FONDS SOZIALES WIEN GESUNDHEITSBERATUNG

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "FONDS SOZIALES WIEN GESUNDHEITSBERATUNG"

Transkript

1 Seite 1 von 11 [Gesundheitsberatung] FONDS SOZIALES WIEN GESUNDHEITSBERATUNG Kampf der Wetterfühligkeit Füllen Sie bitte den Fragebogen sowie das Wetterfühligkeitstagebuch (Beschwerdekalender) aus. Das Ergebnis können Sie Ihrem/Ihrer Hausarzt/Hausärztin vorlegen und im Detail besprechen und so für sich selbst ein maßgeschneidertes Therapiepaket gewinnen. Fragebogen zur Wetterfühligkeit Name: Anschrift: Telefon: Geschlecht: weiblich männlich Beruf: Alter: (Jahre) Familienstand: verheiratet ledig geschieden/verwitwet Körpergröße: (cm) Körpergewicht: (kg) Rauchen Sie? ja nein Betreiben Sie Sport? ja nein Sportart: Fühlen Sie sich seelisch fit und gesund? ja nein Trinken Sie regelmäßig größere Mengen Alkohol? ja nein Schlafen Sie schlecht oder zuwenig? ja nein

2 Seite 2 von 11 [Gesundheitsberatung] Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? ja nein Wenn ja, welche: Nehmen Sie homöopathische Mittel zur Linderung Ihrer Beschwerden ein? ja nein Wenn ja, welche: Leiden Sie an: Hypertonie Diabetes Andere Krankheiten: Ernähren Sie sich gesund? ja nein Führen Sie Ihre Entspannungsübungen täglich durch? ja nein Wenn nein, wie oft (wenn überhaupt): Belastung im Beruf: ja nein Belastung in der Familie: ja nein Bei welcher Wettersituation treten Ihre Beschwerden auf: Kälte Hitze Regen Sonnenschein Gewitter Wetterwechsel Feuchtigkeit Trockenheit :

3 Seite 3 von 11 [Gesundheitsberatung] I N F O R M A T I O N zum Ausfüllen des Wetterfühligkeitstagebuchs (Beschwerdekalender): Bitte tragen Sie in den nachfolgenden Blättern (ein Blatt gilt jeweils für eine Woche) an jedem ein, inwieweit Sie durch Beschwerden belästigt werden. Sie haben die Möglichkeit, Ihre Beschwerden in sechsstündigen Intervallen oder für den Gesamttag einzutragen. Verwenden Sie dabei bitte die unten angeführten Wertungsangaben (Legende). Weiters bitten wir Sie, um diverse Angaben über Ihre Lebensgewohnheiten: Stress, Alkohol, Nikotin, Medikamente, usw.

4 Seite 4 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

5 Seite 5 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

6 Seite 6 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

7 Seite 7 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

8 Seite 8 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

9 Seite 9 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER 6. Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

10 Seite 10 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER 7. Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

11 Seite 11 von 11 [Gesundheitsberatung] MEDIZIN METEOROLOGISCHER BESCHWERDEKALENDER 8. Woche: /Datum Montag Datum Dienstag Datum Mittwoch Datum Donnerstag Datum Freitag Datum Samstag Datum Sonntag Datum LEGENDE: Grad der Beschwerden: 1 = beschwerdefrei : 1 = dichtes Stadtgebiet Belastungen: 1 = leicht

Hans Scheitter GmbH & Co.KG

Hans Scheitter GmbH & Co.KG 2010 Beschläge in Schmiedeeisen, Messing und Kupfer JANUAR Neujahr 01 Samstag 02 Sonntag 03 Montag 04 Dienstag 05 Mittwoch 06 Donnerstag 07 Freitag 08 Samstag 09 Sonntag 10 Montag 11 Dienstag 12 Mittwoch

Mehr

Abonnieren Sie die kostenlose epaper-zeitung unter

Abonnieren Sie die kostenlose epaper-zeitung unter Kreisliga A Paderborn Sonntag, 21.2.2010 Sonntag, 28.2.2010 Sonntag, 7.3.2010 Sonntag, 14.3.2010 Sonntag, 21.3.2010 Samstag, 27.3.2010 Sonntag, 28.3.2010 Mittwoch, 31.3.2010 Donnerstag, 1.4.2010 Montag,

Mehr

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software 3.Jan 2011-10.Jul 2011 Dienstag, 11. Januar 2011 Donnerstag, 13. Januar 2011 Dienstag, 18. Januar 2011 Montag, 7. Februar 2011 Montag, 14. Februar 2011 Samstag, 26. Februar 2011 Donnerstag, 3. März 2011

Mehr

Anmeldung zur Psychotherapie

Anmeldung zur Psychotherapie Praxis Dr. Günther J. Bogner Anmeldung zur Psychotherapie 1. Name, Vorname: 2. Geburtsdatum: 3. Geburtsort, -land: 4. Geschlecht: männlich weiblich 5. Familienstand: ledig verheiratet in (1./ 2.) Ehe seit:

Mehr

Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank!

Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Name, Vorname Plz. / Ort, Straße, Nr. Tel. / Fax / E-Mail Geb. Datum Größe

Mehr

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung

wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens

Mehr

Datum Wochen Band DVD Band eingelegt Protokoll kontr. Recovery kontr. Tag Nr. RW Sign. Sign. Sign.

