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1 Erfassungsbogen Privat-Haftpflicht Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm. Personendaten Anrede Titel Vor- und Nachname* Geburtsdatum * Straße PLZ Ort Bundesland (privat) (geschäftlich) Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Telefax Bevorzugte Kommunikation * Für die Berechnung erforderliche Pflichtfelder Tarifgrunddaten Versicherungsbeginn Tarifauswahl Im öffentlichen Dienst Bestand in den letzten 5 Jahren eine Vorversicherung? Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren Familie / Lebensgemeinschaft Single ja nein mehr als 3 Leistungen I Selbstbeteiligung unwichtig Keine bis 100 bis 150 bis 200 bis 250 bis 300 bis 500 bis 1000 Seite 1 von 6

2 Deckungssumme Personenschäden Unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Deckungssumme Sachschäden Unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Deckungssumme Vermögensschäden Unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Deckungssumme Mietsachschäden Unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Deckungssumme Hotels/Ferienwohnungen Unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Auslandsaufenthalte innerhalb Europa unwichtig mindestens 6 Monate mindestens 12 Monate mindestens 24 Monate mindestens 36 Monate mindestens 60 Monate unbegrenzt Seite 2 von 6

3 Auslandsaufenthalte außerhalb Europa Mitversicherung Kinder Nicht deliktfähige Kinder Eheähnliche Lebenspartner Regressansprüche Allmählichkeitsschäden Ehrenamtliche Tätigkeiten Fachpraktischer Unterricht / Betriebspraktika Forderungsausfalldeckung unwichtig mindestens 6 Monate mindestens 12 Monate mindestens 24 Monate mindestens 36 Monate mindestens 60 Monate unbegrenzt unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Leistungen II Gefälligkeitshandlungen Tagesmutter / Betreuer (nicht gewerblich) Verlust privater fremder Schlüssel unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Seite 3 von 6

4 Verlust beruflicher Schlüssel Verlust eigener Schlüssel Gelegentliches Hüten fremder Hunde Fremde Pferde / Fuhrwerke Gewässerschadenshaftpflicht (Heizöltank) Gewässerschadenrestrisiko Kleingebinde Nebenberufliche Tätigkeit Abhandenkommen fremder Sachen Beschädigung fremder beweglicher Sachen (gemietet / gepachtet / geliehen) unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Leistungen III Selbstbewohnte eigene oder gemietete Immobilien Inland Selbstbewohnte eigene oder gemietete Immobilien Ausland Vermietete Eigentumswohnungen Vermietete Immobilien Inland (keine ETW) Vermietete Immobilien Ausland (keine ETW) keine Seite 4 von 6

5 Umbaumaßnahmen Unbebaute Grundstücke Fahrzeuge zu Lande Fahrzeuge zu Wasser Fahrzeuge zur Luft Eigene Segelboote (Segelfläche in qm) Eigene Motorboote (PS) Surfbretter Kitesailing Diensthaftpflicht Lehrer Diensthaftpflicht Verwaltungsbeamte Elektronischer Datenaustausch /Internetnutzung Be- und Entladeschäden unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unbegrenzt unwichtig mindestens qm mindestens qm mindestens qm mindestens qm mindestens qm mindestens qm mindestens qm mindestens qm unbegrenzt unwichtig mindestens 4 qm mindestens 10 qm mindestens 15 qm mindestens 25 qm unwichtig 5 PS 10 PS 15 PS unbegrenzt Leistungen IV Kaution Europa Kaution weltweit Photovoltaikanlage Bedingungsupdate AGG-Klausel unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens unwichtig mindestens mindestens mindestens mindestens mindestens Seite 5 von 6

6 Zahlungsweise und art Zahlungsweise Zahlungsart jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Rechnung LSV Besonderheiten Kundenwünsche Vermittlerempfehlung Risikohinweise Kundenentscheidung Sonstiges Datum Ort Unterschrift Seite 6 von 6

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