelle vertikale mediale Inzision benutzt trotz einer Hernienrate bei multimorbiden Patienten von bis zu 17% (29). Ein Vergleich der Narbenbildung nach vertikaler und horizontaler A p p e n d e k t o - m i e fällt eindeutig zugunsten des»wechselschnitts nach MCBURNEY«aus. Das Prinzip des Kulissenschnitts (oder Wechselschnitts) ist nicht nur logisch und von weniger Komplikationen gefolgt; es sollte nicht nur für den Unterbauch gelten, sondern auch für Schnitte über den großen Röhrenknochen. Rücken und Gesäß Ein einfacher Test des Zusammenschiebens beider Schulterblätter zur Wirbelsäule hin lässt die Hauptfaltlinien am R ü - c k e n und damit die Richtung für eine optimale Schnittführung erkennen. Statt der vertikalen Inzisionen können sie bei jungen Frauen ausnahmsweise auch schräg oder horizontal gelegt werden, wenn die Möglichkeit besteht, die spätere Narbe (z. B. nach Heben eines myokutanen La - tissimuslappens) im horizontalen Verschluss eines Bikini oder Büstenhalters zu verstecken. Über der W i r b e l s ä u l e heilen vertikale Inzisionen nach Bandscheibenoperationen bekanntlich immer unauffällig aus. Für endoskopische Operationen gelten selbstverständlich dieselben Schnittrichtungen. Über dem G e s ä ß verlaufen die Spannungslinien ausnahmsweise parallel zu den Muskelfasern des M. glutaeus maximus (Abb. 10). Deshalb sollten Operationen am Hüftgelenk bei Kindern, Jugendlichen und jungen Frauen wenn nicht durch die Leiste am besten durch einen 45 schrägen Schnitt zwischen dorsalem Beckenkamm und Trochanter major erfolgen (Abb. 11 und 16). Bein und Fuß Da an den Außenseiten der Beine keine Striae als Leitlinien für die optimale Schnittrichtung gefunden wurden, muss man sich dort an die Hauptfaltrichtungen der Haut bei älteren Menschen richten. Damit möglichst unauffällige Narben resultieren, sollten Schnitte an der Innenund Außenseite des O b e r- und U n t e r - s c h e n k e l s in schräger Richtung von proximal hinten nach distal vorne erfolgen (Abb. 11 und 12). Vertikale Schnitte im Bereich des K n i e g e l e n k s resultieren immer in auffälligen Narben (Abb. 18); deshalb sollte ober- und unterhalb der Patella leicht bogenförmig in den Falten geschnitten werden, mit horizontaler Verlängerung nach außen oder innen zur Kniekehle hin (Abb. 16 und 17). Ähnlich schräge Schnittführungen gelten auch für elektive Eingiffe an den U n t e r - s c h e n k e l n. Da vertikale Inzisionen über der A c h i l l e s s e h n e oft von einer hypertrophen Narbenbildung gefolgt sind, die schwer zu korrigieren ist, sollte auch hier mit einem horizontalen Schnitt begonnen werden, der dann je nach Notwendigkeit in L-Form vertikal, d. h. parallel innen oder außen zur Achillessehne verlängert wird. Am F u ß gibt es ebenfalls keine Striae und damit keinen Beweis für die dortigen Spannungslinien. Die Verwendung der LANGER-Spaltlinien (2, 30) ist im Hinblick auf eine spätere optimale Narbenbildung nicht zu empfehlen, da es durch Pro- und Supinieren des Fußes relativ einfach ist, die Hauptfaltlinien des Fußes zu bestimmen. Über dem Fußrücken heilen Z- oder S-förmige Schnittführungen mit geringerer Narbenbildung oder Kontraktur aus, wobei die Schonung der Hautnerven und Gefäße im Vordergrund stehen muss. Chirurgische 15

14 Chirurgische Diskussion Wenn wir die LANGER-Spaltlinien der Haut (2, 31) als historisch und nicht für den Chir ur gen gedacht ausklammern, bleiben für die Bestimmung der optimalen Richtung chirurgischer Schnitte 3 w e s e n t - l i c h e P u b l i k a t i o n e n: Die von PINKUS 1927 beschriebenen Hauptfaltlinien des Körpers (1), die gegebenen falls durch Kneifen der Haut in verschiedenen Richtungen bestimmt werden können; die von KRAISSL 1951 angegebenen Schnittlinien (4, 5) im rechten Winkel zu dem darunter liegenden Muskelzug; die von BORGES 1962 beschriebenen»relaxed skin tension lines«(6 8), die ebenfalls auf dem von PINKUS erwähnten Kneiftest beruhen. Alle 3 Autoren beschreiben virtuelle Spannungslinien, ohne direkte Beweise für deren Richtung zu erbringen.»entspannte Spannungslinien der Haut«(6 8) ist unseres Erachtens ein unglücklicher und verwirrender Ausdruck;»Hauptfaltlinien der Haut«(1) dagegen eine logische und allen verständliche Bezeichnung für die beste Richtung einer chirurgischen Inzision (Abb. 19) und der daraus resultierenden Narbe. Die Striae distensae der Haut beweisen erstmals die exakte Richtung dieser Spannungslinien, weil ihr Breitwerden die hormonelle Lockerung des darunter liegenden dermalen Netzwerks widerspiegelt. Und dieses Netzwerk mit seinen verschieden ausgerichteten