Datum Wochen Band DVD Band eingelegt Protokoll kontr. Recovery kontr. Tag Nr. RW Sign. Sign. Sign. Monat: Januar Anzahl Bänder: 9 01.01.2015 Donnerstag Do DO 02.01.2015 Freitag Fr FR 03.01.2015 Samstag 04.01.2015 Sonntag 05.01.2015 Montag Mo1 MO 06.01.2015 Dienstag Di DI 07.01.2015 Mittwoch Mi MI 08.01.2015

Mehr

EVALUATION IN DER BETRIEBLICHEN GESUNDHEITSFÖRDERUNG IN KLEIN- UND MITTELSTÄNDISCHEN UNTERNEHMEN

EVALUATION IN DER BETRIEBLICHEN GESUNDHEITSFÖRDERUNG IN KLEIN- UND MITTELSTÄNDISCHEN UNTERNEHMEN Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management Studiengang Pflegewissenschaften EVALUATION IN DER BETRIEBLICHEN GESUNDHEITSFÖRDERUNG IN KLEIN- UND MITTELSTÄNDISCHEN UNTERNEHMEN Bauunternehmen

Mehr

Verzicht auf digitale Medien - Eine kontrollierte Interventionsstudie -

Verzicht auf digitale Medien - Eine kontrollierte Interventionsstudie - Doicus-von-Linprun-Gymnasium Viechtach Verzicht auf digitale Medien - Eine kontrollierte Interventionsstudie - Tägliches Tagebuch zur Mediennutzung Interventionszeitraum: Gruppe: Code Nr.: Liebe/r Teilnehmer/in,

Mehr

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN Kundennummer: wird vom Berater ausgefüllt PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN In diesem Fragebogen werden persönliche Dinge erfragt, mit denen wir selbstverständlich vertraulich umgehen und die in Ihrer Patientenakte

Mehr

Theorieplan Januar 2015

Theorieplan Januar 2015 Theorieplan Januar 2015 Donnerstag 01.01.2015 Freitag 02.01.2015 Samstag 03.01.2015 Sonntag 04.01.2015 Montag 05.01.2015 9 6 Dienstag 06.01.2015 1 11 Mittwoch 07.01.2015 10 7 Donnerstag 08.01.2015 2 12

Mehr

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Seite: 1/11 Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ich bitte Sie unten stehenden Fragebogen auszufüllen um mir zu helfen Sie schon vor unserem Termin in der Ordination kennenzulernen

Mehr

Selbstbeobachtungstagebuch

Selbstbeobachtungstagebuch Ihr Tagebuch verschafft Ihnen einen genauen Überblick über den Verlauf Ihrer n Tragen Sie ein, wie Sie diese Empfindung,, nach, und erleben. Notieren Sie unbedingt, was Ihre Körperempfindung jeweils beeinflusst

Mehr

Theorieplan Januar 2014

Theorieplan Januar 2014 Januar 2014 Mittwoch 01.01.2014 Neujahr Donnerstag 02.01.2014 13 9 Freitag 03.01.2014 Samstag 04.01.2014 Sonntag 05.01.2014 Montag 06.01.2014 6 3 Dienstag 07.01.2014 14 10 Mittwoch 08.01.2014 7 4 Donnerstag

Mehr

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit. Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch

Mehr

Im Blauen Garn Wesseling Telefon + Fax: 02236/ Fragebogen

Im Blauen Garn Wesseling Telefon + Fax: 02236/ Fragebogen Villa Sonnenschein Im Blauen Garn 80 50389 Wesseling Telefon + Fax: 02236/41404 E-Mail: villa-sonnenschein@netcologne.de Fragebogen Datum:30.05.05 Bitte nehmen Sie sich 15 Minuten Zeit! Sie tragen mit

Mehr

Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose

Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose Name Vorname Adresse Telefon e-mail Alter Geburtstag Familienstand Zahl der Kinder Geschlecht Größe cm Gewicht kg BMI kg/m² Puls pro M. RR rechts links Weshalb wollen Sie abnehmen? Wie viel wollen Sie

Mehr

Montag, 14.3 Dienstag, 15.3 Mittwoch, 16.3 Donnerstag, 17.3 Freitag, 18.3 Samstag, 19.3 Sonntag, 20.3. Programmiertes Entwerfen 1 KG1 Götte

Montag, 14.3 Dienstag, 15.3 Mittwoch, 16.3 Donnerstag, 17.3 Freitag, 18.3 Samstag, 19.3 Sonntag, 20.3. Programmiertes Entwerfen 1 KG1 Götte 14.3. 0.3.016 1. Woche Montag, 14.3 Dienstag, 15.3 Mittwoch, 16.3 Donnerstag, 17.3 Freitag, 18.3 Samstag, 19.3 Sonntag, 0.3, IGErasmus Interface Design 1, IGErasmus WP Interface Design, KGErasmus4, KGErasmus6

Mehr

Gesundheitsfragebogen von: Datum:

Gesundheitsfragebogen von: Datum: Gesundheitsfragebogen von: Datum: Personalien Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Zivilstand: Nachname: E-Mail: Alter: Kinder: Beruf: Hobbies: Persönliche Ziele Was möchten Sie erreichen? Wann möchten Sie

