Vertrauliche Selbstauskunft und Vermögensaufstellung

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1 Vertrauliche Selbstauskunft und Vermögensaufstellung Teil 1: Einkommensverhältnisse per: 1. Persönliche Verhältnisse Antragsteller: Vor- und Zuname: Ehepartner/Lebenspartner Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon (Festnetz): Telefon (Mobil): Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Steueridentifikationsnummer: 2. Berufliche Angaben Beruf: Tätigkeit: Angestellter Beamter Freiberufler Gewerbetreibender Selbstständig Branche: Arbeitssuchend Angestellter Beamter Freiberufler Gewerbetreibender Selbstständig Branche: Arbeitssuchend Arbeitgeber: Beschäftigt seit: Befristet: Steuerklasse: 3. Familiäre Angaben Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet eheähnliche Gemeinschaft Güterstand: gesetzlich deutsches Recht Gütertrennung Gütergemeinschaft Errungenschaftsgemeinschaft Kinder: Name: Geburtsdatum:

2 Kindergeldberechtigt: ja nein ja nein ja nein Im Haushalt lebend: ja nein ja nein ja nein 4. Einkommen monatlich Antragsteller: Ehepartner/Lebenspartner: Nettogehalt: Einkommenswährung, wenn nicht : Rente (Witwen-/Witwerrente/Waisenrente, Vesehrtenrente/BU-Rente): Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit: Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung (Kaltmiete): Kapitaleinnahmen (Zinsen, Dividende): Sonstige Einnahmen (Kindergeld, Unterhalt): Summe: Einkommensschwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 Jahre (z.b. Arbeitslosigkeit, Elternzeit, Selbständigkeit): Voraussichtlicher Rentenbeginn (Altersrente): Voraussichtliche Rentenhöhe (Altersrente): Voraussichtliche private Rente: Einkommen (brutto) laufendes Jahr: Einkommen (brutto) im Vorjahr:

3 5. Ausgaben monatlich: Antragsteller: Ehepartner/Lebenspartner: Kaltmiete: Nebenkosten: Darlehensraten: Leasingraten: Sparverträge: Lebens-/ Rentenversicherungsbeiträge, Beiträge zur Altersvorsorge: Private Krankenversicherung: Sonstige Versicherungen: Einkommenssteuern (z.b. selbst. Tätigkeit, Vermietung, Verpachtung): Sonstige Ausgaben (z.b. Unterhalt, Ausbildungskosten): Summe: Anzahl KFZ im Haushalt:

4 Teil 2: Vermögens- und Schuldenaufstellung per: 1. Immobilien Grundstück (Art/Ort/Straße) Grundbuch von... /Heft Nr. / Größe in m² Baujahr Wohn-/ Nutzfläche in m² Verkehrswert Gebäudeversicherun gswert Belastungen im Grundbuch Gläubiger Mieteinnahmen p.a. Summe Immobilienvermögen: 2. Bankguthaben Kreditinstitut / Bausparkasse Art der Anlage Stand per Kontostand Verzinsung Laufzeit von / bis mtl. Sparleistung verpfändet an

5 Summe Kapitalvermögen: 3. Wertpapiere Emittent/ Lagerstelle Art der Anlage Stand per Kontostand Verzinsung Laufzeit von / bis mtl. Sparleistung verpfändet an Summe Kapitalvermögen:

6 4. Lebens- / Rentenversicherungen Institut / Gesellschaft Art der Anlage Stand per Rückkaufswert versicherte Todesfallsumme versicherte Erlebensfallsumme Laufzeit von / bis verpfändet an Summe Versorgungsvermögen: 5. Beteiligungen Unternehmen Anschrift Branche Verkehrswert des Anteils Gesamtkapital des Unternehmens Beteiligungsverhältnis in % Einzahlungsverpflichtung Summe Beteiligungsvermögen:

7 6. Sonstiges Vermögen / sonstige Einkünfte Art Stand per Zeitwert Verzinsung in Laufzeit von / bis mtl. Aufwand Verpfändet an Summe Sonstige Vermögen: 7. Verbindlichkeiten Kreditinstitut / Kreditnehmer Art der Verbindlichkeit mit Kontonummer Stand per Inanspruchnahme Zinssatz in mtl. Rate Ursprungsbetrag Zinsfestschreibung Darlehenslauzeit bis... Zins- und Tilgungsaufwand p.a.

8 Summ Verbindlichkeiten: 8. Sonstige Zahlungsverpflichtungen Kreditinstitut / Kreditnehmer Art der Verbindlichkeit mit Kontonummer Ursprungsbetrag Inanspruchnahme Stand per Zinssatz in mtl. Rate Laufzeit bis Aufwand p.a. Summe Sonstige Zahlungsverpflichtungen: Summe Vermögen (Teil 2: Pos. 1-6): Summe Einnahmen mtl.: (Teil 1: Pos. 4): Summe Verbindlichkeiten: (Teil 2: Pos. 7-8): Summe Ausgaben mtl.: (Teil 1: Pos. 5): Vermögensüberschuss: Einnahmenüberschuss mtl.: 9. Auskunftsanfrage Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen erforderlichen Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Wird der Kredit durch Grundpfandrechte besichert und ist der Kreditnehmer gleichzeitig auch Sicherungsgeber, so stimmt dieser der maschinellen Bearbeitung von Anträgen auf Auskunft aus dem Grundbuch gemäß 133 Abs. 4 GBO zu. Ebenso wird die Bank ermächtigt, bei anderen Kreditinstituten, Auskunfteien, etc. Auskünfte gem. Nr. 2 AGB einzuholen.

9 10. Unterlagen Die von der Bank angeforderten Unterlagen werden nachgereicht, sofern diese nicht bereits beigefügt sind. 11. Vollständigkeitserklärung Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Ehe-/Lebenspartner