kollagenen und elastischen Fasern bestimmt, ob eine Narbe später dünn (wenn in Richtung der Spannungslinien) oder breit (wenn rechtwinklig dazu) ausheilt. Die Diagramme der Spannungslinien (Abb. 8 und 9), die von der Richtung der Striae (Abb. 6 und 7) abgeleitet wurden, sind als Richtlinien für chirurgische (Abb. 11 und 12) und orthopädische (Abb. 16 und 17) Eingriffe gedacht, sollen aber auch den plastischen Chirurgen bei der Planung von Hautexzisionen, Schwenk - lap pen und Z-Plastiken dienen. Vor allem bei Z-Plastiken zeigt sich immer wieder, dass die Schenkel, die in den Spannungslinien liegen, dünnere Narben entwickeln, als die Schnitte, die rechtwinklig oder schräg dazu zu liegen kommen (Abb. 20) (6 8). Andererseits sollten Z-Plastiken mit Vorbehalt bei der kosmetischen Narbenkorrektur angelegt werden, da sie zeitlebens die Handschrift des plastischen Chirurgen widerspiegeln. Mehrfache»serial excisions«von 3 5 cm Länge sind oft ein guter Weg, lange breite Narben wie z.b. nach Brustreduktion zu verschmälern. Fazit für die Praxis Eine unauffällige Narbe ist eher bei einem 90-Jährigen als bei einem 9-jährigen Kind zu finden. Besonders Jugendliche neigen häufig zu einer hypertrophen Narbenbildung, auch wenn die Schnittführung optimal gewählt wurde. Druckverbände sind dann neben lokalen Kor ti kos te roid - in jek tio nen die einzig effektive Behandlung dieser überschießenden Narbenbildung. Eine chirurgische Korrektur sollte erst nach Jahren im hypotrophen Stadium gewagt werden, und dann in mehreren kleinen Exzisionen. Bei der Planung chirurgischer Schnitt li - nien muss selbstverständlich erst an das Zielorgan gedacht werden, dann an den besten Zugangsweg und die zu schonenden Gefäße und Nerven, und erst dann an die zu erwartende Narbe. Die Praxis zeigt, dass längere Operationswunden in Richtung der Spannungslinien unauffälligere Narben produzieren, als kurze im rechten Winkel zu ihnen, besonders wenn die Wundränder dabei durch den Druck der Hauthaken malträtiert wurden (Abb. 14).»Die Ausdehnung der zurückbleibenden Narbe ist bedeutungslos; vorausgesetzt, dass dieselbe in die zweckmäßige Richtung fällt!«(3). 16

15 Zusammenfassung Chirurgische Inzisionen sollen in Richtung der Spannungslinien der Haut erfolgen. Diese sind jedoch weitgehend ein abstrakter Begriff und nur im Gesicht und am Bauch in Richtung der Hauptfaltlinien klar definiert. Für Thorax, Rücken, Gesäß und Extremitäten gab es bisher keine exakten Richtlinien. Striae distensae der Haut nach Schwangerschaft, CUSHING oder hormoneller Umstellung verlaufen alle in gleichen, vorbestimmten Richtungen, d. h. immer konträr, d. h. rechtwinklig zu den Spannungslinien der Haut. Wir haben 213 Abbildungen von Striae auf Körperschablonen übertragen und so die optimalen Richtungen chirurgischer Inzisionen bestimmt. In weiteren 276 Bildern von chirurgischen Narben wurde aufgrund der Breite die»richtige oder falsche Richtung» bewertet. We examined photographs of 213 individuals with striae and a composite diagram was created. This composite was compared with a clinical scar revision data base as well as 276 images of surgical incisions and scars from the Internet. Striae distensae always develop perpendicular to the tension lines of the skin. Therefore, their direc - tion can be used to determine the direction of the hidden skin tension lines in the skin. The resulting diagrams give for the first time a recommenda - tion for the ideal direction of surgical and orthopedic incisions on trunk and extremities. The optimal direction for surgical skin incisions should take into strong consideration patterns defined by nature s striae distensae which always develop perpendicular to skin tension lines. Main folding lines (MFL) can be used as guides when addressing or refining problem scars and simi - larly facilitate surgical planning of elective inci - sions, which may prevent problem scar forma - tion for our patients. Chirurgische Diese Inzisionsrichtlinien für den ganzen Körper sollen hyper- und hypotrophe Narbenbildungen nach chirurgischen Eingriffen besonders bei jungen Patientinnen vermeiden helfen. Wenn ästhetisch unauffällige Operationsnarben gewünscht werden, können diese Empfehlungen als optimale Operationsinzisionen Chirurgen und Orthopäden dienen. Direkte Zugänge zur Brust- und Bauchhöhle, zu Gelenken und Knochenbrüchen, bei Narbenkorrekturen, Schwenklappen und Z-Plastiken sollten sich ebenfalls an diesen neuen Spannungs- und Hauptfaltlinien der Haut orientieren. LEMPERLE, G., D. KNAPP and S. M. LEMPERLE: Surgical incisions for optimal scar