Mehr

Größe: cm Gewicht: kg Hausarzt: Wer soll den Befundbericht erhalten:

Größe: cm Gewicht: kg Hausarzt: Wer soll den Befundbericht erhalten: Anamnesebogen Mann Sehr geehrter Patient, Ihnen liegt ein Fragebogen zur Männergesundheit bei Kinderwunsch vor. Uns ist bewusst, dass einige Fragen sehr persönliche Themenbereiche erfassen. Wir möchten

Mehr

Anmeldung zur Tagespflege

Anmeldung zur Tagespflege Seite 1/5 Anmeldung zur Tagespflege Tagespflege gewünschte Wochentage MONTAG DIENSTAG MITTWOCH DONNERSTAG FREITAG Transfer zur Tagespflegeeinrichtung Gast wird gebracht Fahrdienst Geb.- Geb.-Ort Geb.-Datum

Mehr

Schmerzfragebogen. 3. Womit könnten Ihre Beschwerden zusammenhängen? Sind es ausstrahlende Schmerzen? JA NEIN Wenn ja, von wo bis wohin?...

Schmerzfragebogen. 3. Womit könnten Ihre Beschwerden zusammenhängen? Sind es ausstrahlende Schmerzen? JA NEIN Wenn ja, von wo bis wohin?... Ich finde im Menschen ein vollständiges Universum (Dr. Still, Begründer der Osteopathie) Schmerzfragebogen Titel:... Familienname:... Vorname:... Adresse:... PLZ:... Ort:... Datum: Tel.:... Mobil:... Vers.nr.:...

Mehr

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten Heiltherapie Beate Bauer Psychotherapeutische Heilpraktikerin Düsseldorfer Str. 12 51379 Leverkusen Tel: 01573-8193129 Eingangsfragebogen Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, den nachfolgenden Eingangsfragebogen

Mehr

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,

Mehr

Anamnesebogen für Patienten

Anamnesebogen für Patienten Anamnesebogen für Patienten Hausarztpraxis Jutta Willert-cob Fachärztin für Allgemeinmedizin und Betriebsmedizin Hauptstraße 20 35708 Haiger Tel. (02773) 91 696 0 Fax (02773) 91 696 29 praxis@willert-jacob.de

Mehr

o o o o o o o o o o 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

o o o o o o o o o o 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Gesund leben Fragebogen Sie und Ihr Anliegen stehen in der Villavita im Mittelpunkt. Wir möchten Ihnen helfen, Ihre Ziele zu erreichen und Ihnen die bestmögliche Therapie zukommen lassen. Die folgenden

Mehr

BAME 1. Semester Uhrzeit Modul (BAME-Nr.) DozentIn Raum

BAME 1. Semester Uhrzeit Modul (BAME-Nr.) DozentIn Raum Datum Wochentag BAME 1. Semester Uhrzeit Modul (BAME-Nr.) DozentIn Raum 20.10.2014 Montag 21.10.2014 Dienstag Eröffnungsveranstaltung 6302 Erkenntnistheorie 1 6302 BAME 02 - Betriebswirtschaftlehre 1 Hautz

Mehr

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hegau-Bodensee-Klinikum Photo, falls zur Hand A u f n a h m e b o g e n Name : Ihr Geburtsdatum : Heutiges Datum: Anschrift: Telefonnummer/Handynummer:

Mehr

Zukunft Gesundheit 2013 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt

Zukunft Gesundheit 2013 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt Zukunft Gesundheit 2013 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt Eine Umfrage unter 18- bis 34-Jährigen im Auftrag der Schwenninger Krankenkasse und in Kooperation mit der Stiftung Die Gesundarbeiter

Mehr

Antrag zur Aufnahme eines Pflegekindes

Antrag zur Aufnahme eines Pflegekindes Landratsamt Ilm-Kreis Jugendamt Fachberatung Pflegeeltern Erfurter Str.26 99310 Arnstadt Antrag zur Aufnahme eines Pflegekindes der Eheleute / Herr / Frau Name, Vorname(n) Anschrift des gemeinsamen Haushaltes

Mehr

2. Semester Freitag, 1. März

2. Semester Freitag, 1. März 2. Semester Freitag, 1. März Semesterbeginn Montag, 4. März Dienstag, 5. März Mittwoch, 6. März Donnerstag, 7. März Freitag, 8. März visuelle Montag, 11. März Dienstag, 12. März Mittwoch, 13. März Donnerstag,

Mehr

Mündliche Prüfung zum Praxismodul III des Studienjahrgangs 2011 von Montag, 22.9. bis Freitag, 26.9.2014 Kurse MA-WIN11A, F

Mündliche Prüfung zum Praxismodul III des Studienjahrgangs 2011 von Montag, 22.9. bis Freitag, 26.9.2014 Kurse MA-WIN11A, F Prüfungsausschuss B1, Montag, 22. September 2014, Raum: 403D 09:30-10:00 4678276 Rechnungswesen / Materialwirtschaft A 10:10-10:40 5659097 Marketing / Rechnungswesen F 10:50-11:20 9077545 Rechnungswesen

