Kreis Siegen-Wittgenstein Sozialamt Sachgebiet 50.4 Bismarckstraße Siegen Telefon: Telefax:

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Catrin Hetty Holst
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1 Kreis Siegen-Wittgenstein Sozialamt Sachgebiet 50.4 Bismarckstraße Siegen Telefon: Telefax: Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) i. V. mit den Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und nach 8a SGB XI (APG DVO NRW) für das Jahr Aktenzeichen /02- Träger Name Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ansprechpartner Name, Vorname Telefon Telefax Ambulante Pflegeeinrichtung, für die die Investitionskostenpauschale beantragt wird Name des Pflegedienstes Straße, Hausnummer PLZ, Ort Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung am Bankverbindung - bitte unbedingt angeben - IBAN BIC Kreditinstitut Name des Kontoinhabers 1

2 Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 1. die Voraussetzungen des 11 APG NRW erfüllt werden (Abschluss eines Versorgungsvertrages nach 72 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), Vorliegen einer Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI), 2. die Qualitätsvorgaben nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemäß 112 ff. SGB XI eingehalten werden, 3. den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden und wurden, 4. dem Sozialamt des Kreises Siegen-Wittgenstein alle Änderungen der entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der Investitionskostenpauschale (zum Beispiel Betriebsschließung, Trägerwechsel, Änderung des Dienstes oder der Rechtsform, Umzug und weitere) unverzüglich mitgeteilt werden, 5. die Angaben in diesem Antrag (einschl. Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind, 6. prüffähige Unterlagen über die Leistungsvoraussetzungen zehn Jahre aufbewahrt werden und diese Unterlagen bei einer Prüfung durch den Kreis Siegen-Wittgenstein vorgelegt werden, 7. er/sie die Vorschriften des 83 Absatz 1 Nr. 3 SGB XI (Pflegebuchführungsverordnung) erfüllt, 8. dem/der Unterzeichner/in bekannt ist, dass er/sie wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann. Anlagen Testat einschließlich Berechnung der Investitionskostenpauschale für den oben aufgeführten Dienst Kopien des Versorgungsvertrages nach 72 Sozialgesetzbuch XI, sofern dieser noch nicht vorliegt oder zwischenzeitlich gegenüber der bereits vorliegenden Fassung Änderungen eingetreten sind Nachweis der Vertretungsberechtigung/Vollmacht Mir ist bekannt, dass unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückerstattungsansprüche gemäß 45 Absatz 2 Nummer 2 Sozialgesetzbuch X nach sich ziehen. Ort, Datum Name des Unterschreibenden in Druckbuchstaben Rechtsverbindliche Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers 2

3 Testat einschl. Berechnung Anlage 1 Bei Änderungen in der Vergütungshöhe im Laufe des Vorjahres bitte für jeden Zeitraum ein separates Formular ausfüllen. Der Pflegedienst hat in der Zeit vom bis zum zu Lasten der Pflegekassen/Beihilfestellen folgende Beträge abgerechnet: Nach Leistungskomplexen (ohne LK 15, 15a, 17 und 17a bis c) a) Für Pflegeeinsätze nach 37 Abs. 3 SGB XI b) Für die Hausbesuchspauschalen (LK 15 und 15a) c) Für die stundenweise Abrechnung: Für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung d) Für häusliche Betreuung e) Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesem Betrag nur die folgenden tatsächlich zu Lasten der Pflegekassen/Beihilfestellen abgerechneten Leistungen enthalten sind: Pflegesachleistungen nach 36 Absatz 3 und 4 SGB XI Hausbesuchspauschalen Beratungsbesuche bei Pflegebedürftigen nach 37 Absatz 3 SGB XI Leistungen nach 38a SGB XI, wenn die Präsenzkraft von Ihrem Pflegedienst gestellt wird Verhinderungspflege nach 39 SGB XI Entlastungsbetrag nach 45 b SGB XI für Personen mit Pflegegrad 1, wenn diese Leistung für pflegerische ambulante Leistungen im Sinne des 36 SGB XI (Grundpflege) eingesetzt wurden Es wird ausdrücklich bestätigt, dass folgende Leistungen nicht berücksichtigt wurden: Leistungen, die über den Leistungsrahmen des 36 SGB XI von den Versicherten selbst getragen wurden Leistungen an private Selbstzahler Leistungen, die vom Sozialamt finanziert wurden Leistungen, die privat aus Pflegegeld finanziert wurden Leistungen an Nicht-Pflegeversicherte Leistungen auf der Grundlage freiwilliger privater Zusatzversicherungen einschließlich der Pflegebahr Entlastungsbetrag nach 45 b SGB XI für Personen mit Pflegegrad 2 bis 5 In der Vergütungsvereinbarung nach 89 SGB XI hat der Pflegedienst im oben genannten Zeitraum folgenden Punktwert erzielt: folgenden zusätzlichen Punktwert für die Refinanzierung der Ausbildungsumlage erzielt: folgenden Minutenpreis für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung vereinbart: folgenden Minutenpreis für die häusliche Betreuung vereinbart: 1

4 Berechnung der Investitionskostenpauschale Die Umrechnung der -entsprechend den o. g. Ausführungen- mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkt a) bis e) führt zu folgendem Ergebnis: a) : (Punktwert laut Vergütungsvereinbarung, ggf. plus Punktwert für die Refinanzierung der Ausbildungsumlage) = Punkte b) : (Punktwert) = Punkte c) : (Punktwert) = Punkte Gesamtpunkte Summe Ergebnisse a) bis c) : Punkte Umrechnung der Punkte auf Leistungsminuten Punkte : 10 = Leistungsminuten Umrechnung auf Leistungsstunden Leistungsminuten : 60 = Leistungsstunden 1. Leistungsstunden bei Abrechnung nach Leistungskomplexen: d) : (Minutenpreis für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung laut Vergütungsvereinbarung, ggf. plus Punktwert für die Refinanzierung der Ausbildungsumlage) = Minuten : 60 = Stunden e) : (Minutenpreis für häusliche Betreuung laut Vergütungsvereinbarung) = Minuten : 60 = Stunden 2. Leistungsstunden bei stundenweiser Abrechnung: Berechnung der Investitionskostenpauschale Gesamtzahl der im oben genannten Zeitraum abgerechneten Leistungsstunden: Summe 1. plus 2.: Stunden x 2,15 2

5 Versorgungssituation Versorgte Personen im Vorjahr gesamt: davon weiblich: männlich: davon unter 65: 65-70: 70-75: 75-80: 80-85: 85-90: 90-95: 95 und älter: davon in Pflegegrad 1: Pflegegrad 2: Pflegegrad 3: Pflegegrad 4: Pflegegrad 5: Versorgte Personen im Dezember des Vorjahres: Die sachliche und rechnerische Richtigkeit wird bestätigt durch den Antragsteller: Ort, Datum Unterschrift 3

6 Unterschriftsvollmacht Anlage 2 für die Beantragung einer Investitionskostenpauschale nach 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) i. V. mit den Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und nach 8a SGB XI (APG DVO NRW) 1. Frau/Herr und 2. Frau/Herr und 3. Frau/Herr wird/werden hiermit ab sofort bevollmächtigt, den jährlichen Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach den o. g. Vorschriften für die Einrichtung rechtsverbindlich wie folgt zu unterschreiben: 1. Unterschriftsprobe 2. Unterschriftsprobe 3. Unterschriftsprobe Die Vollmacht gilt bis zum Eingang des schriftlichen Widerrufes beim Kreis Siegen- Wittgenstein. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Trägers 1

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