formation. Derived from striae distensae S u m m a r y : In an effort to achieve inconspicuous scars, plastic surgeons try to place their incisions in established creases and folds of the skin. While well established in the face and abdomen, these folding lines are often disputable on other parts of the body. K e y w o r d s : Surgical incision lines LANGER s lines main folding lines striae distensae skin tension lines Literatur 1. Pinkus F. Die Faltung der Haut. In: Pinkus F. Die normale Anatomie der Haut. Jadassohn s Handbuch der Haut und Geschlechtskrankheiten. Vol. 1. Berlin: Springer; 1927: S Langer K. Zur Anatomie und Physiologie der Haut. Über die Spaltbarkeit der Cutis. Sitzungsbericht der Mathematisch-naturwissenschaftlichen Classe der Wiener Kaiserlichen Academie der Wissenschaften Abt. 44 (1861). English Translation: Br J Plast Surg 1978; 31: Kocher T. Direction of skin-incisions. In: Kocher T. Textbook of operative surgery. London: Adam and Charles Black; p Kraissl CJ, Conway H. Excision of small tumours of the skin of the face with special reference to the wrinkle lines. Surgery 1949; 4: Kraissl CJ. The selection of appropriate lines for elective surgical incisions. Plast Reconstr Surg 1951; 8:

16 Chirurgische 6. Borges AF, Alexander JE. Relaxed skin tension lines, z-plasties on scars and fusiform excision of lesions. Brit J Plast Surg 1962; 15: Borges AF. Elective incisions and scar revision. Boston: Little, Brown; p Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. Plast Reconstr Surg 1984; 73: Piérard GE, Lapière CM. Microanatomy of the dermis in relation to relaxed skin tension lines and Langer s lines. Am J Dermatopathol 1987; 9: Viennet C, et al. Contractile forces generated by striae distensae fibroblasts embedded in collagen lat - tices. Arch Dermatol Res 2005; 297: Arem AJ, Kischer CW. Analysis of striae. Plast Reconstr Surg 1980; 65: Alshaiji JM, et al. Unilateral striae distensae affecting the right axilla in a 16-year-old boy: brief report. Pediatr Dermatol 2014; 31: Cho S, et al. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: Basile FP, Volpe A, Basile AR. Striae distensae after breast augmentation. Aesth Plast Surg 2012; 36: Sorensen GW, Odom RB. Axillary and inguinal striae induced by systemic absorption of a topical corticosteroid. Cutis 1976; 17: Rotsztejn H, et al. The unusually large striae distensae all over the body. Adv Med Sci 2010; 55: Salter SA, et al. Striae and pelvic relaxation: two disorders of connective tissue with a strong associa - tion. J Invest Dermatol 2006; 126: Watson RE. Stretching the point: an association between the occurrence of striae and pelvic relaxation? J Invest Dermatol 2006; 126: Ashcroft GS, et al. Estrogen modulates cutaneous wound healing by downregulating macrophage mi - gration inhibitory factor. J Clin Invest 2003; 111: Cordeiro RC, Zecchin KG, de Moraes AM. Expres - sion of estrogen, androgen, and glucocorticoid receptors in recent striae distensae. Int J Dermatol 2010; 49: Jeong JS, et al. Linear focal elastosis following striae distensae: further evidence of keloidal repair process in the pathogenesis of linear focal elastosis. Ann Dermatol 2011; 23 (Suppl 2): S141 S Whalen JG, English JC 3rd. Case study on linear focal elastosis. Dermatol Nurs 2006; 18: Spitz JL. Genodermatoses: A full color clinical guide to genetic skin disorders. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; Lemperle G. Klassifizierung der Gesichtsfalten. In: Lemperle G. Ästhetische Chirurgie. Landsberg: ecomed; Kapitel VI-3b. 25. Berghaus A, Handrock M, Matthias R. Unser Konzept von Bildung und Verschluss eines Tracheostomas. HNO 1984; 32: Russell CJ, et al. Dynamic skin tension in the forearm: effects of pronation and supination. J Hand Surg Am 2009; 34: Shrotria S. The peri-areolar incision gateway to the breast! Eur J Surg Oncol 2001; 27: Halm JA, et al. Incisional hernia after upper ab - dominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. Hernia 2009; 13: Choh CT, et al. Algorithm for the management of large abdominal wall defects due to laparostomy wounds following intra-abdominal catastrophe. Europ J Plast Surg 2013; 36: Andermahr J, et al. Die Hautspaltlinien und die Schnittführung bei Fußoperationen. Orthopäde 2007; 36: Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Phillips LG. Langer s lines: to use or not to use. Plast Reconstr Surg 1999; 104: I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Prof. Dr. GOTTFRIED LEMPERLE Wolfsgangstraße Frankfurt am Main 18

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