Mehr

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung Gunther Ellers, Maubisstraße 25, 41564 Kaarst Dipl.-Psych. Gunther Ellers Maubisstraße 25 41564 Kaarst Tel.: 02131 66 88 14 Fax: 02131 15 18 59 Kaarst, den 11. Oktober 2013 Informationen zur Therapie,

Mehr

3. Erkennungsmerkmale für exzessives Computerspielverhalten

3. Erkennungsmerkmale für exzessives Computerspielverhalten Kopiervorlage 1 zur Verhaltensbeobachtung (Eltern) en und Hobbys Beobachtung: Nennen Sie bitte die Lieblingsaktivitäten Ihres Kindes, abgesehen von Computerspielen (z. B. Sportarten, Gesellschaftsspiele,

Mehr

AUFNAHMEANTRAG in städtische Kindertagesstätten

AUFNAHMEANTRAG in städtische Kindertagesstätten Seite 1 von 8 Bearbeitungsvermerk Eingang: In EDV erfasst am: AUFNAHMEANTRAG in städtische Kindertagesstätten (Bitte vollständig in Druckbuchstaben ausfüllen!) 1 Angaben zum Kind, das betreut werden soll

Mehr

EVR Tower Stars. Hannover Indians - SC Riessersee. Wölfe Freiburg. Fischtown Pinguins. Dresdner Eislöwen - Heilbronner Falken.

EVR Tower Stars. Hannover Indians - SC Riessersee. Wölfe Freiburg. Fischtown Pinguins. Dresdner Eislöwen - Heilbronner Falken. Tag Spielplan 2. Bundesliga Saison 2009/2010 (Hauptrunde) Datum Uhrzeit Heim 1. Spieltag Gast Freitag 11.09. 20:00 - Freitag 11.09. 20:00 - Freitag 11.09. 20:00 - Freitag 11.09. 19:30 - Freitag 11.09.

Mehr

Name der Kursleitung: Kursnummer: Datum: ausgezeichnet... sehr schlecht. ausgezeichnet... sehr schlecht

Name der Kursleitung: Kursnummer: Datum: ausgezeichnet... sehr schlecht. ausgezeichnet... sehr schlecht 8.3 Fragebögen 8.3.1 Eingangsfragebogen für die allgemeine, präventive Rückenschule Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus. Die Informationen unterstützen Ihre persönliche Betreuung während

Mehr

Geben Sie pro Zeiteinheit immer nur eine Tätigkeit an. Wenn Sie gleichzeitig mehrere Aktivitäten verrichten, geben Sie nur die wichtigste an.

Geben Sie pro Zeiteinheit immer nur eine Tätigkeit an. Wenn Sie gleichzeitig mehrere Aktivitäten verrichten, geben Sie nur die wichtigste an. Universität Bern Forschungsinstitut für Freizeit und Tourismus CH-3012 Bern Engehaldenstrasse 4 Email fif@fif.unibe.ch Tel.: 031 631 37 11/12 Fax: 031 631 34 15 Tagebuch über 2 Tage Liebe Befragungsteilnehmer/innen

Mehr

Ich habe starke Schmerzen und/oder leide sehr und brauche dringend ärztliche Hilfe:

Ich habe starke Schmerzen und/oder leide sehr und brauche dringend ärztliche Hilfe: Anamnesebogen Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich mit Eltern, Partnern usw. Ihre Antworten erleichtern es, die richtige Diagnose zu stellen und

Mehr

Anamnesebogen Seite 1

Anamnesebogen Seite 1 Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: 2. Geschlecht : O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer

Mehr

Anamnesebogen -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnesebogen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Anamnesebogen Name: Adresse: Tel-Nr.: Datum: Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt! Angaben zur körperlichen Fitness: Größe: Aktuelles Gewicht: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mehr

Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur

Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur Kontaktdaten Anamnese und Anmeldebogen FX Mayr Kur Anrede Titel Vorname Nachname Geburtsdatum Nation Sprache Adresszusatz Strasse Hausnummer Ort PLZ Land Damit Sie für unsere Ärzte auch nach Ihrem Aufenthalt

Mehr

Anamnesebogen

Anamnesebogen Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv

Mehr

Freiwilligenfragebogen

Freiwilligenfragebogen FREIWILLIGEN-AGENTUR MINDEN Simeonstrasse 20 32423 MINDEN Tel. 0571 / 82802-19 Fax: 0571 / 82802-69 email: freiwilligenagentur@parisozial-mlh.de Freiwilligenfragebogen ENGAGEMENTWÜNSCHE FREIWILLIGER Die

Mehr

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014 PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische

Mehr

Fragebogen für homöopathische Konstitutionsbehandlung bei Kindern

Fragebogen für homöopathische Konstitutionsbehandlung bei Kindern Fragebogen für homöopathische Konstitutionsbehandlung bei Kindern Liebe Mutter, lieber Vater, nachfolgender Fragebogen dient als Grundlage für die homöopathische Behandlung Ihres Kindes. Offengebliebene

Mehr

Zentrum für Adipositas-Therapie DRK-Kliniken Berlin Köpenick

Zentrum für Adipositas-Therapie DRK-Kliniken Berlin Köpenick Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Martin Kemps Dr. med. Peer Joensson e-mail: adipositastherapie@drk-kliniken-berlin.de Anmeldung: Tel: 030/ 3035-3325 Fax: 030/ 3035-3371 Fragebogen

Mehr

Fragebogen für die Vorbereitung der Gespräche mit Monika Niebisch

Fragebogen für die Vorbereitung der Gespräche mit Monika Niebisch Fragebogen für die Vorbereitung der Gespräche mit Monika Niebisch Deine derzeitigen Schwierigkeiten können viele Ursachen haben. Damit sich Monika Niebisch ein Bild von Deiner Lebenssituation und Dir machen

Mehr

Wenn Sie möchten, können Sie den Bogen auch anonym ausfüllen und an folgende Adresse senden:

Wenn Sie möchten, können Sie den Bogen auch anonym ausfüllen und an folgende Adresse senden: Der folgende Fragebogen ist bezogen auf das Krankheitsbild Netzhautablösung / Netzhautabspaltung sowie Riss- oder Lochbildung in der NH. Falls Sie noch keine NHA hatten, sondern nur Risse oder Löcher in

Mehr

Miktionsprotokoll für 7 Tage Ο ohne Medikamenteneinnahme Ο mit Medikamenteneinnahme: 1. TAG Datum: 2. TAG Datum:

Miktionsprotokoll für 7 Tage Ο ohne Medikamenteneinnahme Ο mit Medikamenteneinnahme: 1. TAG Datum: 2. TAG Datum: Toiletten- und Trinkprotokoll Miktionsprotokoll für 7 Tage Ο ohne Medikamenteneinnahme Ο mit Medikamenteneinnahme: 1. TAG Datum: 2. TAG Datum: 3. TAG Datum: 4. TAG Datum: 5. TAG Datum: 6. TAG Datum: 7.

Mehr

Staatsangehörigkeit des Ehegatten / ledig verheiratet getrenntlebend Lebenspartners:

Staatsangehörigkeit des Ehegatten / ledig verheiratet getrenntlebend Lebenspartners: Antrag auf Ausübung einer Beschäftigung Frau Herr Geburtsdatum: Angaben zum Antragsteller / zur Antragstellerin Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort): Rentenversicherungsnummer: Geschlecht:

Mehr

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen Kontaktdaten Name Vorname Straße Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Telefon email-adresse Anamnesebogen In der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der

Mehr

zwischen den Personensorgeberechtigten... ( Eltern ) Anschrift... und der Tagespflegeperson... Anschrift...

zwischen den Personensorgeberechtigten... ( Eltern ) Anschrift... und der Tagespflegeperson... Anschrift... Stadtjugendamt Erlangen Koordinationsstelle für Tagespflege Montag 15 18 Uhr Mittwoch 9 12 Uhr Freitag 9 12 Uhr Raumerstr. 6, 7. OG 91054 Erlangen Frau Brokmeier Telefon: 09131 / 86 2124 Tagespflegevertrag

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte

Fragebogen zur Lebensgeschichte Fragebogen zur Lebensgeschichte 1. Zu Ihren Beschwerden Beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Probleme, weswegen Sie eine Therapie aufsuchen (körperliche und psychische Beschwerden) Seit wann bestehen

Mehr

WdF Manager Monitoring Gesundheit Work-Life-Balance

WdF Manager Monitoring Gesundheit Work-Life-Balance WdF Manager Monitoring Gesundheit Work-Life-Balance Präsentation am 22. Oktober 201 Projektnummer: 6104/1 UNTERSUCHUNGSDESIGN Auftraggeber: WdF Wirtschaftsforum der Führungskräfte Methode: Web-gestützte

Mehr

MANAGER MONITORING. Work-Life-Balance

MANAGER MONITORING. Work-Life-Balance MANAGER MONITORING Work-Life-Balance Ergebnisse einer Mitgliederbefragung des WdF Wien, März 00 UNTERSUCHUNGSDESIGN Auftraggeber: Wdf Wirtschaftsforum der Führungskräfte in Zusammenarbeit mit Uniqa Vital

Mehr

Eingangsfragebogen. Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese

Eingangsfragebogen. Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Psychotherapeutische Hochschulambulanz Fakultät für Psychologie und Bewegungswissenschaft Institut für Psychologie Leiterin Prof. Dr. Tania Lincoln Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine

Mehr

MUSTER. careforce. 1. Klient/-in. 2. Betreuer/-in #1. 3. Betreuer/-in #2. 4. Careforce - Qualitätssicherung

MUSTER. careforce. 1. Klient/-in. 2. Betreuer/-in #1. 3. Betreuer/-in #2. 4. Careforce - Qualitätssicherung 1. Klient/-in Frau/Herr: geb. am / in: Vers.Nr: wohnhaft in: Telefon: 2. Betreuer/-in #1 Frau/Herr: geb. am / in: Soz.Vers.Nr: wohnhaft in: Telefon: 3. Betreuer/-in #2 Frau/Herr: geb. am / in: Soz.Vers.Nr:

Mehr

Ämter und Behörden: Arbeitsamt

Ämter und Behörden: Arbeitsamt Ämter und Behörden: Arbeitsamt A Besuch beim Arbeitsamt 1 Sehen Sie sich die Fotos an. Was kann man beim Arbeitsamt tun? Fotos: Dagmar Giersberg a) Kreuzen Sie an. 1. ein Auto anmelden 2. Kindergeld beantragen

Mehr

Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen.

Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen. Herzlich willkommen in meiner Praxis! Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen. Bitte füllen Sie diesen sorgfältig und in aller Ruhe aus, damit Sie mich über Ihren Gesundheitszustand

Mehr

FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE

FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE A) Angaben zur Person 1. Anschrift Name:... Straße:... PLZ / Ort:... Bundesland:... Telefon:... Mobil:... Telefax:... E-Mail:... 2. Welchen Beruf üben Sie aus?. 3. Welche Hobbys

Mehr

Fragebogen für die homöopathische Anamnese

Fragebogen für die homöopathische Anamnese Praxis für Klassische Homöopathie Andreas Baranowski Bärbel Lehmann Stünzer Straße 5 04318 Leipzig Tel. 0341 5904919 (Bärbel Lehmann) 0341 2408116 (Andreas Baranowski) Fragebogen für die homöopathische

Mehr

Fragebogen zur Trainingsplanung

Fragebogen zur Trainingsplanung Fragebogen zur Trainingsplanung Bitte ausfüllen und entsprechende Antworten ankreuzen und per Post oder Fax an uns senden! Stammdaten Name, Vorname Geburtsdatum Strasse PLZ, Ort Telefon Festnetz Telefax

Mehr

Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h

Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Fragebogen - Pflege zu Hause SB Seniorenbetreuung 24h Dienstleistungsvermittlung Sabina Braun Bitte Beachten Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss

Mehr

Aikija Stapel, Heilpraktikerin Qualifizierte Homöopathin des BKHD (Bund Klassischer Homöopathen Deutschland)

Aikija Stapel, Heilpraktikerin Qualifizierte Homöopathin des BKHD (Bund Klassischer Homöopathen Deutschland) Aikija Stapel, Heilpraktikerin Qualifizierte Homöopathin des BKHD (Bund Klassischer Homöopathen Deutschland) Friedberger Landstr.99-60318 Frankfurt Tel. 069-54 73 60 Liebe Patientin, lieber Patient als

Mehr

So bleiben Sie fit, vital und gesund!

So bleiben Sie fit, vital und gesund! VITAMIN- & MINERALSTOFFCHECK MEIN PERSÖNLICHER So bleiben Sie fit, vital und gesund! Sie ernähren sich ausgewogen, vitalstoffreich und vollwertig. Sie bewegen sich viel und gerne, sind ausreichend an der

Mehr

Patientenaufnahme Erstanamnese:

Patientenaufnahme Erstanamnese: Naturheilpraxis Patricia Rast * Heilpraktikerin Bergstr. 34, 75233 Tiefenbronn-Mühlhausen Tel. 07234/4094484, info@naturheilpraxis-rast.de www.naturheilpraxis-rast.de Patientenaufnahme Erstanamnese: Krankenkasse:

Mehr

Ganz schön sportlich. Die richtige Ausrüstung. eins Ergänzungsmaterial zu Band A2, Einheit 4. Was gehört zusammen? Verbinden Sie.

Ganz schön sportlich. Die richtige Ausrüstung. eins Ergänzungsmaterial zu Band A2, Einheit 4. Was gehört zusammen? Verbinden Sie. 4 Ganz schön sportlich eins Ergänzungsmaterial zu Band A, Einheit 4 Die richtige Ausrüstung b a e d c f 4 5 6 Fotos: Friederike Mey u. Dagmar Giersberg Was gehört zusammen? Verbinden Sie. 007 Cornelsen

Mehr

BEWERBUNG ALS AU-PAIR

BEWERBUNG ALS AU-PAIR BEWERBUNG ALS AU-PAIR Familienname Vorname Straße PLZ/Ort Nationalität Telefon privat beruflich Fax-Nr. privat beruflich Handy e-mail Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht weiblich männlich Familienstand

Mehr

DIPLOM PSYCHOLOGE UWE MINDE PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT, VERHALTENSTHERAPIE, ALLE KASSEN. Vorbemerkung

DIPLOM PSYCHOLOGE UWE MINDE PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT, VERHALTENSTHERAPIE, ALLE KASSEN. Vorbemerkung Vorbemerkung Wenn sie diesen Fragebogen lesen, haben Sie sich zu einer Psychotherapie entschieden. Im Vorfeld möchte ich Ihnen einige Informationen geben. Psychotherapie ist eine Leistung der Krankenkassen.

Mehr

Die Bearbeitung dieses Fragebogens kostet in der Schweiz Fr zuzüglich Porto in EU-Ländern Euro zuzüglich Porto

Die Bearbeitung dieses Fragebogens kostet in der Schweiz Fr zuzüglich Porto in EU-Ländern Euro zuzüglich Porto HCK-Fragebogen Mit diesem individuellen Fragebogen ermitteln wir Ihre Bedürfnisse an Vitalstoffen (Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente). Das Resultat ist eine persönliche Mischung all der benötigten

Mehr

Der Anamnese Fragebogen für KINDER

Der Anamnese Fragebogen für KINDER Der Anamnese Fragebogen für KINDER Liebe Eltern, Mutter, Vater, gerade für Kinder benötigt man Zeit um Ihnen in allen Belangen helfen zu können dürfen. Darum ersuche ich Sie, mir diesen Anamnese Fragebogen

Mehr

Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg. Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung

Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg. Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung Name, Vorname:... Geburtsdatum:... Blutgruppe:... Größe:... cm Gewicht:... kg Vorgeschichte für die funktionsmedizinische Erstuntersuchung Dr. med. Juliana Hänsgen Sie erleichtern uns das Vorgespräch,

Mehr

FRAGEBOGEN. 1. Angaben zur Person. 2. Aktuelle Lebenssituation. Datum: Nachname: Vorname: Köpergewicht (kg): Geburtsdatum: Körpergröße (cm):

FRAGEBOGEN. 1. Angaben zur Person. 2. Aktuelle Lebenssituation. Datum: Nachname: Vorname: Köpergewicht (kg): Geburtsdatum: Körpergröße (cm): FRAGEBOGEN Datum: 1. Angaben zur Person Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Körpergröße (cm): Köpergewicht (kg): Geschlecht: männlich weiblich Staatsbürgerschaft: Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort:

Mehr

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Praxis Markhoff Königstr. 7 24837 Schleswig Liebe/r Patient/in, der vorliegende Fragebogen dient der ausführlichen und individuellen Betrachtung Ihrer

Mehr

BAME 1. Semester Stand: 21.10.2015

BAME 1. Semester Stand: 21.10.2015 Datum Wochentag 19.10.2015 Montag 20.10.2015 Dienstag 21.10.2015 Mittwoch 22.10.2015 Donnerstag 23.10.2015 Freitag Uhrzeit Modul (BAME-Nr.) DozentIn Raum Eröffnungsveranstaltung Bezüge der Pflegewissenschaft

Mehr

FRAGEBOGEN FÜR SCHÜLERINNEN UND SCHÜLER

FRAGEBOGEN FÜR SCHÜLERINNEN UND SCHÜLER FRAGEBOGEN FÜR SCHÜLERINNEN UND SCHÜLER Liebe Schülerin, lieber Schüler, vielen Dank, dass du an dieser Befragung teilnimmst! Bitte beachte: Die Teilnahme ist freiwillig. Eine Nichtteilnahme bringt keinerlei

Mehr

Homöopathischer Fragebogen Erwachsene

Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Lieber Patient! Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geburtsdatum: Krankenkasse: In der klassischen Homöopathie ist die Erhebung der sogenannten

Mehr

Mini-Jobler - Fragebogen zur Personalerfassung (4 Seiten) bei Entgelt 450,00 EUR / Monat

Mini-Jobler - Fragebogen zur Personalerfassung (4 Seiten) bei Entgelt 450,00 EUR / Monat Mini-Jobler - Fragebogen zur Personalerfassung (4 Seiten) bei Entgelt 450,00 EUR / Monat 1. Persönliche Angaben Name, Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Eintrittsdatum: Berufsbezeichnung:

Mehr

Erfassungsbogen zur Risiko-LV - Softfair Seite 1/5

Erfassungsbogen zur Risiko-LV - Softfair Seite 1/5 Erfassungsbogen zur Risiko-LV - Softfair Seite 1/5 Versicherungsnehmer: Beratung durch: VM-Streiter Ulf-Alexander Streiter Komturstr. 58-62 12099 Berlin Tel.: 030/77190531 Fax: 030/77190532 mail@vm-24.de

Mehr

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008 Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation Umfrage 2007 / 2008 Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, Sie werden nach Ihrer Nierentransplantation regelmäßig von uns betreut. Auch

Mehr

Master of Business Administration (MBA) WS 2006-2007

Master of Business Administration (MBA) WS 2006-2007 06. 10 07. 10 13. 10 14. 10 20. 10 21. 10 27. 10 28. 10 Zeiten FREITAG Zeiten SAMSTAG Zeiten FREITAG Zeiten SAMSTAG Zeiten FREITAG Zeiten SAMSTAG Zeiten FREITAG Zeiten SAMSTAG Account Analysis Account

Mehr

Umgang mit Kopfschmerzen! Rückblick

Umgang mit Kopfschmerzen! Rückblick - Trainingswoche 6 - Umgang mit Kopfschmerzen! Rückblick In den letzten Wochen hast du einige Techniken erlernt und weißt was du tun kannst, um gegen die Kopfschmerzen anzugehen. Alle Techniken, die du

Mehr

Legende a Kalenderwoche. 24 = Sitzplätze. E R. Std. Uhrzeit 16 C (P) (L) C (L) C

Legende a Kalenderwoche. 24 = Sitzplätze. E R. Std. Uhrzeit 16 C (P) (L) C (L) C Arbo NREE Montag, 11. Juli 6 S45 E04 E05 E24 102 104 105 146 147 148 149 6-8 - 12 - Arbo NREE Dienstag, 12. Juli 6 PC Pool 2 Lehrwerkstatt S45 E04 102 E05 E24 104 105 146 147 148 149 E05 107 UNI 6-8 -

Mehr

Für Patientinnen und Patienten. Blutdruckpass. Die mit dem Regenbogen

Für Patientinnen und Patienten. Blutdruckpass. Die mit dem Regenbogen Für Patientinnen und Patienten Blutdruckpass Die mit dem Regenbogen Patientendaten Vorname Name Geburtsdatum Adresse Strasse Hausnummer PLZ Stadt Tel. Nr. Allergien Medikamentenunverträglichkeit Andere

Mehr

Mein Blutdruckpass. Mit freundlicher Unterstützung von. morgens mittags abends Beginn Medikation. Medikament(e) PRN 2015/16 108

Mein Blutdruckpass. Mit freundlicher Unterstützung von. morgens mittags abends Beginn Medikation. Medikament(e) PRN 2015/16 108 Medikament(e) Mein Blutdruckpass morgens mittags abends Beginn Medikation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mit freundlicher Unterstützung von 11 12 PRN 2015/16 108 10 Persönliche Daten Name Donnerstag Freitag Samstag

Mehr

ANTRAG AUF ZUERKENNUNG EINES STIFTUNGSSTIPENDIUMS

ANTRAG AUF ZUERKENNUNG EINES STIFTUNGSSTIPENDIUMS ANTRAG AUF ZUERKENNUNG EINES STIFTUNGSSTIPENDIUMS (Merkblatt) Für Studierende ohne positiven Bescheid der Studienbeihilfenbehörde Einzureichen in der Studien-und Prüfungsabteilung der Technischen Universität

Mehr

Gesundheitsfragebogen zur Risikovorprüfung

Gesundheitsfragebogen zur Risikovorprüfung 1 Dieser Fragebogen soll eine mögliche Antragstellung etwas erleichtern. Bitte füllen Sie den Fragebogen so weit als möglich aus. Sind in einer Frage mehrere Zeiträume möglich, verwenden Sie bitte den

Mehr

Vorläufige Anmeldung für die Betreuung in einer Kindertagesstätte in Gettorf

Vorläufige Anmeldung für die Betreuung in einer Kindertagesstätte in Gettorf Eingangsstempel 1. Angaben zum Kind Vorläufige Anmeldung für die Betreuung in einer Kindertagesstätte in Gettorf Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich männlich Straße / Hausnummer: PLZ: Ort: Staatsangehörigkeit:

Mehr

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Seite 1 Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Straße PLZ Ort Anspruch auf außergewöhnliche Betreuungsleistungen Anschrift des nächsten Angehörigen,

Mehr

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60

Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Schillerstraße 2 68723 Oftersheim Tel.: (06202) 950 54 56 Fax: (06202) 950 54 60 Fragebogen Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt baldmöglichst, jedoch bis spätestens 3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin,

Mehr

Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck:

Ja, ich möchte ab (Datum) Förderspender im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Dresden e.v. werden. Ich zahle einen Beitrag von: Verwendungszweck: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum: Unterschrift: Newsletter: ja nein e-mail:* Datum: _ Unterschrift: Datum:

Mehr

Allgemein-Medizinischer Fragebogen zur persönlichen Vorstellung

Allgemein-Medizinischer Fragebogen zur persönlichen Vorstellung Praxis für Immunstimulierung Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Allgemein-Medizinischer Fragebogen zur persönlichen Vorstellung A) Zur Person Name: Vorname: Geburtsdatum:

Mehr

PATIENTEN. Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Vorgespräch:

PATIENTEN. Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Vorgespräch: Aufn.-Nr.: Name: Vorname: Wohnort: Geb.: PATIENTEN FRAGEBOGEN Name, Vorname: Datum: Vorgespräch: Damit wir uns ein umfassendes Bild Ihrer seelischen und körperlichen Beschwerden sowie Ihrer Lebensverhältnisse

Mehr

Trainingsplan Marathon

Trainingsplan Marathon Woche 1 Aufbau in 12 Wochen Marathon Finisher / 14 Wochen Marathon in 4h / 14 Wochen Marathon in 3h30 / 14 Wochen Dienstag DL l 45` DL l 60` DL l 60` DL l 60` Donnerstag DL l 45` DL l 60` DL l 75` DL l

Mehr

Übersicht über verschiedene Arbeitszeitmodelle für die Beschäftigung von Jugendlichen im Gastgewerbe

Übersicht über verschiedene Arbeitszeitmodelle für die Beschäftigung von Jugendlichen im Gastgewerbe Übersicht über verschiedene Arbeitszeitmodelle für die Beispiel Nr. Sperrtag/e Durchrechnung 1 nein 2 ja 3 ja 4 Dienstag nein 5 Dienstag ja 6 und Dienstag nein 7 und Dienstag ja 8 Mittwoch nein 9 Mittwoch

Mehr

Mit. Schmerzprotokoll. für 4 Wochen! Schmerztagebuch.

Mit. Schmerzprotokoll. für 4 Wochen! Schmerztagebuch. Mit Schmerzprotokoll für 4 Wochen! Schmerztagebuch www.schmerz.de 2 Inhalt Vorwort... 4 Patientendaten... 6 So füllen Sie das Schmerzprotokoll aus!... 8 Ihr Schmerzprotokoll... 10 Hinweis... 18 Haben Sie

Mehr

Patientenfragebogen. Dr. med. Haiko Remmert Tel: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Patientenfragebogen. Dr. med. Haiko Remmert Tel: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Dr. med. Haiko Remmert Tel: 09353-35 91 Facharzt für Urologie und medikamentöse Tumortherapie Fax: 09353-35 92 Riemenschneiderstr. 23 97753 Karlstadt email: info@urologie-karlstadt.de www.urologie-karlstadt.de

Mehr